KHÁM 12 ÐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO – PHẦN MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày cách khám dây thần kinh sọ não 2.Mô tả triệu chứng, nguyên nhângây tổn thương dây thần kinh sọ não I DÂY I (DÂY THẦN KINH KHỨU GIÁC- OLFACTORY NERVE) Giải phẫu chức Từ niêm mạc mũi sợi thần kinh qua sàng xương bướm tạo thành hành khứu sau thành dải khứu vào võ não thùy thái dương Cách khám Dùng lọ dầu bạc hà, nước hoa để lổ mũi để người bệnh ngửi nhắm mắt Tránh dùng chất kích thích amoniac, dấm kích thích dây V Thay đổi bệnh lý nguyên nhân - Giảm mùi gặp bệnh lý niêm mạc mũi polype, viêm mũi; u màng não đáy vùng trán, u hành khứu, u xương sàng, u cánh nhỏ xương bướm, u hồi hải mã, u thể trai; chấn thương sọ tầng trước làm đứt dãi khứu; viêm màng nhện vùng xương sàng, viêm teo dây thần kinh bệnh giang mai thần kinh, bệnh phong; phồng động mạch thơng trước; có loạn thần kinh chức - Lẫn mùi: ngửi mùi thành mùi gặp hysterie - Aío khứu gặp lúc mê sảng, u hải mã, tâm thần phân liệt II DÂY II (DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC- OPTIC NERVE) Giải phẫu chức Từ võng mạc sợi thị giác vào chéo thị, sợi bắt chéo cịn sợi ngồi thẳng Mỗi dải thị củ não sinh tư trước thể gối ngoài, số tạo tia thị giác qua phần bao đến thùy chẩm Cách khám: Khám thị lực, thị trường soi đáy mắt mắt -Thị lực: + Sơ bộ: Nhìn ngón tay khoảng cách khác + Chính xác: Dùng bảng đo thị lực để cách 5m biết thị lực phần 10 * Thị lực giảm hai mắt viêm dây thần kinh thị, dây thần kinh sọ tăng áp lực nội sọ lâu ngày Cần loại trừ bệnh mắt gây giảm thị lực sẹo giác mạc kết mạc, đục thủy tinh thể, tật khúc xạ -Thị trường + Sơ bộ: Người thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân cách 1m, che mắt trái ngược (thầy thuốc che mắt trái bệnh nhân che mắt phải) nhìn thẳng vào nhau, sau đưa vật hay ngón tay từ ngồi vào trong, từ xuống ngược lại đến thấy bệnh nhân nói có Cách so sánh thị trường bệnh nhân thầy thuốc + Chính xác dùng chu vi kế, bình thường nhìn ngồi 900, nhìn xuống 700, vào lên 600 * Thị trường hoàn toàn (liên quan đến thị lực) - Thu hẹp thị trường phía teo dây II - Ám điểm trung tâm: Không thấy viêm dây thần kinh thị hậu nhãn cầu - Bán manh ( thị trường khơng nhìn thấy) có hai loại: + Khác bên (khác tên) bán manh hai bên u tuyến yên phía mũi viêm màng nhện vùng giao thoa thị giác (xem hình hình 2) + Cùng bên (đồng danh) bán manh bên phải bên trái thị trường hai mắt gặp tổn thương sau chéo thị (Dãi thị giác - Tia thị giác) Tổn thương bên phải thị trường bên trái ngược lại thường tai biến mạch máu não, u não Ngồi cịn có manh 1/4 tổn thương rảnh cựa trước sau qua hai hình sau - Ðáy mắt:Bằng đèn soi đáy mắt biết tình trạng động tĩnh mạch, võng mạc, gai thị, hồng điểm Biết bệnh lý xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường Giai đoạn sớm