PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG Thai ngoài tử cung (TNTC) là một trong những bệnh lý gây biến chứng và tử vong cao trong 3 tháng đầu thai kỳ. Chẩn đoán sớm và xử lý đúng lúc sẽ làm giảm nguy cơ tử vong. Các xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán sớm là xét nghiệm nội tiết và siêu âm ngã âm đạo. Hiện nay điều trị nội khoa TNTC bằng methotrexate (MTX), chất đối vận với acid folic gây độc cao đối với các mô tái tạo nhanh, ở một số bệnh nhân thích hợp cũng cho kết quả khả quan không kém gì với điều trị phẫu thuật và phương pháp này ngày càng được sử dụng rộng rãi. Phẫu thuật thường chỉ được thực hiện cho các bệnh nhân khi có nghi ngờ TNTC vỡ và chống chỉ định với MTX. Tần suất TNTC Theo báo cáo tại Mỹ, có hơn 100.000 ca TNTC mỗi năm (đây cũng chỉ mới là số trường hợp TNTC có phẫu thuật còn con số thực tế thì lớn hơn rất nhiều). 90% TNTC ở vòi trứng trong đó 80% ở thai đóng ở đoạn bóng tai vòi. Các yếu tố nguy cơ Bất kỳ người phụ nữ nào cũng có thể bị TNTC. Tuy nhiên nếu biết được các yếu tố nguy cơ gây TNTC sẽ giúp cho chúng ta theo dõi sát hơn để có phương pháp xử lý kịp thời hơn. Các yếu tố đó là:  Tiền căn TNTC  Tiền căn phẫu thuật vòi trứng (bao gồm cả tiền căn triệt sản vòi trứng)  Tiền căn bệnh lý viêm nhiễm lây qua đường sinh dục, viêm nhiễm vòi trứng hoặc dính vùng chậu  Đang dùng dụng cụ tử cung  Điều trị có thai bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản  Hút thuốc  Phơi nhiễm với diethylstilbestrol Chẩn đoán Thời điểm chẩn đoán TNTC rất quan trọng, giúp ích nhiều trong việc làm giảm nguy cơ TNTC vỡ và tăng khả năng thành công điều trị bằng phương pháp nội khoa. Khi có triệu chứng ra huyết âm đạo bất thường có hoặc không có kèm theo đau bụng, đặc biệt là những bệnh nhân có tiền căn TNTC (đôi khi cũng không biểu hiện triệu chứng) phải được theo dõi thật kỹ cho đến khi xác định chẩn đoán. Đối với các bệnh nhân có nguy cơ, huyết động học ổn định, phải cố gắng chẩn đoán sớm trước khi TNTC vỡ. Khi bệnh nhân đã rơi vào tình trạng sốc thì phẫu thuật ngay sẽ vừa là phương pháp chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị. Có nhiều phương pháp chẩn đoán TNTC như: thử hCG nhiều lần, siêu âm, nạo lòng tử cung. Túi thai có thể nhìn thấy trên siêu âm ngã âm đạo khi tuổi thai từ 5,5 - 6 tuần. Sau đó sẽ xuất hiện dần các cấu trúc: dấu hiệu vòng đôi túi thai (double decidual sign), yolk sac, cực thai, hoạt động tim thai. Khi không biết được tuổi thai có thể căn cứ vào nồng độ hCG để đoán biết tuổi thai và để hiểu rõ thêm hình ảnh của siêu âm ngã âm đạo. Hiện nay, nhiều ý kiến cho là khi nồng độ hCG cao hơn giới hạn ngưỡng, 1500- 2500 IU/l thì một thai trong tử cung bình thường sẽ thấy khi siêu âm ngã âm đạo. Nếu như không thấy túi thai trong tử cung khi nồng độ hCG trên mức ngưỡng này là bất thường. Nồng độ hCG càng cao hơn mức ngưỡng thì khả năng loại trừ thai sống càng giảm. Trong trường hợp đa thai, nồng độ hCG tăng cao ngay ở giai đoạn sớm hơn so với đơn thai, tuy nhiên tốc độ tăng hCG ở 2 trường hợp này đều như nhau. Nếu