HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME) 1/ HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ARDS : ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME) LÀ GÌ ?  Thương tổn phổi cấp tính (ACUTE LUNG INJURY hayALI) dạng nghiêm trọng nó, Hội chứng suy kiệt phổi cấp tính (ARDS), đặc trưng giảm trao đổi khí (gas exchange) chế hơ hấp (respiratory mechanics)  ARDS gọi ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME hội chứng rị mao mạch phổi khơng phải tim (noncardiogenic pulmonary leak syndrome)  ARDS chẩn đoán mà hội chứng, liên kết với loạt bệnh lý  Đặc điểm lâm sàng giảm oxy-huyết (hypoxemia) phát triển nhanh, thâm nhiễm phế nang tỏa lan (diffuse alveolar infiltrates) hình chụp phổi giảm độ dẻo phổi (lung compliance) xảy sau thương tổn  Về giải phẫu bệnh học, đặc điểm hội chứng phù cấp tính phế nang khoang kẽ tràn ngập phế nang dịch xuất nhiều proteine tế bào viêm, gồm bạch cầu trung tính (neutrophils) đại thực bào (macrophages), phát triển xơ hoa phổi (pulmonary fibrosis) 2/ TÍNH CHẤT CHỦ YẾU CỦA ARDS LÀ GÌ ?  Giảm oxy-huyết nặng không đáp ứng với gia tăng nồng độ 02 thở vào  Thâm nhiễm phổi tỏa lan (diffuse pulmonary infiltrates) : khoảng kẽ (interstitial) phế nang (alveolar)  Độ dẻo phổi (lung compliance) thấp 3/ NHỮNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐỐI VỚI HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ARDS) ?  dấu hiệu thể bệnh lý khách quan trí hầu hết bệnh nhân khơng sinh thiết  chẩn đốn chủ yếu lâm sàng  tiêu chuẩn sau sử dụng : o thâm nhiễm (infiltrates) hai bên chụp hình phổi o Pa02 (partial arterial oxygen tension)/Fi02 (fractional concentration of oxygen in inspired gas) < 200 o khơng có cớ cao áp suất tâm nhĩ trái o tiêu chuẩn áp dụng bệnh nhân có yếu tố nguy xác định ARDS chứng cớ bệnh phổi mãn tính nặng 4/ TIÊU CHUẨN ĐỂ CHẨN ĐOÁN ARDS ?  Tỷ số Pa02/Fi02 < 200  Pulmonary capillary wedge pressure 18mmHg  Thâm nhiễm phổi phân tán 4/ THƯƠNG TỔN PHỔI CẤP TÍNH (ACUTE LUNG INJURY : ALI) LÀ GÌ ? Các định nghĩa truyền thống ARDS không bao gồm bệnh nhân với cớ thương tổn phổi cấp tính mức độ nhẹ hay xảy sớm Theo đó, tiêu chuẩn sau xác lập để nhận diện bệnh nhân :  Thâm nhiễm phổi hai bên hình chụp phổi  Pa02/Fi02 < 300  khơng có chứng cớ cao áp tâm thất trái 5/ NHỮNG TÌNH TRẠNG NÀO DẪN ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ARDS) ?  Nhiều hội chứng lâm sàng sepsis, hít dịch chứa dày, chấn thương, viêm tụy tạng, truyền máu ạt chết đuối nhận biết yếu tố nguy đưa đến ALI/ARDS  Sepsis nguyên nhân thông thường nhất, với tỷ lệ mắc bệnh ALI/ARDS khoảng 40% 6/ KỂ BỆNH LÝ CÓ THỂ GÂY NÊN ARDS  sepsis  đa chấn thương (multiple trauma)  chống (shock)  hít dịch (aspiration)  truyền máu nhiều lần  bệnh đông máu lan tỏa lòng mạch (disseminated intravascular coagulopathy)  viêm tụy tạng  hội chứng nghẽn mạch mỡ (fat embolism syndrome)  bắt cầu tim-phổi (cardiopulmonary bypass) NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH  Chống tuần hồn nhiễm khuẩn hay chấn thương  Sepsis nặng  Bệnh phổi lan rộng  Viêm tụy tạng  Chấn thương ngực  Truyền máu nhiều lần  Hít khói  Hít chất chứa dày  Stress failure : nguyên nhân thần kinh, độ cao o chết đuối o Quá liều (opiacés) o Nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) o Nhiễm độc oxy o Bỏng o Phóng xạ o Nghẽn mạch ối (embolie amniotique) o Nghẽn mạch khí (embolie gazeuse) o Tuần hồn ngồi thể (circulation extracorporelle) 5/ GIẢI THÍCH BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ARDS) ?  Cơ chế gây bệnh ALI phức tạp,và kiến thức bệnh tiếp tục tiến triển  Dấu hiệu xác nhận ARDS toàn vẹn thành phần hàng rào phế bào mao mạch (alveolar capillary barrier), nội mô vi huyết quản biểu mơ phế nang  Thương tổn có lẽ phóng thích vào máu chất trung gian (mediators) (complement fragments, endotoxin, tumor necrosis factor) Các chất trung gian hoạt hóa kích thích bạch cầu trung tính (neutrophils) đại thực bào (macrophages), khiến chúng bị giam hãm (sequestrated) mao mạch phổi phóng thích chất độc sản phẩm chuyển hóa oxygen, protease leukotrienes.Việc khơng xác định rõ chế sinh bệnh gây trở ngại nhiều cố gắng điều trị  Những biến đổi tính thẩm thấu mao mạch xảy sau hoạt hóa loạt chất trung gian viêm TNF (tumor necrosis factor), interleukine (IL)-1, yếu tố complément, gốc tự oxy (radicaux libres oxygène), PAF (platelet activating factor : yếu tố hoạt hóa tiểu bản,…, đáp ứng lại cơng phổi trực tiếp (nhiễm trùng phổi, hít khói, chấn thương ngực…), gián tiếp (sepsis, chống, viêm tụy tạng ) 6/ TẠI SAO NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ARDS BỊ CHẾT ?  10% tử vong bệnh nhân bị ARDS suy hô hấp giảm oxy mô (hypoxic respiratory failure)  hầu hết tử vong xảy vòng 72 chấn thương khởi thủy  sau 72 tỷ lệ tử vong thuờng nhiễm trùng  trường hợp tử vong thông thường sepsis kết hợp với/hoặc suy nhiều quan (défaillance multi-viscérale).Tử vong giảm oxy huyết đề khảng với điều trị (hypoxémie réfractaire) xảy thời đại ngày 7/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ARDS) ?  Nếu kèm theo sepsis, tỷ lệ tử vong lên đến 90%  Khi ARDS mô tả lần vào năm 1967, tỷ lệ tử vong 58% (7/12 bệnh nhân) Trong thập niên qua, tỷ lệ tử vong giảm xuống khoảng 40% hay  nghiên cứu tiến hành nước phương Tây báo cáo tỷ lệ mắc bệnh (incidence) ARDS 10 trường hợp 100.000 dân năm với tỷ lệ tử vong từ 30-40% 8/ TỐC ĐỘ PHÁT TRIỂN CỦA ARDS ?  nhanh : 80% bệnh nhân phát triển ARDS vòng 24 sau bị thương tổn nguyên khởi 95% phát triển vòng 72 9/ HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ARDS) CĨ THỂ PHỊNG NGỪA KHƠNG ? Khơng Rối loạn lâm sàng gây nên ARDS phải phịng ngừa 10/ LIỆU PHÁP NÀO HIỆN CĨ ĐỂ ĐIỀU TRỊ ARDS ?  