BỆNH ÁN LÂM SÀNG - NGOẠI TIẾT NIỆU I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: L. V. L Tuổi: 45 Giới: Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Tân Định – Triệu Long – Triệu Phong – Quảng Trị Ngày vào viện: 08/06/2010 Lý do vào viện: Đau thắt lưng (P) + sốt cao II. PHẦN BỆNH SỬ Bệnh nhân đau quặn thắt lưng (P)+ sốt cao cách 4 ngày. Đã điều trị nội khoa nhưng không đỡ nên vào viện. 1. Tình trạng lúc nhập viện: Mạch: 75 l/p Nhiệt: 380C HA: 120/70 mmHg TST: 20 l/p Đau quặn thắt lưng (P), tiểu đục, không buốt rát. Bụng mềm, ấn vùng thắt lưng (P) đau. Rung thận (P) đau, dấu chạm thận (P) (±). 2. Diễn biến trong quá trình điều trị: Kể từ ngày nhập viện (08/06) đến ngày 13/06 bệnh nhân thường đau thắt lưng (P) và sốt liên tục dao động từ 38 0 - 39 0 C. Ngày 13/06 bệnh nhân được hội chẩn với: Δ: Thận (P) ứ nước – nhiễm trùng do sỏi θ: Dẫn lưu thận (P) cấp cứu Lược đồ phẫu thuật (13/06): Rạch da xiên hông (P) từ bờ trên x.sườn 12 dài 4cm; cắt cơ; vén phúc mạc thấy dính quanh thận nhẹ. Chọc dò đài dưới ra nước tiểu đục. Mở nhu mô đài dưới hút ra 50ml dịch mủ lợn cợn. Hút sạch sỏi vụn đài dưới. Thám sát thấy sỏi bể thận lớn gây tắc cả nhóm đài trên; tách nhẹ nước tiểu đài trên chảy xuống → hút sạch. Đặt 1 ống dẫn lưu Malecot 20F Đặt penrose ổ mổ. Đóng vết mổ 2 lớp. Sau dẫn lưu thận (P) bệnh nhân đỡ sốt. Dịch dẫn lưu thận được 400ml/48h. Bệnh nhân được chỉ định chụp UIV ngày 17/06 Ngày 20/6 bệnh nhân được hội chẩn lần 2 với: Δ: Sỏi thận (P) biến chứng ứ nước nhiễm trùng, đã dẫn lưu thận. θ: Mổ lấy sỏi thận (P) hoặc cắt thận (P). Lược đồ phẫu thuật (21/06): Mở lại vết mổ cũ (dẫn lưu) dài 12cm; bóc tách tổ chức quanh thận. Tìm niệu quản thấy hơi dãn (↓ trương lực cơ); phẩu tích vào bể thận; mở bể thận lấy ra 1 viên sỏi 3x3x2,5cm; một số sỏi đài giữa 2,5x1,5x1cm và nhiều sỏi bùn đài dưới. Đài giữa ứ mủ. Bơm rữa sạch các đài. Đóng dẫn lưu thận. Đặt JJ. Đóng bể thận 1 mũi. Lau ổ mổ; đặt dẫn lưu ổ mổ. Đóng vết mổ 3 lớp. θ thuốc: Kháng sinh: Micraxon 1g x 2 lọ/ngày và Metronidazol 0,5g x 2 lọ/ngày Hạ sốt, giảm đau: Efferalgan 0,5g x 2 viên/ngày Sinh tố: BcomplexC x 2 viên/ngày Hiện tại bệnh nhân thấy: Khỏe hơn, không sốt. Còn đau ở vết mổ. Vết mổ khô. Sonde dẫn lưu vết mổ đã rút. Nước tiểu đậm màu, #1500ml/24h III. PHẦN CẬN LÂM SÀNG 1. Xét nghiệm máu (08/06/2010): HC: 4,29 x 10 12 /l Hb: 117 g/l Hct: 37,9% BC: 6,5 x 10 9 /l (N: 48,6%) TC: 136 x 10 9 /l Nhóm máu: O Rh(+) Ts: 3’ Co cục máu hoàn toàn Tgian Quick: 12,9s Tỷ Prothombin: 91% Fibrinogen: 4,2 g/l Test nhanh HIV (-) Đường máu: 5,12 mmol/l T.pro: 73 g/l Uree: 5,6 mmol/l Creatinin: 144 µmol/l Xét nghiệm máu (12/06/2010): HC: 4,4 x 10 12 /l Hb: 115 g/l Hct: 39% BC: 12,7 x 10 9 /l (N: 33%) TC: 125 x 10 9 /l (20/06/2010) HC: 3,9 x 10 12 /l Hb: 109 g/l Hct: 34,5% BC: 13,7 x 10 9 /l (N: 22%) TC: 163 x 10 9 /l 2. Xét nghiệm nước tiểu (08/06/2010): BC 500/ul Pro 25mg/dl Ery 250/ul Cấy nước tiểu (14/06/2010): Nước tiểu vàng nhạt, mờ, cặn lắng nhiều, có máu, pH = 7. BC dày đặc (+++); HC (++); nhuộm Gram không tìm thấy vi khuẩn; cấy không mọc. 3. Kết quả siêu âm: (08/06/2010) Thận (P) ứ nước toàn bộ, có nhiều sỏi ở đài bể thận. Thận (T) không thấy sỏi, dãn nhẹ. (16/06/2010) Thận (P) ứ nước đài bể thận độ III, nhu mô mỏng, sỏi san hô thận (P), sỏi đài giữa, dưới. Thận (T) bình thường. 