nồng độ hCG ban đầu dưới mức ngưỡng, siêu âm ngã âm đạo không thể xác định được thai trong hay thai ngoài tử cung thì phải đo hCG nhiều lần để theo dõi sự phát triển, khả năng sống hoặc sẩy thai. Sau thử thai dương tính nếu có triệu chứng đau bụng và/hoặc xuất huyết âm đạo, tiên lượng thai có khả năng sống khi nồng độ hCG tăng tối thiểu là 53% mỗi 2 ngày. Nếu nồng độ hCG tăng ít hơn 66% mỗi 2 ngày, có khả năng thai ngừng tiến triển. Đo hCG nhiều lần có thể cho thấy tình trạng thoái hóa tự nhiên của thai. Sau khi sẩy thai hoàn toàn nồng độ hCG giảm ít nhất là 21-35% mỗi 2 ngày tùy theo giá trị hCG ban đầu. Tuy nhiên dù giảm với tốc độ như vậy hoặc nhanh hơn vẫn không loại trừ được hoàn toàn khả năng TNTC hoặc TNTC vỡ. Khi nồng độ hCG trên mức ngưỡng hoặc tăng giảm bất thường mà không có sự hiện diện túi thai thì có thể đây là một thai bất thường nhưng không loại trừ được TNTC. Nhưng nếu chẩn đoán TNTC trong trường hợp này khả năng sai có thể lên đến 50%. Sinh thiết nội mạc tử cung chưa đủ để chẩn đoán. Sau khi nạo, nồng độ hCG tiếp tục tăng thì có thể chẩn đoán TNTC. ĐIỀU TRỊ Có thể điều trị TNTC bằng phẫu thuật hay bằng phương pháp nội khoa. Riêng về điều trị nội, phác đồ điều trị TNTC bằng MTX được thiết lập đầu tiên vào cuối những năm 1980 và từ đó được sử dụng rộng rãi như phác đồ điều trị đầu tay cho các trường hợp TNTC. MTX là chất đối vận với acid folic. Bình thường dưới tác dụng của enzyme dihydrofolate reductase (DHFR), acid folic sẽ chuyển thành tetrahydrofolate, là một bước trong quá trình tổng hợp các tiền chất DNA và RNA. MTX ức chế men DHFR, do đó làm tiêu hủy đi các chất cần cho sự tổng hợp DNA và RNA. Trong khi đó, acid folinic (leucovorin) lại là chất đối vận của MTX nên sẽ làm giảmtác dụng phụ của MTX, đặc biệt trong trường hợp dùng MTX với liều cao. Để làm giảm chi phí và tỉ lệ các biến chứng khi dùng MTX trước tiên cần phải xác định chẩn đoán là TNTC, vì nếu là trường hợp sẩy thai bị chẩn đoán nhầm là TNTC mà điều trị với MTX có thể gây nhiều tác dụng phụ không cần thiết. Sau điều trị nội TNTC cũng có một số bất lợi sau:  Nguy cơ tái phát TNTC cao  Hiệu quả rõ rệt của MTX trong điều trị TNTC vẫn chưa rõ  Thai trong tử cung bị tiếp xúc với chất có khả năng gây quái thai và gây sẩy thai Các tiêu chuẩn để có thể điều trị với MTX  Huyết động học ổn định  Không đau bụng dữ dội hoặc liên tục  Phải theo dõi được cho đến khi khối TNTC tiêu đi  Các xét nghiệm về chức năng gan, thận bình thường Chống chỉ định điều trị với MTX o Chống chỉ định tuyệt đối  Thai trong tử cung  Suy giảm miễn dịch  Giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu vừa và nặng  Nhạy cảm với MTX  Bệnh lý về phổi đang tiến triển  Bệnh lý loét dạ dày đang tiến triển  Rối loạn chức năng gan nặng  Rối loạn chức năng thận nặng o Chống chỉ định tương đối  Siêu âm ngã âm đạo phát hiện hoạt động tim thai  Nồng độ hCG lúc đầu cao (> 5000 mIU/ml)  Siêu âm ngã âm đạo thấy kích thước khối TNTC > 4 cm  Không muốn truyền máu  Không có điều kiện theo dõi điều trị Trước khi dùng liều điều trị đầu tiên bệnh