Đặt vấn đề Bệnh tim mạch hiện được coi là "kẻ giết người số một", trong đó bệnh mạch vành tim có vai trò vô cùng quan trọng. Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu 3 - 5%, tỷ lệ tử vong 17 - 31%, còn lại các nước Mỹ và Bắc Mỹ tỷ lệ trên là 7- 11% và 31-33% [8]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành Năm 1991: chiếm 3% và nhồi máu cơ tim 1%. Năm 1996, tỷ lệ này là 6,05% và năm 1999: 9,5% [10,11]. Những nghiên cứu gần đây trong giai đoạn 2003 – 2008 chỉ nói riêng tăng huyết áp tỷ lệ đạt 25% số người trưởng thành[11]. Vì thế, việc nghiên cứu về bệnh lý và các mạch cấp máu cho tim trở thành một nhu cầu cấp thiết nhằm hỗ trợ cho việc chẩn đoán và xử trí các bệnh lý về mạch vành, những bệnh lý rất nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Các nghiên cứu về mạch vành trên thế giới đó cú từ trước công nguyên. Tuy nhiên, những nghiên cứu này, cho dù ở khoảng đầu thế kỷ XIX, vẫn chưa đưa ra được những mô tả chi tiết và chuẩn xác về hệ thống động mạch vành. Một trong các nguyên nhân của hạn chế đó là phương pháp nghiên cứu mà trong khoảng thời gian đó chỉ có thể thực hiện bằng phẫu tớch xỏc. Ở Việt Nam, Hoàng văn Cúc cũng đã thực hiện nghiên cứu hệ thống mạch vành với một số lượng khá lớn[4]. Tuy nhiên, phương pháp nghiên cứu của ông là làm khuôn đúc ĐM, cho dù phương pháp này mang đến kết quả có độ tin cậy hơn so với việc phẫu tích. Nhưng kết quả nghiên cứu chưa thực sự mang lại hiệu quả cho việc phát hiện sớm và can thiệp bệnh lý mạch vành[4],[27]. Từ đầu thế kỷ XIX đến nay với sự phát triển không ngừng của các ngành khoa học khỏc đó kéo theo sự phát triển của nghành y học, đặc biệt là các phương tiện có khả năng thăm dò chức năng và hình thái của các cơ quan, như việc xuất hiện máy chụp mạch hay máy siêu âm. Các kỹ thuật đã mở ra một hướng đi mới cho việc nghiên cứu các mạch máu. CLVT 64 là phương 1 tiện mới được sử dụng trong chuẩn đoỏn cỏc bệnh lý của mạch vành với độ chính xác cao, thời gian chụp ngắn. Hình ảnh thu được có thể đánh giá toàn bộ hình thái và chức năng của hệ ĐMV. Nhưng trên hình ảnh thu được các chẩn đoán hình ảnh và các nhà lâm sàng tim mạch chỉ thu hẹp trong khoảng không gian bệnh lý của một nhánh mạch nhỏ nào đó mà chưa thể hiện rõ toàn bộ hệ thống ĐMV. Hiện nay trên thế giới có rất nhiều tác giả nghiên cứu về ĐMV với nhiều cách phân loại khác nhau. Ở Việt nam chưa có một công bố nào về nghiên cứu hệ thống mạch vành bằng các hình ảnh thu được từ CLVT 64. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Giải phẫu hệ động mạch vành trờn mỏy CLVT 64 với những mục tiêu sau 1. Xác định khả năng hiện ảnh các đoạn, các nhánh của ĐMV trên hình ảnh chụp CLVT 64 lớp . 2. Xác định một số biến đổi giải phẫuc của ĐMV trên hình ảnh chụp CLVT 64 lớp. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch vành: Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử phát triển của nghiên cứu giải phẫu mạch vành thành các giai đoạn như sau. 1.1.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên): Bệnh lý của tim cũng như bệnh lý mạch vành đã được biết đến từ trước công nguyên và đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Nổi bật ở thời kỳ này có Galen, Aristote hay Herophile. Các nghiên cứu trong thời gian này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng. Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn ở việc mô tả có mạch đưa máu ra khỏi tim và có mạch đưa máu về tim[2][3][28]. 1.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV): Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nói chung và giải phẫu tim nói riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của các tín đồ thiên chúa giáo. Do đó đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của ngành giải phẫu nói chung trong lịch sử[4][28]. 