Kết thụ tinh ống nghiệm bệnh nhân sau mổ bóc u lạc nội mạc tử cung buồng trứng ĐẶT VẤN ĐỀ Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) xem bệnh lý làm giảm khả sinh sản, dù chế chưa xác định xác Khoảng 10 - 25% bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm (TTTON) bị LNMTC, 17 44% có u LNMTC buồng trứng (Ioanna Tsoumpou cs, 2009) Cho đến nay, phẫu thuật xem biện pháp điều trị hiệu u LNMTC buồng trứng (Ioanna Tsoumpou cs, 2009) Tuy nhiên, bệnh nhân có u LNMTC buồng trứng cần làm TTTON, phẫu thuật bóc u trước TTTON hay khơng cịn gây nhiều tranh cãi Nhóm ủng hộ phẫu thuật cho u LNMTC sản xuất độc tố làm giảm chất lượng trứng, giảm tỉ lệ thụ tinh, trường hợp u lớn gây cản trở việc chọc hút trứng tăng nguy nhiễm trùng vùng chậu chọc trúng u (Jaques Donnez cs, 2001; Garcio Velasco, 2009) Trong đó, nhóm khơng ủng hộ phẫu thuật lý luận phẫu thuật bóc u khơng cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng mà cịn làm giảm dự trữ buồng trứng (Gupta cs., 2006; Garcia Velasco Somigliana, 2009; Tsoumpou cs., 2009), tăng nguy ngưng chu kỳ điều trị đáp ứng với kích thích buồng trứng, không trứng không phôi Theo y văn giới, tỉ lệ giảm dự trữ buồng trứng nặng chiếm – 21% sau mổ bóc u (Laura Benaglia cs, 2010), tỉ lệ ngưng chu kỳ điều trị lên đến 47% (Keiji Kuroda cs 2009) Số trứng chọc hút số phôi giảm so với nhóm khơng mổ bóc u (Demirol cs, 2006) Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ có thai TTTON nhóm mổ bóc u LNMTC nhóm khơng mổ bóc u khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm TTTON khơng có LNMTC Theo Keiji Kuroda cs 2009, tỉ lệ có thai nhóm khơng mổ bóc u, có mổ bóc u, LNMTC khơng kèm u buồng trứng nhóm khơng có LNMTC 30%, 29,6%, 44,4% 30,4%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Demirol cs 2006 cho thấy tỉ lệ có thai nhóm mổ bóc u khơng mổ bóc u tương đương (34% nhóm mổ bóc u 38% nhóm khơng bóc u) Tại IVF An Sinh, tỉ lệ bệnh nhân định TTTON có liên quan đến LNMTC chiếm khoảng 15,8% Đối với bệnh nhân cần làm TTTON có u LNMTC, biện pháp xử trí khối u trước TTTON khác Hiện tại, chưa có liệu tỉ lệ thành công cách xử trí Nghiên cứu chúng tơi thực nhằm đánh giá tỉ lệ có thai bệnh nhân làm TTTON có tiền mổ bóc u LNMTC buồng trứng, từ có sở liệu để cung cấp cho bệnh nhân trình tư vấn điều trị MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá tỉ lệ có thai bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm có tiền mổ bóc u lạc nội mạc tử cung buồng trứng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân TTTON IVF An Sinh có tiền mổ bóc u LNMTC buồng trứng Tiêu chuẩn chọn mẫu:  - Tiêu chuẩn nhận: Bệnh nhân làm TTTON có tiêu chuẩn sau: Có tiền mổ bóc u LNMTC buồng trứng chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh lý - Chưa sử dụng thuốc điều trị nội khoa u LNMTC buồng trứng - Được thực TTTON lần - ≤ 