nhân phải làm đầy đủ các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, creatinine huyết thanh, nhóm máu và Rh, chụp X- quang nếu có bệnh sử bệnh lý về phổi (vì dễ có nguy cơ bị viêm phổi kẽ ở những bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn). Có 2 phác đồ dùng MTX: đa liều và đơn liều o  Phác đồ đa liều được ứng dụng từ kinh nghiệm dùng MTX để điều trị cho bệnh lý tế bào nuôi và sau này trở thành phác đồ điều trị nội TNTC đầu tiên. Trong phác đồ đa liều sử dụng xen kẽ MTX và leucovorin. MTX được dùng liên tục cho đến khi nồng độ hCG giảm 15% so với nồng độ hCG trước đó.  Phác đồ đơn liều: trong phác đồ này chỉ tiêm liều thêm MTX khi mà đáp ứng chưa đủ với điều trị o Phác đồ điều trị đa liều MTX Ngày điều trị Các xét nghiệm cần đánh giá Can thiệp Trước khi điều trị hCG, công th ức máu, chức năng gan, creatinin, nhóm máu, và Loại trừ sẩy thai tự nhiên kháng thể Làm rhogam nếu Rh âm Ngày 1 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm bắp Ngày 2 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp Ngày 3 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm b ắp nếu hCG giảm < 15% từ ngày 1-ngày 3. N ếu giảm > 15%, ngưng điều trị v à theo dõi Ngày 4 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp Ngày 5 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm b ắp nếu hCG giảm < 15% từ ngày 3- ngày 5. N ếu giảm > 15%, ngưng điều trị v à theo dõi Ngày 6 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp Ngày 7 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm b ắp nếu hCG giảm < 15% từ ngày 5- ngày 7. N ếu giảm > 15%, ngưng điều trị v à theo dõi Ngày 8 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp Lưu ý: theo dõi: mỗi 7 ngày cho đến khi hCG < 5mIU/ml Các xét nghiệm cần phải làm lại 1 tuần sau khi dùng liều cuối MTX LEU: leucovorin  o Phác đồ điều trị đơn liều MTX Ngày điều trị Các xét nghi ệm cần đánh giá Can thiệp Trước khi điều trị hCG, công th ức máu, chức năng gan, creatinin,nhóm Loại trừ sẩy thai tự nhiên máu, và kháng thể Làm rhogam nếu Rh âm Ngày 1 hCG MTX 50 mg/m 2 tiêm bắp Ngày 4 hCG Ngày 7 hCG MTX 50 mg/m 2 tiêm b ắp nếu hCG giảm <15% từ ngày 4 - ngày 7. Lưu ý: theo dõi kỹ là theo dõi mỗi 7 ngày cho đến khi hCG < 5mIU/ml Trong cả hai phác đồ đơn liều và đa liều, khi nồng độ hCG đạt được mức giảm tiêu chuẩn sẽ được theo dõi hàng tuần xem xem nồng độ hCG có giảm đều hay không, cho đến khi trở về âm tính. TNTC sẽ tiêu đi hoàn toàn sau khoảng 2-3 tuần nhưng cũng có thể kéo dài đến 6-8 tuần trong trường hợp nồng độ hCG trước điều trị khá cao. Nồng độ hCG đang giảm thấp mà tăng lên trở lại có thể là TNTC vẫn còn. Nếu bệnh nhân thỏa được các tiêu chuẩn điều trị nội khoa MTX như đã kể trên và được thực hiện điều trị sớm thì tỉ lệ thành công đạt được có thể ngang bằng với điều trị phẫu thuật bảo tồn. Có rất nhiều nghiên cứu mở cho thấy hiệu quả điều trị của cả hai phác đồ MTX. Một bài tổng quan cho là MTX điều trị thành công trong [...]