1.1.3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- XIX) Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, có nhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như + Andre’ Vesale (1514 – 1564) đã vẽ và mô phỏng giải phẫu động mạch vành nhưng hết sức thô sơ chỉ mô tả gốc xuất phát và chưa phân biệt ĐM và TM[27]. + William Harvey (1578-1657) ông là người tìm ra hệ tuần hoàn và là người mô tả hệ động mạch vành thông qua phẫu tớch xỏc[4][9][28]. Trong nghiên cứu của ông cũng chỉ dừng lại ở không gian mô tả lỗ xuất phát, cỏc 3 nhánh và ông đưa ra phán đoán giữa động mạch và tĩnh mạch vành có thể có nối với nhau. + Sumliaski và Langer (1880) phẫu tớch xỏc có sử dụng kính hiển vi đã mô tả ĐMV nối với TMV thông qua mao mạch, và sự nối thông giữa ĐMV với các bộ phận lân cận như cơ hoành, phế quản, màng tim [8][4] [23] [28]. 1.1.4 Giai đoạn thứ tư ( thế kỷ XIX đến nay) Là thời kỳ sử dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật vào thăm dò và điều trị bệnh mạch vành. + Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tại bệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV. Kỹ thuật này nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới. Nó mở ra một kỷ nguyên mới nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch vành. Cho tới nay hình ảnh thu được trên phim chụp ĐMV vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trong chuẩn đoán bệnh lý mạch vành[44]. Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là tỷ lệ tai biến liên quan đến chụp mạch vành khoảng 0.7-1% [57]. Đồng thời hình thu được không đánh giá được mối liên quan giữa nhánh ĐMV với các tổ chức xung quanh do đó không thích hợp cho NC mô tả giải phẫu. + Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) cho ra đời chiếc máy chụp CLVT và được trình bầy đầu tiên năm 1972. Đến năm (1974) Ledley đã hoàn thiện chiếc máy chụp CLVT toàn thân. Nhưng thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch máu nói chung và mạch vành nói riêng + Các thế hệ máy chụp CLVT không ngừng cải tiến và nâng cấp. Kỹ thuật này không những cho phép đánh giá chính xác tổn thương hẹp, tắc 4 ĐMV mà còn có khả năng đánh giá nhiều chiều hình thái giải phẫu ĐMV. Vào đầu những 90 chụp cắt lớp xoắn ốc một đầu dò ra đời kỹ thuật này đưa ra hình tim có không gian rộng hơn. Năm 1998 kỹ thuật chụp ĐMV bằng chụp cắt lớp xoắn ốc nhiều đầu dò ra đời. năm 2001 chụp cắt lớp 64 đầu dò ra đời cho phép chụp dưới 1mm và thời gian phát tia dưới 500ms. Năm 2004 máy CLVT 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng ảnh 3D đã cho những hình ảnh có giá trị cao [12]. 1.2 Giải phẫu Động mạch vành: Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu của cả hệ thống tuần hoàn [1][8][10][30][35][38][39][40][45]. Cấp máu cho mọi hoạt động của tim thông qua hệ thống các ĐM vành. Mạch vành là các mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐM là rất nghèo nàn [1][2][4][25][27][33]. Cỏc vòng nối này phát triển trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng. Hình thái giải phẫu ĐM vành cũng có nhiều biến đổi và các bất thường. 1.2.1 Quan điểm về sự phân chia hệ ĐM vành. Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành. Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành gồm hai ĐM là cỏc nhỏnh bờn đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòng theo hai phía của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái. Tuy nhiên ĐM vành trái rất ngắn, sớm chia thành hai nhỏnh chớnh chạy vòng theo mặt trước và mặt sau của tim, nên một vài quan điểm còn phân chia thành ba ĐM vành [24]. ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ. Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau: 5 + ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải. + Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đó chức năng của ba ĐM này là như nhau + Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ riêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20][24][40]. Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành thành hai ĐM. ĐM vành phải và ĐM vành trỏi vỡ đa số các tác giả nghiên cứu về ĐM vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân chung [1] [2][3][25][30][31][33]. Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau.[10][11][24][47]. Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều rất nguy hiểm. 1.2.2 Giải phẫu bình thường hệ ĐM vành: 1.2.2.1 Nguyên uỷ: ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởi hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngay phía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu. [24,25,31,32,33,43,49]. Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của ĐM vành phải và trái với cỏc lỏ van bán nguyệt nờn cỏc lỏ van này còn có tên là lá van vành, lá van thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành. Do ở lỗ van ĐM chủ cỏc lỏ van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và thấp hơn ĐMV trái. 6 Ngoài ra có thể gặp bất thưũng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, như ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải, thân ĐM phổi. Và ngược lại ĐMV phải lại xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang vành trái [26]. Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ tim hay đột tử. Hình1.1: Mô phỏng Lỗ xuất phát của ĐMV so với xoang vanh, (Ảnh lấy từ Surgical Anatomy - Skandalakis (2004).) 7 Hình 1.2: Vị trí của lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC, ( Ảnh lấy từ Elsevier ltd 2005. Standing: Gray’s Anatomy 39e- www. Graysanatomyonline.com [31]) 1.2.2.2 Đường đi của ĐMV: + ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải, ngay sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòng sang phải xuống dưới trong rãnh vành để ra sau. Tới đầu rãnh gian thất sau, nơi gặp nhau giữa rãnh vành, rãnh gian nhĩ và rónh gian thất ( vùng điểm) thì chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trái. Nhánh gian thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với ĐMV phải trong rãnh gian thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM gian thất trước, một số trường hợp ĐM gian thất sau có thể lại xuất phát từ ĐM mũ của ĐM vành trái. Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải trong rãnh vành sang trái, rồi cho cỏc nhỏnh vào mặt sau thất trái. Nhưng trong trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thỡ cỏc nhỏnh này không có.[1,3,9,24,25,30,31,32,43,49,50]. + ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái, 8 thường có đường kính lớn hơn ĐMV phải[3,25,31]. ĐM nằm giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái rồi chạy vòng sang trái đến rãnh vành, đoạn này ngắn, trên đường đi thường không tách ra nhỏnh bờn nào hoặc chỉ tách ra nhỏnh nỳt xoang- nhĩ. Khi đến đỉnh rãnh vành ĐM chia thành 2-3 nhánh tận ĐM gian thất trước, ĐM mũ, có thể có ĐM phõn giỏc. Hình 1.3: Vị trí của lỗ ĐMV và đường đi, ( Ảnh lấy từ(Surgical Anatomy - Skandalakis (2004).) 1.2.2.3 Phân nhánh của Hệ ĐMV: Sự phân nhánh của ĐMV là rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhu cầu năng lượng cho cơ tim hoạt động. đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng can thiệp của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánh khác nhau. Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia cỏc nhỏnh của hệ ĐMV. + Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiờn tại hệ ĐMV phõn chia như sau (Graysanatomyonline.com [31]) 9 Hình 1.4 Hệ thống ĐMV nhìn trước (dạng thông thường). + 1 ĐM nút xoang nhĩ + 5 ĐM nút nhĩ thất + 2 ĐMV phải + 6 ĐM gian thất sau + 3 ĐM nút nhĩ thất + 8 ĐMV trái + 4 ĐM thất phải + 9 ĐM tiểu nhĩ trái + 7 ĐM bờ phải + 10 Nhỏnh nún trỏi + 10 ĐM nún trỏi + 11 ĐM mũ + 12 ĐM bờ trái + 13 ĐM chéo + 14 ĐM gian thất trước + 15 Cỏc nhỏnh vỏch + 16 Nhánh nhĩ trái + 17 nhánh thất trái 10 [...]... BN được chụp ĐMV bằng máy cắt lớp 64 dãy tai vi n Hữu Nghị, có kết quả bình thường, đồng thời trên phim chụp ĐMV hiện ảnh rõ nét 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả BN không đạt tiêu chuẩn mô tả trên đều bị loại khỏi nghiên cứu Tất cả BN bị nhiễu ảnh Tất cả BN suy tim, bệnhh lý van tim, tiền sử tăng huyết áp hay đã điều trị can thiệp mạch 2.1.4 Phương tiện nghiên cứu: Máy cắt lớp vi tính 64 lớp cắt Light... thái giải phẫu ĐMV mà còn cho phép đánh giá tình trạng tắc nghẽn, mảng xơ vữa của ĐMV Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến từ máy 4.6.8.16.32 .64. 