Gây tê ngoài màng cứng - Gây tê qua khe xương cùng I. Đại cương 1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan gây tê ngoài màng cứng 1.1. Cột sống - Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến hỏm cùng: gồm 33 đốt sống hợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: cổ cong ra trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau. - Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kim khi gây tê. - Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên, dưới. - Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tuỷ sống hay chọc kin vào khoang ngoài màng cứng. Các vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên việc chọc kim khó khăn hơn. 1.2. Các dây chằng và màng Từ ngoài vào trong lần lượt có các tổ chức sau: - Da, tổ chức dưới da. - Dây chằng trên gai, thường hẹp và xơ hoá ở người già. - Dây chằng liên gai. - Dây chằng vàng, dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng. Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọc qua nó. - Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng. - Màng nuôi áp sát tuỷ sống. 1.3. Khoang ngoài màng cứng - Khoang ngoài màng cứng: về lý thuyết khoang ngoài màng cứng là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là túi cùng nằm ở đốt cùng 2 (S 2 ). Khoang này chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu. Khoang ngoài màng cứng có chứa toàn bộ các rễ thần kinh từ tuỷ sống ra. - Hệ thống tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng: các tĩnh mạch chạy dọc hai bên của khoang ngoài màng cứng. Do vậy khi chọc kim không đúng đường giữa cũng có thể chọc vào những tĩnh mạch này, hậu quả có thể là bơm thuốc vào tĩnh mạch hoặc gây máu tụ chèn ép khoang ngoài màng cứng. - Khoang ngoài màng cứng thường có áp lực âm. Hình 13. 1. Sơ đồ cột sống thẳng, nghiêng [...]... lần - Máu tụ chèn ép khoang ngoài màng cứng: ít gặp và khó phát hiện - Bí đái trong giai đoạn sau mổ III Gây tê qua khe xương cùng 1 Nhắc lại giải phẫu - Xương cùng tạo ra bởi liên kết 5 đốt sống cùng dính liền nhau thành một xương hình tam giác mà đáy là đường nối hai gai chậu sau trên, giới hạn bởi các khớp cùng chậu và đỉnh là khe cùng tạo thành tam giác đều Màng cứng ở người lớn tận cùng ở đốt cùng. .. mạch do khí - Tiêm thuốc vào xương - Tiêm thuốc dưới da - Tiêm thuốc vào tuỷ sống - Gây tê ngoài màng cứng rộng do dùng quá nhiều thuốc tê - Tụt huyết áp thường nhẹ hơn gây tê ngoài màng cứng thông thường - Nhiễm trùng, gãy kim 4 Chỉ định Các cuộc mổ vùng tiểu khung, vùng đáy chậu, giảm đau ở chi dưới 5 Chống chỉ định - Nhiễm trùng tại chỗ - Tổn thương thần kinh cấp - Sốc - Tụt huyết áp - Thiếu khối... bơm số thuốc còn lại - Liều lượng: Thể tích thuốc tuỳ thuộc vùng cần giảm đau, thường phải gấp hai lần tê ngoài màng cứng thắt lưng nếu muốn tác dụng tê ở trên cao Liều thường dùng 2 0-3 0ml thuốc tê lidocaine ở người lớn nặng 70kg (5mg/kg và bupivacaine (2mg/kg) Hình 13 4 Mốc và hướng chọc kim gây tê qua khe xương cùng 3 Các biến chứng, phiền nạn - Chọc sai chỗ vào trực tràng - Tiêm thuốc vào tĩnh... khi bơm thuốc tê, tránh bơm thuốc thẳng vào tĩnh mạch, tránh tắc mạch do khí, ngoài ra sự hấp thu thuốc vào tuần hoàn hệ thống cũng nhanh hơn và nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng thông thường 2 Kỹ thuật 2.1 Phương tiện + Kim