Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên – Phần 1 7. Gây tê thần kinh hông theo đường phía trước - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa. - Vật liệu: Kim số 22G dài 15cm. Bên trái: 1. Gai chậu trước trên 2. Mấu mu 3. Mấy chuyển lớn 4. Dây TK hông Bên phải: 1. Dây chằng bẹn 2. Mấu chuyển lớn 3. Vị trí chọc gây tê Hình 12. 10. Mốc gây tê thần kinh hông đường ở phía trước - Kỹ thuật : Dùng một bút mực vẽ một đường cung đùi từ gai chậu trước trên xuống gai mu. Từ mấu chuyển lớn nối các mấu chuyển ở phía trước đường này chạy song song với cung đùi. Từ điểm nối 1/3 giữa với 1/3 trong của cung đùi, kẻ một đường vuông góc với cung đùi và đường này cắt đường nối giữa các mấu chuyển là điểm chọc kim. Chọc kim vuông góc với mặt cắt đường nối giữa các mấu chuyển là điểm chọc kim. Chọc kim vuông góc với mặt da cho tới khi chạm xương. Sau đó hướng lại kim vào trong và khoảng 5cm ra phía sau, kim sẽ nằm trong khoang mạch thần kinh. Cần tiêm từ 15- 30ml thuốc tê Xylocain 1% . 8. Gây tê thần kinh hông ở tư thế phụ khoa - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, chi dưới gấp, đùi gấp vào bụng 90 0 , cẳng chân gấp 90 o . - Vật liệu: Kim 22G dài 15cm. - Kỹ thuật: Lấy mốc là lồi củ của ụ ngồi và mấu chuyển lớn. Dùng bút vẽ một đường nối giữa hai mốc trên. Điểm chọc nằm ở giữa đường nối này. Từ điểm này dùng một kim dài 15cm chọc vuông góc với mặt da, chọc sâu vào tới khi có dị cảm. Trong trường hợp không có dị cảm, dùng kim dò theo mặt phẳng ngang cho tới khi gây dị cảm. Bơm 20ml thuốc tê đủ gây tê. 9. Gây tê thần kinh hông khoeo trong ở hõm khoeo - Tư thế bệnh nhân: Nằm sấp hoặc nằm nghiêng, chi cần gây tê để lên trên. - Kỹ thuật: Lấy mốc là động mạch khoeo ở ngay giữa hõm khoeo. Kim 10cm chọc vuông góc với mặt da và ngay bên ngoài động mạch. Kim đi qua lớp cân nông có cảm giác sựt rồi mất sức cản. Đa số trường hợp thế là đủ, cũng có thể tìm dị cảm. Cần 15ml thuốc tê đủ gây tê. Bên trái: 1. Động mạch khoeo 2. Cơ bụng chân giữa 3. Cơ bụng chân bên 4. Thần kinh chày 5. Thần kinh mác chung 6. Động mạch bắp chân 7. Tĩnh mạch hiển trong 8. Thần kinh bắp chân. Bên phải: 1. Động mạch khoeo Hình 12.11. Mốc gây tê thần kinh hông khoeo trong ở hỏm khoeo 10. Gây tê thần kinh khoeo ngoài ở cổ xương mác - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa hoặc nằm nghiêng, chân cần gây tê đặt ở trên. - Vật liệu: Kim 22G dài 5cm. - Kỹ thuật: Lấy mốc là đầu xương mác và cổ xương mác nằm ngay ở dưới. Chọc kim vuông góc với mặt da theo hướng vào cổ phẫu thuật. Thường gây dị cảm, nếu không có dị cảm thì chọc kim cho tới khi gặp xương. Bơm 5ml thuốc tê đủ gây tê. 11. Gây tê dây thần kinh hiển trong ở đầu gối - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, chi dưới xoay ra ngoài, cẳng chân hơi gấp. - Vật liệu: kim 22G dài 5cm - Kỹ thuật : Lấy mốc là tĩnh mạch hiển trong ngay dưới khớp gối, ở mặt trong của cẳng chân nhờ dùng garô để làm tĩnh mạch nổi rõ. tiến hành gây tê nhờ tiêm xung quanh tĩnh mạch ở dưới da ít nhất là 10ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin) 12. Gây tê dây thần kinh chày sau ở cổ chân - Tư thế bệnh nhân: Nằm sấp hoặc nằm nghiêng sang bên mổ. - Vật liệu: kim 22G dài 5cm. Bên trái: 1. Mắt cá giữa. 2. Động mạch chày 3. Thần kinh chày 4. Tĩnh mạch hiển lớn. 5. Thần kinh hiển 6. Nhánh gót giữa 7. Thần kinh bàn chân giữa 8. Thần kinh bàn chân bên. Bên phải: 1. Mắt cá giữa 2. Động mạch chày 3. Vị trí chọc gây tê TK chày 4. Vị trí gây tê dưới da thần kinh hiển Hình 12. 12. Mốc gây tê thần kinh chày và thần kinh hiển - Kỹ thuật: Chọc kim ở mắt cá trong phía ngoài là gân Achile, phía trong là động mạch chày và hướng kim ra trước, vuông góc với mộng chày mác. Khi nhận thấy chân giật hoặc dị cảm thì tiêm thuốc hoặc tiêm dò từ ngoài vào trong theo bờ trong của xương chày. Cần 5ml thuốc tê là đủ (chống chỉ định tuyệt đối dùng adrenalin ) Chú ý: Rễ gót có thể tách ra ở trên rất cao, chạy ra sau bao bọc lấy gân Achile. Có thể gây tê bằng hướng kim về phía gân Achile và tiêm vào bờ trong của gân Achile. 