Hiện khơng có trị liệu đặc hiệu hiệu ARDS  Nhiều tác nhân thử sử dụng steroids, prostaglandin E1(PGE1), N-acétylcystéine, surfactant replacement, anti-endotoxin antibodies, anti-tumor necrosis factor antibodies, ketoconazole, lisofylline nitric oxide  SURFACTANT EXOGENE : o sử dụng surfactant exogène đường hô hấp cho phép bù trừ su thiếu hụt phẩm lượng surfactan nội (surfactant endogène) o phương pháp tốn có hiệu trẻ sơ sinh người lớn lợi ích khơng xác định  MONOXYDE D'AZOTE (NO) : o đường hít (voie inhalée), khí gây giãn mao mạch phế nang đối diện với vùng thông khí o cho phép cải thiện tỷ số ventilation/perfusion chỗ cách làm dễ lưu thông máu vùng thơng khí tốt o phương pháp điều trị với nhiều hứa hẹn phát triển 11/ LÀM SAO CĨ THẾ CHẨN ĐỐN VIÊM PHỔI NƠI BỆNH NHÂN VỚI ARDS ? Đây lãnh vực bàn cãi mãnh liệt Chẩn đoán lâm sàng thường cn phát triển thâm nhiễm phim ngực, đờm mủ, sốt, tăng bạch cầu ngoại biên Tuy nhiên, nghiên cứu tử thi bệnh nhân với ARDS cho thấy 80% bệnh nhân khơng có viêm phổi bị sốt tăng bạch cầu 70% có đờm mủ Do tham số lâm sàng riêng rẻ khơng thích đáng Những cơng cụ chẩn doan khác gồm có so phế quản rửa (bronchoscopy and lavage), protected brush sampling, sinh thiết xuyên phế quản (transbronchial biopsy), mổ sinh thiết phổi (open lung biopsy) Mức độ nhạy cảm đặc hiệu thủ thuật nơi bệnh nhân ARDS không xác định rõ Chìa khóa chẩn đốn theo dõi thường xun ngưỡng thấp việc đánh gia điều trị bệnh nhân 12/ CÁC DI CHỨNG PHỔI CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN SỐNG SĨT HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ARDS) ?  đáng ngạc nhiên, vài bệnh nhân thật nguyên vẹn năm sau thoát khỏi ARDS giai đoạn sớm tiến triển bệnh có cớ xơ hóa (fibrose) phổi bệnh nhân bị thông học kéo dài với high Peep Fi02  hầu hết bệnh nhân sống sót có thương tổn từ nhẹ đến trung bình, bệnh nhân có thương tổn nặng Một nhóm nhỏ đáng kể hồn tồn trở lại bình thường 13/ MƠ TẢ XỬ TRÍ ĐÍCH THÍCH ĐÁNG ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN VỚI ARDS ? Hiện nay, khơng có thái độ xử trí xác định điều trị dịch Một cơng trình nghiên cứu tài trợ NIH (National Institutes of Health) để so sánh hai chiến lược xử trí dịch khác tiến hành 14/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ARDS ĐƯỢC THƠNG KHÍ NHƯ THẾ NÀO ?  Thương tổn phổi bệnh nhân bị ARDS khơng nhất.Vài vùng phổi bình thường CT scan, phổi bị thâm nhiễm cách khuếch tán phim ngực.Trên mơ hình động vật căng q mức (overdistension) phổi bình thường liên kết với phát triển trình viêm tràn đầy phế nang Điều kiện khác gợi ý bệnh nhân cần thơng khí với thể tích lưu thơng thấp (low tidal volumes) Phương pháp xác nhận cơng trình nghiên cứu thực NIH ARDS Network Công trình so sánh thể tích 12ml/kg với 6ml/kg nhận thấy tỷ lệ tử vong 39,8% nhóm 12ml, 31% nhơm ml Cơng trình nghiên cứu gợi ý rõ rệt bệnh nhân với ALI/ARDS nên thơng khí thể tích lưu thông thấp (low tidal volumes) Mức độ tốt PEEP (peep optimale) nghiên cứu  Mục đích thơng khí học(ventilation mécanique) điều chỉnh giảm oxy-huyết (hypoxémie) mà không làm gia trọng thương tổn phổ có Khuynh hướng sử dụng thể tích lưu thơng 6mL/kg 15/ HIỆU QUẢ NÀO CỦA TƯ THẾ NẰM SẮP LÊN TỶ LỆ SỐNG SÓT CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ARDS ?  