LOẠN NHỊP TIM ( CARDIAC ARRHYTHMIAS ) PHẦN I 1/ CÓ CẦN THIẾT PHẢI XÁC ĐỊNH MỘT LOẠN NHỊP TIM RỒI MỚI ĐIỀU TRỊ KHÔNG ?  Không 2/ LÀM SAO BIẾT LOẠN NHỊP NƠI MỘT BỆNH NHÂN LÀ NGUYÊN NHÂN CỦA TÌNH TRẠNG BẤT ỔN HUYẾT ĐỘNG? Trong trường hợp điển hình, nếu tần số tâm thất của một bệnh nhân trong khoảng từ 60 đến 100 đập mỗi phút, thì sự bất ổn định huyết động này không phải do loạn nhịp gây nên mà bởi một cái gì khác. Tuy không phải là thông thường, nhưng không phải là không có thể, một loạn nhịp nhanh (tachyarrhythmia) với một tần số dưới 150 đập/phút có thể là nguyên nhân nguyên phát của sự bất ổn huyết động. Một tần số dưới 150 đập/phút, đòi hỏi phải khử rung điện (electrical conversion), là điều không thường xảy ra. 3/ SỰ KHỬ RUNG ĐỒNG BỘ (SYNCHRONIZED CARDIOVERSION) LÀ GÌ ?  Đó là sự đồng bộ hóa (synchronization) của năng lượng được phát ra để phù hợp với phức hợp QRS. Điều này làm giảm nguy cơ một sốc điện gây nên rung thất (ventricular fibrillation), có thể xảy ra khi năng lượng điện tác động vào phần trơ (refractory portion) của hoạt động điện tim (đường xuống của sóng T).  Nếu sự khử rung điện (electrical cardioversion) được sử dụng để chuyển biến các loạn nhịp nhanh nhĩ hay thất, sốc điện phải được đồng bộ hóa để xảy ra với sóng R của điện tâm đồ hơn là với sóng T. Bằng cách tránh thời kỳ trơ với phương cách này, nguy cơ bị rung thất được giảm thiểu. Hầu hết các máy khử rung dùng bằng tay (manual defibrillator) đều có gắn một cái ngắt điện khiến sốc điện có thể được khởi động bởi sóng R trên điện tâm đồ. 4/ LÀM SAO THỰC HIỆN MỘT SỰ KHỬ RUNG ĐỒNG BỘ ?  Hãy chọn trên monitor một chuyển đạo cho thấy rõ ràng một sóng R có biên độ lớn hơn sóng T.  Mở máy khử rung (defibrillator).  Dùng synchronization mode bằng cách ấn vào nút kiểm soát đồng bộ (sync control button), và tìm kiếm những chỉ dấu trên sóng R chỉ cho thấy sync mode đang hoạt động và bắt phức hợp QRS chứ không phải sóng T.  Anh có thể cần điều chỉnh sóng R cho đến khi các chỉ dấu đồng bộ xảy ra với mỗi phức hợp QRS.  Sau đó chọn mức năng lượng thích hợp, đặt các palettes vào vị trí một cách thích đáng, thực hiện một sức đè 25 lb lên cả hai palettes, và đồng thời ấn vào nút phóng điện (discharge button).  Luôn luôn nhớ an thần một cách thích đáng nơi tất cả các bệnh nhân thức tỉnh. Thuốc an thần gồm có diazepam, midazolam, barbiturates, và ketamine, có hay không có những thuốc giảm đau kèm theo như fentanyl, morphine, hay meperidine. 5/ TIM NHỊP CHẬM (BRADYCARDIA) LÀ GÌ ? Tim nhịp chậm (bradycardia) được định nghĩa như là tần số tim 60 đập/phút. Tim nhịp chậm thường do tim nhịp chậm xoang (sinus bradycardia), gây nên bởi hệ phó giao cảm. Những nguyên nhân bệnh lý hơn của tim nhịp chậm gồm có ngừng xoang (sinus arrest), loạn năng nút xoang (sinus node dysfunction), và bloc nút nhĩ-thất (AV nodal block). 6/ LOẠN NHỊP CHẬM NÀO CÓ NGUỒN GỐC TRONG NÚT XOANG (SINUS NODE) ? Tim nhịp chậm xoang (sinus bradycardia) xảy ra khi tính tự động của nút xoang (sinus node) ở tâm nhĩ bị giảm. Nghỉ xoang (sinus pause) và ngừng xoang (sinus arrest) xảy ra khi một xung động xoang (sinus impulse) không được dẫn truyền ra khỏi nút xoang vào tâm nhĩ. 7/ TIM NHỊP CHẬM XOANG (SINUS BRADYCARDIA) LÀ GÌ ? Là một nhịp xoang (sinus rhythm) với một tần số dưới 60 đập/phút. 8/ 6 NGUYÊN NHÂN CỦA TIM NHỊP CHẬM XOANG ?  