Ung thư đại tràng trái – Phần 1) Cận lâm sàng: a Chụp Xquang khung đại tràng có baryt: - Thụt tháo sau bơm baryt từ trực tràng lên - Nếu ung thư đại tràng thấy: + Hình thắt hẹp tồn thường xuyên phim chụp hàng loạt vị trí: tương ứng với ung thư thể vòng nhẫn: đoạn hẹp kéo dài không đều, vặn vẹo, hẹp đoạn dài khoảng vàicm, nếp niêm mạc chỗ tiếp giáp với đại tràng lành phía thấy hình ảnh giống dấu đóng mở ngoặc,dễ nhầm với co thắt đại tràng + Hình cắt cụt: thuốc hồn tồn không qua tăng áp lực khối thuốc cản quang thụt vào Có thấy nhú lên mẩu hẹp, ngắn, nhọn, trông lửa nến Gặp thể tắc ruột cấp + Hình khuyết: hình khuyết nhiều vịng trịn, viền khơng Hình khuyết trung tâm hay bờ đại tràng - Hình ảnh Xquang có giá trị chẩn đốn tồn thường xuyên nhiều phim chụp hàng loạt - Hình ảnh Xquang khơng có giá trị khẳng định chẩn đốn ung thư đại tràng có nhiều thương tổn bệnh lí khác nhầm (lao, bệnh Crohn, phân, co thắt…) Cũng khơng nên chụp khung đại tràng có thuốc cản quang có dấu hiệu rõ ung thư đại tràng gây tắc ruột cấp Soi đại tràng ống mềm có xu hướng thay cho phim chụp khung đại tràng Nhưng nên phối hợp phương pháp soi đại tràng khơng đạt hết tồn khung đại tràng nhiều kết soi không cắt nghĩa hết triệu chứng b Nội soi đại tràng ống mềm: cho bệnh nhân nghi ngờ hay chắn ung thư đại tràng - Chuẩn bị đại tràng, soi trước mổ, trừ trường hợp gây tắc nguyên nhân khác không cho phép - Tốt gây mê đường tĩnh mạch để soi - Soi ống mềm toàn đại tràng: Phát khối u có d > 5cm, bỏ sót thương tổn u nằm lấp niêm mạc hay chỗ gấp góc - Sinh thiết bắt buộc vị trí nghi ngờ, kết giải phẫu bệnh ung thư: mổ không cần Xquang c xét nghiệm định lượng CEA huyết thanh: - Thường định lượng loại lúc (CEA CEA 19-9) Trong ung thư đại tràng loại tăng cao gấp lần bình thường - CEA tăng khơng đặc hiệu cho ung thư đại tràng Nó tăng ung thư thuộc đường tiêu hố khơng thuộc đường tiêu hố khác - CEA có giá trị: + Định hướng Chẩn đoán + Tiên lượng sau mổ: CEA khơng giảm xuống mức bình thường: tiên lượng xấu + Phát tái phát sau mổ cắt u triệt căn: CEA trở lại bình thường sau mổ từ từ tăng dần thời gian theo dõi: ung thư tái phát d Các xét nghiệm khác: - Sinh thiết hạch: bẹn, thượng đòn - Chụp nhấp nháy đồ miễn dịch phóng xạ: Dùng kháng thể đơn dịng có đánh dấu phóng xạ tiêm vào mạch máu Các kháng thể gắn vào kháng nguyên tên ung thư gây Dùng máy quét tia phóng xạ để phát - Xquang tim phổi tìm di - CTscanner: đánh giá mức độ lan tràn thành ruột ung thư đại tràng - MRI - Siêu âm: tìm nhân di gan, phúc mạc (lấm chấm hạt kê) - Siêu âm nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn khối u thành đại tràng vùng sát kề khối u Phát hạch bạch huyết to quanh thương tổn - Xét nghiệm bản: Phân tích nước tiểu, số lượng bạch cầu, Hb, Hct, protein,Ca, bilirubin, Photphatase kiềm, creatinin - Soi hậu môn trực tràng: + Hình ảnh u sùi loét gồ cao, màu đỏ thẫm, có loét dễ chảy máu chạm vào + Di động hay không + Sinh thiết u + Đánh giá kích thước lịng ruột bị hẹp lòng ruột u Trường hợp đặc biệt: Mổ cấp cứu tắc ruột: mổ thấy nguyên nhân gây tắc ruột ung thư đại tràng Chẩn đoán phân biệt với ng thư đại tràng phải: - Giới hạn: đại tràng lên + nửa phải đại tràng ngang - Giải phẫu bệnh: + Thường manh tràng đại tràng góc gan + U thể sùi gây nên hẹp phần đại tràng + U di đường tĩnh mạch, bạch huyết - Lâm sàng: + Hội chứng Koenig + Thường sờ thấy u - Cận lâm sàng: hình cắt cụt, hình cua, hình khuyết - Biến chứng: nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc thủng Những nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán muộn ung thư đại tràng trái: - Đa số bệnh nhân không khám từ xuất triệu chứng - Bệnh nhân trẻ < 40 tuổi khiến thày thuốc không nghĩ tới khả ung thư thực tế tir lệ ung thư đại tràng trái tuổi 3,5% - bệnh nhân trạng tốt nên thày thuốc không nghĩ đến ung thư: 60% ung thư đại tràng trái khơng có dấu hiệu lâm sàng - Chấp nhận dễ dàng giải thích vô cư số tượng bệnh lí: ỉa lỏng cho ngộ độc thức ăn, viêm đại tràng… *Tóm lại: để Chẩn đốn ung thư đại tràng phải ý đến triệu chứng dấu hiệu gợi ý Tiếp chụp khung đại tràng cản