Hiện cịn chưa rõ  Một cơng trình thử nghiệm lâm sàng rộng lớn so sánh bệnh nhân thơng khí tư nằm sấp nằm ngửa  Bệnh nhân đặt nằm sấp (décubitus ventral) ngày 6-8 Hầu hết bệnh nhân cải thiện oxygénation Điều giải thích phát triển dần lên tỷ lệ thơng khí / thơng máu (ventilationperfusion) tuyển mộ (recrutement) vùng bị xẹp (zones atélectasiées)  Tư nằm sấp (prone positioning) liên kết với cải thiện oxygenation khơng có cải thiện tỷ lệ tử vong  Cần nhiều nghiên cứu để đánh giá tư nằm sấp (prone positioning) 16/ VAI TRÒ CỦA STEROIDS TRONG ARDS ? Steroids rõ ràng không ngăn cản phát triển ARDS sử dụng bệnh nhân có yếu tố nguy khơng cải thiện tỷ lệ tử vong nơi bệnh nhân ARDS giai đoạn đầu.Việc sử dụng steroids để điều trị ARDS kéo dài (persistent ARDS) bàn cãi ỦNG HỘ :  sử dụng corticostéroides dựa sinh lý bệnh lý ARDS phản ứng viêm vùng phế nang-mao mạch (zone alvéolo-capillaire) dường chủ yếu Corticoides có hiệu giai đoạn tăng sinh (phase proliférative), làm giảm nguy tiến triển thành xơ hóa di chứng (fibrose séquellaire)  Các bệnh nhân với ARDS thể kéo dài (persistent ARDS), gọi giai đoạn tăng sinh sợi (fibroproliferative phase) ARDS, có phản ứng viêm tiến triển, đáp ứng với điều trị steroids Sự diện giai đoạn tăng sinh sợi (fibroproliferative phase) tương đối chấp nhận nghiên cứu lâm sàng gợi ý đặc điểm giai doạn đáp ứng viêm dai dẳng (cả toàn thân phổi) dap ứng tăng sinh sợi tương ứng phổi Tỷ lệ tử vong cải thiện nhờ cho steroids giai đoạn tăng sinh sợi ARDS  Hiện dang tiến hành thực nghiệm tác dụng steroids giai đoạn muộn bệnh CHỐNG ĐỐI :  Chẩn đoán ARDS giai đoạn tăng sinh sợi cần loại trừ nhiễm trùng xảy đồng thời  Bởi điều khó bệnh nhân ARDS ngun nhân tử vong sepsis, steroid khơng nên cho ngoại trừ phận thử nghiệm lâm sàng  ... nhiễm phổi hai bên hình chụp phổi  Pa02/Fi02 < 300  khơng có chứng cớ cao áp tâm thất trái 5/ NHỮNG TÌNH TRẠNG NÀO DẪN ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ARDS) ?  Nhiều hội. .. xuyên ngưỡng thấp việc đánh gia điều trị bệnh nhân 12/ CÁC DI CHỨNG PHỔI CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN SỐNG SÓT HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ARDS) ?  đáng ngạc nhiên, vài bệnh nhân thật nguyên vẹn... khoảng kẽ (interstitial) phế nang (alveolar)  Độ dẻo phổi (lung compliance) thấp 3/ NHỮNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐỐI VỚI HỘI CHỨNG SUY KIỆT PHỔI CẤP TÍNH (ARDS) ?  dấu hiệu thể bệnh lý khách quan trí