Thuốc : bêta-blockers ; calcium channel blockers ; digoxin ; các thuốc chống loạn nhịp class Ia, Ic, và III ; lithium.  Giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism)  Giảm oxy mô nặng (profound hypoxia)  Hạ thân nhiệt trung bình (moderate hypothermia).  Hội chứng nút xoang bệnh (sick sinus syndrome).  Các lực sĩ : tim nhịp chậm xoang là bình thường nơi những vận động viên thể thao. 9/ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM CÓ THỂ GÂY NÊN TIM NHỊP CHẬM XOANG HAY KHÔNG ?  Có. Thiếu máu cục bộ (ischemia) của tâm thất phải thường liên hệ động mạch vành phải. Động mạch này cung cung cấp máu cho nút nhĩ-thất. Mất lưu lượng máu đến nút nhĩ-thất có thể đưa đến bloc nhĩ-thất độ ba. 10/ ĐIỀU TRỊ TIM NHỊP CHẬM XOANG (SINUS BRADYCARDIA) NHƯ THẾ NÀO ?  Chỉ điều trị khi có triệu chứng.  Điều trị nguyên nhân gây tim nhịp chậm.  Atropine, Theophylline, hay pacing xuyên tĩnh mạch tạm thời (temporary transvenous pacing) nếu cần thiết. 11/ LOẠN NĂNG NÚT XOANG LÀ GÌ ? Loạn năng nút xoang (sinus node dysfunction), còn được gọi là hội chứng nút xoang bệnh (sick sinus syndrome), có thể được biểu hiện bởi tim nhịp chậm (bradycardia), tim nhịp nhanh (tachycardia), hay tim nhịp nhanh và tim nhịp chậm (tachy-brady syndrome : hội chứng tim nhịp nhanh-chậm). Hội chứng tim nhịp nhanh-chậm được thể hiện bởi những đợt tim nhịp nhanh (thường nhất là tim nhịp nhanh xoang hay rung nhĩ), tiếp theo sau bởi những thời kỳ tần số tim chậm lại một cách không thích đáng (tim nhịp chậm xoang). Loạn năng nút xoang có thể là do những nguyên nhân nội tại (liên quan đến chính bản thân nút xoang) hay những nguyên nhân ngoại tại. 12/ KỂ CÁC LOẠI BLOC NÚT NHĨ-THẤT (AV NODAL HEART BLOCK) ? Các loại bloc nút nhĩ-thất được chia thành các mức độ khác nhau tùy theo nơi xảy ra bloc. Nói chung, bloc nhĩ-thất độ một và bloc nhĩ-thất độ hai, loại I là không có triệu chứng và không cần phải điều trị. Một bloc nhĩ-thất độ hai, loại II có thể mất bù thành bloc nhĩ-thất độ ba, có thể đưa đến tim nhịp chậm không ổn định và đòi hỏi thiết đặt một pacemaker tim. 13/ BLOC NHĨ-THẤT ĐỘ MỘT ĐƯỢC NHẬN BIẾT NHƯ THẾ NÀO ? Khoảng PR dài một cách bất thường (> 0,20 giây), nhưng tất cả các sóng P đều kèm theo phức hợp QRS. 14/ MÔ TẢ CÁC LOẠI BLOC NHĨ-THẤT ĐỘ HAI.  Mobitz loại I (Wenckebach) : khoảng PR dài ra dần dần, tiếp theo bởi một sóng P không được dẫn (non conducted P wave), tiếp theo bởi một sóng P được dẫn (conducted P wave) với khoảng PR ngắn hơn. Khi khó nhận diện sự dài ra của PR, hãy so sánh khoảng PR trước và sau sóng P bị phong bế (blocked P) có thể xác nhận Wenckebach.  Mobitz loại II : ít xảy ra hơn nhiều so với Wenckebach.Với bloc Mobitz II, không có sự dài dần ra của khoảng PR. Sóng P bị bloc một cách đoạn hồi. QRS rộng. Trong Mobitz II, mức bloc nhĩ-thất thường nằm dưới nút nhĩ-thất. Pacing thường trực thường được chỉ định nơi bệnh nhân Mobitz II. 15/ BLOC NHĨ-THẤT ĐỘ BA LÀ GÌ ? Cũng được gọi là bloc nhĩ-thất hoàn toàn (complete AV block), sóng P không được dẫn vào tâm thất. Khoảng PR đều, trừ phi có những phức hợp ngoại tâm thu thất. Mức của bloc nằm ở hoặc