40 tuổi  Tiêu chuẩn loại: - Xin trứng - TTTON phương pháp IVM - Tử cung bất thường (tử cung dị dạng, u xơ tử cung, dính buồng tử cung,…) - Có tiền phẫu thuật buồng trứng lý khác (đốt điểm buồng trứng đa nang, mổ bóc u nang buồng trứng u LNMTC,…) Phương pháp tiến hành Những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh ghi nhận thơng tin tiền mổ bóc u LNMTC gồm vị trí, số lượng, kích thước u, phương pháp, số lần phẫu thuật kết giải phẫu bệnh lý Xét nghiệm nồng độ FSH siêu âm ngả âm đạo thực vào ngày vòng kinh Siêu âm ngả âm đạo nhằm đánh giá số nang noãn thứ cấp (AFC) tái phát u LNMTC buồng trứng Kích thích buồng trứng (KTBT) tiến hành phác đồ dài Triptoreline 0,1mg/ống tiêm da từ ngày 21 chu kỳ kinh trước x 14 ngày Sau đó, bệnh nhân xét nghiệm LH E2 FSH tái tổ hợp bắt đầu kèm với Triptoreline đỉnh LH ức chế với nồng độ ≤ mIU/ml nồng độ E2 50 pg/ml Liều đầu FSH xác định dựa vào đặc điểm bệnh nhân (tuổi, BMI, FSH/N2 AFC) Siêu âm ngả âm đạo xét nghiệm nội tiết (LH, E2, Progesterone) để theo dõi phát triển nang nỗn Tiêm hCG có nang có kích thước ≥ 18 mm Chọc hút trứng tiến hành 36 sau tiêm hCG Trứng ICSI chuyển phôi ngày Bệnh nhân thử thai vào tuần sau chuyển phôi Nếu kết thử thai dương tính, bệnh nhân siêu âm thai vào tuần sau Thai lâm sàng xác định có phơi tim thai tử cung Số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 11.5 Yếu tố đánh giá kết • Tỉ lệ ngưng chu kỳ đáp ứng với kích thích buồng trứng, khơng trứng khơng phơi (Đáp ứng với KTBT: có < nang có kích thước 10 mm vào ngày kích thích buồng trứng E2 < 300 pg/ml.) • Số trứng • Tỉ lệ thụ tinh • Số phơi • Số phơi tốt • Tỉ lệ thai lâm sàng • Tỉ lệ làm tổ phơi KẾT QUẢ Từ tháng 5/2009 đến tháng 6/2010, có 40 trường hợp nhận vào nghiên cứu Tỉ lệ ngưng chu kỳ 7,5% (3/40), có ca ngưng đáp ứng với KTBT, ca không phôi Bảng Đặc điểm bệnh nhân (n=37) Tuổi 31,22 ± 3,22 (26 - 39) BMI (kg/m2) 20,73 ± 2,4 (17 - 26,7) Loại vô sinh:  Nguyên phát 73% (27/37)  Thứ phát 27% (10/37) Thời gian vô sinh (năm) 3,82 ± 1,99 (1 - 8) Chỉ định TTTON:  U LNMTC tái phát 13,5% (5/37)  U LNMTC tái phát + tinh trùng yếu 5,4% (2/37)  Tinh trùng yếu 16,2% (6/37)  Tinh trùng yếu + tai vòi 5,4% (2/37)  Tai vòi 32,4% (12/37)  Chưa rõ nguyên nhân 27,1% (10/37) Bảng Đặc điểm mổ bóc u LNMTC buồng trứng (n=37) Số u LNMTC buồng trứng:  59,5% (22/37)  35,1% (12/37)  5,4% (2/37) Kích thước u:  < cm 37,8% (14/37)  ≥ cm 62,2% (23/37) Sự phân bố u LNMTC:  buồng trứng 59,5% (22/37)  buồng trứng 40,5% (15/37) Số lần phẫu thuật:  lần 94,6% (35/37)  lần 5,4% (2/37) Phương pháp phẫu thuật:  Nội soi 81,1% (30/37)  Mổ hở 18,9% (7/37) U LNMTC tái phát 18,9% (7/37) Bảng Dự trữ buồng trứng (n=37) Nồng độ FSH:  < 10 mIU/ml 73,7% (28/37)  ≥ 10 mIU/ml 24,3% (9/37) AFC  < nang 35,1% (13/37)  ≥ nang 64,9% (24/37) Bảng Đặc điểm chu kỳ TTTON (n=37) Thời gian kích thích