1 đặt vấn đề Sỏi tiết niệu mét bệnh phổ biến giới, đứng hàng đầu bệnh tiết niệu Việt nam nước nằm vùng có mật độ sỏi cao [13] Theo thống kê bệnh viện Việt Đức tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh sỏi tiết niệu chiếm 30%- 40% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh tiết niệu Theo Ngô Gia Hy [13], số sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm tỷ lệ 40%, sỏi niệu quản chiếm 28,27%, sỏi bàng quang chiếm 28,31% sỏi niệu đạo chiếm 5,43% Sỏi niệu quản đứng hàng thứ sau sỏi thận, 80% sỏi niệu quản sỏi từ thận di chuyển xuống, lại sỏi sinh chỗ dị dạng, hẹp niệu quản Sỏi niệu quản gặp 1/3 trên, 1/3 giữa, sỏi niệu quản 1/3 Sỏi niệu quản 1/3 vị trí khác niệu quản gây biến chứng nguy hiểm ứ nước, ứ mủ thận đặc biệt gây tắc niệu quản bệnh nhân sỏi nệu quản hai bên sỏỉ niệu quản thận đơn độc gây vơ niệu, suy thận cấp, đồng thời gây viêm xơ chít hẹp niệu quản vị trí sỏi Sỏi niệu quản phát sớm điều trị kịp thời phương pháp thường đưa đến kết khả quan Điều trị sỏi niệu quản nói chung sỏi niệu quản 1/3 nói riêng có nhiều phương pháp, điều trị nội khoa phẫu thuật tiến hành từ lâu Ngày nhờ phát triển khoa học công nghệ mà việc điều trị sỏi niệu quản áp dụng phương pháp điều trị Ýt sang chấn như: phẫu thuật nội soi qua ổ bụng sau phúc mạc lấy sỏi phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng thu thành công định rút ngắn thời gian nằm viện Hiện tán sỏi ngồi thể cịng phương pháp điều trị Ýt sang chấn, ưa chuộng có nhiều ưu điểm, phương pháp điều trị cho khoảng 70-75% bệnh nhân sỏi tiết niệu[34] Phương pháp tán sỏi thể thực lần đầu vào năm 1980 Cộng Hoà Liên Bang Đức, sau phương pháp áp dụng rộng rãi toàn giới Cho tới số trường hợp sỏi tiết niệu phải can thiệp ngoại khoa, kết hợp phương pháp tán sỏi thể với phương pháp khác tán sỏi qua da, tán sỏi qua nội soi niệu quản tiến hành mổ mổ lấy sỏi lại 5% [14],[15],[78] Ở Việt Nam máy tán sỏi thể trang bị sử dụng bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh năm 1990 Đến nhiều trung tâm y tế nước trang bị (Quy Nhơn, Thái Nguyên, Huế, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện 108, bệnh viện 103 ) Tháng 1/2006 Bệnh viện Việt Nam -Thụy Điển ng Bí trang bị máy tán sỏi thể (HK ESWL-V) Trung Quốc sản xuất, từ tán sỏi cho nhiều bệnh nhân sỏi niệu quản có khơng Ýt số bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 bước đầu thu kết định, bên cạnh cịn số trường hợp thất bại phải chuyển phương pháp điều trị khác Từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán sỏi thể máy HK-ESWL-V Bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển ng Bí” với hai mục đích: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán sỏi thể Tìm hiểu sè yếu tố liên quan đến kết điều trị phương pháp Chương Tổng quan 1.1 Giải phẫu sinh lý niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể chung Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang dài chõng 25 cm Niệu quản nằm Ðp vào thành bụng thẳng xuống eo trên, sau bắt cheó động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch trước đổ vào bàng quang Theo chiều dài, niệu quản có chỗ hẹp sinh lý: nơi nối tiếp bể thận – niệu quản (2 cm); chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu (4 cm), chỗ nối tiếp niệu quản - bàng quang, lỗ niệu quản (3- cm) Các đoạn khác niệu quản có đường kính lớn [31] 1.1.1.2 Liên quan Niệu quản chia làm đoạn, đoạn có liên quan đến quan lân cận * Đoạn thắt lưng: dài - 11 cm, nằm trước đái chậu, có dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi) Phía bên trái động mạch chủ, bên phải tĩnh mạch chủ Niệu quản nằm sau phúc mạc, song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, phúc mạc đại tràng [32] * Đoạn chậu: dài – cm, có liên quan với: - Động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5 