Máu tụ ngoài màng cứng vùng hố sọ sau Các bạn thân mến,thực tế trên lâm sàng(dù thương tổn gì ở não) sự thay đổi về tri giác thường xảy ra sớm nhất,sự thay đổi về nhiệt độ,mạch, huyết áp xảy ra muộn hơn ,khi mà bệnh nhân đã hôn mê sâu.Ở những bệnh nhân dập não xuất huyết điều trị bảo tồn chẳng hạn,vài ngày sau thấy bệnh nhân "đừ",đau đầu hơn nhưng mạch trên 60 lần/ph (trong điều kiện không có bệnh khác nha) thì không đáng ngại lắm, nhưng hôm sau nữa nếu mạch còn 54l/ph > chứng tỏ điều trị chống phù não không hiệu quả hay có xuất huyết nhiều hơn,chỉ định mổ được đặt ra ngay.Như vậy sự thay đổi tri giác luôn xảy ra trước. Trở lại máu tụ ngoài màng cứng(NMC) hố sau,nó thường gây tăng áp lực nội sọ sớm và dể gây tử vong dù lượng máu không nhiều.Vì sao vậy? Vì thương tổn ở hố sau thường đẩy lệch não thất 4,gây tắt lổ Magendie và Luschka đưa đến dãn não thất sớm và dễ gây tụt hạnh nhân tiểu não(tonsillar herniation). Thương tổn ở vùng này thường không có biểu hiện gì đặt biệt,dấu hiệu tiểu não chỉ gặp ở khoảng 20% các trường hợp(theo sách nói-tôi chưa gặp trường hợp nào).Trên lâm sàng thường được nghĩ tới khi có va chạm trực tiếp vùng chẩm và đau đầu nhiều,nhất là vùng chẩm,hoặc trên phim XQ sọ nghiêng hay tiếp tuyến chẩm(TOWNE) có nứt sọ chẩm.Điều đáng nói nhất ở đây là diễn tiến của nó rất nhanh,không kịp trở tay.Thời chưa có máy CT scan tôi còn nhớ có những bệnh nhân đau đầu rất nhiều,sau khi làm CAG(mạch não đồ theo phương pháp Seldinger) không cho thấy nghi ngờ máu tụ,được cho nhập viện theo dõi.Khoảng 3-4 ngày sau,đau đầu giảm đi rất nhiều,bệnh nhân tỉnh táo hơn,có người đang ăn,hay ngồi chơi thì kêu "trúng gió",đau đầu nhiều rồi hôn mê ngay,sau đó là cơn duỗi cứng mất não điển hình,tay chân gồng duỗi,cổ ưỡn và ngưng thở trong tích tắc Bacsinhaque lúc đó mới "vô nghề",phụ việc cho đàn anh, cảm thấy mình bất lực và sao mà mình "ngu quá",không khác gì một người nhà quê. Khi làm giải phẫu pháp y thì thấy thương tổn là một máu tụ hố sau với lượng chỉ khoảng 25-30 gram. Sau này được đi học thêm mình mới hiểu,rồi có máy CT scan,số bệnh nhân chết vì máu tụ hố sau tại bệnh viện hầu như không còn nữa.Nhưng hay có những tình huống khác,như vầy: Một bệnh nhân bị tai nạn giao thông vừa được đưa vào viện với Glasgow 4 điểm,gồng duỗi mất não,sau khi đặt ống nội khí quản xong thì còn 3 điểm,hết thở,sau đó là đồng tử giãn to 2 bên,mất phản xạ với ánh sáng.Bác sĩ đặt máy giúp thở và báo thân nhân rằng chờ tim ngừng đập thì chuyển "nhà xác" để làm pháp y vì liên quan đến tai nạn Xem như xong một kiếp người. Nhưng nếu gặp người bác sĩ biết về chấn thương sọ não và muốn có bằng chứng rõ ràng thì cho y tá bóp bóng giúp thở đi chụp CT scan.Kết quả thường là một máu tụ dưới màng cứng kèm dập não,phù não lan tỏa,hay một máu tụ ngoài màng cứng nhiều "quá hớp" gây tụt não(bó tay).Nhưng cũng có khi chỉ là một máu tụ hố sau nho nhỏ(khoảng 25-30 gr),những trường hợp này nếu chúng ta tích cực đưa đi mổ ngay,chạy đua với thời gian,mở sọ rộng đến lổ chẩm ngay để lấy máu tụ,giải ép cho tiểu não và hồi sức tốt sau đó thì bệnh nhân có cơ may sống sót rất nhiều.Xin các bạn hãy nhớ điều này nhé.Mười người mổ mà cứu được một hai người cũng rất vui rồi(Theo GS Tấn Sơn và BS Hồng Châu bộ môn Ngoại Thần kinh).Phải không các bạn? Nói theo "sách" thì đa số các máu tụ ngoài màng cứng(NMC) ở dưới lều tiểu não có nguồn từ máu tĩnh mạch cho dù có vỡ xương hay không.Lý do là: .Do bản chất dễ vỡ hơn của cấu trúc tĩnh mạch so với động mạch. .Ở vùng hố sau các tĩnh mạch màng cứng và trong xương nhiều hơn động mạch(Thí dụ như hình ở trên).Đó cũng là 1 lý do tại sao vùng dưới lều máu tụ NMC nhiều hơn máu tụ DMC(lý do thứ 2 là vùng này ít bị tác dụng của lực chấn động dội-contrecoup-nguyên nhân chính của dập não và máu tụ DMC). Các xoang thẳng,Sigma,xoang ngang nằm sát xương,có các tĩnh mạch nhỏ từ màng cứng đổ về,chúng rất dễ vỡ cho dù có nứt xương hay không. Hình ảnh khi làm pháp y: nứt sọ dài đến lỗ chẩm. Nhánh của động mạch đốt sống đi qua lỗ chẩm,có chia ra các nhánh màng não. Màu xanh chỉ các nhánh động mạch của màng cứng:các nhánh màng não sau của động mạch đốt sống,nhánh màng não của động mạch chẩm. . thương sọ não và muốn có bằng chứng rõ ràng thì cho y tá bóp bóng giúp thở đi chụp CT scan.Kết quả thường là một máu tụ dưới màng cứng kèm dập não,phù não lan tỏa,hay một máu tụ ngoài màng cứng. thì thấy thương tổn là một máu tụ hố sau với lượng chỉ khoảng 25-30 gram. Sau này được đi học thêm mình mới hiểu,rồi có máy CT scan,số bệnh nhân chết vì máu tụ hố sau tại bệnh viện hầu như. Máu tụ ngoài màng cứng vùng hố sọ sau Các bạn thân mến,thực tế trên lâm sàng(dù thương tổn gì ở não) sự thay đổi