... của phôi thai Cũng có một số trường hợp phải cắt tử cung cấp cứu Thai đóng ở cổ tử cung Đây là trường hợp rất hiếm Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất Cho MTX hệ thống và tắt mạch tử cung là các phương pháp điều trị thường dùng Khi đã có hoạt động tim thai cũng có thể điều trị bằng cách tiêm trực tiếp kali clorua vào thai hoặc điều trị bằng MTX Thai ở buồng trứng và ổ bụng Các dạng thai này... năng điều trị thất bại cao gấp 5.45 lần (khoảng tin cậy 95%, 3.04 - 9.78) so với khi nồng độ hCG thấp hơn Tỉ lệ thất bại phác đồ đơn liều MTX theo nồng độ hCG ban đầu được biều diễn trên bảng đồ sau: Vì tỉ lệ thất bại điều trị càng gia tăng tùy theo nồng độ hCG trước lúc điều trị nên phác đồ đơn liều MTX thường dùng điều trị cho các bệnh nhân có nồng độ hCG ban đầu khá thấp Điều trị Nhìn chung, điều trị. .. là 0.44 5.01) Có thể có sự khác biệt giữa hai phác đồ điều trị nhưng sự khác biệt này không ảnh hưởng đến tiên lượng thành công khi điều trị bằng phương pháp nội khoa Ngoài ra còn có một phác đồ cải biên từ hai phác đồ trên là dùng 2 liều MTX (50mg/m2) tiêm ngày 1 và ngày 4, không tiêm leucovorin và bệnh nhân được theo dõi như trong phác đồ đơn liều Phác đồ này có thể cải thiện hơn về mặt thuận tiện... nhiều lần hCG, siêu âm ngã âm đạo, nạo lòng tử cung  Tỉ lệ thành công và khả năng sinh sản trong điều trị nội khoa và điều trị phẫu thuật bảo tồn có thể xem là như nhau  Trong điều trị nội, hiệu quả chi phí sẽ tốt hơn so phẫu thuật trừ khi nồng độ hCG ban đầu cao và/hoặc phôi có hoạt động tim thai  Phác đồ điều trị MTX đa liều tỉ lệ thất bại thấp hơn phác đồ đơn liều Có thể dùng đơn liều MTX để tiêu... được chọn điều trị Chụp HSG sau điều trị có đến 78% vòi trứng thông; 65% bệnh nhân có thai lại được, tỉ lệ tái phát TNTC khá thấp khoảng 13% Và tuy chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp về điều trị của hai phác đồ MTX, nhưng trong một phân tích đa biến dữ liệu của 26 bài báo; 1327 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ thành công chung trong điều trị MTX là 89% Tỉ lệ thành công của phác đồ đa liều... dấu hiệu cho thấy điều trị nội sẽ thất bại và nghi ngờ TNTC vỡ thì không được điều trị nội mà phải thực hiện phẫu thuật Các dấu hiệu này là: rối loạn huyết động học; đau bụng ngày càng gia tăng (dù nồng độ hCG có thay đổi như thế nào); và nồng độ hCG tăng nhanh (>53% trong 2 ngày) sau 4 liều điều trị phác đồ đa liều hoặc sau 2 liều dùng với phác đồ đơn liều Siêu âm nhiều lần sau điều trị MTX là không... dự phòng MTX CÁC DẠNG TNTC ÍT GẶP TNTC ở ngoài vòi trứng chiếm tỉ lệ thấp . PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG Thai ngoài tử cung (TNTC) là một trong những bệnh lý gây biến chứng và tử vong cao trong 3 tháng đầu thai kỳ. Chẩn đoán sớm và. với điều trị o Phác đồ điều trị đa liều MTX Ngày điều trị Các xét nghiệm cần đánh giá Can thiệp Trước khi điều trị hCG, công th ức máu, chức năng gan, creatinin, nhóm máu, và Loại trừ sẩy thai. giữa hai phác đồ điều trị nhưng sự khác biệt này không ảnh hưởng đến tiên lượng thành công khi điều trị bằng phương pháp nội khoa. Ngoài ra còn có một phác đồ cải biên từ hai phác đồ trên là