BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NCS. ĐỖ QUANG TRƯỜNG CHUYÊN ĐỀ2: ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HểA THUỘC ĐỀ TÀI: “NGHIấN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HểA BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP VÀ CÁC MỨC LIỀU I-131 HỦY Mễ GIÁP” Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mã số : 62.72.07 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGễ VĂN HOÀNG LINH PGS.TS. MAI TRỌNG KHOA HÀ NỘI - 2011 MỤC LỤC T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 1 1. Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan 2 *Giải phẫu vùng cổ trước bên [10], [16] 2 *Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [10], [20], [31] 4 +Mạch máu tuyến giáp [49], [55]. 5 +Các phương tiện cố định tuyến giáp [10], [16] 8 *Liên quan thần kinh chi phối [10], [20], [34] 9 *Tuyến cận giáp: 12 *Thanh quản - khí quản: 15 *Hạch bạch huyết vùng cổ: 15 2. PH U THU T UNG TH TUY N GI P TH BI T H AẪ Ậ Ư Ế Á Ể Ệ ể 17 2.1.Các phương pháp phẫu thật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa: 17 2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [24], [43], [44], [51], [52] 18 2.3. Chỉ định và chống chỉ định phõu thuật cắt bỏ tuyến giáp 19 2.3.1. Ch nh ph u thu t c t b tuy n giáp theo mô b nh h cỉ đị ẫ ậ ắ ỏ ế ệ ọ 19 2.3.2. Ch ng ch nh ph u thu t [6], [13]ố ỉ đị ẫ ậ 25 2.4. Những ưu điểm của phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trong điều trị ung thư tuyến giáp [21], [26], [43], [44], [51], [52] 25 2.5. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư tuyến giáp 26 2.5.1. Ch nh n o vét h ch c b nh nhân ung th tuy n giáp [6],ỉ đị ạ ạ ổ ở ệ ư ế [13], [26], [28]. 28 2.5.2. Các ph ng pháp n o vét h ch vùng c trong i u tr ung thươ ạ ạ ổ đ ề ị ư tuy n giáp [13], [26], [28]ế 29 2.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn cách phẫu thuật ung thư tuyến giáp [1], [15], [26] 30 2.7. Kỹ thuật phẫu thuật cắt tuyến giáp 31 2.8. Kỹ thuật nạo vét hạch cổ 33 2.9. Xử trí tai biến trong phẫu thuật 35 2.10. Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ . .35 2.10.1. Suy tuy n c n giáp ế ậ 35 2.10.2. T n th ng dây th n kinh qu t ng cổ ươ ầ ặ ượ 38 2.10.3. Ng t thạ ở 40 2.10.4.T n th ng khí qu nổ ươ ả 41 2.10.5. Nhi m trùng v t m . ễ ế ổ 41 Th ng do các nguyên nhân sau: ườ 41 2.10.6. Ngh n m ch do khí ng m ch ph iẽ ạ ở độ ạ ổ 41 2.10.7. Các tai bi n khác: - Ch y máu sau ph u thu t, x p khí qu nế ả ẫ ậ ẹ ả gây khó th ho c co th t ph i m khí qu n. ở ặ ắ ả ở ả 42 K T LU NẾ Ậ 43 T I LI U THAM KH OÀ Ệ Ả 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp là tổn thương bệnh lý ác tính khá thường gặp trong hệ thống ung thư tuyến nội tiết, ở nữ gặp nhiều hơn nam. Tiên lượng xấu khi có sự xâm lấn vào tổ chức xung quanh, u ≥ 4 cm, di căn hạch, di căn xa, tuổi bệnh nhân trên 40 (nhất là nam giới), có tiền sử tiếp xúc với phóng xạ và tùy thuộc loại mô bệnh học. Bệnh có tính chất phát triển tại chỗ, tiến triển âm thầm và thường di căn hạch cổ, nếu phát hiện sớm, điều trị đúng sẽ mang lại kết quả khỏi bệnh cao [24], [60]. Hiện nay việc điều trị ung thư tuyến giáp với sự kết hợp đa phương thức: phẫu thuật, đồng vị phóng xạ I-131, xạ trị ngoài bằng tia Gamma, hóa trị liệu, hormone liệu pháp được hầu hết các giả trong và ngoài nước áp dụng. Trong đó phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ đóng một vai trò chủ chốt trong phức hệ điều trị căn bệnh ác tính này, nó gần như cần phải được lựa chọn và yờu tiờn hàng đầu [4]. Tuy nhiên, kết quả của điều trị phụ thuộc khá nhiều vào các yếu tố như hình thái mô bệnh học, giai đoạn tiến triển của bệnh, thể trạng bệnh nhân… rồi sự kết hợp giữa cỏc bỏc sỹ trong cỏc chuyờn ngành: Ung thư, Ngoại lồng ngực, Y học hạt nhân và Nội tiết [2]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế thì hầu hết các giai đoạn của ung thư tuyến giỏp, dự thuộc hình thái mô bệnh học nào cũng đều cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ. Ưu điểm của cắt toàn bộ tuyến giáp là làm cho sự hấp thụ I-131 của tế bào ung thư tuyến giáp còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng được hiệu quả của 1 i-ốt phóng xạ, cũng như thuận lợi cho việc theo dõi sự tái phát qua định lượng thyroglobulin, giảm được nguy cơ tái phát tại chỗ, loại bỏ những ổ ung thư vi thể ở thựy giỏp đối bên, hạn chế di căn xa và giảm tỷ lệ tử do bệnh [26], [43], [44], [51], [52], đồng thời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong những trường hợp không bắt I-131 hoặc với các ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa [24], [29], [30], [38], [46], [56]. Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp có nhiều ưu điểm nhưng cũng có những biến chứng nhất định, trong đó phải kể đến nguy cơ tổn thương tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh. Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật không những phụ thuộc vào các yếu tố: thể bệnh, giai đoạn, mức độ xâm lấn của khối u, mà còn phụ thuộc rất nhiều vào những kinh nghiệm của phẫu thuật viên [51], [52]. Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi tiến hành chuyên đề: Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hoá, với mục đích: phõn tích giá trị của phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá. 1. Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan. *Giải phẫu vùng cổ trước bên [10], [16]. Vùng cổ trước bên có các thành phần quan trọng đi qua: thanh quản, khí quản, thực quản, tuyến giáp, tuyến cận giỏp, bú mạch cảnh, thần kinh X, XI, XII, đám rối thần kinh cổ, đám rối thần kinh cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ [18]. - Động mạch cảnh chung: + Động mạch cảnh chung trái xuất phát từ phần cao nhất của cung động mạch chủ, ngay phía sau thân động mạch cánh tay đầu. + Động mạch cảnh chung phải xuất phát từ chỗ phân chia của thân động mạch cánh tay đầu ở sau khớp ức đòn phải. 2 + Liên quan: thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thựy bờn tuyến giáp, dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Hình 1.1. Sơ đồ cắt ngang qua cổ 5 [8] + Động mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhỏnh bờn nào [18]. - Tĩnh mạch cảnh ngoài: Đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước. - Tĩnh mạch cảnh trong: đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở dưới và dây thần kinh X. Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiếu dài của thùy tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương. 3 *Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [10], [20], [31] Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng khoảng 12 - 20 gam. Tuyến giáp có hai thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Đôi khi cú thờm thựy thỏp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi. Về cấu trúc vi thể tuyến giáp được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến. Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp. Ngoài ra tuyến giáp còn có hệ thống mạng lưới lympho phong phú, do đó khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào ung thư giáp dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ. Hình 1.2. Vị trí của các tuyến giáp [8] - Thựy bên tuyến giáp hình tháp tam giác có ba mặt, hai bờ, hai cực. 4 + Mặt ngoài: lồi, được phủ bởi lớp nông là cơ ức móng, bụng trên cơ vai móng. Lớp sâu là cơ ức giáp. + Mặt sau: liên quan với bao cảnh, thần kinh, tuyến cận giáp. + Mặt trong: liên quan với khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên, với dây thần kinh quặt ngược (chủ yếu dây quặt ngược trái). Vì vậy, khi bị khối u chèn ép sẽ gây khó thở, nuốt vướng, khàn tiếng. - Các bờ: bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giỏp trờn. Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của động mạch giỏp trờn, ở bờ sau có tuyến cận giáp. - Các cực: Cực trên liên quan với động mạch giỏp trờn, cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực bên trái. - Eo giáp: dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3, trước eo giáp từ nông vào sâu là da, các mạc cổ, các cơ dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, nờn nú di chuyển theo khí quản khi nuốt, đặc điểm này để phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khỏc vựng cổ. +Mạch máu tuyến giáp [49], [55]. Tuyến giáp được cung cấp rất nhiều máu so với các cơ quan khác. Động mạch giỏp trờn và động mạch giáp dưới. Trong tuyến giáp động mạch tỏa ra thành một mạng lưới mao mạch để bảo đảm cấp máu cho