13. Gây tê dây thần kinh hiển ngoài ở gót - Tư thế bệnh nhân: tốt nhất là nằm sấp, nhung trước tiên nằm ngửa hoặc có thể nằm nghiêng về bên đối diện với bên mổ. - Vật liệu: kim số 22G , dai 3 -5 cm. - Kỹ thuật: Chọc kim ở mức mắt cá ngoài. Tiến hành tiêm dưới da cả vùng từ mắt cá ngoài tới bờ ngoài của gân Achile. Cần 5ml là đủ (tránh dùng adrenalin). 14. Gây tê dây thần kinh chày trước ở cổ chân - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, lấy mốc là nhóm cẳng chân trước nằm phía ngoài bằng cách yêu cầu bệnh nhân gấp bàn chân. Lấy mốc là gân duỗi riêng ngón 1 bằng cách yêu cầu bệnh nhân duỗi ngón 1 - Vật liệu : Kim 22G dài 3-5cm - Kỹ thuật: Chọc giữa hai gân, kim chọc cho tới khi chạm xương mác, tiêm tối thiểu 5ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin ) 15. Gây tê dây thần kinh hiển trong ở cổ chân - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa - Vật liệu: Kim 22G dài 3 -5cm - Kỹ thuật: Lấy mốc là tĩnh mạch hiển trong nằm ở trước mắt cá trong nhờ một garô. Gây tê dây thần kinh tiến hành bằng cách tiêm dưới da xung quanh tĩnh mạch ít nhất là 3ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin) 16. Gây tê các dây thần kinh kẽ ngón - Vật liệu: Kim 22G dài 3cm - Kỹ thuật : Ngón cần gây tê tách riêng so với các ngón khác. Chọc kim ở gốc ngón, ở vung mu chân vuông góc với mặt da cho tới khi chạm vào lớp da của gan chân. Từ đó vừa bơm thuốc tê vừa rút dần kim ra, tiêm mỗi bên khoảng 1ml mỗi bên ngón chân (chống chỉ định tuyệt đối dùng adrenalin). VI. Các biến chứng thường gặp - Các biến chứng của gây tê thường gặp trong các trường hợp: Dùng quá liều thuốc tê. Phản ứng nhạy cảm với thuốc tê. Tiêm thuốc vào mạch máu. - Do vậy, để ngăn ngừa các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không dùng quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê. Cách xử trí: - Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò thường các biến chứng này tự động hết. - Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần. Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần. Co thắt phế quản, ngứa: Có thể tự hết hoặc điều trị bằng tiêm 0,5mg adrenalin dưới da hoặc dùng thuốc kháng histamin 1-2mg/kg. - Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp - mạch chậm: Truyền bù khối lượng tuần hoàn bằng các dung dịch tinh thể đẳng trương, thở oxy, tiêm tĩnh mạch atropin 0,5mg nếu mạch chậm. Nếu sau 5phút không có cải thiện tiến hành pha 1mg adrenalin vào 500ml dung dịch NaCl 0,9%, nhỏ giọt bắt đầu 20giọt/phút, tăng thêm 10giọt/phút nếu sau 5 phút không hiệu quả, hoặc hoà 1mg adrenalin thành 10ml, mỗi lần tiêm tĩnh mạch trực tiếp 1-2ml, lập lại 2-3 lần sau 5-10 phút. Kết hợp thở oxy. Nếu ngừng tim: Bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp. Nếu bệnh nhân bị co giật: Cần theo dõi cẩn thận, nhẹ thì điều trị bằng diazepam 5mg tiêm tĩnh mạch hoặc thiopental tĩnh mạch liều nhỏ 50mg. Thở oxy. VII. Chọn thuốc tê Vì lý do tác dụng độc với tim của bupivacain, nên tốt nhất là tránh dùng thuốc này. Tuy nhiên nó được chỉ định khi có chống chỉ định dùng adrenalin và khi thời gian mổ dài hơn thời gian tác dụng của thuốc lidocain đơn thuần (khoảng 1giờ). Do vậy người ta khuyên nên sử dụng lidocain đậm độ tối đa là 2%. Trong đại đa số các trường hợp, người ta sử dụng lidocain với đậm độ là 1% có kết hợp adrenalin (adrenalin kéo dài ít nhất là 50% tác dụng, hoặc có thể gấp 3 lần ). Tuy nhiên, adrenalin bị chống chỉ định khi dùng tiêm dưới da hoặc chỗ tiêm nằm gần một động mạch có kích thước bé (thí dụ như động mạch chày sau) đặc biệt khi nó chi phối cho một vùng có bệnh lý của động mạch. Để gây tê tĩnh mạch, người ta chỉ sử dụng lidocain 0,5% không có adrenalin. . Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên – Phần 1 7. Gây tê thần kinh hông theo đường phía trước - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa. - Vật liệu: Kim số 22G dài 15 cm. Bên trái: 1. Gai. giữa 2. Động mạch chày 3. Vị trí chọc gây tê TK chày 4. Vị trí gây tê dưới da thần kinh hiển Hình 12 . 12 . Mốc gây tê thần kinh chày và thần kinh hiển - Kỹ thuật: Chọc kim ở mắt cá trong phía. phải: 1. Động mạch khoeo Hình 12 .11 . Mốc gây tê thần kinh hông khoeo trong ở hỏm khoeo 10 . Gây tê thần kinh khoeo ngoài ở cổ xương mác - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa hoặc nằm nghiêng, chân cần gây