256 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian cắt dưới mức giây và độ dầy dưới mức mm Năm 2001 máy chụp cắt lớp 64 dãy ra đời cho phép chụp với các lớp cắt dưới 1mm và thời gian phát tia dưới 500ms, đã cho phép thăm dò hình thái và bệnh lý mạch máu,... mạch tự động, kèm theo mỏy cú hai syring Thuốc cản quang có độ thẩm thấu tương đương hoặc thấp thua huyết thanh, loại cao có thể làm tăng nhịp tim Phần mềm xử lý hình ảnh work station Hình ảnh thu được in trên máy in Lase và lưu dữ liệu trên đĩa CD 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 28 Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp NC mô tả, tiến cứu và hồi cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính. .. công thức tính cỡ mẫu cho vi c ước tính tỷ lệ phần trăm n=Z 2 1- α/2 p (1 − p ) d2 + n : Cỡ mẫu nghiên cứu + Z21- α/2 : Hệ số tin cậy Với α = 0.05 ta có Z21- α/2 = 1.962 + P: tỷ lệ bất thường giải phẫu ĐMV Chọn P = 0.12 theo Chaitman và cộng sự các bất thườngỡnh thỏi giải phẫu ĐMV phát hiện trên phim chụp mạch vành chiếm 12%[22] + d: độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,05 Thay vào công thức tính cỡ mẫu... năng tim [41] 24 Hình 1.14 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch vành 1.2.9 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV Cho tới nay kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “ tiêu chuẩn vàng” trong chuẩn đoán và điều trị [44] Tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó, có tai biến không thích hợp cho thăm dò hình thái và bệnh lý ĐMV Chụp hệ ĐMV bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm dò không chẩy... do vào vi n, tiền sử liên quan bệnh mạch vành 29 Chụp CT theo Protocol chuẩn đã quy định Xử lý hình ảnh Đọc kết quả theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2.5.1 Kỹ thuật chụp: Chụp CT theo Protocol chuẩn đã quy định Các lớp cắt bắt đầu từ vị trí dưới chỗ phân chia phế quản chính phải và trái 1cm đến hết mỏm tim, các trường hợp bất thường có thể mở rộng vùng chụp toàn bộ lồng ngực.theo chương trình cắt vòng... thường được xử dụng trong chụp cắt lớp ĐMV là: VR (Volume Rendering) Là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồng các lớp cắt lại với nhau Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo các hướng cắt khác nhau và tạo hình ảnh Hình ảnh thu được từ kỹ thuật này có thể mô tả được hình thể ngoài, đường đi và liên quan của toàn bộ hệ ĐMV 26 Hình 1.16: hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu do và dựng lại... chồng mất nhau trờn hỡnh 27 Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Dự kiến Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trờn cỏc bệnh nhân được chụp ĐMV tại khoa chuẩn đoán hình ảnh bệnh vi n Hữu Nghị Hà nội trong khoảng thời gian từ tháng 11/2008 đến tháng 09/2009 Bệnh nhân gồm: BN có hình ảnh chụp ĐMV với các tổn thương nhưng không có ý nghĩa lõm sàng (tổn... dưới 65 lần/phỳt Hình ảnh thu được sẽ được xử lý và dựng lại nhờ máy tính Với máy chụp 64 đầu dò, hai nguồn phát tia, nhiều tác giả nghiên cứu (Joseph U Schoepf, Christoph R.Becker, Bernd M.Ohnesorge, và E.Kent Yucel (2004) cho kết quả có độ nhậy 94% và độ đặc hiệu 96% [37] Bảng 1.1 So sánh giữa chụp ĐMV bằng phương pháp 64 lớp cắt và chụp ĐMV chọn lọc ( J Am Coll Cardiol 2005;46;147-154) Vị trí ĐMV phải... trong lòng mạch thời gian bơm chỉ khoảng 2 – 3 giây nhưng thời gian chụp phải đủ dài để chất cản quang có thể đến được tất cả cỏc nhỏnh nhỏ và cỏc nhỏnh nối thông Hình 1.13: hình ảnh chụp chọn lọc ĐMV phải, trái 1.2.8 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Kỹ thuật này được Mansfield (1975) lần đầu tiên sử dụng chụp cộng hưởng từ hạt nhân trên người Có hai kỹ thuật cơ bản trong chụp mạch bằng phương pháp chụp cộng . nhau. Ở Vi t nam chưa có một công bố nào về nghiên cứu hệ thống mạch vành bằng các hình ảnh thu được từ CLVT 64. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Giải phẫu hệ động mạch vành. CLVT 64 với những mục tiêu sau 1. Xác định khả năng hiện ảnh các đoạn, các nhánh của ĐMV trên hình ảnh chụp CLVT 64 lớp . 2. Xác định một số biến đổi giải phẫuc của ĐMV trên hình ảnh chụp CLVT 64. 64 lớp. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch vành: Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử phát triển của nghiên cứu giải phẫu mạch vành