Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán viêm phổi mắc phải từ cộng đồng trẻ em (phần 2) I Giới thiệu Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ( Community-acquired pneumonia – CAP) xác định tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi bệnh nhân bị nhiễm trùng từ cộng đồng, để phân biệt với viêm phổi mắc phải từ bệnh viện (nosocomical pneumonia) CAP bệnh lý nặng thường gặp với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể Mục tiêu viết tập trung vào đặc điểm lâm sàng chẩn đốn CAP Các phần cịn lại dịch tễ học, vi sinh học, tác nhân sinh bệnh, điều trị trình bày khác Bài viết chia làm hai phần chính:  Phần 1: tập trung vào lâm sàng xét nghiệm hình ảnh,  Phần 2: tập trung vào xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán, tiêu chuẩn chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt II Đánh giá cận lâm sàng Việc đánh giá cận lâm sàng trẻ CAP phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, bao gồm tuổi trẻ, mức độ nặng, xuất biến chứng, trẻ có cần nhập viện hay khơng Nhiều xét nghiệm xâm lấn phải thực cần thiết để xác định bệnh sinh (Ví dụ, trẻ bệnh cảnh nặng, có biến chứng tiềm ẩn, trẻ cần phải nhập viện điều trị) Chẩn đoán bệnh sinh trẻ giúp điều trị đặc hiệu trực tiếp tác nhân gây bệnh, đồng thời cho phép cách ly bệnh nhân để ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện Trẻ nhũ nhi nghi ngờ bị viêm phổi, có sốt vẻ nhiễm độc, cần phải đánh giá đầy đủ nguy nhiễm trùng huyết nhiễm trùng nặng khác II.1 Xét nghiệm máu Xét nghiệm máu giúp phân biệt nhiễm siêu vi vi trùng, thơng qua biệt hóa phản ứng pha cấp tế bào máu công thức máu Ion đồ máu giúp đánh giá mức độ nước tình trạng giảm natri máu, từ phát hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp  Công thức máu (CTM): không cần thiết thực trẻ CAP nhẹ, điều trị ngoại trú, ngoại trừ tình cần đánh giá hỗ trợ thêm việc định sử dụng kháng sinh CTM thực thường quy trẻ cần nhập viện Một số dấu hiệu CTM đặc hiệu cho nhóm tác nhân (siêu vi, vi trùng, vi trùng khơng điển hình) so với nhóm tác nhân khác Tuy nhiên, dấu hiệu trùng lắp với không đáng tin cậy dùng đơn độc việc phân biệt tác nhân gây bệnh  Số lượng bạch cầu (SLBC) < 15.000 tế bào/microL thường giúp hướng đến nguyên nhân không vi trùng, ngoại trừ bệnh nhân có bệnh cảnh nặng có tình trạng giảm bạch cầu có tế bào non chiếm ưu thế,  SLBC > 15.000 tế bào/microL thường giúp hướng đến tác nhân vi trùng sinh mủ Tuy nhiên, trẻ mắc viêm phổi M pneumoniae, cúm, adenovirus có SLBC > 15.000 tế bào/microL,  Bạch cầu toan tăng số lượng trẻ nhũ nhi với bệnh cảnh viêm phổi không sốt, tác nhân Chlamydia trachomatis,  Các chất phản ứng pha cấp: định lượng CRP giúp ích cho việc phân biệt viêm phổi siêu vi vi trùng,  Nồng độ procalcitonin (PCT) gia tăng dấu hiệu có tính đặc hiệu cao CRP việc phân biệt tác nhân siêu vi hay vi trùng Tuy nhiên, tính thiết thực tiên đốn bệnh chất chưa cơng bố thức khơng có khuyến cáo cho phép sử dụng kháng sinh điều trị mà dựa đơn vào giá tri PCT Các chất phản ứng nhanh giúp ích việc theo dõi diễn tiến bệnh, đáp ứng với điều tri, định ngưng điều trị II.2 Xét nghiệm vi sinh Nếu có thể, chẩn đốn vi sinh nên thực cho trẻ có bệnh cảnh nặng, có biến chứng, trẻ cần nhập viện Chẩn đoán vi sinh cần thiết trường hợp xuất đợt bộc phát cộng đồng có nguy hình thành dịch, nghi ngờ tác nhân gây bệnh không