cm; bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu chỗ phân nhánh 1,5 cm Cả hai niệu quản chỗ bắt chéo động mạch chậu gốc động mạch chậu cách đường khoảng 4,5 cm Khi tìm niệu quản tìm bắt chéo động mạch tương đương 4,5 cm cách đường hay ụ nhô - Phúc mạc: niệu quản nằm sau phúc mạc, dính vào mặt sau phúc mạc, nên đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản, bên phúc mạc đại tràng * Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm Niệu quản chậu hông nằm sát vào thành bên chậu hông, chia làm hai khúc: khúc thành khúc tạng Sự liên quan có khác nam nữ [32] - Khúc thành: niệu quản thường chạy dọc theo động mạch chậu liên quan với mặt bên trực tràng - Khúc tạng: + Ở nam: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh Niệu quản bắt chéo ống tinh phiá sau Ngồi ra, cịn hệ thống mạch máu tiểu khung phong phó + Ở nữ: sau rời thành chậu hông, niệu quản vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo, đổ phía trước âm đạo sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng, niệu quản từ – xuống bắt chéo động mạch tử cung (từ ngoài- sau vượt trước vào niệu quản để vào tử cung) * Đoạn bàng quang: dài từ – 1,5 cm Niệu quản vào thành bàng quang có độ chếch xuống vào trong, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang – niệu quản 1.1.1.3 Mạch máu Động mạch niệu quản cung cấp máu nhiều nguồn khác nhau: - Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 niệu quản bể thận - Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràng dưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/ niệu quản - Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch châu cho 1/3 niệu quản [32] - Các nhánh nối tiếp dọc theo niệu quản tạo thành lưới mạch xung quanh niệu quản phong phó - Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch thận Hình1.1 Niệu quản liên quan (Nguồn: Atlas giải phẫu người Netter F.H., Nhà xuất Y học, 2009) 1.1.2 Sinh lý niệu quản Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động thận để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Trước có quan niệm bể thận bơm đẩy nước tiểu xuống bàng quang với áp lực 25 cm H2O Ngày nay, nghiên cứu chứng minh niệu quản hoạt động máy tạo nhịp Ngay sau nước tiểu đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, tạo đoạn lịng niệu quản khép lại phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống ( hình 1.2) Hình 1.2 Sù di chuyển giọt nước tiểu A Giọt nước tiểu di chuyển bình thường B Giọt nước tiểu liền C Giọt nước tiểu gần liên tục lợi tiểu Co bóp niệu quản động lực đẩy nứơc tiểu từ bể thận xuống bàng quang Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận áp lực bên niệu quản lúc co bóp tăng dần chênh lệch rõ: từ 20 – 30 cm H20 đoạn thắt lưng đến 30-40 cm H 20 đoạn chậu đến 4050 cm H20 đoạn chậu hông Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu đoạn niệu quản nhê vận động hệ thống thắt thớ tạo thành ống niệu quản Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp đoạn đường tiết niệu giảm dần từ đài thận đến niệu quản Hoạt động co bóp phụ thuộc vào tiết áp lực bàng quang Tần số co bóp bể thận tăng gấp 2- lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhịp độ co bóp niệu quản giữ ngun Riêng thể tích giọt nước tiểu sau tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng nhu động co bóp thêm lượng nước tiểu, tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nước tiểu dài hơn, rộng cách nhau, giữ cho tượng trào ngược Sự hoạt động cịn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, đường tiết niệu có bị cản trở hay không 1.2 Bệnh lý sỏi thận niệu quản 1.2.1 Thành phần hoá học sỏi sinh lý bệnh đường tiết niệu sỏi niệu quản Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến giới, nước vùng nhiệt