buồng trứng (ngày) 12,3 ± 1,4 (9 - 16) Tổng liều FSH sử dụng (IU) 3573,6 ± 752,3 (1950 - 6150) Độ dày nội mạc tử cung ngày tiêm hCG 11,7 ± 2,1 (8 -17) (mm) Đặc điểm tinh trùng:  Mật độ (x106/ml) 45,7 ± 22,4 (6 -120)  Di động tiến tới (%) 32,9 ± 12,9 (2 -67)  Hình dạng bình thường (%) 9,8 ± 4,6 (1 – 18) Bảng Kết TTTON (n=37) Số trứng 8,1 ± 4,4 (1 -21) Tỉ lệ thụ tinh 68% Số phôi 4,6 ± 2,8 (1 -10) Số phôi tốt 2,86 ± 2,26 (0 – 9) Số phôi chuyển 2,9 ± 1,3 (0 -5) Tỉ lệ có phơi trữ 35,1% (13/37) Số phơi trữ 3,2 ± 1,1 (2 – 6) Bảng Kết thai (n=36) βhCG (+) 25% (9/36) Thai lâm sàng 22,22% (8/36) Tỉ lệ làm tổ phôi 9,26% Song thai 5,5% (2/36) trường hợp khơng chuyển phơi nội mạc tử cung không thuận lợi So sánh đặc điểm dự trữ buồng trứng kết nhóm mổ bóc u bên Tỉ lệ bệnh nhân có FSH ≥ 10 mIU/ml nhóm mổ bóc u LNMTC bên khơng khác biệt so với nhóm mổ bóc u bên (OR = 4,22; KTC 95% 0,85 - 20,8; p > 0,05) Tỉ lệ bệnh nhân có AFC < nhóm mổ bóc u LNMTC bên cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ bóc u bên (OR = 6,75; KTC 95% 1,5 – 30,1; p = 0,009) Số trứng tỉ lệ thai lâm sàng không khác biệt nhóm bóc u LNMTC bên bên (lần lượt 6,7 so với 9,1; 13,33% so với 28,57%; p > 0,05) So sánh đặc điểm dự trữ buồng trứng kết nhóm tái phát khơng tái phát u Tỉ lệ bệnh nhân có FSH ≥ 10 mIU/ml, AFC < 6, số trứng chọc hút tỉ lệ thai lâm sàng nhóm có tái phát khơng tái phát u LNMTC buồng trứng khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) BÀN LUẬN Kết TTTON So với nghiên cứu khác thực bệnh nhân TTTON có tiền mổ bóc u LNMTC buồng trứng, số trứng chọc hút, số phôi, tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ làm tổ phôi tỉ lệ thai lâm sàng gần tương đương (bảng 7) Bảng Kết TTTON so với nghiên cứu khác G Velasco cs N.K Linh 2010 Ioannis M cs 2007 2004 Kết TTTON (n = 37) (n = 68) (n = 133) Số trứng chọc hút 8,1 ± 4,4 9,4 ± 6,7 10,8 ± 0,6 Tỉ lệ thụ tinh 68% 60.2% 76,5% Số phôi 4,6 ± 2,8 6,6 ± 4,8 6,0 ± 0,4 11,4% 12,8% 27,8% 25,4% Tỉ lệ làm tổ 9,26% phôi Tỉ lệ thai lâm sàng 22,22% Tỉ lệ ngưng chu kỳ Tỉ lệ ngưng chu kỳ nghiên cứu 7,5% So với nghiên cứu Keiji Kuroda cs 2009, tỉ lệ ngưng chu kỳ nhóm sau mổ bóc u LNMTC buồng trứng lên đến 47%, nhóm LNMTC khơng kèm u buồng trứng 40%, nhóm nguyên nhân vòi trứng 14,8% Như vậy, tỉ lệ ngưng chu kỳ nghiên cứu không cao Một nguyên nhân dẫn đến kết loại từ đầu trường hợp phải xin trứng giảm dự trữ buồng trứng Ngồi ra, tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu thấp so với độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu Keiji Kuroda cs (32,2 so với bệnh nhân sau mổ bóc u, LNMTC khơng kèm u buồng trứng nguyên nhân vòi trứng nghiên cứu Keiji Kuroda 38, 35,3 38,3) Sự khác biệt độ tuổi nguyên nhân dẫn đến dự trữ buồng trứng đáp ứng với KTBT khác nhóm đối tượng nghiên cứu Keiji Kuroda Đặc điểm dự trữ buồng trứng kết nhóm mổ bóc u bên