tuyến giáp. Khi cường chức năng hay tuyến giáp hoạt động nhiều thì lượng tưới máu đến tuyến giáp tăng. Vì vậy, có thể sờ thấy hiện tượng dung mưu hay nghe thấy tiếng thổi tâm thu. 5 + Động mạch giỏp trờn: xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, ngay dưới sừng lớn của xương móng, chạy chếch ra trước và vào trong, để vào cực trên mỗi thựy giỏp tỏch làm 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau, cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp và tiếp nối động mạch giáp dưới, nhánh của động mạch dưới đòn [57]. Ở bờ trên cơ ức đòn chũm động mạch đi xuống dưới, ra trước ở trong tam giác đỉnh, dọc theo bờ ngoài tuyến giáp, được da, cõn bỏm da cổ che phủ. Khi nó đi qua chỗ che phủ của cơ vai móng, cơ ức đòn chũm, cơ ức giỏp thỡ liên quan ở trong với cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của dây thanh quản trên, nhưng dây thanh quản thường nằm dịch ở phía sau trong. Cỏc nhánh của động mạch giỏp trờn: - Động mạch cho một số nhánh cơ và cỏc nhỏnh tới tuyến giáp, nú cũn nối với các ngành bên đối diện và với động mạch giáp dưới. Có hai nhánh cho tuyến giáp là nhánh trước và nhánh sau. Nhánh trước đi vào bờ trên cực trong của thùy và chi phối cho mặt trước. Nó cho một nhánh qua bờ trên của eo tuyến để nối với nhỏnh bờn đối diện. Nhánh sau đi xuống bờ sau của tuyến, chi phối cho mặt trong và ngoài, rồi nối với động mạch giáp dưới, đôi khi có nhánh ngoài chi phối cho mặt ngoài của tuyến. Ngoài sự chi phối cho cơ, tuyến giáp, động mạch giỏp trờn cũn cho cỏc nhỏnh sau: . Nhánh dưới móng là một nhánh nhỏ đi dọc theo bờ dưới của xương móng, nằm dưới cơ giỏp múng, nhỏnh này nối với nhánh dưới múng bờn đối diện. . Nhánh cơ ức đòn chũm thường tách từ động mạch cảnh ngoài, động mạch đi xuống ra ngoài bắt chéo bao động mạch cảnh chung rồi đi vào cơ. 6 . Nhánh thanh quản trên là một nhánh lớn hơn cỏc nhỏnh khỏc, nú thường tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đi kèm với dây thanh quản trong, rồi đi sâu tới cơ giỏp múng, qua phần dưới của màng giỏp múng để nuôi dưỡng cho niêm mạc và các tuyến của thanh quản. Nó nối với động mạch bên đối diện và với nhánh thanh quản dưới của động mạch giáp dưới. . Nhánh nhẫn giáp là một nhánh nhỏ đi ngang qua phần trên của màng nhẫn giáp, rồi cho cỏc nhỏnh tới động mạch bên đối diện [10], [16]. + Động mạch giáp dưới: Là nhánh của động mạch thõn giỏp cổ, tách ra từ động mạch dưới đòn, chạy thẳng lên trên, mãi tới độ 1 cm ở dưới mỏm ngang của đốt sống cổ VI, thì tạt ngang, rồi vòng xuống dưới và vào trong, để tới đầu dưới của tuyến giáp. Lúc tạt ngang động mạch giáp dưới lách giữa động mạch cảnh gốc ở phía trước và động mạch đốt sống ở phía sau. Nên nếu chọc kim ở đây có thể xuyên một lúc cả ba động mạch. Động mạc giáp dưới, có khi lách vào một vòng dây giao cảm. Lúc gần hết, thì liên quan mật thiết với dây thần kinh quặt ngược. Động mạch vào mặt sau mỗi thựy giỏp tỏch làm hai nhánh cho tuyến giáp và tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược có thể ở giữa, trước hoặc sau hai nhánh này, nên trong phẫu thuật cắt thựy giỏp phải chú ý thần kinh này. Có ba nhánh tận: nhánh dưới, nhánh sau và nhánh trong, cho các khu của tuyến giáp và tiếp nối với cỏc nhỏnh cùng tên của động mạch giỏp trờn. Có một điểm đáng chú ý là động mạch giáp dưới cấp máu cho cả tuyến cận giỏp, nờn khi thắt động mạch này, có thể ra tai biến run và giật tay. Động mạch giáp đơn bắt nguồn từ động mạch chủ hoặc từ động mạch không tên đi vào bờ dưới của eo tuyến giáp [10], [16]. 7 [...]... eo tuyến giáp, 20% bệnh nhân tái phát bệnh thựy bờn đối diện, do vậy chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp [26] Ung thư tuyến giáp thể nang thư ng thâm nhiễm ra vỏ bao, vào mạch máu hoặc cả hai, cú cỏc nang nhỏ ung thư, thư ng di căn theo đường máu đến phổi, xương, chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp sau đó điều trị I-131 và hormone tuyến giáp [52] Ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang cắt toàn bộ tuyến giáp. .. Ung thư tuyến giáp thể nhú, khi kích thư c u ≥ 1 cm, cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ ít tái phát và theo dõi sau điều trị sẽ tốt hơn cắt thùy và eo tuyến giáp Bệnh nhân có nguy cơ cao nên cắt toàn