đới Trong sỏi có 90% trọng lượng tinh thể, % nước, 3% protein, 2% thành phần khác cacbonat, citrat, kim loại kiềm [39], [56] [48], [66]… Nhìn chung sái calci oxalat phosphat chiếm tỷ lệ cao (80%), đến amoni magie phosphat (15%), acid uric 2- 3%, cystin 1% Trong hội thảo sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thành phần sỏi tiết niệu bắc Việt Nam sau: sái oxalat calci kết hợp với calci phosphat 80%, sái calci phosphat 17%, sái acid uric cystin 3%, [18], [31] Phần lớn sỏi niệu quản sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp ) Một số sỏi niệu quản sinh chỗ niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách đơi niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản phần lớn (80%) xuống bàng quang ngồi… số lại(20%) thường dừng lại đoạn niệu quản bị hẹp ( niệu quản bắt chéo động mạch chậu, niệu quản sát thành bàng quang) Các sỏi lớn, đường kính cm, xù xì, dừng lại bất thường, gây tắc hồn tồn khơng hồn toàn niệu quản [18] Tắc nghẽn niệu quản sỏi trước tiên gây tăng áp lực niệu quản, bên bể thận, lan truyền đến ống thận Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng nhanh nặng đến thận: giãn to đài, bể thận NÕu kèm theo nhiễm khuẩn nhu mơ thận xẽ bị viêm dẫn tới xơ hoá [56] Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương niệu quản, gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu gây đau quặn thận Theo Gasman D cs Khi áp lực bể thận đài thận tăng tới ngưỡng 65 mm nước, thận tiết prostaglandin E2 gây đau Gree Kiviat (1975) quan sát thấy sau ngày niệu quản bị tắc, lớp niệu quản phì đại giãn nhẽo Nếu sỏi nằm vị trí cũ tiếp tục tắc tiếp hai tuần có lắng đọng tổ chức liên kết bó rõ rệt tuần thứ Nếu có nhiễm khuẩn chức thận bị suy giảm nhanh Về vị trí thấy 70 – 75% sỏi niệu quản nằm 1/3 dưói, 25% nằm 1/3 trên, 1/3 Lamotte F cs [83] theo dõi 137 bệnh nhân sỏi niệu quản (152 viên sỏi) thấy 44% trường hợp sỏi nằm niệu quản đoạn thắt lưng, 10 nằm đoạn chậu, 46% nằm đoạn chậu hơng Đa sè sỏi có hình bầu dục nhẵn xù xì, đường kính cm Sái oxalat canxi có mầu đen, rắn, sỏi phosphat canxi có mầu trắng ngà Sỏi niệu quản thường có viên, đơi có viên, có trường hợp xếp thành chuỗi gọi “chuỗi sỏi niệu quản” 1.2.2 Nguyên nhân chế hình thành sỏi Có nhiều yếu tố liên quan đến hình thành sỏi nêu lên: địa dư khí hậu, dân tộc, điều kiện làm việc, chế độ ăn uống Những vùng có nhiều sỏi Ên Độ, Trung Quốc, Nhật Bản, Việt Nam, Ai Cập, Hy Lạp , Anh Hiện chế hình thành sỏi chưa xác định rõ ràng, có nhiều thuyết tác giả đưa số thuyết sau: Kết thể Carr: Carr nhận thấy số người hay bị sỏi thận tái phát, đầu ống góp, quanh gai thận tạo thành sỏi nhỏ, tròn cứng Các thể cấu tạo calcium phosphat mucoprotein [15], [20] Đám Randall: niêm mạc bị viêm mãn tính, niêm mạc trở lên sần sùi(mảng Randall) nên tinh thể dễ gắn vào kết tụ lại thành đám vơi hố sau bong rơi xuống đài thận tạo thành sỏi nhỏ niêm mạc nơi sỏi bong sần sùi lại nơi hình thành sỏi Thuyết “keo- tinh thể”: nước tiểu nhiều chất muối tồn dạng tinh thể, tinh thể bao bọc lớp chất keo (albumin, mucin, mucoprotein) Các chất keo ngăn cản không cho tinh thể dính vào Do nguyên nhân (nhiễm khuẩn niệu, có vật ngoại lai đường niệu ) làm giảm chất keo che chở, tăng chất tinh thể cao, tinh thể kết hợp lại hình thành sỏi [6], [25] Thuyết “hạt nhân”: viên sỏi hình thành từ “hạt nhân” ban đầu, dị vật xuất hệ tiết niệu Những hạt nhân “cốt” để muối canxi, phospho, magie bám vào, bồi đày tạo lên sỏi [6] Thuyết nhiễm khuẩn xác đinh tương quan nhân - nhiễm khuẩn niệu sỏi Nhiễm khuẩn niệu tạo nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành sỏi Mặt khác, số chủng vi khuẩn (Proteur, Pseudomonas ) phân huỷ men Ure men Urenase tạo thành gốc amoni, phosphat tạo điều kiện hình thành sỏi [25] Một số tác giả khác cho