BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 1 LT DẠ DÀY TÁ TRÀNG A. ĐẠi CƯƠNG . Lt dạ dày tá tràng là một bệnh thường gặp trong bệnh lý nội khoa với tỉ lệ từ 10 -14%. Ở nước ta, bệnh gặp trong 1-2% dân số; ở Âu Mỹ nơi có phương tiện chẩn đốn và hệ thống theo dõi tốt, tỉ lệ này có nơi lên đến 10% dân số. Thật ra con số chính xác biết rất khó vì phương tiện chẩn đốn chính xác nhất là nội soi dạ dày tá tràng khơng phải nơi nào cũng có, mặt khác, bệnh được chữa ở nhiều nguồn khác nhau, chúng ta chỉ được biết chính xác số đến bệnh viện mà thơi cũng như có đến 20% bệnh nhân lt khơng có triệu chứng. Từ 10 năm qua, với sự xuất hiện các thuốc có hiệu quả cũng như các điều trị nhắm vào bệnh căn, số bệnh nhân nằm bệnh viện càng ngày càng giãm ổ các nước Au Mỹ. Bệnh gặp gặp ở nam nhiều gấp 3 đến 10 lần ở nữ, hiện nay tỉ lệ này có xu hướng giảm dần. Lứa tuổi thường gặp từ 30 đến 50; lt tá tràng thường gặp nhiều nhất, 3 đến 4 lần nhiều hơn lt dạ dày. B. SINH LÝ BỆNH - CƠ CHẾ SINH BỆNH BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 2 Dù bàn cãi nhiều, lt vẫn là do tác dụng ăn mòn của Acide Chlorhydrique (HCl) và Pepsine của dịch vị lên thành dạ dày tá tràng bình thường vốn được bảo vệ chống lại tác dụng này. Từ đầu thế kỷ Schwartz đã nói 'Khơng có acide khơng có lt '(No acid,no ulcer), thực tế các bệnh nhân khơng có chlorhydric acid HCl trong dịch vị hay HCl trong dịch vị giảm đến một mức độ nào đó như trong bệnh thiếu máu Biermer hay Addison khơng hề có lt. Mặt khác, nhiều trường hợp lt hành tá tràng hay dạ dày khơng có tăng tiết acide hơn bình thường Nay người ta cho rằng lt xảy ra khi cân bằng một bên là sức tấn cơng của HCl và pepsine, một bên là sức chống đỡ đề kháng của thành dạ dày tá tràng do lớp nhầy mucine và bicarbonate trên bề mặt niêm mạc tạo ra : a. Tấn cơng của Acide và Pepsine: - Tăng tiết HCl chỉ thấy trong 30% lt tá tràng. - Ở bệnh nhân gia đình, có số tế bào thành (parietal cell) tiết axit HCl nhiều hơn bình thường. - Trong hội chứng Zollinger Ellison, các u gastrinome, tăng tiết gastrine làm tăng kích thích tiết HCl và gây ra nhiều ổ lóet ở dạ dày tá tràng rất khó điều trị BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 3 - Ở bệnh nhân có stress * Tâm lý: - khó khăn tài chính . - người có nhiều trách nhiệm phải chu tồn…… * Stress sau khi chấn thương sọ não, sau các mổ lớn ở bụng, ngực, não, hay ở các bệnh nhân cấp cứu ở hồi sức. Các stress cấp này thường gây ra các lt cấp hơn là bệnh lt chính thống. b. Sức đề kháng giảm * Do lớp dịch nhầy mucine và hàng rào bảo vệ bicarbonate ở niêm mạc bị yếu vì tác dụng liên tục của mật (hồi lưu tá tràng dạ dày, mổ nối dạ dày tá tràng, do aspirine, corticoid và các chất kháng viêm khơng phải corticoid, do rượu và thuốc lá, café, do thuốc: reserpine, * Do tác dụng của 1 vi khuẩn: Helicobacter pylori, mà nay người ta phát hiện với tỷ lệ ngày càng cao trong các bệnh viêm và lt dạ dày tá tràng (85- 100%). Điều trị tiệt căn Helicobacter pylori làm giảm rất nhiều tầng suất tái phát lt dạ dày tá tràng. Tầng suất nhiễm Helicobacter trong dân chúng rất cao ở các nước nghèo, đang phát triển, càng cao hơn nữa trong giai tầng nghèo khó điều kiện vệ sinh cá nhân và mơi trường còn chưa được cải thiện. Tầng suất ở Việt