phù gai thị mờ bờ gai Nếu gai thị phù cao bề mặt võng mạc 1mm phải điều chỉnh số kính lên điop nhìn rõ bờ gai Sau giai đoạn xuất huyết võng mạc thấy đám xuất huyết võng mạc nằm bên cạnh tĩnh mạch Cuối teo gai thị, lúc bờ gai thị rõ, nham nhở chuyển sang màu trắng đục, mạch máu thưa thớt, co nhỏ Phù gai thị triệu chứng quan trọng hội chứng tăng áp lực nội sọ Nguyên nhân thường gặp khối choán chỗ sọ (u, áp xe não, máu tụ ) III CÁC DÂY VẬN ÐỘNG NHÃN CẦU Giải phẫu chức Dây vận nhãn chung (dây III- Oculomotor Nerve) xuất phát từ cuống não đến chi phối mắt trừ thẳng chéo lớn, ngồi cịn chi phối chi phối nâng mi Nhánh phó giao cảm gây co đồng tử, chi phối thể mi tham gia điều chỉnh tiêu tự nhìn xa - gần Dây vận nhãn (dây VI- Abducens Nerve) từ cầu não chi phối thẳng Dây cảm động (dây IV- Trochlear Nerve) từ cuống não chi phối chéo lớn (đưa mắt nhìn xuống ngồi) Cách khám - Bảo bệnh nhân nhìn hướng khác nhau, bình thường mắt đưa hướng - Xem có giật nhãn cầu khơng? - Khám đồng tử (kích thước, đáp ứng ) Các biểu bệnh lý - Liệt đơn độc dây: + Liệt dây III gây sụp mi, lác ngoài, đồng tử giãn, nhìn đơi Gặp u cuống não, phình động mạch thông sau, viêm não, màng não, u thùy thái dương gây lọt cực + Liệt dây IV không đưa nhãn cầu xuống Nguyên nhân thường liệt dây III + Liệt dây VI gây lác nhìn đơi, có giá trị định khu, gặp tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, tổn thương xoang hang hay mõm xương đá - Liệt tất dây vận nhãn: Nhãn cầu bất động gặp tổn thương xoang hang (viêm tắc), u đỉnh ổ mắt - Mất chức nhìn phối hợp hai mắt: Ðể nhìn sang phải, trái, lên trên, xuống quy tụ cần có điều phối hoạt động hai mắt Sự điều phối trung điểm phối hợp nhân dây vận nhãn huy + Mất chức liếc dọc (dấu hiệu Parinaud) người bệnh liếc hai mắt lên xuống Nguyên nhân chức liếc dọc có tổn thương vào trung điểm phối hợp liếc dọc (nhân Darkchevitch cuống não) thường gặp u tuyến tùng + Mất chức quy tụ: Người bệnh quy tụ hai mắt để nhìn mục tiêu tiến lại gần gốc mũi tổn thương trung điểm phối hợp quy tụ Perlia cuống não + Mất chức liếc ngang (dấu hiệu Foville): Người bệnh liếc hai mắt sang bên hai bên được, tổn thương trung điểm phối hợp liếc ngang Foville bên phải bên trái cầu não + Nếu vừa chức liếc ngang, vừa có liệt dây III kèm theo có Foville cuống não Nếu chức liếc ngang kèm theo liệt dây VI có Foville cầu não - Giật nhãn cầu: Khi hai nhãn cầu người bệnh liếc theo mục tiêu lên trên, xuống sang ngang trì vị trí giây Nếu thấy hai nhãn cầu từ từ di chuyển sang phía đột ngột giật nhanh trở lại Có thể lặp lại nhiều lần hay liên tục Người ta quy định chiều mà nhãn cầu giật nhanh để xác định tính chất triệu chứng sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, xoay phải xoay trái Gặp tổn thương tiền đình ngoại biên, cuống tiểu não - Khám đồng tử: + Kích thước: Ðồng tử người bình thường