bên Phẫu thuật bóc u LNMTC buồng trứng nhiều ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng U LNMTC buồng trứng u giả có vỏ hình thành từ mơ buồng trứng cuộn vào Do đó, việc bóc vỏ u chắn phải lấy theo nang thứ cấp vỏ u Ngoài ra, u LNMTC gây dính nhiều u khác nên việc bóc u khó khăn hơn, dẫn đến hủy hoại mơ buồng trứng nhiều Việc đốt điện để cầm máu gây phản ứng viêm chỗ tổn thương mạch máu ni góp phần hủy hoại mơ lành buồng trứng Số u LNMTC bóc nhiều, dự trữ buồng trứng bị ảnh hưởng Phẫu thuật bóc u buồng trứng ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng nhiều so với bóc u buồng trứng Trong nghiên cứu Edgardo Somigliana cs 2008, nhóm mổ bóc u buồng trứng có tỉ lệ ngưng chu kỳ đáp ứng với KTBT cao hơn, liều dùng FSH tái tổ hợp cao hơn, số trứng chọc hút tỉ lệ thai lâm sàng thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chưa phẫu thuật buồng trứng (tỉ lệ thai lâm sàng nhóm bóc u buồng trứng 7% so với nhóm chứng 19%) Garcia-Velasco Edgardo Somigliana 2009 nghiên cứu tổng quan khuyến cáo u LNMTC bên buồng trứng khơng nên phẫu thuật bóc u trước làm TTTON, nhằm tránh nguy giảm dự trữ buồng trứng giảm tỉ lệ thành công điều trị TTTON Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ AFC < cao nhóm bóc u LNMTC buồng trứng bên so với nhóm bóc u bên, cịn tỉ lệ FSH ≥ 10 mIU/ml tương đương nhóm Esinler cs 2006 tìm thấy khác biệt AFC nhóm bóc u LNMTC buồng trứng bên so với nhóm khơng bóc u, khơng tìm khác biệt nồng độ FSH nhóm Tuy nhiên, cỡ mẫu nghiên cứu (n = 37) Esinler (n = 23) nhỏ, khác biệt giá trị test khảo sát dự trữ buồng trứng chưa thể rõ Tương tự, khơng có khác biệt số trứng chọc hút tỉ lệ thai lâm sàng nhóm bóc u bên bên Cần thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để làm rõ tác động bóc u LNMTC bên so với bên dự trữ buồng trứng kết TTTON Đặc điểm dự trữ buồng trứng kết nhóm có tái phát không tái phát u Tỉ lệ FSH ≥ 10 mIU/ml, AFC < 6, số trứng chọc hút tỉ lệ thai lâm sàng khơng khác biệt nhóm có tái phát không tái phát u LNMTC buồng trứng Một số nghiên cứu cho thấy diện u LNMTC buồng trứng làm TTTON không làm giảm số trứng chọc hút (Benny Almog cs, 2010) có làm giảm số trứng khơng ảnh hưởng đến chất lượng trứng, tỉ lệ thụ tinh tỉ lệ có thai (Takahiro Suzuki cs, 2005; Gupta cs, 2006) Trong đó, phẫu thuật bóc u tăng nguy giảm dự trữ buồng trứng không cải thiện số trứng chọc hút, chất lượng trứng tỉ lệ có thai (Juan A Garcia-Velasco Edgardo Somigliana, 2009) Do đó, tác giả khuyến cáo khơng cần mổ bóc u trước làm TTTON, đặc biệt u LNMTC tái phát, để tránh làm thêm thời gian điều trị giảm dự trữ buồng trứng bệnh nhân Khuyến cáo ESHRE, ASRM RCOG cho không cần phẫu thuật lại trường hợp u LNMTC tái phát trước làm TTTON (bảng 8) Một số khuyến cáo định phẫu thuật bóc u LNMTC buồng trứng Cho đến nay, việc xử trí khối u LNMTC buồng trứng trước