nút nhĩ-thất (thường với QRS hẹp) hay dưới nút (với QRS rộng và một tần số tim rất chậm). Bloc nhĩ-thất hoàn toàn là một dạng, nhưng không phải là dạng duy nhất của phân ly nhĩ-thất (AV dissociation). Những nguyên nhân khác của phân ly nhĩ thất là nhịp nối gấp (accelerated junctional rhythm) và tim nhịp nhanh thất. 16/ NHỮNG CÂU HỎI CHỦ YỂU ĐỂ HỎI KHI ĐÁNH GIÁ LOẠN NHỊP CHẬM (BRADYARRHYTHMIAS) ? Các câu hỏi nên nhằm vào những triệu chứng như ngất xỉu (syncope), chóng mặt (dizziness), mệt, yếu người, đau ngực, và suy tim. Những câu hỏi về những yếu tố thúc đẩy làm gia tăng kích thích phế vị như mửa, Valsalva, ho, tiểu tiện, cạo mặt, đau ngực, sốt, và nhiễm trùng là quan trọng. Một bệnh sử dùng thuốc có thể gây tim nhịp chậm (ví dụ bêta- blockers, calcium channel blockers, digoxin) cũng nên được ghi nhận. 17/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ MỘT LOẠN NHỊP CHẬM (BRADYARRHYTHMIAS) ?  Đừng điều trị một tim nhịp chậm (bradycardia) nếu bệnh nhân ổn định về huyết động và không có triệu chứng. Luôn luôn điều trị bệnh nhân, chứ không phải là điều trị con số.  Nếu bệnh nhân có nhịp tim dưới 60 đập/phút và không ổn định về huyết động : o Cho atropine 0,5 mg (0,01 mg/kg nơi một trẻ em) bằng đường tĩnh mạch (có thể lập lại nếu cần). o Bắt đầu pacemaker (đừng quên external pacemaker). Pacemaker bằng đường tĩnh mạch (transvenous pacemaker) cần nhiều thời gian hơn. 18/ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIM NHỊP CHẬM TRIỆU CHỨNG (SYMPTOMATIC BRADYCARDIA) NHƯ THỂ NÀO ? Nếu bệnh nhân có những triệu chứng và dấu chứng nghiêm trọng (ví dụ hạ huyết áp, mất tri giác), bước đầu tiên là cho bệnh nhân atropine 0,5-1 mg bằng đường tĩnh mạch. Sau đó có thể cho dopamine, epinephrine, hay isoproterenol nếu cần thiết. Tạo nhịp qua da (transcutaneous pacing) có thể tạm thời ổn định tình trạng bệnh nhân trong khi chờ đợi thiết đặt một cách thường trực hơn máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch (transvenous pacemaker). 19/ CÁC CHỈ ĐỊNH THIẾT ĐẶT PACEMAKER THƯỜNG TRỰC NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI LOẠN NHỊP CHẬM TRIỆU CHỨNG ? Xử trí tim nhịp chậm triệu chứng (symptomatic bradycardia) được xác định bởi độ nghiêm trọng của các triệu chứng, sự quan hệ giữa các triệu chứng và tim nhịp chậm, và sự hiện diện của những nguyên nhân có thể đảo ngược. Những triệu chứng đúng là có liên quan với tim nhịp chậm, gây nên bởi loạn năng nút xoang nội tại (intrinsic sinus dysfunction) hay bloc nhĩ thất, nên được điều trị bằng pacing thường trực. Những hướng dẫn của American College of Cardiology and American Heart Association về việc thiết đặt pacemaker, liệt kê sau đây những chỉ định được nhất trí chấp nhận (class I) nơi những bệnh nhân không có triệu chứng :  Bloc nhĩ thất độ ba với vô tâm thu (asystole) kéo dài trên 3 giây hoặc hơn (trong nhịp xoang) hay nhịp thoát (escape rate) < 40 đập/phút nơi những bệnh nhân trong lúc thức tỉnh.  Bloc nhĩ thất độ ba hay bloc nhĩ thất độ hai Mobitz loại II nơi những bệnh nhân với bloc hai nhánh (bifascicular) hay ba nhánh (trifascicular) mãn tính.  