kim số 2 1-2 3G, ngắn dưới 50mm, tránh dùng kim nhỏ và dài để tránh tiêm thuốc vào trong xương vì ở đây xương xốp hơn + Thuốc tê có đậm độ như gây tê ngoài màng cứng 2.2 Tư thế... chọc thủng màng cứng bơm một lượng lớn thuốc tê vào khoang dưới nhện, đây là biến chứng nguy hiểm nhất Việc cấp cứu phải bao gồm cả tuần hoàn, hô hấp và thần kinh - Hạ huyết áp - Mạch chậm - Thở yếu hay ngừng thở - Buồn nôn hoặc nôn - Rét run thường hay gặp ở bệnh nhân lo sợ - Co giật do nhiễm độc thuốc tê - Nhức đầu do kích thích màng não - Liệt thần kinh do làm thương tổn một rễ thần kinh - Đau lưng... khoảng cách từ túi cùng màng cứng ra đến da lỗ cùng cụt tối đa là khoảng 48mm, ở trẻ em chỉ khoảng 18mm, đây là khoảng cách cần nhớ để không chọc kim vào đến tuỷ sống - Các mốc giải phẫu quan trọng: + Hai gai chậu sau trên + Khe cùng cụt có đường kính khoảng 5mm nằm ngay trên đường giữa, ba mốc này sẽ tạo thành tam giác đều + Đám rối tĩnh mạch ở khoang ngoài màng cứng tại vùng xương cùng rất phát triển... để tránh biến chứng gây tê tuỷ sống toàn bộ 3.4 Liều lượng thuốc tê - Liều lượng tuỳ theo thể trạng bệnh nhân, vị trí phẫu thuật, có hay không kết hợp với thuốc họ morphine - Thêm adrenaline vào dung dịch thuốc tê sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm độc thuốc tê, tăng tác dụng và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê - Bơm thuốc tê từng liều nhỏ trong gây tê liên tục (có luồn catheter) - Liều thường dùng Xylocaine... được bơm thuốc tê vào Chỉ khi hút không thấy có dịch ra trong bơm tiêm và có áp lực âm, thì có thể xác định kim đã nằm trong khoang ngoài màng cứng Thứ hai: Kim gây tê chưa hoàn toàn qua hẵn dây chằng vàng, đầu vát của kim có thể nằm nửa trong, nửa ngoài của khoang ngoài màng cứng, nếu hút ra có thể vẫn có áp lực âm, không có dịch chảy ra nhưng khi bơm thuốc vào sẽ không đủ liều gây tê và nếu luồn... nguyên lý khoang ảo của khoang ngoài màng cứng Sau khi đẩy kim Tuohy vào tới khe liên gai sau, ta rút nòng kim ra, bơm vào chuôi kim này một giọt huyết thanh đẳng trương Sau đó tiếp tục đẩy kim vào, khi đầu kim Tuohy nằm trong khoang ngoài màng cứng, giọt nước sẽ bị hút từ từ vào khoang ngoài màng cứng Đây là bằng chứng khá chắc chắn kim đã nằm trong khoang ngoài màng cứng Kỹ thuật này áp dụng khi chọc... ngực 7) - Bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh nhân lớn tuổi - Bệnh nhân dạ dày đầy 5 Chống chỉ định - Bệnh nhân từ chối - Rối loạn đông chảy máu - Nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng toàn thân - Sốc giảm thể tích chưa điều chỉnh - Suy hô hấp nếu như mức độ phong bế trên đốt ngực 7 - Hẹp van động mạch chủ hay hẹp van hai lá khít - Suy tim nặng mất bù - Bất thường giải phẫu cột sống 6 Tai biến - Tê tủy . Gây tê ngoài màng cứng - Gây tê qua khe xương cùng I. Đại cương 1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan gây tê ngoài màng cứng 1.1. Cột sống - Cột sống cong hình chữ. qua nó. - Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng. - Màng nuôi áp sát tuỷ sống. 1.3. Khoang ngoài màng cứng - Khoang ngoài màng cứng: về lý thuyết khoang ngoài màng cứng là khoang. dưới da - Tiêm thuốc vào tuỷ sống - Gây tê ngoài màng cứng rộng do dùng quá nhiều thuốc tê - Tụt huyết áp thường nhẹ hơn gây tê ngoài màng cứng thông thường. - Nhiễm trùng, gãy kim 4. Chỉ định