nam là 53 %. Nay thì khẩu hiệu đã đổi "No Helicobacter pylori - No ulcer " . BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 4 * Sức đề kháng của thành dạ dày tá tràng còn giảm do tuổi già có xơ chai mạch máu, ni dưỡng tế bào cũng như tiết bicarbonate bị giảm. Khái niệm sức đề kháng giảm giúp giải thích vì sao có lt ở người trong đó HCl dịch vị khơng tăng, thậm chí giảm nhưng clorhydric acide HCl tác dụng do sự khuếch tán ngược vào thành dạ dày, giải thích được phần nào sự kiện lt chỉ xảy ra và tái phát ở một nơi nhất định, và tác dụng bảo vệ của Prostaglandine. Có 15% trường hợp lt có tính cách di truyền, xảy ra trong gia đình hay ở anh em sinh đơi, tỉ lệ cao hơn bình thường ở người có nhóm máu O. BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 5 C. NGUN NHÂN GÂY LT: Hp chiếm tỉ lệ cao ít nhất là 50% các trường hợp lt DDTT và người sử dụng NSAIDs lâu dài sẽ bị lt DDTT trong 20 -25% các trường hợp. Gastrinoma chiếm < 1% các trường hợp lt. Ngồi ra các ngun nhân sau cũng gây nên lt ( Bảng ) BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 6 Các ngun nhân gây lt khơng do Hp và NSAIDs (Causes of Ulcers Not Caused by Helicobacter Pylori and NSAIDs) Nhiễm trùng Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Helicobacter heilmanni Thuốc/Độc tố Bisphosphonates, Chemotherapy, Clopidogrel, Crack cocaine, KCl Glucocorticoids (when combined with NSAIDs), Mycophenolate mofetil Khác Basophilia in myeloproliferative disease, Infiltrating disease, Ischemia Duodenal obstruction (e.g., annular pancreas), Radiation therapy Sarcoidosis, Crohn's disease. Idiopathic hypersecretory state BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 7 Note: Hp, Helicobacter pylori; NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug D. LÂM SÀNG 1-Cơn đau lt điển hình dễ nhận ra với các đặc tính: -Đau thượng vị khơng lan hay lan ra lưng (tá tràng) hay lan lên vùng giữa 2 xương bả vai (dạ dày). -Cơn đau xảy ra đều đặn sau ăn hoặc chậm vừa (1-3 giờ sau ăn trong lt dạ dày) hoặc chậm từ 3-5 giờ sau ăn trong lt tá tràng tạo nên một nhịp bốn kỳ hay 3 kỳ: - Cơn đau lập lại đều đặn hàng ngày vào một giờ nhất định sau bữa ăn, "như in" đợt đau kéo dài 2-3 tuần nếu khơng điều trị; nếu có điều trị, cơn đau chỉ giảm hay hết khi uống thuốc và chỉ hết hẳn sau 1 tuần đến 10 ngày. Điểm này giúp chúng ta phân biệt với cơn đau "giả lt" (dứơi 3 ngày), một biến thể của cơn đau quặn gan. - Cơn đau tái phát theo chu kỳ sau 1 hay nhiều năm,thường vào m lạnh - Đau giảm khi ăn, uống sữa hay dùng thuốc Antacide, tăng với các thức ăn chua, nhiều acide (Dứa, chanh ) BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 8 - Tính chất đau: Như xoắn như vặn, ít khi có tính chất nóng, rát như trong viêm dạ dày - Kèm với ợ hơi hay ợ chua. Ĩi khi có biến chứng. Táo bón. - Bệnh nhân có thể sút ký do giảm ăn vì đau nhưng có người lên ký do ăn hay uống sữa nhiều để làm dịu cơn đau . 