sỏi hình thành nhu mơ từ tế bào tháp thận, hoại tử tháp thận [20], [27] 10 Trên thực tế, thuyết hình thành sỏi giải thích khía cạnh, giai đoạn trình phức tạp hình thành sỏi tiết niệu Các lý thuyết hỗ trợ, bổ xung cho trình hình thành sỏi 1.2.3 Các biến chứng sỏi niệu quản Tại chỗ sỏi niệu quản gây thương tổn cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm phù nề, xơ hoá, thành niệu quản dầy Đoạn niệu quản phía chỗ có sỏi bị giãn to, đài bể thận giãn to dần, gây ứ nước, ứ mủ thận, mơ thận bị phá huỷ Trong đó, đoạn niệu quản phía sỏi bình thường, viên sỏi chưa lâu, thường hẹp lại viêm nhiễm lâu 1.2.3.1 Thận to ứ nước mủ: Đây biến chứng hay gặp, thận to bên hai bên sỏi hai bên Theo Vanegas tỷ lệ thận to sỏi niệu quản 79/171 trường hợp (46,37%); Dương Văn Thanh [24] 36/39 trường hợp Lê Văn Vệ [23] 38,62% 1.2.3.2 Suy thận cấp mãn tính: Suy thận biến chứng nặng hay gặp sỏi niệu quản hai bên thận đơn độc Biểu vô niệu thiểu niệu biến chứng nặng, cần xử trí cấp cứu, gặp thận đơn độc, sỏi thận hai bên sỏi niệu quản hai bên mà viên sỏi rơi xuống gây tắc đường niệu cấp tính Hiện nay, tác giả cho lượng nứơc tiểu ≤ 20 ml/ coi vô niệu, thiểu niệu lượng nước tiểu / 24h < 500 ml Joual A cs (1997) thấy tỷ lệ vô niệu sỏi niệu quản 52%, sỏi thận, sỏi hai bên 54% Nghiên cứu Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu sỏi niệu quản hai bên 12/37 trường hợp (32,5%) Fenlly R C gặp 75/209 trường hợp (35,88) sỏi niệu quản gây tắc niệu quản, suy thận mạn Về lâm sàng, thận bị chức thương tổn nên khả tiết thận suy giảm nhiều hồn tồn Các chất độc khơng đào thải gây nhiễm độc thể, hậu tử vong 19 Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), “Siêu âm hệ tiết niệu” Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 380381 20 Trần Văn Sáng(1996), “Sỏi tiết niệu”, tài liệu dành cho đại học, NXB Mũi Cà Mau, tr 80-130 21 Dương Minh Sơn (2000), Tác dụng cao thuốc TKT điều trị sỏi niệu quản, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội 22 Lê Xuân Tân (2002), Nghiên cứu định kết điều trị sỏi thận tán sỏi thể bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên, Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 23 Hoàng Tạo (1994) “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản qua 112 trường hợp Viện Quân Y 103”, Luận văn thạc sỹ Y học, Hà Nội 24 Dương Văn Thanh (1994), “Kết điều trị phẫu thuật sỏi niệu quản 1/3 bệnh viện Thanh Hoá”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội 25 Lê Sỹ Tồn, Vũ Văn Kiên, Vũ Đình Cầu (2002), “Sỏi tiết niệu”, Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập 2, NXB Y học, Hà Nội 26 Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Văn Oai (2001), “Nhận xét bước đầu tán sỏi qua 210 bệnh nhân bệnh viện Bưu Điện”, Tạp chí y học Việt Nam, Sè4-5-6, tr 50-54 27 Nguyễn Bửu Triều(1991), “ Sỏi tiết niệu”, Bách khoa thư bệnh học, NXB Y học, Hà Nội, tr 227-231 28 Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ cs (1996), “ Nhận xét kết bước đầu tán sỏi thể sỏi thận sỏi niệu quản”, Báo cáo khoa học Hội nghị chuyên ngành ngoại khoa 12\1996, tr 108-109 29 Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ, Vũ Nguyễn Khải Ca cs (2001), “ Kết tán sỏi thể máy STORZ Modulith SLX bệnh viện Việt Đức” , Tạp Chí Y học Việt Nam, Sè4-5-6, tr 1-4 30 Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ, Vũ Nguyễn Khải Ca cs (2002) “Nghiên cứu ứng dụng máy tán sỏi thể Modulith SLX để điều trị sỏi thận niệu quản tạn Bệnh viện Việt Đức (từ tháng 6/1996 đến tháng 8/2000)”, Báo cáo tổng kết đề tài khoa học cấp bộ, Hà Nội 2002, tr 33 31 Lê Ngọc Từ (1993), “Sỏi tiết niệu”, Bệnh học Ngoaik khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 82-100 32 Lê Ngọc Từ (1995), “Giải phẫu hệ tiết niệu-sinh dục”, Bệnh học Tiết