thường gặp, đặc biệt tác nhân mà việc điều trị không giống với điều trị theo kinh nghiệm thông thường (ví dụ, S aureus bao gồm chủng kháng methicillin, lao) Trẻ với bệnh lý nhẹ, điều trị ngoại trú, khơng cần phải thực chẩn đốn vi sinh  Cấy Cấy máu cần thiết thực trẻ CAP phải nhập viện, trẻ có tràn dịch màng phổi Mặc dù kết cấy máu dương tính 10-20% trường hợp viêm phổi, dương tính chúng giúp nhiều cho chẩn đoán điều trị Tỷ lệ cấy máu dương tính trẻ có tràn dịch mủ màng phổi tăng lên 30-40% Kết cấy máu bị ảnh hưởng bệnh nhân có điều trị kháng sinh trước tiến hành xét nghiệm Xác định siêu vi, M pneumoniae, Chlammydia spp đường hô hấp lúc với bệnh cảnh viêm phổi giúp cho chẩn đoán vi sinh Tuy nhiên, việc cấy siêu vi vi trùng khơng điển hình thường hạn chế ứng dụng lâm sàng thời gian cấy lâu Cấy đàm: Ở trẻ có bệnh cảnh nặng, thực xét nghiệm cấy đàm Tuy nhiên, trẻ tuổi thường nuốt đàm nên xét nghiệm thực Theo hướng dẫn chung, mẫu xét nghiệm đàm có giá trị có ≤ 10 tế bào biểu mơ ≥ 25 tế bào đa nhân quang trường 100 Cấy dịch màng phổi: khó khăn thường gặp cấy dịch màng phổi bệnh nhân thường điều trị kháng sinh trước Trong trường hợp này, việc xét nghiệm tìm kháng ngun kỹ thuật PCR hữu dụng  Test chẩn đoán nhanh Test chẩn đốn nhanh giúp ích việc xác định chẩn đoán điều trị trẻ nhũ nhi hay trẻ phải nhập viện có nguy mắc CAP vi trùng khơng điển hình siêu vi Kết xét nghiệm giúp điều trị định cách ly bệnh nhân ngừa lây lan nhiễm trùng bệnh viện Các test chẩn đoán nhanh có bao gồm: xác định virus hợp bào hô hấp (RSV), virus cúm, virus cúm, adenovirus, M pneumoniae, Chlamydia spp., human metapneumovirus  Huyết chẩn đoán Huyết chẩn đoán (HTCĐ) tác nhân đặc biệt (Ví dụ, S.pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae) không thực cách thường quy lẽ kết xét nghiệm đơn độc ảnh hưởng đến định điều trị HTCĐ siêu vi điều khơng thực tế địi hỏi phải có mẫu bệnh phẩm giai đoạn cấp giai đoạn hồi phục; cịn phế cầu có q nhiều týp huyết gây bệnh, gây nhiều khó khăn việc sản xuất kháng thể để thử tương ứng; HTCĐ dành cho Chlamydia spp chưa nghiên cứu thành cơng Tuy nhiên, HTCĐ PCR giúp ích việc đánh giá trẻ nhỏ viêm phổi khơng điển hình  Các xét nghiệm khác Bao gồm: Nếu nghi ngờ lao phổi, test IDR thay thế, nghi ngờ lao, xét nghiệm cấy bệnh phẩm có từ hút dịch dày sáng sớm lấy mẫu đàm buổi sáng Phết acid nhanh giúp chẩn đốn nhanh bệnh phẩm đàm  Các thủ thuật xâm lấn Các thủ thuật xâm lấn cần thiết để thu thập bệnh phẩm từ đường hô hấp Các thủ thuật đặc biệt dành cho trẻ bệnh nặng, không cải thiện với điều trị theo kinh nghiệm, bao gồm:  Nội soi phế quản với rửa phế quản-phế nang,  Chọc hút kim xuyên da hướng dẫn siêu âm CT,  Sinh thiết phổi thông qua nội soi lồng ngực mở lồng ngực Một số tác nhân cần lưu ý Một số tác nhân cần lưu ý thật kỹ lẽ chúng đại diện cho trận dịch quan trọng và/hoặc bệnh cảnh nghiêm trọng đòi hỏi biện pháp điều trị khác với phác đồ điều trị thông thường theo kinh nghiệm, bao gồm:  Cúm A B,  Tụ cầu kháng methicillin mắc phải cộng đồng,  Lao,  Các tác nhân nấm,  Legionella spp.,  Cúm Avian,  Hantavirus,  Các tác nhân vụ khủng bố sinh học III Chẩn đoán Việc chẩn đốn viêm phổi địi hỏi chứng thu thông qua hỏi tiền căn, bệnh sử, khám lâm sàng bệnh cảnh nhiễm khuẩn cấp tính tiến triển, với dấu hiệu suy hơ hấp, chứng thâm nhiễm phổi cấp hình ảnh học Tiếp cận chẩn đoán phụ thuộc vào diễn