ĐẶT VẤN ĐỀ Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) là tình trạng mất khả năng kiểm soát việc đào thải phân khỏi trực tràng. Có nhiều nguyên nhân, như tai biến mạch mỏu nóo, tia xạ vùng hậu môn trực tràng, ung thư vòng hậu môn trực tràng, sa trĩ, viêm trực tràng…[1]. Tỷ lệ khoảng 2 - 5% trong dân cư [15], [18], [32], tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi và những người có kèm mất tự chủ tiểu tiện [32]. Một trong những nguyên nhõn thường gặp là do tổn thương hệ thống cơ thắt, có thể do chấn thương, vết thương. Sinh đẻ là một nguyên nhân chính làm thương tổn hệ thống cơ thắt và thần kinh chi phối ống hậu môn ở phụ nữ. Đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, phải can thiếp forceps [18]. Thương tổn rách âm đạo, tầng sinh môn và hệ thống cơ thắt hậu môn gây hậu quả mất tự chủ hậu môn nặng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại. Ở Việt Nam đã có một số bài viết về vấn đề này. Tại Bệnh viên Việt Đức phẫu thuật sửa chữa thương tổn cơ thắt đã đựơc thực hiện từ nhiều năm nay. Đã có những công trình đánh giá kết quả và điều trị tuy nhiên chưa được hệ thống. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh gia kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp MUSSET " Đề tài nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng bệnh mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ. 2. Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp Musset tại bệnh viện Việt Đức. 1 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [7], [ 24]. Trực tràng là đoạn cuối của ống tiờu hoỏ. nằm ở phần sau của tiểu khung, sát xương cùng cụt,được băt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma ngang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn. Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau về cấu trúc giải phẫu và nguồn gục bào thai: Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hụng bộ gọi là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng. Phần này xuất sứ thuộc ống tiờu hoỏ, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành. Hình 1.1. Trực tràng và ống hậu môn 2 Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn. Phần này có nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp ở đáy chậu. Ổ nhớp là phần chung của đường tiờu hoỏ và đường tiết niệu sinh dục. Giữa hai phần được ngăn cách bởi cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông. 1.1.1. Cấu tạo, hình thể và liên quan. 1.1.1.1. Trực tràng tiểu khung: Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới, phía trên phình to. Trực tràng trông như bị khía dọc do 2 dải cơ dọc của đại tràng đến đây thì toả ra. Nếu nhỡn nghiờng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụt hướng ra phía trước, tới đỉnh xương cùng thì bẻ góc 90 độ hướng ra sau trở thành trực tràng tầng sinh môn. Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám của cơ nâng hậu môn và là chỗ nối tiếp với ống hậu môn. Đoạn gập góc này gây trở ngại cho việc thăm dò trực tràng như dặt ống soi hay thụt tháo nhưng chính nó lại có chức phận quan trọng là giữ cho trực tràng không tụt ra ngoài. - Mặt trước trực tràng có hai phần: phần trên được phúc mạc phủ và phần dưới nằm ngoài phúc mạc phúc mạc. Mặt trước liên quan với các tạng tiết niệu, sinh dục nờn cú sự khác nhau giữa nữ giới và nam giới. Ở nam giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau bàng quang. Khi trực tràng và bàng quang rỗng, ruột non có thể lách xuống tận túi cùng. 3 Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với mặt sau dưới của bàng quang qua cân tiền liệt- phúc mạc. Ở phần này có túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Phần dưới phúc mạc phía dưới liên quan với cơ trực tràng-niệu đạo. Phải cắt cơ này mới vào được khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt- phỳc mạc. Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau tử cung và túi cùng âm đạo sau. Túi cùng Douglas xuống thõp hơn túi cùng âm đạo sau độ 2cm Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với thành sau âm đạo. Ở đây trực tràng và âm đạo dính với nhau thành một vách gọi là cân trực tràng-õm đạo. Vách này có thể bị rách trong trường hợp đẻ khó mà can thiệp không đúng tạo nên rò trực tràng âm đạo. 4 Hình 1.3. Tạng chậu hông và đáy chậu nữ Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo. - Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và thành phần trước xương như chỗ bám của cơ thỏp, cỏc động mạch cựng, đỏm rối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng. Trong ổ sau trực tràng có tổ chức tế bào nhóo nờn trực tràng dễ bóc khỏi xương. - Mặt bên của trực tràng cũng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúc mạc Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, cũng được bọc bởi phúc mạc như mặt trước. Phần này liên quan với thành chậu hụng, cỏc nhỏnh của mạch chậu trong, với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt. Các thành phần này đi ngoài phúc mạc. Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thành phần kể trên rồi lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên. Trong túi bịt có thể có đại tràng Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng. Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chức sợi và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong. Mặt bên dưới phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi là cánh trực tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh. Ngoài ra nú cũn liên quan 5 với khuyết hông lớn và các thành phần đi qua khuyết như cơ thỏp, bú mạch- thần kinh trờn thỏp và dưới tháp. 1.1.1.2. Ống hậu môn: Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóng trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Nhỡn nghiờng ống hậu môn chạy chếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn. Ống hậu môn tạo với bóng trực tràng một góc gần 90 o . Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng hậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậu môn). Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết chặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau của ống hậu môn. Đai trước có tác dụng nâng hậu môn, đai sau có tác dụng thắt hậu môn. - Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn - Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng. Hố này có hình tháp tam giác, mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn và mặt đáy là da ở đáy chậu sau. Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thần kinh rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi. - Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, là chỗ nối giữa đáy chậu sau và đáy chậu trước. Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp nông ở đường hậu môn hành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ nâng thắt vân với các cơ nụng khỏc của đáy chậu, nếu cắt ngang đường này có thể đẩy hậu môn ra sau để vào lớp sâu. Ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo (nam giới) hay cơ trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trực tràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas. 6 1.1.2. Hình thể trong của trực tràng: Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy Ở ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông và không có tuyến, cao khoảng 1cm có màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch. Khi tĩnh mạch phồng có thể phát sinh ra cỏc bỳi trĩ ngoại Ở trực tràng: - Cột và van Mocgagni: Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) là các nếp niêm mạc lồi lên, đứng dọc, cao chừng 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, giữa các cột là những chỗ lõm. Thường có 6 dến 8 cột hậu môn. Van Mocgagni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau thành cỏc tỳi giống như van tổ chim của các mạch từ tim ra, cỏc tỳi này còn được gọi là xoang hậu môn. Đường nối các chân cột với nhau gọi là đường hậu mụn-da, đường nối các đỉnh cột với nhau gọi là đường hậu mụn-trực tràng. Giữa hai đường đó là vùng chuyển tiếp của da và niêm mạc. - Các van của trực tràng: Ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn và cú cỏc nếp van hình bán nguyệt. Có 3 van: - Van cụt hay van Huston ở thấp nhất - Van cùng dưới ở giữa - Van cựng trờn ở cao nhất Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùng một lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau. Đẩy lên nữa thì thấy được 7 van cựng trờn và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giới hạn giữa trực tràng và đại tràng Sigma. 1.1.3. Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 lớp 1.1.3.1. Bao thớ thanh mạc: Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước và 2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết. Phúc mạc phủ mặt trước và 2 bên phía trên của trực tràng, xuống thấp hơn ở mặt trước, sau đó quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang hay tử cung (nữ) và ở 2 bờn thỡ phủ thành chậu hông. Do vậy, phúc mạc tạo nên túi cùng Douglas và 2 túi cùng bên. Từ túi cùng xuốn đáy chậu là cân tiền liệt phúc mạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ). Cân này được tạo thành do trong thời kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, trong quá trình phát triển thì ở dưới 2lá dính với nhau thành cõn cũn phía trên tạo thành túi cùng Douglas. Bao thớ trực tràng là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu khung. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quõy kớn bốn phía của trực tràng và dược tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở 2 bên bởi mảnh cùng mu tạo thành một cái võng mà trực tràng nằm trong, ở phía sau là mảnh sau trực tràng. ở phía dưới bao thớ được tạo bởi 2 cơ nâng hậu môn mà chức phận của nó là vừa nâng vừa thắt hậu môn, cơ này còn có tác dụng cố định trực tràng cho khỏi tụt. 1.1.3.2. Lớp cơ [1]: 1.1.3.3. Lớp dưới niêm mạc: Là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần kinh, cú đỏm rối tĩnh mạch trực tràng. Đám tĩnh mạch sẽ được mô tả kỹ trong phần tĩnh mạch của trực tràng. 8 1.1.3.4. Lớp niêm mạc: Có những đặc tính sau Lớp liên bào gai có 2 phần rõ rệt, ở bóng trực tràng là liên bào ruột (trụ đơn) còn ở ống hậu môn là liên bào kiểu da (lát tầng). Các tuyến có lòng lớn tương đối phát triển. Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt. Lớp niêm mạc di động dễ dàng trên lớp cơ. 1.1.4. Thần kinh của trực tràng Hình 1.4. Sự phân bố thần kinh của trực tràng 1. Thần kinh hạ vị trên; 2. Đám rối thần kinh trước xương cùng; 3. Thần kinh hạ vị dưới; 4. Đám rối thần kinh hạ vị dưới. Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiờu hoỏ và ống hậu môn thuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh sống thuộc hệ động vật. * Thần kinh giao cảm: Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị. Thần kinh hạ vị là thân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục. Trong 9 phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng về tiết niệu và chức năng sinh dục. Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi xuống dưới và chia làm hai thõn. Thõn bên trái đi trước động mạch chủ gần động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước xương cùng. Đám rối thần kinh trước ương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai thân thần kinh hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông). Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2cm, đi sau mạc toldt rồi đi sau lá trước ương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia cỏc nhỏnh đi vào thành trực tràng. * Thần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ cỏc nhỏnh của cùng II, cùng III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ. * Thần kinh sống: là dây thần kinh tách ra dõy cựng III và cùng IV, chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ. Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da xung quanh hậu môn. 10 [...]... hậu môn sẽ thấy các hình ảnh của cơ thắt bị đứt, có sẹo xơ hoá Cần xác định vị trí các thương tổn Phân độ MTCHM theo tổn thương Độ 1 : chỉ tổn thương da Độ 2 : tổn thương cơ như ng không tổn thương cơ thắt hậu môn Độ 3 : 3a : ít hơn 50% độ dầy cơ thắt ngoài bị tổn thương 3b : nhiều hơn 50% độ dầy cơ thắt ngoài bị tổn thương 3c: tổn thương cơ thắt trong hậu môn Độ 4 : rách niêm mạc trực tràng - Soi hậu. .. 2.3.2 Đánh giá mức độ tổn thương cơ thắt * Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn - Độ I: Mất tự chủ với khí - Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng và khí - Độ III: Mất tự chủ với phân đặc, phõn lỏng và khí * Tổng thương cơ thắt + Vị trí + Độ dày cơ thắt 31 2.3.3 Kết quả * Tai biến trong mổ: + Tai biến do gây mê, gây tê + Chảy máu trong mổ * Biến chứng sau mổ: + Áp xe, nhiễm trùng, bục đường khâu + Chảy máu sau. .. cơ thắt của cơ thắt ngoài phụ nữ tình trạng thể lực chung và khả năng vận đông cơ bắp củ nam giới tốt hơn 1.3 Lâm sàng Mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt khiến bệnh nhõn mất khả năng kiểm soát việc đào thải phân qua trực tràng mà đến khám bệnh Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo các mức độ: - Độ 0: Bình thường - Độ I: Mất tự chủ với khí - Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng và khí - Độ III: Mất. .. VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán mất tự chủ hậu do tổn thương cơ thắt từ 2001 - 2009 Bệnh án lưu trữ tại phòng hồ sơ bệnh viện Việt Đức 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Có chẩn đoán là mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ - Tuổi ≥ 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ * Các dị tật hậu môn trực tràng ở trẻ em * Mất tự chủ. .. tĩnh mạch chủ Khi hệ thống cửa bị cản trở thỡ mỏu sẽ dồn về hệ thống chủ qua đám rối trực tràng Các tĩnh mạch của đám rối này sẽ giãn rs tạo thành cỏc bỳi trĩ 1.1.6 Cấu tạo cơ thắt hậu môn Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ dọc là cơ dọc kết hợp Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn * Cơ thắt trong: Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn Nú chớnh là cơ vòng... Mất tự chủ hậu môn do các bệnh thần kinh như tai biến mạch nóo, thoỏi hoỏ bao dây thần kinh do nhiễm trùng hay bệnh lý * Mất tự chủ hậu môn do tia xạ (Chiếu tia xạ điều trị ung thư tử cung, cổ tử cung…) * Mất tự chủ hậu môn do bệnh lý ở vùng hậu môn trực tràng: - Ung thư hậu môn trrực tràng - Sa trực tràng, sa trĩ - Viờm loét đại trực tràng 30 - Các bệnh nhân được chẩn đoán là mất tự chủ hậu môn nhưng... thương tổn cơ thắt ngoài Khi thương tổn nhỏ, thần kinh nguyên vẹn 22 thì công việc xác định thương tổn thuận lợi Ngược lại khi thương tổn cơ lan rộng thần kinh bị đứt nhiễm trùng nặng thì rất khó đánh giá Nhược điểm của phương pháp này là phải dùng những máy kồng kềnh, di chuyển khó khăn Đo trương lực cơ thắt Đo áp lực hậu môn 1.5 Điều trị 1.5.1 Các phương pháp không phẫu thuật Điều trị: Các phương pháp. .. Mất tự chủ với phân đặc, phõn lỏng và khí * Thăm trực tràng: - Ở những bệnh nhân mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt, khi thăm trực tràng áp lực cơ thắt giảm cả áp lực hậu môn nghỉ (khi đối tượng thả lỏng cơ thắt hậu môn tối đa) và áp lực hậu môn co bóp (khi đối tượng nhíu hậu môn tối đa) 21 1.4 Cận lâm sàng Siêu õm nội soi Máy siêu õm nội soi với đầu dò 10 MHz, xoay 360 0 đặt trong lòng ống hậu. .. Cỏc thớ cơ của phần này hoà lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của ba phần này Hệ thống 3 vòng của cơ thắt ngoài 16 * Cơ dọc kết hợp: Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hoà lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và cỏc mụ sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp Hình 1.9 Hệ cơ của hậu môn Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt. .. triệu chứng bệnh lý Áp lực cơ bản thấp gặp ở bệnh nhân mất tự chủ hậu môn hay ở bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ đại tràng, sự giảm thấp áp lực hậu môn nghỉ còn thấy ở phụ nữ sau đẻ ngay cả khỉ có xuất hiện bệnh lý nứt kẽ hậu môn 1.2.4.2 Áp lực hậu môn co bóp: Áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất đo được khi đối tượng nhíu hậu môn tối đa, nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài Áp lực co bóp thấp . thương cơ thắt sau đẻ. 2. Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp Musset tại bệnh viện Việt Đức. 1 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu vùng hậu. kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp MUSSET " Đề tài nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng bệnh mất tự chủ hậu môn do tổn. hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ dọc là cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn. * Cơ thắt trong: Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn.