1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(BPTNMT) đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở khơng hồi phục hồn tồn Sự cản trở thơng khí thường tiến triển từ từ hậu tiếp xúc lâu ngày với chất khí độc hại.[54], [55] Q trình viêm, cân hệ thống proteinase, anti – proteinase, công gốc oxy tự do, làm phá hủy cấu trúc đường thở nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức hô hấp BPTNMT trước thách thức lớn sức khỏe y học tồn cầu, tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong ngày gia tăng, kèm chi phí điều trị cao hậu gây tàn phế bệnh Các nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global burden of disease study) bảo trợ Tổ chức y tế giới(WHO) Ngân hàng Thế giới cho thấy, giới có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT Tỉ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 nam 7,33/1000 nữ [54] Tuy nhiên nghiên cứu gần từ quốc gia Châu Âu cho thấy tỉ lệ mắc vào khoảng 80 – 100/100.000 dân vựng cú tỉ lệ hút thuốc cao Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gánh nặng bệnh tật, nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12 dự đoán vươn lên đứng hàng thứ năm 2020.[21], [55] Tỉ lệ tử vong BPTNMT gia tăng theo thời gian, năm 1990 giới có khoảng 2,2 triệu người chết BPTNMT chiếm 8% tổng số người chết bệnh tật nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong Năm 2007 có 2,7 triệu người chết BPTNMT [52] Hiện BPTNMT nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ WHO dự đoán số người mắc bệnh tăng – lần thập kỷ này, gây 2,9 triệu người chết năm dến năm 2020 BPTNMT nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3[35], [55] Với tính chất tiến triển trầm trọng BPTNMT trở thành mối lo ngại sức khỏe mục tiêu quan tâm nhiều quốc gia giới Để ngăn chặn diễn biến bệnh đòi hỏi nhà y học phải có hiểu biết tồn diện bệnh, chế bệnh sinh bệnh Cơ chế bệnh sinh BPTNMT phức tạp nghiên cứu nhiều Giả thuyết đề cập đến nhiều phản ứng viêm BPTNMT Phản ứng viêm đặc trưng thâm nhiễm tế bào viêm: BCĐNTT, ĐTB tế bào lympho T đặc biệt tế bào TCD8 Các BCĐNTT tiết số proteinase bao gồm: neutrophil elastase, neutrophil cathepsin, neutrophil proteinase Các proteinase elastase hủy elastin(thành phần sợi đàn hồi phổi) thông qua chế cân proteinase – kháng proteinase góp phần hủy hoại nhu mơ phổi tăng tiết chất nhầy mạn tính Các ĐTB đóng vai trò cộng hưởng viêm BPTNMT cách giải phóng gốc oxy tự do, oxit nitơ, TNF – α, IL -6, IL -8, yếu tố thúc đẩy q trình viêm BCĐNTT.[38] Trên giới cú số nghiên cứu yếu tố điểm viêm (systemic inflammatory markers) chế bệnh sinh BPTNMT Tuy nhiên Viờt Nam thời điểm có nghiên cứu yếu tố điểm viêm chế bệnh sinh BPTNMT cơng bố Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu nồng độ số yếu tố điểm viêm: CRP, IL6, TNF- α máu bệnh nhân đợt cấp BPTNMT Tìm hiểu liên quan nồng độ CRP, TNF α, IL – với số dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp BPTNMT CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1 THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA Thuật ngữ BPTNMT lần sử dụng Mỹ vào năm 1964 để mơ tả tình trạng tắc nghẽn đường thở khơng hồi phục hồn tồn Trong quốc gia khác Châu Âu sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tớnh(VPQMT) khí phế thũng(KPT) Giai đoạn năm 1968 sau lần sửa đổi thứ phân loại bệnh tật, thuật ngữ VPQMT KPT sử dụng rộng rãi Trong năm 1970, danh từ BPTNMT sử dụng nhiều Mỹ nước giới Theo thời gian, thuật ngữ BPTNMT dần thay cho cụm từ VPQMT KPT[55] Trong Hội nghị lần thứ 10 – 1992 WHO bàn sửa đổi phân loại bênh tật trí dùng thuật ngữ BPTNMT chẩn đoán thống kê bệnh tật Kể từ nhiều cơng ước quốc tế hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh đời nhằm giảm tỷ lệ tử vong gia tăng bệnh Năm 1995, hiệp hội hô hấp Hội lồng ngực Mỹ(ATS), Hội hô hấp Châu Âu(ERS), Hội lồng ngực Anh(BTS) lần đưa hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị quản lý BPTNMT Năm 1997, Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood institute - NHLBI) phối hợp với WHO đề chương trình khởi động tồn cầu phòng chống BPTNMT viết tắt GOLD( Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Năm 2001, GOLD đưa khuyến cáo quản lý, điều trị BPTNMT lấy ngày 15 tháng 11 ngày BPTNMT toàn cầu Năm 2003 2005 GOLD đưa cập nhật hướng dẫn chẩn đoán điều trị BPTNMT GOLD mang lại cho nhà lâm sàng nhìn tồn diện bệnh, hướng dẫn chẩn đốn sớm dựa sở hiểu biết yếu tố nguy gây bệnh phát Cùng với việc thống mặt thuật ngữ thống mặt định nghĩa Hội lồng ngực Hoa Kỳ(ATS) năm 1995 định nghĩa: BPTNMT bệnh lý đặc trưng tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở Sự tắc nghẽn có tính tiến triển khơng hồi phục hồn tồn hồi phục phần, thường phối hợp với tăng phản ứng đường thở VPQMT KPT gây ra[23], [33], đó: - VPQMT định nghĩa tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục tháng năm năm liờn tục mà ho khạc không bệnh tim hay bệnh phổi khác gây ra(WHO 1983), định nghĩa có tính chất lâm sàng - KPT tình trạng căng giãn bất thường vĩnh viễn khoảng chứa khí tận tiểu phế quản tận kèm theo phá hủy cỏc vỏch mà khơng gây xơ hóa, định nghĩa mặt giải phẫu bệnh lý Năm 2001, GOLD đề cập đến yếu tố nguy gây bệnh định nghĩa BPTNMT tiếp xúc với chất khí độc hại BPTNMT định nghĩa sau: BPTNMT tình trạng bệnh lý đặc trưng giảm lưu lượng thở không hồi phục Sự giảm lưu lượng thường tiến triển kèm đáp ứng viêm bất thường phổi với chất khí độc hại[54] Gần định nghĩa ATS ERS (2004), BPTNMT bệnh cần phải phòng điều trị, đặc trưng giảm lưu lượng thở không hồi phục Sự giảm lưu lượng thường kèm với đáp ứng viêm bất thường phổi với chất khí độc hại, Nguyờn nhân hàng đầu thuốc BPTNMT gây tổn thương phổi đem lại hậu mang tính chất hệ thống GOLD (2006) thống dùng định nghĩa để khái quát BPTNMT với hiểu biết thời điểm tại[34], [59] “ BPTNMT bệnh biểu tắc nghẽn luồng khí thở khơng phục hồi hoàn toàn phản ứng viờm khụng đặc hiệu đường thở tác động yếu tố bụi khí độc hại.Bệnh thơng thường tiến triển nặng dần , tác động tồn thân, phịng điều trị được."(Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006 update) Với định nghĩa trờn thỡ hen phế quản, giãn phế quản, bệnh thối hóa nhầy nhớt, viêm tiểu phế quản mạn tính người lớn nhiều nguyên nhân ( bệnh đường thở nhỏ, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) không coi BPTNMT[33] 1.1.2 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ BPTNMT 1.1.2.1 TÌNH HÌNH BPTNMT TRấN THẾ GIỚI Tại Mỹ năm 1994 có khoảng gần 16.365 triệu người mắc BPTNMT 14 triệu người bị VPQMT triệu người bị KPT Tỷ lệ mắc bệnh ước tính vào khoảng – % dân số [48] Năm 1995, Canada, theo nghiên cứu trung tâm theo dõi sức khỏe quốc gia Canada(NPHS) khẳng định có tới 750.000 người bị mắc VPQMT KPT Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 55 -64 tuổi chiếm tỷ lệ 4,6%, từ 65 – 74 tuổi chiếm 5% 75 tuổi chiếm tới 6,8%[36], [50] Năm 1997, Phỏp cú khoảng 2,5 triệu người mắc BPTNMT, chiếm tỷ lệ khoảng % dân số nước Theo Tzanakis N (2004) nghiên cứu 888 đối tượng 35 tuổi thấy tỷ lệ lưu hành BPTNMT Hy Lạp 8,4% tỷ lệ mắc nam 11,6% nữ 4,8% Ước tính BPTNMT cho lứa tuổi toàn cầu khoảng 9,34/1000 dân nam 7,33/1000 dân nữ Ở châu Âu có khoảng 1,5 đến 3,0 triệu người mắc bệnh Theo nghiên cứu 12 nước khu vực Châu - Thái Bình Dương thấy tỷ lệ mắc thấp Hồng Kông Singapore chiếm 3,5%, cao Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7%[37] Theo Ran P.X (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT Trung Quốc 8,2%, tỷ lệ mắc nam 12,4% nữ 5,1% Nghiên cứu dịch tễ học Trung Quốc Hồng Kụng cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT đối tượng hút thuốc Trung Quốc 14% Hồng Kụng 17% Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ với 2,2 triệu người chết Năm 1990, BPTNMT đứng hàng thứ 12 tổng số bệnh, tuổi thọ bệnh nhân mắc bệnh giảm 2,1% Dự kiến đến năm 2020, BPTNMT đứng hàng thứ tuổi thọ bệnh nhân giảm 4,1% Năm 1997, có khoảng 300 triệu người mắc nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ Theo dự đoán Tổ chức y tế giới đến năm 2020 BPTNMT nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 1.1.2.2 TÌNH HÌNH BPTNMT Ở VIỆT NAM Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Ngô Quý Châu (2006) nghiên cứu trờn 2583 đối tượng Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho giới 2,0%, tỷ lệ mắc nam 3,4% nữ 0,7%.[3] Nghiên cứu Phan Thu Phương (2006) huyện Lạng Giang, Bắc Giang thấy tỷ lệ mắc BPTNMT 3,85% nam 6,92% nữ 1,42% Theo Đinh Ngọc Sỹ cộng điều tra dịch tễ BPTNMT toàn quốc năm 2006 cho biết tỷ lệ COPD cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc COPD 2,2%, nam: 3,5% , nữ: 1,1%; Khu vực nông thôn: 2,6%, thành thị 1,9%, miền núi 1,6%; Miền Bắc: 3,1%, miền Trung: 2,3%, miền Nam: 1,0% Tỷ lệ COPD cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc COPD 4,2%, nam: 7,1%, nữ: 1,9%; Khu vực nông thôn: 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6 %; Miền Bắc: 5,7%, miền Trung: 4,6%, miền Nam: 1,9% (tltk) 1.1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.1.3.1 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ: Chia thành nhóm: địa mơi trường * Các yếu tố địa: yếu tố gen (thiếu hụt anpha antitrypsin)[63], sinh thiếu cân, thiếu tháng, tăng phản ứng đường thở, chế độ ăn thiếu vitamin chống oxy hóa (antioxydant) (như vitamin A, C E, dầu cá protein), tạng dị ứng giới Những yếu tố thuộc địa nhiều tranh luận * Các yếu tố mơi trường: - Khói thuốc lá, thuốc lào yếu tố quan trọng Tuy nhiên mối tương quan số lượng thuốc hút với nguy mắc BPTNMT chưa có sở dự đốn Hút thuốc điều kiện đủ khơng thiết hút thuốc phát triển thành BPTNMT - Tiếp xúc với bụi hóa chất độc hại như: bụi than, khí độc hại, hóa chất nghề nghiệp … yếu tố nguy gây BPTNMT, bụi nhiễm coi có ý nghĩa - Nhiễm khuẩn hơ hấp cịn nhỏ: làm giảm chức phổi tăng triệu chứng hô hấp tuổi trưởng thành - Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém: nhà chật chội, ẩm thấp, khơng khí lưu thơng yếu tố nguy gây BPTNMT Nghiên cứu yếu tố nguy Việt nam, Đinh Ngọc Sỹ cho thấy: Yếu tố nguy hàng đầu hút thuốc lá, thuốc lào Yếu tố nhiên liệu dùng đun bếp có mối liên quan tới tỷ lệ mắc COPD: Đun củi, rơm, rạ có liên quan tới việc tăng tỷ lệ mắc COPD có ý nghĩa so với đun ga Ngồi ra, yếu tố tuổi 40 10 nam giới có liên quan chặt chẽ với nguy cao mắc COPD Các yếu tố khác: không thấy mối liên quan có ý nghĩa yếu tố khác nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường khác Nghiên cứu bất thường gien liên quan đến tổng hợp α1-AT cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mang kiểu gien đột biến MZ 21,4% (tltk) 1.1.3.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH: Các chất khí độc hại Những yếu tố nguy Viêm phổi Anti Proteinase Anti - oxydants Proteinases Kích hoạt oxy hóa Cơ chế tái tạo Bệnh lý ®Ỉc trng cđa BPTNMT 52 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG: 4.1.1 TỈ LỆ TUỔI GIỚI: Các bệnh nhân mắc BPTNMNT nghiên cứu chẩn đoán theo tiêu chuẩn lâm sàng, thơng khí phổi GOLD 2006[x] Tấ bệnh nhân vào viện đợt cấp với mức độ khác Trong tổng số 30 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tơi thấy tuổi trung bình 63,5 tuổi, gặp nhiều độ tuổi 70 tuổi, chiếm tỉ lệ 36,7% Tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm 86,7 %, nữ chiếm 13,3 % tỉ lệ nam/ nữ 6,5/1 ( bảng 3.1, biểu đồ 3.1) Theo Nguyễn Huy Lực ( 2002), lứa tuổi chủ yếu BPTNMT từ 50 đến 70 tuổi, tuổi 70 gặp 48,43%, tỷ lệ nam/nữ: 9/1[ơ] Lê Văn Lễ( 2007) nghiên cứu 60 bệnh nhân BPTNMT có đợt bùng phát cho kết độ tuổi trung bình 73,2± 8,1, độ tuổi từ 70 – 90 chiếm 56,6%, độ tuổi 60 gặp 6,7%, tỉ lệ nam/nữ 8/1[ơ] Nghiên cứu Trần Văn Ngọc (2006) cho thấy có 390 bệnh nhân nhập viện đợt cấp COPD đưa vào nghiên cứu có 84 nữ (21.5%) 306 nam (78.5%), tỉ lệ nam/nữ = 3.64/1 Tuổi trung bình 72,91 (thấp 37 tuổi, cao 103 tuổi) Số ngày điều trị trung bình 10.96 (thấp ngày, cao 51 ngày) Có 106 (27,2%) bệnh nhân 53 quản lý COPD đơn vị quản lý Hen COPD khoa Hô Hấp – bệnh viện Chợ Rẫy 284 ( 72,8%) bệnh nhân nhập khoa lần đầu từ tuyến đến ( ) Các nghiên cứu giới BPTNMT cho thấy độ tuổi mắc BPTNMT thường từ 50 tuổi trở lên, tỉ lệ nam/nữ 5,6/1 đến 10/1 [l] Theo Sciurber CS ( 2003)[l] tuổi trung bình bệnh nhân BPTNMT nghiên cứu tác giả 67,2 ±5,9 Theo Reside E.V CS( 2001) nghiên cứu 114 bệnh nhân BPTNMT có nhận xét tuổi trung bình mắc bệnh 65,9 ±8,4 tỉ lệ nam/nữ 6/1 Nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu nhiều tác giả khác nước giới, tỉ lệ nam mắc BPTNMT nhiều có lẽ liên quan tới thói quen hút thuốc lá[k] phân công lao động xã hội, nam giới thường làm việc ngành khai thác mỏ, luyện kim [l] Tuy nhiên tỉ lệ không giống tùy thuộc vào khu vực địa lý khác phong tục tập quán hay phương thức sinh hoạt Ở vùng mà cịn giữ thói quen đun nấu rơm, củi mà phụ nữ người tiếp xúc trực tiếp tỉ lệ nam/ nữ thay đổi Tính chung tồn giới, theo GOLD 2001, số lưu hành BPTNMT nam 9,34/1000 người nữ 7,33/1000 người, tỷ lệ nam/nữ không chênh lệch nhiều xét chung toàn giới.[k] 4.1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Các triệu chứng hay gặp bệnh nhân BPTNMT là: ho, khó thở [] Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân vào viện đợt cấp BPNMT có triệu chứng ho,100% bệnh nhân ho 54 có đờm, 60% ho có đờm đục, 40% đờm 53,3% bệnh nhân có triệu chứng khó thở liên tục trước vào viện, 46,7 % bệnh nhân thấy khó thở có gắng sức 46,7 % bệnh nhân cú lồng ngực hình thùng( bảng 3.4) Theo Trần Văn Ngọc ( ) triệu chứng lâm sàng thường gặp khó thở 373 ( 95,6%) , đ ờm tăng 216 ( 55,4%) đờm đổi màu 129 ( 33,1 %) Khú khè 110 ( 28,2%) sốt 97( 24,9%) triệu chứng thường gặp khiến bệnh nhân phải nhập viện Các yếu tố thúc đẩy nguyên nhân gây đợt cấp COPD chủ yếu nhiễm trùng 187 trường hợp ( 47,9%) tăng phản ứng đường thở 100 trường hợp ( 25,7%) 93 trường hợp ( 23,8%) có nguyên nhân nhiễm trùng tăng phản ứng đường thở, cũn lại 10 trường hợp ( 2,6%) yếu tố thúc đẩy khác Kết nghiên cứu phù hợp với nhiều kết nghiên cứu khác nước giới[ơ][] 4.2 ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ TRUNG BÌNH CỦA CRP, TNFα, IL6 TRấN BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT 4.2.1 ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ TRUNG BÌNH CRP TRONG HUYẾT THANH BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT Nồng độ trung bình CRP nghiên cứu 53,40 ± 17,47 mg/L Nồng độ CRP huyết người bình thường ( theo khuyến cáo nhà sản xuất thuốc thử) 5,0 ± 0,82mg/L So sánh với kết nghiên cứu thấy rõ nồng độ CRP tăng cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trong năm gần đây, tố viêm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính quan tâm nghiên cứu nhiều Nhiều nghiên 55 cứu nồng độ CRP tăng cao huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có giá trị yếu tố điểm cho đợt cấp bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định CRP protein pha cấp tăng cao hầu hết nhiễm trùng, viêm khối u bệnh lý không đặc hiệu cho bệnh lý riêng biệt Việc tăng cao nồng độ CRP huyết bệnh nhân BPTNMT dễ dàng lí giải BPTNMT biết chế bệnh sinh BPTNMT tình trạng viêm mạn tính đường thở với cân hệ thống proteinase – antiproteinase làm dần cấu trúc đường thở suy giảm chức hô hấp Đợt cấp BPTNMT diễn biến cấp tính triệu chứng lâm sàng viêm mạn tính tồn trước Nồng độ CRP cao biết đến yếu tố dự báo kết xấu bệnh tim mạch, nồng độ CRP cao kèm với suy giảm chức phổi làm xấu tình trạng BPTNMT.[8] Nghiên cứu tương đồng với Dev D cs 1998 nghiên cứu giá trị nồng độ CRP huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhận thấy nồng độ CRP tăng cao có ý nghĩa thống kê.[5] Hurst JR cs ( 2006) nghiên cứu 90 bệnh nhân BPTNMT ghi nhận nồng độ CRP tăng cao huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT[9] Nghiên cứu Hurst JR cs tìm hiểu việc sử dụng dấu sinh học huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhằm xác định đợt cấp tiên lượng mức độ nặng đợt cấp BPTNMT CRP sử dụng dấu ấn sinh học điểm viêm đợt cấp BPTNMT không đủ nhạy cảm 56 khơng sử dụng độc lập nhận định kết xét nghiệm mà cần có kết hợp với yếu tố điểm viờm khỏc dấu hiệu nhận biết lâm sàng.[9] Daiana Stolz cs (2007) nghiên cứu 167 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhận thấy nồng độ CRP tăng cao huyết bệnh nhân BPTNMT vào viện đợt cấp giảm nhanh bệnh ổn định xuất viện.[8] CRP huyết tương sản xuất tế bào gan, chủ yếu kiểm sốt phiờn mó IL6 Khi có kích thích yếu tố gõy viờm, nồng độ CRP tăng cao nhanh chóng sau đạt đỉnh sau khoảng 48 Thời gian bán hủy CRP 19 không thay đổi điều kiện sức khỏe bệnh tật Yếu tố định nồng độ CRP lưu thông máu mức độ tổng hợp CRP mà phản ánh trực tiếp cường độ bệnh lý kích thích sản xuất CRP Khi yếu tố gõy viờm kích thích sản xuất CRP loại bỏ nồng độ CRP nhanh chóng giảm xuống Trong phần lớn bệnh tật, giá trị lưu hành CRP liên tục phản ánh tình trạng viêm tổn thương mơ xác so với số thơng số khác phịng xét nghiệm độ nhớt huyết tương hay tốc độ lắng hồng cầu Quan trọng hơn, giai đoạn cấp giá trị CRP cho thấy khơng có thay đổi ngày, đêm không bị ảnh hưởng chế độ ăn, uống Như nồng độ CRP coi chất đánh dấu sinh học không đặc hiệu viêm nhiễm, góp phần quan trọng để sàng lọc, giám sát đáp ứng điều trị viêm nhiễm trùng, phát nhiễm trùng thứ phát người suy giảm miễn dịch số bệnh lý khác mà có khơng có đáp ứng pha cấp [18] 57 4.2.2 ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ TRUNG BÌNH TNF α TRONG HUYẾT THANH BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT Nồng độ trung bình TNF α nghiên cứu là: 346,59 ± 122,46 pg/ml So sánh kết nghiên cứu với nồng độ TNF α theo khuyến cáo nhà sản xuất kit thử nhận thấy nồng độ TNF α huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cao nhiều so với nồng độ TNF α người bình thường Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết phù hợp với Nguyễn Đặng Khiêm ( 2007) nghiên cứu 32 bệnh nhân nồng độ TNF α đợt cấp BPTNMT có giá trị TNF α 417,48 ± 222,53 pg/ml, tăng cao nhiều so với giá trị bình thường.[k] Kết hồn tồn hù hợp với số tác giả khỏc trờn giới nhận định nồng độ TNF α tăng cao máu dịch tiết phế quản bệnh nhân đợt cấp BPTNMT.[k][4] Theo nghiờn cứu Karadag F cs (2008), nồng độ TNF α tăng cao huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nồng độ TNF α lưu hành máu xem số đánh giá mức độ nặng bệnh.[] Cơ chế bệnh sinh coi chế BPTNMT chế viêm đường thở mạn tính Đợt cấp BPTNMT coi diễn biến cấp tính viêm mạn tính tồn từ trước Trong q trình viêm có gia tăng tế bào viêm lympho T, tế bào TCD8, đại thực bào nhiều vùng phổi[k] mà TNF α sản xuất phóng thích từ chớnh cỏc tế bào có lẽ lý giải thích cho việc nồng độ TNF α tăng đợt cấp BPTNMT 58 Mặt khác, TNF α có khả hoạt hóa tế bào sinh để thúc đẩy tế bào tiếp tục sản xuất cytokin viêm phóng thích chúng vào mỏu, đõy chớnh vịng xoắn bệnh lý làm cho TNF α tăng bệnh lý viêm nói chung BPTNMT nói riêng A.G.N Agusti cs[k] nghiên cứu hậu tồn thân BPTNMT đưa giả thuyết có tượng tràn mức cytokin viêm chỗ vào vịng tuần hồn bệnh nhân BPTNMT làm nồng độ chất máu tăng cao 4.2.3 ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ TRUNG BÌNH IL6 TRONG HUYẾT THANH BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT Nồng độ trung bình IL nghiên cứu là: 279,17 ± 65,36 pg/ml Nhà sản xuất kit thử đưa số khuyến cáo cho nồng độ IL huyết người bình thường 6,1 ± 0,92 pg/ml So sánh với nghiên cứu cho thấy nồng độ IL6 huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cao nhiều so với người bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Victor M Pinto – Plata 2007 trờn bờnh nhõn đợt cấp BPTMT nhận thấy tăng đáng kể nồng độ IL6 huyết bệnh nhân nhập viện đợt cấp BPTNMT giảm bệnh ổn định xuất viện [6] Hurst JR cs (2006) nghiên cứu 90 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cho kết tương tự nhận thấy nồng độ IL6 tăng cao huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT(p < 0,001).[9] Thật vậy, nhiều nghiên cứu giới rằng, IL6 cytokine tiền viờm cú vai trò đáng kể phản ứng 59 viêm hệ thống COPD [14], [15] Một số loại tế bào khác sản xuất IL6, IL6 chủ yếu sản xuất tế bào monocyte, đại thực bào, tế bào lympho T, lympho B, nguyên bào sợi , biểu mô tế bào tế bào trơn đường hô hấp [15] Mức độ tăng cao nồng độ IL6 huyết đờm có liên quan đến suy giảm chức phổi [1], [14] 4.3 LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CRP, TNFα, IL6 VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT 4.3.1 LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CRP, TNF α, IL6 VỚI SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.3.1.1 Liên quan nồng độ CRP, TNF α, IL6 với giai đoạn bệnh: Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân BPTNMT vào viện giai đoạn II, III IV Đa số bệnh nhân vào viện giai đoạn II(46,7%), giai đoạn III(46,7%), có bệnh nhân vào viện giai đoạn IV chiếm tỉ lệ 6,7% không gặp bệnh nhân vào viện giai đoạn I ( Bảng 3.2 ) Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Đặng Khiêm (2007) [k] gặp 50% bệnh nhân vào viện giai đoạn bệnh Nghiên cứu Pavol Joppa ( 2006) 43 bệnh nhân BPTNMT gặp bệnh nhân vào viện giai đoạn II(32,5%), giai đoạn III(44,2%) giai đoạn IV(23,2%) bệnh [19] Tuy nhiên, nghiên cứu gặp bệnh nhân vào viện giai đoạn bệnh, điều có ngược với số 60 nghiên cứu khác nhận định tỉ lệ bệnh nhân vào viện giai đoạn bệnh tương đối lớn Theo lí giải chúng tơi, có lẽ đối tượng bệnh nhân nhóm nghiên cứu dù không chủ định trước đại đa số thành phố lớn, dễ dàng tiếp xúc với phương tiện thông tin đại chúng có hiểu biết BPTNMT nên khám điều trị tương đối sớm( 46,7% nhập viện điều trị giai đoạn bệnh) Kết bảng 3.9, 3.12, 3.15 cho thấy nồng độ yếu tố điểm viêm CRP, TNF α, IL6 huyết bệnh nhân tăng cao huyết bệnh nhân vào viện giai đoạn Nhưng khác biệt nghiên cứu chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê, có lẽ cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, số liệu kết phân bố không đều, không tập trung Nghiên cứu Nguyễn Đặng Khiêm cho kết tương tự, nồng độ TNF α huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có nồng độ cao bệnh nhân vào viện giai đoạn bệnh Nhưng khác biệt nghiên cứu Nghuyễn Đặng Khiêm có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05)[k] Donaldson GC cộng ( 2005) nhận thấy nồng độ IL6 tăng cao theo thời gian mắc bệnh bệnh nhân BPTNMT theo giai đoạn bệnh [1] Daiana Stolz cs (2007) nghiên cứu 167 bệnh nhân BPTNMT, nhận thấy nồng độ CRP tăng cao có khác biệt giai đoạn bệnh ( p = 0,011).[8] 4.3.1.2 Liên quan nồng độ CRP, TNF α, IL6 với mức độ nặng đợt cấp: 61 Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân vào viện đợt cấp BPTNMT với mức độ khác Bảng 3.3 cho thấy, nghiên cứu chúng tơi có tới 60% bệnh nhân vào viện mức độ trung bình đợt cấp, có bệnh nhân vào viện mức độ nhẹ đợt cấp Nghĩa bệnh nhân có hiểu biết định bệnh, có theo dõi quản lý bệnh tốt( đa số bệnh nhân nghiên cứu vào viện giai đoạn II bệnh) đến khám nhập viện điều trị có triệu chứng đợt cấp nặng lên làm ảnh hưởng tới sống họ Kết bảng 3.8, 3.11, 3.14 cho thấy nồng độ CRP, TNF α, IL6 tăng cao theo mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê chúng tơi nhận thấy xu hướng kết xét nghiệm tăng dần theo mức độ nặng bệnh, có lẽ cỡ mẫu đủ lớn hy vọng tìm khác biệt có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Daiana Stolz cs (2007) 167 bệnh nhân có nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê( p =0,003) mức nồng độ CRP huyết bệnh nhân theo mức độ nặng đợt cấp BPTNMT.[8] 4.3.2 LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CRP, TNF α, IL6 VỚI SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.3.2.1 Mối liên quan CRP với số đặc điểm cận lâm sàng: Kết bảng 3.10 cho thấy tương quan thuận mức độ vừa nồng độ CRP với SLBC huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT( r = 0,3; p > 0,05) 62 Trong nghiên cứu chúng tơi, nồng độ CRP có xu hướng thể mối tương quan thuận không chặt chẽ với Fibrinogen chưa đạt mức có ý nghĩa thống kê Kết bảng 3.10 cho thấy nồng độ CRP có mối tương quan nghịch khơng chặt chẽ với FEV1( r= - 0,12, p > 0,05) FEV1/FVC( r = - 0,26, p > 0,05) Kết nghiên cứu phù hợp với nghiờn cứu số tác giả khỏc trờn giới Aronson D cs (2006)[3], Gan WQ (2004) [4] nhận thấy có tương quan nghịch mức độ chặt chẽ nồng độ CRP FEV1 bệnh nhân BPTNMT 4.3.2.2 Mối liên quan TNF α với số đặc điểm cận lâm sàng: Kết bảng 3.13 cho thấy nồng độ TNF α có tương quan thuận mức độ vừa với SLBC( r = 0,59; p = 0,001) Bảng 3.13 cho thấy mối tương quan nồng độ TNF α fibirinogen tương quan thuận, không chặt chẽ ( r = 0,16; p > 0,05) Trong nghiên cứu chúng tơi, nồng độ TNF α FEV1 có mối tương quan nghịch không chặt chẽ( r = - 0,26; p > 0,05), với FEV1/FVC ( r = - 0,39; p = 0,03) Victor M Pinto – Plata (2006) nhận thấy mối tương quan nghịch chặt chẽ thay đổi nồng độ TNF α FEV1 đợt cấp BPTNMT( r = - 0.71, p = 0,02).[6] 4.3.2.3 Mối liên quan IL6 với số đặc điểm cận lâm sàng: t bảng 3.16 cho thấy, nồng độ IL6 có mối tương quan thuận, mức độ vừa với SLBC( r = 0,42, p = 0,02 ) 63 Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ IL6 có mối tương quan mức độ vừa( r = 0,43; p = 0,017) với nồng độ fibrinogen huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT Kết tương đồng với nghiên cứu Wedzicha JA cs( 2000) nghiên cứu 93 bệnh nhân BPTNMT nhận thấy có mối tương quan mức độ vừa nồng độ IL6 fibrinogen huyết người bệnh( r = 0,348, p < 0,001).[10] Một vài nghiên cứu khỏc trờn giới ghi nhận có tương quan nồng độ IL6 fibrinogen huyết bệnh nhân BPTNMT Các nghiên cứu nhận thấy đợt cấp BPTNMT có tăng cao cytokin máu IL6 từ tế bào monocyte huyết tương từ làm tăng cao fibrinogen máu.[7] Kết bảng 3.16 cho ta thấy nồng độ IL6 FEV1 có mối tương quan nghịch không chặt chẽ (r = - 0,22; p > 0,05 ) Kết nghiên cứu tương đồng với kết nghiên cứu Victor M Pinto – Plata, nhận thấy thay đổi nồng độ IL6 ngồi đợt cấp có tương quan nghịch mức độ vừa với thay đổi FEV1 đợt cấp(r = - 0,51, p = 0,04).[6] Davood Attaran cs (2010) nghiên cứu 50 bệnh nhân BPTNMT cho thấy tương quan nghịch mức độ vừa nồng độ IL6 FEV1 (r = - 0,36, p = 0,016).[13] Tóm lại, nghiên cứu chúng tôi, nồng độ yếu tố điểm viêm CRP, TNF α, IL6 bệnh nhân BPTNMT tăng cao có ý nghĩa thống kê so với giá trị người bình thường Điều chứng tỏ có tượng viêm nhiễm hệ thống dai dẳng BPTNMT Tại BPTNMT lại xuất viêm nhiễm hệ thống, chế xuất 64 gì, câu hỏi chưa có lời giải thích rõ ràng xác đáng BPTNMT đặc trưng trình viêm dội đường hơ hấp, nhu mơ, hệ mạch máu phổi Có thể số trường hợp, tiển trỡnh viờm “ tràn” vào tuần hoàn khởi phát phản ứng viêm toàn thể Cũng có yếu tố di truyền địa bệnh nhân BPTNMT làm xuất viêm nhiễm hệ thống viêm phổi Bất kể chế gỡ, viờm nhiễm hệ thống BPTNMT liên quan đến loạt biến chứng suy kiệt, giảm cân, lỗng xương, tim mạch Vì nghiên cứu tương lai cần tiến hành để đánh giá liệu giảm nhẹ q trình viêm nhiễm hệ thống làm giảm bớt nguy biến chứng bệnh nhân BPTNMT hay không Cũng nghiên cứu này, bước đầu cho thấy có mối tương quan định tố viêm với biểu suy giảm chức phổi, mức độ nặng nhẹ giai đoạn tiển triển BPTNMT Tuy nhiên, cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên khác biệt chưa thật rõ rệt Các kết nghiên cứu phù hợp với kết luận rút từ nghiên cứu khác, q trình viêm nhiễm hệ thống đóng vai trị sinh bệnh học suy giảm chức phổi BPTNMT 65 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu yếu tố điểm viêm CRP, TNF α, IL6 máu bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, rút kết luận sau: Về nồng độ số yếu tố điểm viêm: CRP, IL6, TNF- α máu bệnh nhân đợt cấp BPTNMT: Nồng độ CRP, TNF α, IL6 huyết bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cao nồng độ CRP, TNF α, IL6 huyết người khỏe mạnh có ý nghĩa thống kê (p < 0,001): + Nồng độ CRP : 53,40 ± 17,47 mg/L + Nồng độ TNF α : 346,59 ± 122,46 pg/mL + Nồng độ IL6 279,17 ± 65,36 pg/mL : Liờn quan nồng độ CRP, TNF α, IL – với số dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp BPTNMT - Nồng độ CRP, TNF α, IL6 có xu hướng tăng cao theo giai đoạn bệnh mức độ nặng đợt cấp BPTNMT nhiên khác biệt chưa đạt mức có ý nghĩa thống kê - Nồng độ CRP có: + mối tương quan thuận mức độ vừa với Vss1(r = 0,46; p = 0,01), với Vss2( r = 0,49; p < 0,01) 66 + có xu hướng thể mối tương quan thuận khơng chặt chẽ với Fibrinogen tương quan nghịch không chặt chẽ với FEV1 FEV1/FVC chưa có ý nghĩa thống kê - Nồng độ TNF α có: + Tương quan thuận mức độ vừa với SLBC ( r = 0,59; p = 0,001) + có xu hướng thể mối tương quan thuận không chặt chẽ với Fibrinogenvà tương quan nghịch khơng chặt chẽ với FEV1 song chưa có ý nghĩa thống kê + Tương quan nghịch không chặt chẽ với FEV1/FVC( r = 0,39; p = 0,03) +Tương quan thuận mức độ vừa với Vss1( r = 0,51; p = 0,004), Vss2 ( r = 0,58; p = 0,01) - Nồng độ IL6 có: + Tương quan thuận mức độ vừa với SLBC( r = 0,42; p = 0,02), Fibrinogen(r = 0,43; p = 0,017), Vss1(r = 0,48; p 0,05 Nhận xét: Bệnh nhân có mức độ nặng đợt cấp BPTNMT có nồng độ IL6 cao so với nồng độ IL6