2. Thể khơng điển hình: - Đau kiểu nóng rát, sau ăn và có tính chu kỳ - Đau kiểu xoắn vặn, sau ăn nhưng chu kỳ trong năm thất thường. - Đau kiểu xoắn vặn, khơng liên hệ nhiều đến bữa ăn nhưng có tính chu kỳ. - Thể khơng đau chỉ phát hiện khi có biến chứng thủng hay xuất huyết chiếm 20-25% trường hợp. - Chỉ có 30 % bệnh nhân lt tá tràng có cơn đau điển hình 3. Dấu hiệu thực thể trong lt dạ dày rất là nghèo nàn, tuy nhiên khám tồn diện cần thiết để tìm các tổn thương của các bệnh khác có thể gây đau ở thượng vị (khơng điển hình). Thơng thường bệnh nhân có thiếu máu nhẹ, mất BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 9 ngủ, hay có cơ địa lo lắng. Đơi khi bệnh nhân có thể chỉ chính xác một điểm đau ở thượng vị (pointing sign ) E CẬN LÂM SÀNG a.Chụp quang vị (Transit gastroduodenal): cho bệnh nhân uống baryte, theo dõi hình ảnh dạ dày tá tràng trực tiếp hay qua màng tăng sáng và chụp lưu lại những hình ảnh bệnh lý. Phương pháp tốt để chẩn đốn lt bờ cong nhỏ và lt hành tá tràng, ít nhạy với lt nơng hay viêm, nay dần dần được thay thế một phần bằng nội soi. b. Nội soi dạ dày tá tràng là phương tiện tốt nhất để chẩn đốn và theo dõi lt dạ dày tá tràng. Sự chủ quan của người soi được giảm đi nhờ hình ảnh truyền hình ra ngồi, nhiều người cùng xem cũng như lưu lại được hình ảnh bệnh lý. Ổ lt có hình tròn, thuẩn, hình dạng khe hay dạng "salami" đơi khi nằm trên một nền viêm. Qua nội soi chúng ta có thể sinh thiết hay nhuộm màu niêm mạc để có chẩn đốn chính xác hơn. Sinh thiết là phương tiện để chẩn đốn các lt thối hóa (ung thư) và tình trạng nhiễm Helicobacter pylori bằng nhuộm Giemsa, Starr hay làm test urease nhanh ( CLO test ), phát hiện urê do Helicobacter pylori phóng thích ra trên mẫu mơ sinh thiết. c. Các phương tiện khác để phát hiện nhiễm Helicobacter pylori: Huyết thanh chẩn đốn hay Helisal test, cấy mảnh sinh thiết dạ dày BS LÃM- Bênh dạï dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 10 F.BIẾN CHỨNG 1 - Xuất huyết tiêu hóa: phát hiện dưới dạng nơn ra máu hay đi cầu ra máu hay phân đen. Xuất huyết có thể từ mao mạch do viêm quanh ổ lt hoặc từ một động mạch ở đáy ổ lt bị ăn mòn, khó cầm, tái phát có thể đưa đến tình trạng thiếu máu cấp, nặng phải cầm máu bằng nội soi hay giải phẩu. 2 - Thủng dạ dày tá tràng nay ít gặp.Thủng vào phúc mạc trước gây viêm phúc mạc tồn thể hay vào phúc mạc sau, bị bít lại 1 phần do phản ứng các cơ quan kế cận gây ra áp xe dưới cơ hồnh hay dò. Bệnh nhân có cơn đau như xun từ trước ra sau đồng thời với tình trạng sốc, bụng co cứng, đau giảm áp và túi cùng Douglas rất đau. X-quang cho thấy hình ảnh liềm hơi dưới hồnh đặc thù, cơng thức bạch cầu cao . Giải phẫu khẩn cấp . 3 - Hẹp mơn vị Sẹo co thắt của ổ lt xơ chai thu hẹp lòng dạ dày tá tràng ở đó lại. Lúc đầu, X-quang thấy trước, về sau dấu chứng lâm sàng rõ dần với nơn chậm sau ăn, nơn thức ăn của các bữa ăn trước. Giải phẫu sau khi điều chỉnh tình trạng rối loạn nước điện giải do ói gây ra. 4 –Viêm tụy cấp l biến chứng “thâm nhập” của lóet thành sau dạ dày. Các biến chứng do điều trị nay cũng ít gặp. Ta có thể gặp tăng calci máu, suy thận và sỏi thận do dùng q nhiều các muối calci. Sau mổ có thể có hội chứng "'Dumping'", lt miệng nối [...]