4. Kết quả UIV (17/06/2010): Thận (T) hình thái, chức năng bình thường, không sỏi. Nốt cản quang vùng tiểu khung bên (T) khả năng vôi hóa mạch máu. Thận (P) có nhiều sỏi đài bể thận, kích thước lớn, chức năng bài tiết kém, ứ nước độ III. Niệu quản (P) không bắt thuốc. Bàng quang bình thường. File UIV và SA (thông cảm vì chưa biết post trực tiếp) IV. PHẦN TÓM TẮT Bệnh nhân nam 45 tuổi, có tiền sử mổ sỏi niệu quản (T) cách đây 13 năm; lần này vào viện với lý do sốt và đau thắt lưng (P) đã 4 ngày. Khám lâm sàng , cận lâm sàng có: hội chứng nhiễm trùng (+), tiểu đục, thận (P) lớn, rung thận (+). Bệnh nhân đã được dẫn lưu thận (P) cấp cứu. Sau dẫn lưu bệnh nhân đỡ sốt nên có chỉ định chụp UIV. Kết quả chụp UIV cho thấy thận (P) còn hoạt động nhưng giảm chức năng bài xuất nước tiểu do sỏi đài bể thận (P). Bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận (P). Sau mổ bệnh nhân ổn định dần, hết sốt, tiểu được, nước tiểu đậm màu, đau nhẹ vùng mổ. V. Ý KIẾN BÀN LUẬN 1. Chẩn đoán trước dẫn lưu đã rõ ràng: Thận (P) ứ nước – nhiễm trùng và chỉ định dẫn lưu thận cấp cứu là hợp lý. Kết quả bệnh nhân đỡ sốt, đỡ đau sau đó. 2. Tuy nhiên BN vào viện 08/06, được dẫn lưu thận ngày 13/06, trong khi BN sốt cao liên tục, vậy xét về yếu tố thời điểm đưa ra quyết định dẫn lưu đã hợp lý chưa? 3. Các phương pháp dẫn lưu thận, ưu và nhược điểm của từng phương pháp: - Dẫn lưu thận qua da - Dẫn lưu bể thận qua nội soi niệu quản ngược dòng – đặt JJ - Dẫn lưu cổ điển – dẫn lưu mở 4. Sỏi đài bể thận lớn, ứ nước bội nhiễm (ứ mủ), thường thời gian tiến triển dài, nguy cơ tổn thương thận không hồi phục là rất cao. Nhưng với BN này trên UIV thận (P) còn chức năng, tiền sử phẩu thuật sỏi niệu quản (T) nên cần xét đến chỉ định điều trị bảo tồn. 5. Đánh giá chức năng thận trên UIV khi chưa có xạ hình thận để chỉ định phẫu thuật lấy sỏi hay cắt thận ? Chỉ định, đánh giá chức năng thận trên xạ hình thận? 6. Yếu tố đánh giá, tiên lượng trong mổ để chỉ định cắt thận? 7. Theo dõi sau mổ: Đánh giá sự hồi phục của thận sau điều trị bảo tồn: thời gian theo dõi, phương pháp đánh giá (lâm sàng, cận lâm sàng),… Chỉ định và hướng xử trí nếu điều trị bảo tồn thất bại? Điều trị cắt thận hay điều trị khi có biến chứng? . BỆNH ÁN LÂM SÀNG - NGOẠI TIẾT NIỆU I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: L. V. L Tuổi: 45 Giới: Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng. tố đánh giá, tiên lượng trong mổ để chỉ định cắt thận? 7. Theo dõi sau mổ: Đánh giá sự hồi phục của thận sau điều trị bảo tồn: thời gian theo dõi, phương pháp đánh giá (lâm sàng, cận lâm sàng) ,…. nhân nam 45 tuổi, có tiền sử mổ sỏi niệu quản (T) cách đây 13 năm; lần này vào viện với lý do sốt và đau thắt lưng (P) đã 4 ngày. Khám lâm sàng , cận lâm sàng có: hội chứng nhiễm trùng (+),