1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh vi nấm sâu (La Sporotrichose) là một bệnh nhiễm nấm bán cấp hay mãn tính ở da, do vi nấm Sporothrix Schenckii gây ra xâm nhập chủ yếu qua đường da lan theo đường mạch bạch huyết nông dưới dạng cục nhỏ, sau đó vỡ thành các vết loét ít đau. Sporothrix Schenckii là nấm nhị độ lưỡng hình (dimorphique) sống hoại sinh ở đất, lá cây, thực vật sống hoặc chết, gai, chất bài tiết của súc vật … xâm nhập cơ thể qua vết trầy xướt da, vết thương do gai đâm. Vì vậy dể gây bệnh cho người làm vườn, làm ruộng, trồng hoa, thợ hầm mỏ… bệnh còn được gọi là bệnh gardener’s .Triệu chứng lâm sàng có thể gặp 4 thể: Thể da – bạch huyết (Formes Cutanées – lymphangitique Sporochose), Thể đơn thuần khu trú ở da (Formes cutanées), Thể bệnh lan tỏa (Formes généralisées),Thể phổi nguyên phát (Formes pulmonaire primitive), Ở Việt Nam bệnh gặp rải rác và rất hiếm ở các tỉnh miền Bắc, ở miền nam chỉ gặp ở Đà Lạt có một số vùng nội dịch, bệnh nhân hầu hết là nông dân làm vườn rẫy, trồng rau quả và hoa, buôn bán hoa [2][5][7] Hàng năm phòng khám TT.PCBXH tỉnh Lâm đồng tiếp nhận và điều trị khoảng40-50bệnh nhân mỗi năm, phần lớn bệnh nhân cư trú ở phường 7, 8, 9, 12 Thành phố Đà Lạt, thị trấn Lạc Dương và Xã Lát Huyện Lạc Dương, qua kết quả nghiên cứu của TTPC. Bệnh Xã Hội tỉnh Lâm đồng năm 2006 [6]. Mặt khác thường bệnh nhân khi mắc bệnh thường tự mua thuốc chữa trị, hoặc đến các phòng khám không chuyên, điều trị không đúng phác đồ bệnh vẫn không thuyên giảm, một số trường hợp còn nhầm với lao da, ung thư da…. Phần lớn bệnh nhân và cộng đồng thiếu kiến thức về bệnh lý này không biết cách phòng tránh và xử lý vết thương. Bệnh đã ảnh hưởng đến sức khỏe 2 đời sống kinh tế xã hội của nhân dân địa phương, ngoài phương pháp điều trị cổ điển bằng Potassium Iodur (KI) qua kết quả nghiên cứu của TTPCBXH Lâm đồng năm 2006 [6],[8] thì chưa có nghiên cứu nào hệ thống về áp dụng thuốc kháng sinh kháng nấm để điều trị bệnh lý này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Sporotrichose bằng Itraconazole” nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh Sporotrichose tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương và Trung tâm phòng chống bệnh xã hội Lâm đồng 2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Sporotrichose bằng Itraconazole . 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình bệnh Sporotrichose trên thế giới và Việt Nam Sporothrix Schenckii là nấm lưỡng dạng (dimorphique) sống hoại sinh ở đất, lá cây, thực vật sống hoặc chết (thực vật mục nát, vỏ cây có gai, gai thực vất, chất bài tiết của súc vật … xâm nhập cơ thể qua vết trầy xước da, vết thương do gai đâm, … Vì vậy dể gây bệnh cho người làm vườn, làm ruộng, trồng hoa, thợ hầm mỏ… bệnh còn được gọi là bệnh gardener’s (bệnh người làm vườn) được Schenk mô tả lần đầu tiên ở Mỹ năm 1898, sau đó Beumann và Ramoud (1903) phát hiện ở Châu Âu. Năm 1912 Beumann và Gougerot mô tả chi tiết hình dạng của nấm. Theo Findley, Sporothrix Schenkii phát triển tốt nhất ở nhiệt độ 25 – 27 độ C, do đó bệnh thường gặp ở vùng cao nguyên, ôn đới hay nhiệt đới, nhiều nhất là ở Châu Mỹ La Tinh (Amérique Latine) như: Mexique, Costarica, Venezuela, Bresil, Guatemala, ở Nam Phi (grotte du Tranvaal) và cũng tìm thấy ở Nhật Bản (Japon). Bệnh hiếm gặp ở Châu Âu, mặc dù người ta đã chẩn đoán nhiều trường hợp ở Pháp vào khoảng năm 1905-1920 [20],[21],[23][43]. Ở Việt Nam gặp rải rác ở một số tỉnh miền Bắc, theo thống kê bệnh lý tại Bệnh viện Da liễu Trung ương thì hàng năm chỉ có khoảng từ 3-5 cas. Ở miền nam chỉ gặp nhiều tại Đà Lạt có một số vùng nội dịch với suất độ mắc bệnh cao, bệnh nhân hầu hết là nông dân làm vườn rẫy, trồng rau quả và hoa, buôn bán hoa. Theo kết quả điều tra trước đây của GS.TS Trần Xuân Mai Trường Đại Học Y – Dược Thành Phố Hồ Chí Minh năm 1984 đã tìm thấy sự hiện diện của Sporothrix Schenckii trong đất và rau ở khu vực phường 3,4 cũ (tức là phường 7,8 hiện tại) [5],[8], kết quả điều tra của 4 TT.PCBXH tỉnh Lâm đồng năm 2006[6] đã tìm thấy sự hiện diện của nấm Sporothrix Schenckii trong môi trường đất và thực vật ở các phường của Thành phố Đà lạt và Lạc dương. Hàng năm phòng khám TT. PC.BXH và ở một số phòng khám da liễu thuộc tỉnh Lâm Đồng tiếp nhận và điều trị khoảng 40-50 bệnh nhân mỗi năm, phần lớn bệnh nhân cư trú ở phường 7,8,9,12 Thành phố Đà Lạt, thị trấn Lạc Dương và Xã Lát Huyện Lạc Dương,bệnh đã gây ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và kinh tế của người lao động địa phương [5],[6]. 1.2. Dịch tễ học và triệu chứng lâm sàng bệnh Sporotrichose Bình thường gặp ở nam giới , khỏe mạnh , dưới 30 tuổi , ít gặp ở trẻ em, hay gặp ở những người làm vườn, làm ruộng, thợ nề, trồng hoa hoặc bán hoa, những người tiếp xúc với đất, nhiều trường hợp lây nhiễm trong phòng thí nghiệm [1],[2],[3]. Triệu chứng lâm sàng có thể gặp 4 thể: [7],[14],[15],[17],[19] 1.2.1. Thể da – bạch huyết: (Formes Cutanées – lymphangitique Sporochose) Đây là thể thường gặp nhất, bệnh bắt đầu từ 1 chi ở vùng da hở thường là tay phải dưới dạng cục sẩn gồ trên mặt da không đau, đặc biệt cục sẩn mọc trên đường bạch huyết, lúc đầu cứng di động sau đó trở nên dính, do có hoại tử nên quanh cục u đỏ rồi tím đen, sau đó các cục u mềm và loét có mũ sệt vàng dọc theo mạch bạch huyết, từ dưới lên trên xuất hiện các cục u mới, có diễn tiến giống cục u ban đầu, giữa các vết loét, u cục là mạch bạch huyết bị sưng như một sợi dây nhỏ dưới da có thể sờ thấy, đôi lúc như chuổi hạt trai, bệnh nhân không đau không sốt. 5 1.2.2 Thể đơn thuần khu trú ở da ( Formes cutanées ) Thể này rất hiếm, gặp ở người có sức đề kháng tốt. Sang thương thường dưới dạng bướu gai và mụn cóc, không lan theo mạch bạch huyết. 