bộ tuyến giáp Ung thư tuyến giáp thể nhú có nhiều ổ ở cả hai thùy là 60 - 86% và 5 - 10% tái phát ở thựy giỏp đối bên khi phẫu thuật cắt một thựy giỏp [24], [43] Cắt toàn bộ tuyến giáp thuận lợi cho việc điều trị. .. quanh - Cắt khối u và lấy rộng tổ chức tuyến giáp xung quanh - Cắt một nửa 2 thùy và eo tuyến giáp Các phương pháp này thư ng áp dụng với u tuyến giáp lành tính - Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp và eo tuyến giáp Thư ng áp dụng cho những trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ở một thùy, đường kính u 10% nếu chỉ điều trị hormon sau phẫu thuật, + 6% nếu điều trị thêm I-131 kết hợp hormone thay thế + 33% nếu không điều gì bổ sung thêm sau phẫu thuật [TDT 56] 2.3.1.2 Ung thư tuyến giáp thể nang - Chỉ định: Cắt toàn bộ tuyến giáp được nhiều phẫu thuật viên thực hiện Ung thư tuyến giáp thể nang khi cắt. .. 14% và 19%, cao hơn so với cắt toàn bộ tuyến giáp là 2% và 6% (p=0,001), như vậy cắt toàn bộ tuyến giáp kết quả sẽ tốt hơn cắt một thùy tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp thể nhỳ cú nguy cơ thấp [47] Ở Mỹ, năm 1985 - 1998, đã theo dõi kết quả điều trị cho 52173 trường hợp ung thư tuyến giáp thể nhú bằng phẫu thuật, trong đó cắt toàn bộ tuyến giáp là 43227 trường hợp (82,9%), cắt thựy giỏp là 8946 trường... khí quản và tuyến giáp có sự thông thư ng trực tiếp với nhau, vì vậy những ung thư tuyến giỏp cú di căn sớm vào hạch trước khí quản Căn cứ vào động mạch cảnh chung để xác định khoang bạch huyết trung tâm và khoang bên, những khoang này thư ng được tiến hành nạo vét hạch trong ung thư tuyến giáp 2 PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HểA 2.1.Các phương pháp phẫu thật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa:... Ngày nay, ung thư tuyến giáp thể nhú chỉ định cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ được nhiều phẫu thuật viên đồng tình ủng hộ và đều dựa vào các yếu tố sau: Ung thư tuyến giáp thể nhỳ cú kích thư c khối u < 1 cm, đôi khi đó cú cỏc microcarcinoma, do vậy tiên lượng xấu tương đương với ung thư tuyến giỏp cú kích thư c > 4cm [21] - Một số kết quả nghiên cứu: Với ung thư tuyến giáp thể nhú, khi khối u có kích thư c... cổ, bệnh nhân thuộc nhúm cú nguy cơ thấp, thì phẫu thuật cắt bỏ thùy và eo tuyến giáp [26], [47], [51], [59] + Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp khi khối u có kích thư c ≥ 1cm, ung thư tuyến giáp thể nhú cả hai thùy, khối u đã vượt qua vỏ tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ và đó cú di căn [26], [59] Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú khi u còn nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao tuyến (T1), chưa có di căn hạch vùng (N0), chưa... phát là 24,8% Khi u có kích thư c nhỏ, tỷ lệ tái phát là ít hơn Cắt toàn bộ tuyến giáp tỷ lệ tái phát và tỷ lệ chết thấp hơn so với cắt một thùy tuyến giáp [33] Ung thư tuyến giáp thể nhú sau cắt toàn bộ tuyến giáp, tỷ lệ tái phát là 7,1% và tỷ lệ chết là 0,3% Cắt gần toàn bộ tuyến giáp, tỷ lệ tái phát là 18,4% và tỷ lệ chết là 1,5% Nếu có điều trị I-131 sau cắt toàn bộ tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là... thuật viên cắt triệt để tổ chức mô tuyến giáp, hơn nữa ung thư tuyến giỏp đó di căn xa vào phổi, xương, nóo thỡ phẫu thuật cắt tuyến giáp đơn thuần cũng không giải quyết được Cho nên việc điều trị I-131 sau phẫu thuật đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là cần thiết và quan trọng [26] 2.5 Phẫu thuật nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư tuyến giáp Theo John C.W (2006) [41], các hạch ở cổ được chia . thuật ung thư tuyến giáp biệt hoá, với mục đích: phõn tích giá trị của phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá. 1. Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc. những khoang này thư ng được tiến hành nạo vét hạch trong ung thư tuyến giáp. 2. PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HểA 2.1.Các phương pháp phẫu thật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa: Hiện. điểm của phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trong điều trị ung thư tuyến giáp [21], [26], [43], [44], [51], [52] 25 2.5. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư tuyến giáp 26 2.5.1. Ch