niệu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 13-20 33 Lê Văn Vệ (1995), Góp phần nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản phẫu thuật, Luận án Thạc sỹ y học, Hà Nội Tiếng Anh 34 Adams L G., Senior D F (1999), “ Electrohydraulic Extracorporeal shoch - wave lithotripsy” , Vet Clin North Am Small Anim Pract., 29(1), pp, 293-302 35 Al Busaidy S S., Prem A R., Medhat M et al (1998), “ Peadiatric ureteric calculi: efficacy of primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy”., Br.J Urol., 82(1), pp 90-96 36 Andankar MG, Maheshwari PN cs (2001), “ Symptomatic smallnon- obstructing lower ureteric calculi: comparison of ureteroscopy and extracorporeal shock wave lithotripsy”, J Postgrad Med; 47(3), pp 177-180 37 Auge B K., Preminger G M, (2002), “ Update on shock wave lithotripsy technology”, Curr Opin Urol., 12(4), pp 287- 290 38 Barcena M (1996), “EMLA cream for ESWL in ambulatory”, European Journal of Anaesthesiolory, 13(4), p 373-376 39 Coe F L.,Keck J., Norton E R., “ The natural history of calcium Urolithiassis”, JAMA, 238, pp 1519-1525 40 Deliveliotis C.,m Kostakopoulos A., Stavropoulos N F et al (1996), “ Extracoporeal shock wave lithotripsy og middle ureteral calculi: ventral shock wave application”, Urol Int., 56(1), pp 21-22 41 El – Asmy A, El- Nahas AR, cs (2007), “Impact of the degree of hydronephrosis on the efficacy of in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for proximal ureteral calculi”, Urol J 41(3), pp 2008-2013 42 El Sherif A E., Prasad K (1995), “ Treatment of urethral stones by retrograde manipulation and extracorporeal shock wave lithotripsy”, Br J Urol., 76(6), pp 761-764 43 Erhard M., Salwen J., Bagley D H (1996), “Ureteroscopic removal of mid and proximal ureteral calculi”, H Ural., 155(1), pp 38-42 44 James E., Lingeman, M.D (2007), “Surgical management of upper urinary tract calculi”, Campbell – Walsh urology (2), Saunders – Elsevier, p 1431- 1507 45 James E Lingenam, MD (1996), “ Extracorporeal Shock Wave , Lithotripsy”, Smith s textbool of endourology (1), Quality Medical Publishing, INC, p 529-695 46 Flohr P., Hautmann R.,m Wilbert D (1997), “ ESWL centers and determination of urinary calculus etiology Results of a survey of 150 ESWL centers”, Urologe A., 36(3), pp 222-225 47 Gnanapragasam V J., Ramsden P D., Murthy L S et al (1999), “Primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of ureteric calculi: results with a third- generation lithotripter”, BJU Int., 84(7), pp 770-774 48 Grasso M (1999), “Ureteroscopic lithotripsy”, Curr Opin Urol.,9(4), pp 329-333 49 Halachmi S, Goldin O cs.(2005), “Shock wave lithotripsy for ureteral stones- single institute experience in 661 consecutive cases”, Harefuah 144(9), pp 605-608;679-680 50 Huffman J L., Bagley D H., Lyon E S (1982), “Treatment of distal ureteral calculi using rigid ureteroscope”, Urology, 20, pp 574- 577 51 Karlsen S J (1996), “Extracorporeal shock wave lithotripsy in urolithiasis An update”, Tidsskr Nar Laegeforen, 116(24), pp 2889- 2892 52 Kupeli B, Alkibay T cs.(2000), “What is the optimal treatment for lower ureteral stones larger than cm ?”, Int J Urol 7(5), pp 167-171 53 Kupeli B., Biri H., Sinik Z Et al (1998), “Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower caliceal calculi” Eur Urol., 34(3), pp 203-206 54 Kutilek P Rydel L., Louda M (1997), “Results of treatment of ureterolithiasis with shock- wave extracorporeal shock wave lithotripsy”, Rozhl Chir , 76(9), pp 461-462 55 Madbouly K., Sheir K Z., Elsobky E et al (2002), “Risk factors for the formation of a steinstrasse after extracorporeal shock wave lithotripsy: a statistical model”, J Urol., 167(3), pp 1239-1242 56 Leal A M (1999), “ Urinary lithiasis”, Acta Med Port., 12(1-3), pp75-80 57 Lingerman J E (1997), “Extracorporeal shock wave lithotripsy Development, instrumentation and current status”, Urol Clin North Am., 24(1), pp 185-211 58 Lingerman J E (2003), “Extracorporeal shock wave lithotripsy- what happened?”, J Urol., 169(1), pp 58-63 59 Matsuoka Y., Ishizaka K., Machida T et al (2002), “Treatment of 2019 cases with upper urinary tract calculi using a piezoelectric lithotripter ESL-500A”, Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 93(3), pp 476-482 60 Nakada S Y., Pearle M S., Soble J J et al (1995), “ Extracorporeal shock wave lithotripsy of middle urinary stones: are ureteral stents necessary?”, Urology, 46(5), pp.649-652 61 Nargund V H., Hockley I., Flannigan G M (1995), “Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower ureteric stones through perineal region”, Br J Urol., 75(3), pp.410 62 Ozgur S., Erol A., Gunes Z et al (1995), “Predictive value of a new scoring system for the outcome of primary in situ experimental extracorporeal shock wave lithotripsy of upper uretaral calculi”, Eur Urol., 28(1), pp 36-39 63 Padhye AS, Yadav PB cs (2008), “ Shock wave lithotripsy as a primary modality for treating upper ureteric stones: A 10- year experience”, Indian J Urol 24(4), pp 486-489 64 Paik M L., Wainstein M A., Spirnak J P et al (1998), “Curent indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi”, J Urol., 159(2), pp 374-379 65 Paterson R F., Kuo R L., Lingeman J E (2002), “ The effect of rate of shock wave delivery on the efficiency of lithotripsy”, Curr Opin Urol., 12(4), pp 291-295 66 Prien E L (1968), “ Composition and structure of urinary stone”, Am J Med., 45, pp 435-439 67 Rodrigues Netto N Jr., Longo J A., Ikonomides J A et al (2002), “Extracorporeal shock wave lithotripsy in children”, J Urol., 167(5) pp 2164-2166 68 Segura J W , Patterson D E., Le Roy A H et al (1983), “Percutaneous lithotripsy”, J, Urol., 130, pp 1051-1054 69 Singal R K., Denstedt J D (1997) ”Contemporary management of ureteral stones” Uro Clin North Am., 130, pp 59-70 70 Strohmaier W, L., Schubert G., Rosenkranz T et al (2000), “Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study”, Eur Urol., 36(5), pp 376-379 71 Sundaram C P., Saltzman B (1998), “extracorporeal shock wave lithotripsy: a comprehensive review”, Compr Ther., 24(6-7), pp 332-335 72 Tashiro K., Iwamuro S., Nakajo H et al (1997), “Stone recurrence after stone free status with extracorporeal shock wave lithotripsy”, Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi., 88(3), pp 434-438 73 Thuroff S., Chaussy C (1997), “Ureteral calculi In situ ESWL treatment with booster technique”, Urologe A., 36(3), pp209-216 74 Turker A K., Ozgen S (2000), “Local anesthesia for extracorporeal shock wave lithotripsy: a double- blind, prospective, randomized study”, Eur Urol., 37(3), pp 331-333 75 Thomas V., Martin, M.D., and R Ernest Sosa, MD., (1989), “Sock wave lithotripsy”, Campell,s urology (3), W.B Saunders Company, p 2735 – 2752 76 Wadhera S, Mathur RK, Odiva S va cs (2008), “Solo extracorporeal shock wave lithotripsy for management of lower ureteral calculi with hydronephrosis”, Urol J 5(2), pp 84-88 77 Wasserstein A G (1998), “Nephrotithiasis: acute management and prevention”, Dis Mon., 44(5), pp 196-213 78 Zanetti G., Seveso M., Montânri E et al (1996), “ Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteral lithiasis: methodological controversies and therapeutic efficacy”, Arch Ital Uro Androl .68(4), pp 277-282 79 Zanetti G., Seveso M., Montanare E et al (1996), “extracorporeal shock wave lithotripsy”, Arch Ital Urol Androl., 68(4), pp 263-276 80 Zhu S., Cocks F H., Preminger G M et al (2002), “The role of stress waves and cavitation in stone comminution in shock