TTTON nhiều tranh cãi Đặc điểm u LNMTC buồng trứng cần phẫu thuật tác động phẫu thuật bóc u kết TTTON chưa xác định rõ ràng Dựa chứng có, số khuyến cáo việc xử trí khối u LNMTC buồng trứng đưa sau: Bảng Khuyến cáo định phẫu thuật bóc u LNMTC buồng trứng ESHRE 2005 Phẫu thuật bóc u U ≥ cm ASRM 2006 RCOG 2006 Không khuyến cáo U ≥ cm trước TTTON LNMTC tái phát kích thước u Không khuyến cáo Không khuyến cáo Không khuyến cáo phẫu thuật lần phẫu thuật lần phẫu thuật lần KẾT LUẬN Dữ liệu ban đầu nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng bệnh nhân TTTON có tiền mổ bóc u LNMTC buồng trứng 22,22% Tỉ lệ bệnh nhân có AFC < nhóm mổ bóc u LNMTC buồng trứng bên cao so với nhóm bóc u bên Khơng có khác biệt kết TTTON nhóm có tái phát u không tái phát u Cần thực thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thiết kế chặt chẽ để tìm hiểu tác động phẫu thuật bóc u LNMTC buồng trứng kết TTTON TÀI LIỆU THAM KHẢO Benny Alma et al Effects of ovarian endometrioma on the number of oocytes retrieved for in vitro fertilization Article in press Fertility and Sterility 2010 Ioanna Tsoumpou et al The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis Fertility and Sterility Vol 92, No 1, July 2009 Ioannis M Matalliotakis et al Women with advanced-stage endometriosis and previous surgery respond less well to gonadotropin stimulation, but have similar IVF implantation and delivery rates compared with women with tubal factor infertility Fertility and Sterility Vol 88, No 6, pp 1568-72, 2007 Juan A Garcia-Velasco and Edgardo Somigliana Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch Human Reproduction, Vol.24, No.3 pp 496-501, 2009 Keiji Kuroda et al The impact of endometriosis, endometrioma and ovarian cystectomy on assisted reproductive technology Reprod Med Biol 8:113-118, 2009 Paolo Vercellini et al Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach Human Reproduction, Vol.24, No.2 pp 254-269, 2009 Takahiro Suzuki et al Impact of ovarian endometrioma on oocytes and pregnancy outcome in in vitro fertilization Fertility and Sterility Vol 83, No 4, April 2005 ... mơ lành buồng trứng Số u LNMTC bóc nhi? ?u, dự trữ buồng trứng bị ảnh hưởng Ph? ?u thuật bóc u buồng trứng ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng nhi? ?u so với bóc u buồng trứng Trong nghiên c? ?u Edgardo... Sinh có tiền mổ bóc u LNMTC buồng trứng Ti? ?u chuẩn chọn m? ?u:  - Ti? ?u chuẩn nhận: Bệnh nhân làm TTTON có ti? ?u chuẩn sau: Có tiền mổ bóc u LNMTC buồng trứng chẩn đoán xác định giải ph? ?u bệnh lý -... có thai bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm có tiền mổ bóc u lạc nội mạc tử cung buồng trứng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C? ?U Thiết kế nghiên c? ?u: hồi c? ?u, mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên c? ?u: Bệnh nhân TTTON