có hình trịn, đường kính nhỏ 1,5mm lớn 8mm (phụ thuộc vào tuổi cường độ ánh sáng) Người bình thường đồng tử hai mắt kích thước khoảng 2-3 mm Ðồng tử giãn to mm: liệt dây III, nhiễm độc atropin, rượu, cocain, glôcôm cấp Ðồng tử co nhỏ nhỏ 1,5mm tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, photpho hữu cơ, nha phiến, pilocarpine Ðồng tử méo mó gặp liệt tồn thể, viêm dính mống mắt + Phản xạ điều tiết: Ðây phản xạ tự động điều chỉnh kích thước đồng tử theo độ dài tiêu cự Thầy thuốc cầm vật cách người bệnh mét, đưa đầu vật lại gần mắt người bệnh Trong q trình quan sát hai đồng tử người bệnh xem có co nhỏ dần lại khơng Khi dây III tổn thương phản xạ điều tiết giảm + Phản xạ ánh sáng: Ðồng tử co nhỏ lại bị chùm tia sáng chiếu vào giãn tắt nguồn sáng Thầy thuốc dùng đèn pin soi từ phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân quan sát phản ứng co nhỏ đồng tử, có tổn thương dây III phản xạ bị giảm Trong trường hợp phản xạ điều tiết còn, phản xạ ánh sáng mất, dấu hiệu Argyll Robertson, đặc hiệu bệnh giang mai thần kinh (tổn thương củ não sinh tư) IV DÂY V (DÂY THẦN KINH TAM THOA/ SINH BA TRIGEMINAL NERVE) Giải phẫu chức Dây V chi phối cảm giác mặt gồm nhánh V1 nhận cảm giác nông vùng trán, niêm mạc nhãn cầu ổ mắt Nhánh V2 nhận cảm giác nơng vùng gị má, niêm mạc hốc mũi, niêm mạc xoang hàm trên, cung trên, niêm mạc vòng miệng bề mặt lưỡi hai phần ba phía trước Nhánh V3 nhận cảm giác nông vùng cằm, niêm mạc phía khoang miệng, cung Dây V chi phối vận động ( nhánhV3) nhai, chân bướm ngoài, thái dương Cùng với dây VII, VIII góc cầu tiểu não Cách khám - Cảm giác:Chú ý giảm cảm giác nhánh V1 (vùng trán) gặp u góc cầu tiểu não; Zona mặt, đau dây V vô ( xem phản xạ) - Vận động: Cắn chặt nhai rõ, đưa hàm qua bên phải bên trái bình thường, nghiến thái dương rõ Nếu liệt bên nhai bên nhẽo hơn, há mồm hàm lệch bên bệnh Còn liệt hai bên miệng luôn há ra, không nhai được, nguyên nhân nêu V DÂY VII (DÂY THẦN KINH MẶT - FACIAL NERVE ) Giải phẫu chức - Nhân dây VII cầu não có hai phần, phần phụ trách nửa mặt (từ khóe mắt trở lên) cịn nhân phần phụ trách nửa mặt dưới, nhân phần võ não hai bán cầu chi phối, nhân phần võ não bên đối diện chi phối Phụ trách vận động bám da mặt, bám da cổ, xương bàn đạp tai (dây VII) Dây VII qua xương đá nhận thêm sợi phó giao cảm dây VII' chi phối hoạt động tiết tuyến nước mắt, tuyến hàm, tuyến lưỡi, tuyến niêm dịch mũi nhận thêm vị giác hai phần ba trước lưỡi cảm giá vịm miệng, cảm giác nơng vùng ống tai ngồi vùng da nhỏ phía sau vành tai (dây VII') Cách khám - Quan sát thơng thường bình thường có cân đối hai bên mặt (nhân trung giữa, nếp nhăn mũi má hai bên nhau, mắt nhắm kín ) Làm số động tác để làm rõ liệt (nhăn mặt, thè lưỡi, nhắm mắt, kích thích đau ) -Khám tiết dịch, cảm giác vị giác Biểu bệnh lý - Liệt dây VII trung ương: Chỉ liệt nửa mặt biểu sau: + Lúc nghỉ ngơi: Nhân trung lệch bên lành, nếp nhăn mũi má bên liệt mờ + Lúc làm động tác:Khi uống nước chảy phía mép bên liệt, nhăn mặt mép bên liệt khơng nhấc lên mà có mép bên lành nâng làm cho miệng méo sang bên lành Thè lưỡi lệch bên liệt (thực miệng méo bên lành) *Trong trường hợp liệt trung ương nhẹ khó thấy cân đối Nếu khám tỷ mỉ cách bảo bệnh nhân nhắm mắt thật chặt, bên lơng mi dài bị liệt dấu Souques dùng tay vạch hai mí mắt bên liệt dễ bên lành Khi mê ngồi cân đối cịn có dấu má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, dấu Pierre-Marie-Foix kích thích đau góc hàm hai bên Liệt dây VII trung ương thường kèm theo liệt nửa người bên không chuyển sang liệt cứng Nguyên nhân gây liệt dây VII trung ương: Tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết bán cầu đại não), u não, áp xe viêm Hình 1.13: Liệt dây VII trung ương trái - Liệt dây VII ngoại biên: Là liệt toàn nửa mặt (nếu liệt bên) nên triệu chứng gồm dấu hiệu liệt dây VII trung ương kèm theo hai dấu chứng nửa mặt nếp nhăn da trán bên liệt mờ mắt nhắm khơng kín nên cịn nhìn thấy làng trắng gọi dấu Charles - Bell, thường chuyển sang liệt cứng Hình 1.14: Liệt dây VII ngoại biên trái Dấu hiệu liệt dây VII ngoại biên kèm thêm số dấu chứng khác cho biết vị trí tổn thương: + Kèm liệt 1/2 người bên đối diện tổn thương cầu não (hội chứng Millard - Gübler) + Kèm dấu chứng tổn thương dây V VIII góc cầu tiểu não + Kèm nghe đau hay giảm cảm giác vị giác 2/ trước lưỡi, giảm cảm giác vùng Ramsay Hunt, khô nước mắt, nước bọt tổn thương xương đá Nguyên nhân gây liệt dây VII ngoại biên:Do lạnh, u (u dây VIII) u tuyến mang tai, đái tháo đường, zona hạch gối (đau mụn nước vùng Ramsay Hunt) thường kèm theo điếc tai, viêm màng não lao, listériose, ung thư, viêm tai trẻ em, bệnh phong, giang mai, chấn thương xương đá, nhũn não vùng cầu não, hội chứng Guillain - Barré (thường liệt dây VII ngoại biên hai bên), xơ cứng rãi rác Nếu liệt dây VII ngoại biên hai bên mặt đờ đẫn, không linh hoạt, nếp nhăn da trán mất, nhai nuốt khó VI DÂY VIII (DÂY THẦN KINH TIỀN ÐÌNH ỐC TAIVESTIBULOCOCHLEAR NERVE) Giải phẫu chức Dây VIII có nhánh ốc tai chi phối nghe đến võ não, củ não sinh tư sau thể gối trong; nhánh tiền đình giữ thăng từ vành bán khuyên đến hạt tiền đình bên Deiter sau đến thùy thái dương Cách khám biểu bệnh lý 2.1 Nhánh ốc tai Khi chắn ống tai ngồi khơng bị tắc, người thầy thuốc nói nhỏ cách bệnh nhân 2m, nói khoảng 20 từ, từ 2-3 âm Khám tai cách bịt tai chưa khám, khơng để bệnh nhân nhìn thấy miệng thầy thuốc nói Sau yêu cầu bệnh nhân nhắc lại để bệnh nhân nghe tiếng tíc tắc đồng hồ Phịng khám cần n tĩnh để đánh giá xác mức độ giảm thính lực Khi thính giác bệnh nhân có khác hai tai cần tập trung khám bên nghe trước cần phân biệt điếc dẫn truyền hay tiếp nhận nghiệm pháp đo sức nghe sau: - Nghiệm pháp Schwabach: Dùng âm thoa 128 (Dao động 128 chu kỳ/giây) Gõ nhẹ âm thoa vào lòng bàn tay đặt cán âm thoa vào ụ xương chũm (nghe đường xương), bình thường nghe 20 giây - Nghiệm pháp Rinne: Ðể hai nhánh âm thoa trước loa tai (dẫn truyền đường khí) sau đặt tiếp cán âm thoa vào mỏm chũm (dẫn truyền đường xương) Nếu bệnh nhân nghe thấy (nghiệm pháp Rinne +) bình thường điếc tiếp nhận Ngược lại, bệnh nhân khơng nghe thấy đường khí (Rinne-) lại nghe đường xương biểu điếc dẫn truyền - Nghiệm pháp Weber: Cho âm thoa dao động đặt vào đỉnh đầu hoăc trán Bình thường nghe đường xương hai bên Bảng1.3: Ðánh giác sức nghe qua nghiệm pháp Nghiệm pháp Bình thường Ðiếc dẫn truyền Ðiếc tiếp nhận Schwabach 20 giây Kéo dài Rút ngắn Rinne Nghe rõ - Nghe rõ Weber Cân Nghe rõ bên tai bệnh Nghe rõ bên tai lành Tổn thương tai hay tắc ống tai ngồi đường dẫn truyền qua xương rõ qua đường khơng khí Ðối với trẻ em loại trừ người giả vờ điếc gây tiếng động chng, vỗ tay phía sau tai bất thình lình, quan sát bệnh nhân giật hay chớp mắt (phản xạ ốc tai - mắt) Có thể phân biệt hai loại điếc là: Ðiếc trung ương Hội chứng kích thích (ù tai, tiếng kêu tai) dấu hiệu kích thích cần phân biết với mạch đập, ảo thính gặp động kinh thái dương, bệnh lý khác não ảnh hưởng đến thính giác tiếp nhận Ðiếc ngoại biên: Cần phân biệt điếc thần kinh hay bệnh tai-mũi-họng - Xác định vị trí tổn thương: + Tai thường kèm theo tổn thương dây VII + Vùng góc cầu tiểu não có liên quan đến dây V, dây VII phía sau tiểu não + Vùng đáy sọ liên quan đến dây sọ khác - Các nguyên nhân: Bẩm sinh; nhiễm trùngnhư viêm não, màng não, viêm dây thần kinh, giang mai; nhiễm độc Stretomycin, Quinin ; sang chấn đáy sọ đặc biệt xương đá; u độc từ sọ thường kèm theo dây sọ khác bên (cần kiểm tra tìm ung thư vòm họng) nguyên nhân thuộc chuyên khoa tai mũi họng 2.2 Nhánh tiền đình - Rung giật nhãn cầu (Xem khám vận nhãn) Tổn thương mê cung giật nhãn cầu nhẹ ngắn, có rung giật ngang xoay Tổn thương kích thích mê cung rung giật nhãn cầu phía tổn thương, ngược lại tổn thương phá huỷ rung giật bên lành - Chóng mặt Bệnh nhân có cảm giác vật quay xung quanh cảm thấy người bị quay không gian Chóng mặt nhiều bệnh nhân ngã, xuất biết trước động tác thể Các biểu khác kèm theo nơn, buồn nơn, lo lắng - Dấu hiệu Rưmberg u cầu bệnh nhân nhắm mắt đứng thắng chụm hai bàn chân sát nhau, hai tay đưa ngang phía trước Nếu bệnh nhân lảo đảo ngã phía, dấu hiệu Rưmberg Dấu hiệu gặp tổn thương huỷ hoại mê cung nên bệnh nhân ngã bên tổn thương - Nghiệm pháp tiền đình Nhằm phát giảm kích thích tiền đình hai bên Gồm nghiệm pháp sau: + Nghiệm pháp nhiệt (nghiệm pháp Baraney): Bơm nước vào ống tai ngoài, nước lạnh (gây ức chế) nước ấm 400C (gây kích thích), đầu bệnh nhân ngả phía sau Sau vài giây xuất rung giật nhãn cầu phía bơm nước nước ấm phía đối diện nước