viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) l tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thờng gặp l những tổn thơng loét v sùi ở các van tim. Đây l bệnh rất nặng, nếu không đợc phát hiện v điều trị sớm bệnh thờng dẫn đến tử vong. Ngy nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng nh phẫu thuật nhng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao. I. Nguy cơ mắc VNTMNK A. Nguy cơ cao 1. Van nhân tạo. 2. Tiền sử bị VNTMNK. 3. Tim bẩm sinh có tím. 4. Bệnh hở van động mạch chủ v/ hoặc hẹp van ĐMC. 5. Hở van hai lá. 6. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá. 7. Còn ống động mạch. 8. Thông liên thất. 9. Hẹp eo động mạch chủ. 10. Các phẫu thuật tim m vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ. B. Nguy cơ vừa 1. Sa van hai lá có gây hở van hai lá. 2. Hẹp hai lá đơn thuần. 3. Bệnh lý van ba lá. 4. Hẹp động mạch phổi. 5. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm. 6. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ m cha ảnh hởng nhiều đến huyết động. 7. Bệnh thoái hoá van ở ngời gi. 305 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 8. Các phẫu thuật tim m tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ). C. Nguy cơ thấp 1. Sa van hai lá không gây hở hai lá. 2. Hở ba lá trên siêu âm tim m không kèm theo bất thờng van. 3. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần. 4. Mảng xơ mỡ động mạch. 5. Bệnh động mạch vnh. 6. Cấy máy tạo nhịp. 7. Các phẫu thuật tim m tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ. II. Nguyên nhân A. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất l liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus v các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) khoảng 3%. B. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đờng tĩnh mạch: thờng hay bị tổn thơng van tim bên phải v hay gặp nhất l tụ cầu vng (S. aureus), ngoi ra đôi khi có thể gặp nấm. C. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Thờng hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van. Thờng hay gặp tụ cầu vng (S. aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm lm tiên lợng bệnh thêm phần nặng. D. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%): thờng gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trớc đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: do nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella 306 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu E. Viêm nội tâm mạc do nấm: thờng gặp Candida v Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học ci ghép trong tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đờng tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp v tiên lợng rất nặng. III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán L biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1) 1. Nhiễm trùng hệ thống. 2. Tổn thơng nội mạc mạch. 3. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng. Nói tóm lại: trớc một bệnh nhân với tam chứng kinh điển nh: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK. Vấn đề cấy máu: l một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng nh định hớng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí v kị khí riêng. Vì VNTMNK l hiện tợng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt thì tỷ lệ dơng tính sẽ cao hơn. Cần lu ý l khi cấy máu gọi l âm tính trong những ngy đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì một số vi khuẩn nh đã nói trên mọc rất muộn. IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK Ngy nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy v độ đặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a v16-2b). Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừ VNTMNK. Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn l đủ. Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính v 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ. 307 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ. Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sng đợc giải quyết sau 4 ngy dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngy dùng kháng sinh. A B Hình 16-1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi van động mạch phổi (B). C D Hình 16-2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động mạch chủ nặng (D). LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV: van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV: thất trái, AR: hở van động mạch chủ. 308 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sng v cận lâm sng của VNTMNK. Biểu hiện Triệu chứng cơ năng Thăm khám Các thăm dò Nhiễm trùng hệ thống. Sốt kéo di, rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau lng, đau khớp, đau cơ Có thể khai thác thấy đờng vo: mũi họng, răng miệng, ngoi da, tiết niệu, tiêm chích Sốt. Xanh tái. Sụt cân. Suy nhợc. Lách to. Thiếu máu. Tình trạng thiếu máu. Tăng bạch cầu máu. Tăng tốc độ lắng máu. Cấy máu dơng tính. Bất thờng dịch não tuỷ. Tổn thơng nội mạc tim mạch. Khó thở, đau ngực, liệt khu trú, tai biến mạch não, đau bụng, đau v lạnh đầu chi. Tiếng thổi mới ở tim. Suy tim. Đốm xuất huyết dới da, mắt, cơ. Nốt Roth. Nốt Osler. Tổn thơng Janeway. Đốm xuất huyết. Tai biến mạch não. Phình vi mạch não. Thiếu máu hoặc tắc mạch chi. Đái máu vi thể. Chụp tim phổi. Siêu âm tim. Chụp mạch máu. CT scan sọ não. 309 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sng v cận lâm sng của VNTMNK (tiếp theo). Phản ứng miễn dịch. Đau khớp, đau cơ, viêm bao gân. Viêm khớp. Các dấu hiệu tăng urê máu. Móng tay khum Protein niệu, Hồng cầu niệu, trụ niệu, Tăng urê máu, Nhiễm toan máu. Tăng gramma globulin. Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể v phức hợp miễn dịch trong máu. Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu. Bảng 16-2a. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh. Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở: Cục sùi trong tim. Cục sùi bắn đi gây tắc mạch. ổ áp xe trong tim. Hình ảnh tổn thơng giải phẫu bệnh: Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bo học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển. 310 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sng. Tiêu chuẩn chính: Cấy máu dơng tính đặc trng cho VNTMNK: Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S. bovis; nhóm HACEK; S. aureus hoặc Enterococcus. Cấy máu dơng tính bền vững: Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt m thời điểm của mẫu đầu v mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ. Bằng chứng tổn thơng nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim: Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) m không giải thích đợc về hình dáng giải phẫu thông thờng của tim, hoặc Hình ảnh ápxe, hoặc Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc Hình ảnh hở van tim mới xảy ra. Tiêu chuẩn phụ: 1. Tiền sử: Có bệnh van tim từ trớc. Tiêm chích ma tuý 311 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 312 Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sng (tiếp theo). 2. Sốt trên 38 o C. 3. Tổn thơng mạch máu: Tắc mạch lớn. Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn. Phình mạch hình nấm. Xuất huyết nội sọ. Xuất huyết mô liên kết. Tổn thơng Janeway. 4. Hiện tợng miễn dịch: Viêm cầu thận. Nốt Osler. Chấm Roth. Yếu tố dạng thấp. 5. Bằng chứng vi khuẩn: Cấy máu dơng tính nhng không đủ tiêu chuẩn chính. Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động. 6. Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK nhng không đủ bằng chứng quy định trong tiêu chuẩn chính Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu V. Điều trị A. Nguyên tắc điều trị 1. Kháng sinh cần đợc cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ớc: thờng dùng quy ớc l Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. 2. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình by kỹ ở phần sau). 3. Chú ý kiểm tra v theo dõi các chức năng thận, gan để chọn kháng sinh v liều thích hợp. 4. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK. 5. Điều trị VNTMNK do nấm thờng phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa. 6. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thờng khó khăn nhng cũng rất cần thiết trong những hon cảnh nhất định. 7. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ l việc hết sức cần đợc chú ý đến. B. Điều trị cụ thể 1. Điều trị nội khoa: a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3). b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) v các vi khuẩn gram âm khác. Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem Phối hợp với Aminoglycoside. 313 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn. Loại vi khuẩn Chế độ Thời gian Lu ý Liên cầu viridant, bovis 1. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM, hoặc 2. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc 3. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc 4. Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1 lần trong ngy, hoặc 5. Vancomycine 10 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ. 2 tuần 4 tuần 4 tuần 4 tuần 4 tuần Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65 tuổi, không có suy thận, không có biến chứng. Cho bệnh nhân có biến chứng hoặc liên cầu kháng Penicillin mức độ vừa. Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận. Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine. Enterococ -cus v các cầu khuẩn kháng Penicillin 1. Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ, hoặc 2. Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi 12 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ 4-6 tuần 4-6 tuần 4 tuần thờng đủ cho các trờng hợp có triệu chứng < 3 tháng. Cho các trờng hợp dị ứng với Penicillin. 314 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu [...]... định Không khống chế đợc hoặc không thể khống chế đợc nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh) Tắc mạch tái phát Chỉ định tơng đối: Tổn thơng lan rộng quanh van (dò, ápxe) Tổn thơng van tự nhiên sau khi đã điều trị tối u VNTMNK m cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích đợc Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao VI Phòng ngừa VNTMNK Đây l công tác đặc biệt... thanh quản bằng ống soi cứng Các thủ thuật tiêu hoá: Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản Phẫu thuật đờng mật Nội soi đờng mật Các thủ thuật đờng tiết niệu: Soi bng quang Nong niệu đạo Phẫu thuật tiền liệt tuyến Các thủ thuật khác: Chích, dẫn lu các ổ nhiễm trùng 317 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Bảng 16-6 Chế độ kháng...Bảng 16-3 Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo) Chế độ chuẩn Tụ cầu 1 Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ, 4-6 tuần vng (S hoặc aureus) 2 Nh trên kết hợp với Gentamycin 1 4-6 Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu nặng mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ trong 3-5 tuần ngy, hoặc Dị ứng với Penicillin 3 Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ,... có tới 90 % chết vì suy tim nếu không đợc can thiệp kịp thời d VNTMNK ở van nhân tạo thờng đòi hỏi kết hợp điều trị nội v ngoại khoa e Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn cha thống nhất Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải di bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNK 316 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com... thuốc dạng uống nh Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp 2 Điều trị ngoại khoa: a Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK l lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử m không thể điều trị nội khoa đợc, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thơng b Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK l một quyết định khó khăn nhng rất cần thiết trong một số hon cảnh Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố... giờ, hoặc tuần Liên cầu 2 Cefazolin, 1 g tiêm TM mỗi 8 giờ 2-4 pneumon tuần -iae Nhóm 1 Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ kết 4 tuần Gentamycin có thể ngừng nếu vi HACEK hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi khuẩn nhạy cảm với Ampicillin 12 giờ, hoặc 2 Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM hoặc tiêm Cho bệnh nhân bị dị ứng với bắp 1 lần trong ngy 4 tuần Penicillin 315 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu . viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) l tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đờng tĩnh mạch: thờng hay bị tổn thơng van tim bên phải v hay gặp nhất l tụ cầu vng (S. aureus), ngoi ra đôi khi có thể gặp nấm. C. Viêm nội tâm mạc. Tổn thơng mạch máu: Tắc mạch lớn. Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn. Phình mạch hình nấm. Xuất huyết nội sọ. Xuất huyết mô liên kết. Tổn thơng Janeway. 4. Hiện tợng miễn dịch: Viêm cầu