wave lithotripsy”, Ultrasound Med Biol., 28(5), pp 661-671 81 Zogovic J (1997), “Extracorporeal shock wave lithotripsy in patients with mansifestations of urinary tract infection”, Srp Arh Celok, Lek., 125(9-10), pp 285-290 Tiếng Pháp 82 Jemni M., Bacha K., Ben Hassine L et al (1999), “Ke resultat du traitement de la lithiase renale par nephrolithotomie percutanee: a propos de 115 cas”, Prog Urol., 9(1), pp 52-60 83 Lamotte F., Izadifar V., Fontaine E et al (2000), “Traitement des calculs de l, uretere: a propos de 152 cas calculs”, Prog Urol., 10(1), pp 24-28 84 Roumeguere T., Vaessen C., Simon J et al (1997), “La lithiase: traitemnent interventionnel”, Acta Urol Belg., 65(3), pp 23-29 MỤC LỤC đặt vấn đề .1 Tổng quan 1.1 Giải phẫu sinh lý niệu quản .3 1.1.1.Giải phẫu niệu quản 1.1.2 Sinh lý niệu quản .5 1.2 Bệnh lý sỏi thận niệu quản .7 1.2.1 Thành phần hoá học sỏi sinh lý bệnh đường tiết niệu sỏi niệu quản 1.2.2 Nguyên nhân chế hình thành sỏi 1.2.3 Các biến chứng sỏi niệu quản .10 1.3 Đặc Điểm lâm sàng cận lâm sàng sỏi niệu quản .11 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 11 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 12 1.4 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 13 1.4.1 Điều trị nội khoa .13 1.4.2 Điều trị phẫu thuật lấy sỏi niệu quản 13 1.4.3 Tán sái qua nội soi niệu quản ngược dòng 14 1.4.4 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi 15 1.5 Phương pháp tán sỏi thể 15 1.5.1 Lịch sử phương pháp tán sỏi thể .15 1.5.2 Nguyên lý kỹ thuật tán sỏi thể 17 1.5.3 Chỉ định chống định tán sỏi niệu quản thể [44], [45], [75] .20 1.5.4 Tình hình tán sỏi niệu quản thể giới Việt Nam .21 đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25 2.1.2 Chống định .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu 27 2.2.3 Chẩn đoán sỏi niệu quản .30 2.2.4 Kỹ thuật tán sỏi thể 30 2.2.5 Đánh giá kết 33 2.2.6 Tìm hiểu sè yếu tố liên quan đến kết điều trị .34 Kết nghiên cứu .35 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .35 3.1.1 Tuối 35 3.1.2 Giới tính 36 3.1.3 Bên niệu quản có sái .36 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sỏi niệu quản 1/3 .37 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng sỏi niệu quản 1/3 37 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng sỏi niệu quản 1/3 .40 3.3 Kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán sỏi thể 44 3.3.1 Kết chung 44 3.3.2.Thời gian tán sỏi 45 3.3.3 Số sóng xung sử dụng cường độ tán 46 3.3.4 Biến chứng .48 3.3.5.Kết kiểm tra .48 3.4 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết điều trị 49 3.4.1 Kết theo vị trí sỏi niệu quản 49 3.4.2 KÕt theo mức độ giãn thận 49 3.4.3 Kết theo kích thước sỏi 49 3.4.5 Kết theo mức độ cản quang sỏi .50 3.4.6 Kết theo số lượng sỏi 51 Bàn luận .51 4.1 Đặc điểm chung sỏi niệu quản 1/3 51 4.1.1 Tuối 51 4.1.2 Giới 52 4.2 Chẩn đoán sỏi niệu quản 53 4.2.1 Lâm sàng .53 4.2.2 Cận lâm sàng 55 4.3 Phương pháp điều trị .57 4.3.1 Phương pháp vô cảm 57 4.3.2 Phương pháp định vị sỏi 58 4.4 kết Đều trị sỏi niệu quản 1/3 Bằng phương pháp tán sỏi i thể 59 4.4.1 Số sóng xung cường độ sóng 59 4.4.2 Thời gian tán sỏi 61 4.4.3 Kết điều trị 61 4.4.4 Biến chứng .64 4.4.5 Kết khám lại 64 4.5 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 65 4.5.1 Kết theo vị trí sỏi niệu quản 65 4.5.2 Kết tán sỏi theo mức độ giãn thận siêu âm 66 4.5.3 Kết theo kích thước sỏi 67 4.5.4Kết theo số lượng sỏi 69 Qua nghiên cứu hầu hết số bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 tán sỏi có viên (96,1%), có 3,9% bệnh nhân có viên sỏi .69 Trong trường hợp BN có viên sỏi, tiêu chuẩn chọn BN viên sỏi phải nằm cạnh Trong sè BN có viên sỏi viên phía thường có kích thước nhỏ so với viên phía nên q trình tán sỏi chúng tơi ưu tiên tán