lạnh Rung giật nhãn cầu kéo dài hai phút, kèm theo khuynh hướng nghêng đối diện với rung giật nhãn cầu + Nghiệm pháp quay: Bệnh nhân ngồi ghế quay, đầu cúi phía trước, cho ghế quay 10 vòng 20 giây, ngừng quay đột ngột Bình thường rung giật nhãn cầu nghiêng người trung bình 40 giây + Nghiệm pháp tìm động mắt tư thế: Bệnh nhân nằm đầu chìa khỏi bàn nghiên đầu phía Ðộng mắt quay xuất tư Có thể nghĩ đến tổn thương tiền đình ngoại biên Ðộng mắt xuất nhiều tư thường phối hợp với chóng mặt nhẹ khơng chóng mặt + Nghiệm pháp điện chiều (nghiệm pháp Banvanic Babinski): Ðặt điện cực dương hình trịn đường kính 5mm tai, điện cực âm tay bên tai Người bệnh đứng nghiệm pháp Römberg Chập mạch điện đột ngột với cường độ 5-7 mili ampe Bình thường xơ người phía cực dương, ngửa người phía sau xoay người sang phía đối diện Cường độ dịng điện cao khơng gây phản ứng gì, nghĩa nghiệm pháp âm tính - Hội chứng tiền đình gồm hai loại tiền định ngoại biên tiền đình trung ương Sự khác hai loại triệu chứng tiền đình ngoại biên rõ, cịn triệu chứng tiền đình trung ương thường mơ hồ +Hội chứng tiền đình ngoại biên: Rung giật nhãn cầu tự phát sang bên đối diện Chóng mặt rối loạn thăng không đi, đứng Hay gặp hội chứng Ménière: Nguyên nhân phù nề hệ tiền đình rối loạn tuần hồn khu vực tiền đình tai Bệnh thường trung niên có tuổi 20 Ðặc tính hội chứng Ménière chóng mặt thường phối hợp với ù tai điếc tai nặng dần Mỗi từ phút đến giờ, kèm buồn nơn, nơn, rối loạn vận mạch, vã mồ thấy nặng huyết áp hạ gây nên ngất giật Rung giật nhãn cầu xuất nghiệm pháp lệch ngón chỏ dương tính phía bệnh, có nhức nửa đầu vừa phải Ðiếc tai có trước chóng mặt xảy sau nhiều ù tai Giữa có thời kỳ bình thường Càng sau điếc nặng điếc hồn tồn Tiền đình ngoại biên phần lớn thuộc bệnh lý tai mũi họng + Hội chứng tiền đình trung ương Ðối với thần kinh tìm nguyên nhân tổn thương nhân Các triệu chứng khơng điển tiền đình ngoại biên (rung giật nhãn cầu không nhanh mạnh ngoại biên, chóng mặt vừa xuất thay đổi tư thế) Thường nguyên nhân sau: viêm não, xơ cứng rải rác,u não hố sau, thiểu tuần hoàn sống nền, bệnh cột sống cổ gây hẹp lỗ ngang cản trở lưu thơng tuần hồn động mạch ống sống, động kinh thái dương biểu dạng chóng mặt (Hội chứng Barré - Leou)  ... nêu V DÂY VII (DÂY THẦN KINH MẶT - FACIAL NERVE ) Giải phẫu chức - Nhân dây VII cầu não có hai phần, phần phụ trách nửa mặt (từ khóe mắt trở lên) cịn nhân phần phụ trách nửa mặt dưới, nhân phần. .. thương dây VII + Vùng góc cầu tiểu não có liên quan đến dây V, dây VII phía sau tiểu não + Vùng đáy sọ liên quan đến dây sọ khác - Các nguyên nhân: Bẩm sinh; nhiễm trùngnhư viêm não, màng não, ... thần kinh, bệnh phong; phồng động mạch thơng trước; có loạn thần kinh chức - Lẫn mùi: ngửi mùi thành mùi gặp hysterie - Aío khứu gặp lúc mê sảng, u hải mã, tâm thần phân liệt II DÂY II (DÂY THẦN