quang nội soi ống mềm để khẳng định Xử trí: II Nguyên tắc: - Phẫu thuật chủ yếu - Hố trị liệu, vật lí (tia xạ) trị liệu sau mổ có nhiều triển vọng Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng biến chứng: 1) Chuẩn bị đại tràng 2) Chuẩn bị đại tràng 3) Mổ cắt bỏ thương tổn hạch bạch huyết thuộc vùng tương ứng, cắt bỏ u di xa Có thể ngăn ngừa tắc ruột chảy máu thời gian dài 4) Phẫu thuật triệt căn: - Cắt đại tràng trái ung thư phần lại - Cắt đại tràng ngang u nằm đại tràng ngang cắt toàn đại tràng ngang u nằm nhiều vị trí đại tràng ngang 5) Phẫu thuật tạm thời (khi khơng cịn khả cắt bỏ u): - Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trước khối u 6) Khi di căn: Cắt lấy khối u di + cắt phần hay toàn tạng bị xâm lấn với ung thư đại tràng - Với ung thư đại tràng phải: Cắt đại tràng phải, đưa đầu ruột ngồi, nối hai Nối hồi đại tràng ngang u gây tắc ruột - Với ung thư đại tràng trái: Cắt đại tràng kiểu Hartmann: đầu đưa làm hậu mơn nhân tạo, đầu đóng kín, mổ sau – tháng nối lại sau (chú ý đoạn đại tràng để > 10 chảy máu có nguy hình thành túi gây nhiễm khuẩn) Làm hậu môn nhân tạo khối u Mổ cắt đại tràng sau 15 ngày 7) Chú ý kĩ thuật: - Thăm dò khả cắt bỏ u, tìm di xa bệnh khác phối hợp trước mở bụng - Không nên sờ nắn nhiều vào khối u không cần thiết tránh nguy làm lan xa tế bào ung thư - Dùng dải băng mềm (mèche) buộc thắt kín lịng đại tràng phía trước sau khối u, không cho tế bào từ khối u rụng lan xa lòng ruột - Bơm rửa đầu đại tràng trước nối nước muối sinh lí, providin - Nạo vét hạch kĩ Biến chứng: 26,3% trường hợp ung thư đại tràng trái có biến chứng III địi hỏi phải xử lí mổ cấp cứu Khi bệnh đại tràng khơng chuẩn bị nên bẩn Một số trường hợp cịn có nhiễm khuẩn, áp xe quanh u, dò đại tràng – dày, dò đại tràng – túi mật… Tắc ruột: - Hình thái lâm sàng tắc ruột thấp - Nếu tình trạng cho phép trường hợp tắc ruột mổ cắt đại tràng cấp cứu nối nối sau thời gian tình trạng chung ổn định đại tràng chuẩn bị 2) Thủng gây viêm phúc mạc: - Thủng chỗ khối ung thư (do nhiễm khuẩn) thủng đoạn đại tràng khối u (do bị giãn căng mức) Thường hay gặp người già - Cắt đại tràng khơng nối đưa đầu ruột ngồi, nối sau thời gian tình trạng nhiễm khuẩn hết - áp xe, rò: áp xe quanh đại tràng chỗ có khối u, thường gặp góc lách Lâm sàng: rét run, sốt, sờ thấy u Rị gặp hơn, rị vào bàng quang (đái mủ đái hơi), vào ruột non (ỉa chảy, chụp khung đại tràng có baryt thấy thuốc cản quang thơng với ruột non), rị vào đại tràng (ỉa chảy, thở thối) - IV Chảy máu: gặp, loại chảy máu dội Tiên lượng sau mổ: phụ thuộc: Giai đoạn u: Theo phân loại Dukes: 1) Dukes A: ung thư chưa xâm lấn tới mạc, chưa có di hạch 2) Dukes B: mạc bị xâm lấn chưa di hạch 3) Dukes C: tồn thành đại tràng bị xâm lấn, có di hạch 4) Dukes D: ung thư đại tràng có di xa Dukes A, B: ? Độ biệt hoá tế bào u: biệt hoá cao, tiên lượng tốt Có biến chứng hay chưa U thể lệch bội lẻ tiên lượng xấu thể lưỡng bội Trẻ có tiên lượng xấu già Tiên lượng sống năm ung thư đại tràng 45% Theo dõi sau mổ: 100% bệnh nhân ung thư đại tràng sau mổ có ý định V triệt phải theo dõi: Mục đích: - Phát sớm tái phát, di căn, thương tổn ung thư xuất phần đại tràng lại - Phương pháp: + Khám lâm sàng + CEA huyết tháng/lần (đối với Dukes B, C) + xét nghiệm phân tìm máu – 12 tháng/lần + Nội soi đại tràng bắt buộc sau năm Nếu khơng có nội soi lại sau –3 năm + Không sử dụng chụp khung đại tràng có baryt theo dõi - Khi có biến chứng: mổ lại sử dụng tia xạ mổ Điều trị hoá chất tia xạ  ... cắt phần hay toàn tạng bị xâm lấn với ung thư đại tràng - Với ung thư đại tràng phải: Cắt đại tràng phải, đưa đầu ruột ngồi, nối hai Nối hồi đại tràng ngang u gây tắc ruột - Với ung thư đại tràng. .. dài 4) Phẫu thuật triệt căn: - Cắt đại tràng trái ung thư phần lại - Cắt đại tràng ngang u nằm đại tràng ngang cắt toàn đại tràng ngang u nằm nhiều vị trí đại tràng ngang 5) Phẫu thuật tạm thời... thày thuốc không nghĩ tới khả ung thư thực tế tir lệ ung thư đại tràng trái tuổi 3,5% - bệnh nhân trạng tốt nên thày thuốc khơng nghĩ đến ung thư: 60% ung thư đại tràng trái khơng có dấu hiệu lâm