... (nhiều ở bụng trên, ít ở bụng dưới) Tính chất Đau về đêm “Đau khi đói” BS LÃM- Bênh dạ dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 11 Giảm đau khi ăn Đau kéo dài Buồn nơn Ĩi Ơ nóng (giống hay kèm với GERD) Lt có biến chứng Thủng dạ dày Đau bụng dữ dội Shock Bụng cứng như gỗ khi ấn chẩn Hơi tự do trong ổ bụng BS LÃM- Bênh dạ dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 12 Xuất huyết tiêu hóa Oi máu và/hoặc tiêu phân đen... LÃM- Bênh dạ dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 14 BƯỚC 2 CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN HELICOBACTER PYLORI TESTING Histologic examination of gastric mucosa Rapid urea test ( CLO test ) Carbon-13–urea breath test Serum antibodies ULCER ASSOCIATED WITH NSAIDs USE Tiền sử có dùng thuốc Giảm kết dính tiểu cầu Định danh thuốc / máu (complex, expensive) ACID HYPERSECRETORY SYNDROMES BS LÃM- Bênh dạ dày tá tràng /... 800mg/n, Ranitidine, Nizatidine 300mg/n và Famotidine 40 mg/n Có thể cho liều duy nhất vao buổi tối 3-Ức chế bơm proton ở niêm mạc dạ dày :Oméprazole 20mg/n , Lanzoprazole 30 mg/n BS LÃM- Bênh dạ dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 16 4-Tăng cường sức đề kháng của niêm mạc dạ dày: Prostaglandine Misoprostil 200 microgram x3 lần trước bửa ăn 1 giờ; Enprostil 5-Sucralfate Sucrafar Ulcar- Kéal 1g x 4 một... tham khảo: BS LÃM- Bênh dạ dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 17 1 Texbook of Gastroenterology, 5th edition, Yamada, 2009 2 Principle of Clinical Gastroenterology, Tadataka Yamada, 2008 3 Gastrointestinal Emergency, 2 nd edition, 2009 4 Harrison’s principle of medicin, 17 th edition, 2008 5 The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33 rd edition BS LÃM- Bênh dạ dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011... cơn đau lt điển hình:sau ăn, tái phát theo chu kỳ, đợt đau 3 tuần, đau như xoắn vặn, giảm do thuốc kiềm Có những cơn đau thiếu 1 yếu tố trên cũng kể như tương đương BS LÃM- Bênh dạ dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 13 X-quang và nội soi giúp xác định chẩn đốn, chẩn đốn những thể khơng điển hình hoặc khơng đau nhưng có biến chứng xuất huyết Ta cần phân biệt: -Viêm dạ dày: cơn đau cấp như đốt sớm... thuốc được cơng nhận là có hiệu quả lập lại được trong điều trị lt dạ dày tá tràng gồm: 1-Antacide trung hồ acide HCl, phối hợp hydroxyde nhơm và magnésium nay vẫn còn là thuốc chính để giảm đau, điều trị trong tình hình kinh tế của chúng ta.Thuốc được cho 3-4-6 lần /ngày, sau bửa ăn 1 và 2 giờ 2-Anti H2 ức chế thụ cảmHistamin H2 ở dạ dày: Cimétidine 800mg/n, Ranitidine, Nizatidine 300mg/n và Famotidine... Métronidazole như Gastrostat hay Oméprazole (Losec 20 mg) với Clarithromycine 250 mg 2 và Tinidazole 500mg 2 trong 7 ngày.(Bazzoli) ở các nước nghèo cần nghiên cứu thêm vì giá điều trị tương đối đắt và nguy cơ tái nhiễm cao do điều kiện sinh hoạt chưa cải thiện cũng như tỉ lệ kháng thuốc với metronidazole rất cao ở các nước dang phát triển như chúng ta Khơng lạm dụng thuốc lá , rượu bia, thuốc giảm đau lọai . BS LÃM- Bênh dạ dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 1 LT DẠ DÀY TÁ TRÀNG A. ĐẠi CƯƠNG . Lt dạ dày tá tràng là một bệnh thường gặp trong bệnh lý nội khoa. nhầy mucine và hàng rào bảo vệ bicarbonate ở niêm mạc bị yếu vì tác dụng liên tục của mật (hồi lưu tá tràng dạ dày, mổ nối dạ dày tá tràng, do aspirine, corticoid và các chất kháng viêm khơng phải. tiết gastrine làm tăng kích thích tiết HCl và gây ra nhiều ổ lóet ở dạ dày tá tràng rất khó điều trị BS LÃM- Bênh dạ dày tá tràng / Nội 3 -Y 3- 2010-2011 3 - Ở bệnh nhân có stress * Tâm