viên phía trước sau tán viên thứ qua kết thấy BN hết sỏi đồng thời viên lúc 69 4.5.5 Kết theo chức thận 70 4.5.6 Kết theo mức độ cản quang sỏi .70 Kết luận 72 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân .35 36 Bảng 3.2 Bên niệu quản có sái .36 Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 37 Bảng 3.4 Bệnh lý sỏi tiết niệu kết hợp 38 Bảng 3.5 Tiền sử can thiệp thận - niêụ quản bên 38 Bảng 3.6 Kết xét nghiệm số số máu 40 Nhận xét: - Sè BN có số lượng HC < 3,4 G/l 2/78 (2,6%) 40 - Sè BN có số lượng BC > 10 T/l 24/78 (30,8%) .40 - Sè BN có thời gian máu chảy > phót: 40 - Sè BN có PT < 70%: 40 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm ure creatinin máu .40 Bảng 3.8 Bạch cầu niệu 41 Bảng 3.9 Kết hồng cầu niệu 41 Bảng 3.10 Vi khuẩn niệu 42 Bảng 3.11 Mức độ giãn thận siêu âm 42 Bảng 3.12 Số lượng sỏi niệu quản 42 Bảng 3.13 Mức độ cản quang sỏi 42 Bảng 3.14 Kết chụp niệu đồ tĩnh mạch 43 Bảng 3.15 Kết chung .44 Bảng 3.16 Kết theo tiêu chuẩn nghiên cứu sau lần tán 45 Bảng 3.17 Thời gian tán sỏi 45 Bảng 3.18 Số sóng xung sử dụng 46 Bảng 19 Liên quan số xung sử dụng kích thước sỏi (n=81) .47 Bảng 3.20 Cường độ tán 47 Bảng 3.21 Các biến chứng sau tán sỏi 48 Bảng 3.22 So sánh kết số tiêu cận lâm sàng trước sau tán 48 Bảng 3.23 Kết theo vị trí sỏi niệu quản (n=78) .49 Bảng 3.24 KÕt theo mức độ giãn thận (n=78) 49 Bảng 3.25 Kết theo kích thước sỏi (n=81) 49 Bảng 3.26 Kết theo chức thận phim UIV (n =78) 50 Bảng 3.27 Kết theo mức độ cản quang sỏi (n=81) 50 Bảng 3.28 Kết theo số lượng sỏi .51 Bảng 4.1 Kết tán sỏi niệu quản 1/3 thể số tác gỉa giới nước 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính bệnh nhân .36 Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh .38 Biểu đồ 3.4 Phân bố kích thước sỏi BN 43 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN APTT : Activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian hoạt hoá Thromboplastin phần) BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân ESWL : Extracorporeal shock wave lithotripsy EQ : Effectiveness Quolienl HC : Hồng cầu PCNL : Percutanneous lithotripsy (lấy sỏi thận qua da) PT : Prothrompin time (thời gian Prothrompin) SD : Standard derivation (độ sai chuẩn) UIV : Urogaraphy Intraveineuse UPR : Ureteropyelographie Retrograde X : Giá trị trung bình BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -& VÒ TRUNG KIÊN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 1/3 DƯỚI BẰNG PHƯƠNG PHÁPTÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TRÊN MÁY HK.ESWL-V TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ Chuyên ngành: Ngoại tiết niệu Mã sè: 62 72 07 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS: PHẠM QUANG VINH HÀ NỘI – 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -& VÒ TRUNG KIÊN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 1/3 DƯỚI BẰNG PHƯƠNG PHÁPTÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TRÊN MÁY HK.ESWL-V TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN NG BÍ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2009 ... sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán sỏi thể máy HK- ESWL- V Bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển ng Bí? ?? v? ??i hai mục đích: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán sỏi ngồi thể Tìm hiểu sè yếu... tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 78 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 điều trị phương pháp tán sỏi thể bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí năm tháng Trong 35 BN hồi cứu, tiến cứu. .. 108, bệnh viện 103 ) Tháng 1/2006 Bệnh viện Việt Nam -Thụy Điển ng Bí trang bị máy tán sỏi ngồi thể (HK ESWL- V) Trung Quốc sản xuất, từ tán sỏi cho nhiều bệnh nhân sỏi niệu quản có khơng Ýt số bệnh