tiến độ nặng bệnh Với diễn tiến lâm sàng phù hợp, chẩn đốn xác định mà khơng cần thực xét nghiệm hình ảnh Ở trẻ bệnh cảnh nặng, đòi hỏi phải nhập viện, chẩn đốn nên xác định với xét nghiệm hình ảnh Nếu có thể, chẩn đốn vi sinh nên thực trẻ nhập viện trẻ khơng đáp ứng với điều trị ban đầu Chẩn đốn lâm sàng  Viêm phổi nên nghĩ tới trẻ có than phiền liên quan hơ hấp, đặc biệt ho, thở nhanh, co lõm, khám phổi có bất thường  Chẩn đốn viêm phổi dựa lâm sàng trẻ có sốt có chứng q trình nhiễm khuẩn với triệu chứng hay dấu hiệu suy hô hấp Khi xuất số dấu hiệu lâm sàng làm tăng khả viêm phổi Các dấu hiệu bao gồm: thở nhanh, phập phồng cánh mũi, thở rên, co lõm, ran phổi, giảm âm phế bào Sự không diện triệu chứng thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi  Tại nước phát triển, nơi có xuất độ viêm phổi cao, xuất dấu hiệu hô hấp đơn độc làm gia tăng khả bị viêm phổi Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng dấu hiệu thở nhanh (> 60 nhịp/phút trẻ < tháng; > 50 nhịp/phút trẻ 2-12 tháng; > 40 nhịp/phút trẻ 1-5 tuổi, > 20 nhịp/phút trẻ ≥ tuổi) tiêu chuẩn việc xác định viêm phổi trẻ có ho khó thở Ở nước phát triển, việc chẩn đốn viêm phổi cần có phối hợp nhiều dấu hiệu Chẩn đốn hình ảnh học  Sự diện tình trạng thâm nhiễm phim X-quang ngực giúp xác định chẩn đoán viêm phổi  Các dấu hiệu phim X-quang không đáng tin cậy để phân biệt tác nhân gây bệnh Chẩn đoán tác nhân  Tác nhân sinh bệnh gợi ý đặc điểm bệnh nhân, dấu hiệu lâm sàng, yếu tố dịch tễ, chừng mực đó, kết xét nghiệm khơng đặc hiệu X-quang lồng ngực  Các xét nghiệm vi sinh đặc hiệu sử dụng để xác định tác nhân gây bệnh Điều cần thiết trẻ phải nhập viện, trẻ bị nghi ngờ nhiễm tác nhân khơng thường gặp, địi hỏi điều trị đặc biệt không thông thường  Chẩn đoán tác nhân gây bệnh cần thiết trẻ bị viêm phổi thất bại với điều trị ban đầu IV Chẩn đoán phân biệt  Mặc dù viêm phổi vi khuẩn diện với xuất độ cao trẻ có biểu sốt, thở nhanh, ho, thâm nhiễm X-quang phổi, chẩn đốn khác với tình trùng hợp cần thiết phải loại trừ bệnh nhân thất bại với điều trị có diễn tiến bệnh bất thường  Các chẩn đoán phân biệt nêu bảng V Biến chứng Viêm phổi vi trùng thường có biến chứng liên quan với đường hô hấp nhiều viêm phổi siêu vi vi trùng khơng điển hình.Các biến chứng bao gồm: tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi, hoại tử nhu mô phổi, áp-xe phổi Hoại tử nhu mô phổi: tình trạng hoại tử hóa lỏng nhu mơ phổi, biến chứng nghiêm trọng CAP Biến chứng thường xảy sau tình trạng nhiễm khuẩn phổi khu trú tác nhân vi trùng sinh mủ S pneumoniae (đặc biệt týp 19) nguyên nhân thường gặp Ngoài ra, tác nhân khác tụ cầu, liên cầu nhóm A, M.pneumoniae, Legionella, aspergillus báo cáo Viêm phổi hoại tử nên nghĩ đến trẻ viêm phổi có sốt kéo dài xuất bệnh cảnh nhiễm trùng huyết Chẩn đoán xác định X-quang lồng ngực CT tăng cản quang Điều trị viêm phổi hoại tử đòi hỏi kháng sinh đường tĩnh mạch, thời gian dài Thời gian kéo dài kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng, thông thường khoảng tuần tuần sau bệnh nhân hết sốt cải thiện lâm sàng Các thủ thuật can thiệp (Ví dụ, đặt catheter dẫn lưu xuyên da) nên thực cách thận trọng bệnh nhi viêm phổi hoại tử; lẽ thủ thuật làm tăng nguy xảy biến chứng, chẳng hạn dò phế quản-màng phổi Áp-xe phổi: tình trạng lắng đọng tế bào viêm với mô bị hủy hoại hay hoại tử dẫn đến hình thành hay nhiều