1.2.3 Thể bệnh lan tỏa ( Formes généralisées ) Thể này rất hiếm, dạng này tiếp theo dạng da – mạch bạch huyết hay thể nguyên phát ở phổi, triệu chứng giống như một sự nhiễm nấm huyết gặp ở những người có tình trạng sức khỏe xấu, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, bệnh lý về máu, ung thư, AIDS … Trên bề mặt da của cơ thể có rất nhiều cục u nhỏ, cứng, ít khi loét (rạch có thể thấy một mũ đặc, vết rạch loét và lâu lành) vi nấm xâm nhập vào máu và lan tỏa khắp cơ thể : bề mặt các khớp xương, tủy xương, hệ thống thần kinh trung ương, phổi thận, và cơ quan sinh dục – dịch hoàn, vú. 1.2.4 Thể phổi nguyên phát (Formes pulmonaire primitive) Xẩy ra ở những người sống trong vùng dịch tể, do hít bào tử vi nấm vào phổi. Thể bệnh này khó chẩn đoán nên dể bỏ qua. Biểu hiện bệnh về lâm sàng và X-Quang khá giống bệnh lao, bệnh nhân có thể ho ra máu giống lao phổi, dần tạo thành hang ở phổi, triệu chứng toàn thân mệt mỏi sốt nhẹ. * Tiêu chuẩn chẩn đoán Sporotrichose:  Triệu chứng lâm sàng đặc trưng.  Xét nghiệm nuôi cấy (+) tính (nuôi cấy-phân lập,PCR…)  Giải phẩu bệnh (hình ảnh đặc trưng) *Tiêu chuẩn lành bệnh:các thương tổn lành và hóa sẹo hoàn toàn * Thuốc điều trị: [1],[2],[6],[7],[9],[12],[24] 6  Thuốc cổ điển KI: 1-5g/ngày dùng liều tăng dần, uống với nước hoa quả hoặc sữa  Kháng sinh diệt nấm: - Ketoconazole 200mg/ngày x vài tháng - Itraconazole (Sporal) 200mg/ngày x 3 tháng - Có thể kết hợp Griseofulvin với terbinafin hoặc Itraconazole * Tác dụng phụ của thuốc:[37],[38],[39],[40],[44] Kháng sinh diệt nấm Itraconazole (sporal): là một dẫn xuất Triazole, có hoạt tính đối với vi nấm Dermatophytes (các chủng Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton floccosum), nấm men (Cryptococus neoformans, các chủng Candida bao gồm C.albican, C.glabrata và C.Krusei, các chủng Pityrosporum) các Aspergillus, các chủng Histoplasma, Paracoccidioides, Sporothrix schenckii, các chủng Fonsecaea, các chủng Cladosporium, Blastomyces dermatitidis và các vi nấm men khác. Các nghiên cứu trong ống nghiệm đã xác nhận rằng Sporal gây rối loạn việc tổng hợp Esgosterol của tế bào vi nấm, Ergosterol là một thành phần thiết yếu của màng tế bào vi nấm. Sự rối loạn tổng hợp chất này cuối cùng dẫn đến một tác dụng kháng nấm. * Tác dụng phụ của Itraconazole: Đau bụng, buồn nôn, nôn mữa, tiêu chảy, biếng ăn, mệt mỏi, sốt, khó chịu chảy nước mũi, vàng da vàng mắt, phát ban, ngứa, nổi mề đay, nhức đầu chóng mặt, giảm ham muốn, cao HA, đau cơ khớp. * Tác dụng phụ của Iodua Kali: Trứng cá, tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn, đau bụng, nôn mữa…phát ban, nổi mày đay, khó thở, tức ngực, loét miệng,sưng 7 miệng, sưng tấy cổ họng, sưng mặt, phân đen, sốt, mạch tăng, tê ngứa bàn tay ban chân. 1.3 Cận lâm sàng 1.3.1. Hình ảnh nuôi cấy và đặc tính sinh vật hóa học của nấm Sporothrix. schenckii: [26],29],[31],[32],35] * Hình ảnh nuôi cấy của nấm Sporothrix.schenckii - Hình ảnh nấm S .schenkii trên môi trường Sabouraud có Chloramphenicol Sau 3 – 5 ngày ở nhiệt độ phòng, vi nấm mọc thành khúm nhỏ, phẳng, màu kem bề mặt khô và có tính chất dai. Để thêm một tuần khúm nấm sẽ trở nên nhăn nheo và có màu đen. Quan sát một mảnh khúm nấm dưới kính hiển vi, thấy những sợi tơ nấm mảnh mai, thanh tú, có bào đài ngắn, trên đầu có 8 các bào tử đính kích thước (2 – 4um) x (2 – 6um); ngoài ra còn có những bào tử đính mọc trực tiếp từ những sợi tơ nấm.  - Hình ảnh nấm S .schenkii trên môi trường thạch BHI có Chloramphenicol Sau 2 – 4 ngày ở 28 0 C vi nấm mọc thành khúm nhỏ, bề mặt khô trắng và mịn như bông gòn. Quan sát dưới kính hiển vi , ta thấy những tế bào hạt men kích thước (1 – 3) x (4 – 10um), đôi khi tế bào có hình tròn hay hình 9 trứng. Chúng sinh sản bằng cách nảy búp có hình dáng như điếu cigar, nên còn được gọi là thể cigar. - Hình ảnh nuôi cấy nấm S .schenkii trên môi trường thạch CandidaSelect - Hình ảnh nuôi cấy nấm S .schenkii trên môi trường CHROMagar 10 Trên các môi trường nuôi cấy Sporothrix .schenkii vừa có thể sợi tơ vừa có thể hạt men và giữa hai thể này có thể chuyển hóa cho nhau được, nên Sporothrix schenkii được xem là vi nấm nhị độ (Diphasis Fungus). * Các tích chất sinh vật hoá học của nấm Sporothrix.schenkii Test mầm giá: Kỹ thuật làm test mầm giá. - Hút 3 giọt huyết thanh vào một tube thuỷ tinh nhỏ. - Sử dụng pipette, nhẹ nhàng lấy một khóm nấm men cho vào tube huyết thanh và đánh thành huyền dịch. - Ở nhiệt độ 35 – 37 0 C trong 3 giờ nhưng không được để lâu. - Nhỏ một giọt huyết thanh lên lam kính để kiểm tra. - Đậy lam kính và soi kính hiển vi với độ phóng đại ở vật kính x40. [...]... HÀ NỘI NGUYỄN QUỐC MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH SPOROTRICHOSE BẰNG ITRACONAZOLE CHUN NGÀNH : DA LIỄU Mã số : CK 62.72.35.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUN KHOA II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN HẬU KHANG HÀ NỘI – 2010 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUỐC MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH SPOROTRICHOSE BẰNG ITRACONAZOLE ĐỀ CƯƠNG LUẬN... lâm sàng và yếu tố liên quan: Mơ tả cắt ngang - Nghiên cứu hiệu quả điều trị : Thử nghiệm lâm sàng (tự chứng: so sánh trước và sau điều trị) 14 2.2.2 Cỡ mẫu: Mẫu tất cả bệnh nhân Sporotrichose đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương và phòng Khám Da liễu TTPCBXH Lâm đồng 2.2.3 Các kỷ thuật áp dụng trong nghiên cứu: 2.2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng: - Lập phiếu nghiên cứu và làm bệnh án điều trị (xem... lấy khn ra khỏi máng và đẩy gel lên hộp UV Xem các band DNA dưới tia sáng của đèn UV 23 Các xét nghiệm khác: XQ xương, phổi thẳng và nghiêng, cơng thức máu, chức năng gan,…trước và sau điều trị 2.2.3.3 Nghiên cứu hiệu quả điều trị: Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Sporotrichose bằng Itraconazole (Spral) : - Bệnh nhân Sporotrichose được giải thích và đồng ý hợp tác điều trị, uống Itraconazole 100mg,... - Bệnh nhân được dặn quay lại tái khám sau 10 ngày,1 tháng, 2 và 3 tháng để kiểm tra đáp ứng điều trị, lâm sàng, các xét nghiệm cần thiết: + Hỏi bệnh nhân về việc tn thủ điều trị + Hỏi bệnh nhân về các tác dụng phụ của thuốc + Khám để xem và đánh giá các tiến triển lâm sàng + Làm các xét nghiệm khi cần thiết: cơng thức máu, chức năng gan, thận, 24 - Đánh giá hiệu quả điều trị: + Kết quả tốt: lành bệnh. .. dụng trong nghiên cứu: 14 2.3 Xử lý và phân tích số liệu: 24 2.4 Đạo đức trong nghiên cứu: 24 