hang phổi Chọc hút yếu tố nguy quan trọng dẫn đến áp-xe phổi, thường hình thành từ 1-2 tuần sau chọc hút Các yếu tố nguy khác bao gồm tắc nghẽn đường thở bất thường phổi bẩm sinh S aureus tác nhân thường gặp gây áp-xe phổi Các biểu lâm sàng áp-xe phổi thường không đặc hiệu tương tự với viêm phổi, bao gồm sốt, ho, rối loạn nhịp thở, đau ngực, biếng ăn, ho máu, thở hôi Chẩn đốn nghĩ đến thơng qua hình ảnh hang có thành dày với mức khí dịch (hình 1) X-quang phổi, xác định với hình ảnh CT-scan cản quang Áp-xe phổi thường kèm với tràn dịch màng phổi Điều trị áp-xe phổi đòi hỏi phải dùng kháng sinh khoảng thời gian kéo dài đường tĩnh mạch Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng, thường kéo dài tuần hai tuần sau bệnh nhân hết sốt cải thiện lâm sàng 80-90% áp-xe phổi điều trị khỏi với liệu pháp kháng sinh Trong trường hợp thất bại với điều trị kháng sinh đơn thuần, chọc hút đặt ống dẫn lưu qua da giúp ích vừa cho chẩn đốn vừa cho điều trị VI Tổng kết phần  Không cần thiết thực thường quy xét nghiệm đánh giá viêm phổi trẻ có nhiễm khuẩn đường hơ hấp mức độ nhẹ, khơng biến chứng, điều trị ngoại trú, ngoại trừ trường hợp cần thêm chứng để định dùng kháng sinh,  Chẩn đoán vi sinh nên thực trẻ mắc CAP cần phải nhập viện CTM cấy máu nên thực tất trẻ Những xét nghiệm vi sinh khác nên định tùy theo bệnh cảnh lâm sàng,  Chẩn đoán vi sinh cần thiết nghi ngờ bệnh nhi mắc CAP tác nhân đòi hỏi điều trị đặc biệt khác với điều trị theo kinh nghiệm thông thường,  Chẩn đoán phân biệt nên khảo sát kĩ bệnh nhi thất bại với điều trị có diễn tiến bệnh bất thường,  Các biến chứng CAP bao gồm tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi, viêm phổi hoại tử, áp-xe phổi, giảm natri máu Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt Liên quan giải phẫu Tiếp xúc thuốc hóa chất Tuyến ức to Nitrofurantoin Bóng mô vú Bleomycin Nang phế quản Các thuốc độc tế bào Vịng mạch Opioates Khí phế thủng thùy phổi bẩm sinh Xạ trị Xẹp phổi (do dị vật hay nút nhầy) Hít khói thuốc Hít dịch dày Viêm phổi dạng lipid Trào ngược dày - thực quản Bệnh lý mạch máu Dị khí quản – thực quản Lupus đỏ hệ thống Chẻ vòm hầu Bệnh u hạt Wegener Bệnh lý thần kinh Viêm khớp dạng thấp thiếu niên Bệnh lý phổi mạn tính Các nguyên nhân khác Suyễn Viêm phổi tăng nhạy cảm Dãn phế quản U tân sinh Loạn sản phế quản phổi Phù phổi suy tim Xơ nang Nhồi máu phổi Xơ phổi Hội chứng suy hô hấp cấp Thiếu alpha 1-antitrypsin Cơ thể chủ đào thải mảnh ghép Lắng đọng sắt phổi Phim chụp không kỹ thuật Viêm phổi mô kẽ bong vảy Gần chết đuối (near drowning event) Sarcoidosis Histiocytosis X Hình 1: Hình ảnh X-quang biến chứng viêm phổi phế cầu Hình bên trái: Ápxe phổi với mức khí dịch phổi bên phải Hình bên phải: viêm phổi hoại tử phổi trái  ... viện trẻ không đáp ứng với điều trị ban đầu Chẩn đoán lâm sàng  Viêm phổi nên nghĩ tới trẻ có than phiền liên quan hô hấp, đặc biệt ho, thở nhanh, co lõm, khám phổi có bất thường  Chẩn đốn viêm. .. cận lâm sàng Việc đánh giá cận lâm sàng trẻ CAP phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, bao gồm tuổi trẻ, mức độ nặng, xuất biến chứng, trẻ có cần nhập viện hay không Nhiều xét nghiệm xâm lấn phải. .. định viêm phổi trẻ có ho khó thở Ở nước phát triển, việc chẩn đoán viêm phổi cần có phối hợp nhiều dấu hiệu Chẩn đốn hình ảnh học  Sự diện tình trạng thâm nhiễm phim X-quang ngực giúp xác định chẩn