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 25 3.1 Phân tích tình hình, đặc điểm hình thái lâm sàng bệnh Sporotrichose và các yếu tố liên quan : 25 3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Sporotrichose bằng Itraconazole 28 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 29 KIẾN... PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 12 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu: 12 2.1.2 Bệnh phẩm nghiên cứu: 13 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: 13 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu: 13 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 13 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 13 2.2.2 Cỡ mẫu: 14 2.2.3 Các kỷ thuật áp dụng trong nghiên cứu: 14 2.3 Xử lý và phân tích... trong nghiên cứu: - Nghiên cứu giúp tìm hiểu rỏ hơn về tình hình đặc điểm lâm sàng của bệnh Sporotrichose và các yếu tố liên quan lây nhiễm, qua đó đề xuất các biện pháp phòng chống trong cộng đồng - Các kỷ thuật nghiên cứu khơng gây ra bất cứ một tác hại nào trên bệnh nhân - Bệnh nhân được giải thích về mục tiêu nghiên cứu và đồng ý tham gia - Mọi thơng tin về bệnh nhân được giữ bí mật - Đề cương nghiên. .. nơi đã đến khám và điều trị, kết quả … + Triệu chứng lâm sàng và diễn biến của bệnh: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, tỷ lệ các thể, diễn biến, q trình lành bệnh, làm sẹo + Tình trạng khám bệnh và điều tri trước đó: điều trị ở đâu? thuốc gì? - Các bệnh nhân đều được giải thích và đồng ý tham gia 2.2.3.2 Quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu Thu thập mẫu - Lập phiếu điều tra cá nhân,... bệnh nhân Sporotrichose điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu TW và TTPCBXH tỉnh Lâm đồng.BN được giải thích và tự nguyện đồng ý hợp tác nghiên cứu điều trị * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN khơng đồng ý, khơng hợp tác - BN chống chỉ định dùng Itraconazole: suy gan, suy thận nặng, dị ứng với Itraconazole 2.1.2 Bệnh phẩm nghiên cứu: - Thương tổn trên da: sinh thiết làm giải phẩu bệnh tại Bệnh viện... Bệnh viện Phong-Da liễu Trung Ương Qui Hòa - Máu : xét nghiệm cơng thức máu, sinh hóa, chức năng gan… - Các xét nghiệm khác : X quang xương, phổi (nếu cần) 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 06 năm 2011 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Da liễu Trung Ương và phòng Khám Da liễu TT.PCBXH tỉnh Lâm đồng 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu lâm sàng . kháng nấm để điều trị bệnh lý này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Sporotrichose bằng Itraconazole nhằm. Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh Sporotrichose tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương và Trung tâm phòng chống bệnh xã hội Lâm đồng 2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Sporotrichose bằng Itraconazole. 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Da liễu Trung Ương và phòng Khám Da liễu TT.PCBXH tỉnh Lâm đồng. 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu lâm sàng và yếu tố