Bloc nhĩ thất độ ba bẩm sinh với nhịp thoát QRS rộng, loạn năng thất, hay tim nhịp chậm một cách không thích đáng với tuổi. Những chỉ định tiềm tàng (class II) của pacing nơi những bệnh nhân không triệu chứng gồm có :  Bloc nhĩ thất độ ba với nhịp thoát nhanh hơn, nơi những bệnh nhân thức tỉnh.  Bloc nhĩ thất độ hai Mobitz II, nơi những bệnh nhân không có bloc hai nhánh hay ba nhánh.20/ CÓ MỘT GIỚI HẠN TRÊN ĐÓ TIM NHỊP NHANH KHÔNG CÒN LÀM GIA TĂNG LƯU LƯỢNG TIM ĐƯỢC NỮA ? Một quy tắc là anh có thể gia tăng lưu lượng tim bằng cách gia tăng tần số tim lên đến 200 đập/phút trừ với tuổi bệnh nhân. 21/ NHỊP XOANG (SINUS BEAT) LÀ GÌ ?  Cuối mỗi lần tim đập, tất cả các tế bào cơ tim bị khử cực và chịu một thời kỳ trơ (refractory period). Vào lúc đó, vài tế bào tim (các nút xoang-nhĩ và nhĩ-thất và vài tế bào tâm thất) bắt đầu đi trở ngược lại, qua khử cực giai đoạn IV, hướng về điện thế ngưỡng (threshold potential). Điều này giống như một cuộc chạy đua, và trong trường hợp điển hình, các tế bào nút xoang-nhĩ (sinoatrial node) thắng cuộc chạy đua này, đạt đến ngưỡng (threshold), phát sinh điện, và đảm nhiệm chức năng nhịp xoang dẫn nhịp (pacemaker sinus beat function) của tim.  Tim gồm 3 loại tế bào được biệt hóa : (a) những tế bào của nút dẫn nhịp (pacemaker celles) khử cực một cách ngẫu nhiên và có thể phát khởi các xung động điện ; (b) các tế bào dẫn truyền (conductive cells), truyền các xung động điện nhanh chóng hơn những tế bào khác của tim, gây nên sự lan truyền nhanh chóng của xung động khắp tim; và © các tế bào cơ tim (myocardial cells), co bóp khi được khử cực điện.  Nút xoang hay xoang-nhĩ (sinoatrial sinus) là nút tạo nhịp nổi trội. Nút này được cung cấp máu từ động mạch vành phải nơi 55% các cá nhân, và từ left circumflex artery nơi 45% còn lại. Nhịp bình thường đối với nút xoang nhĩ là 60 đến 100 đập mỗi phút. 22/ ĐỊNH NGHĨA NGOẠI TÂM THU THẤT ?  Ngoại tâm thu thất là do các xung động điện xuất phát từ một vùng đơn độc hay từ nhiều vùng trong tâm thất.  Một ngoại tâm thu thất (PVC : premature ventricular contraction) xảy ra khi một địa điểm của tâm thất thắng cuộc chạy đua trong số các tế bào cơ tim và sự khử cực tâm thất phát xuất từ địa điểm lạc chỗ trong tâm thất.  Ngoại tâm thu thất được đặc trưng bởi các phức hợp QRS rộng, khác nhau về hình thái với các nhịp xoang. Các phức hợp QRS > 120 msec và không được đi trước bởi sóng P. Các ngoại tâm thu thất được thấy nơi những bệnh nhân có hay không có bệnh tim và thường đáng quan tâm hơn nơi những bệnh nhân có bệnh tim. Những nguyên nhân khác của ngoại tâm thu thất là các rối loạn điện giải, như giảm kali-huyết, giảm magnesium-huyết, và sử dụng thuốc (ví dụ digoxin, các thuốc chống trầm cảm ba vòng). Nơi những người trưởng thành trẻ, khỏe mạnh không có bệnh tim, không cần phải xét nghiệm thăm dò.  Những đặc trưng điện tâm đồ của ngoại tâm thu thất là : o một phức hợp QRS xảy ra sớm và rộng. o không có sóng P đi trước. o đoạn ST và sóng T của ngoại tâm thu được hướng đối nghịch với hướng của phức hợp QRS đi trước. [...]... này, bao gồm Tim nhịp nhanh trở l i nút nhĩ thất (AVNRT : AV nodal reentrant tachycardia), Tim nhịp nhanh trở l i nhĩ thất (AVRT : AV reentrant tachycardia), và v i lo i tim nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia) 31/ TIM NHỊP NHANH NHĨ NHIỀU Ổ (MULTIFOCAL ATRIAL TACHYCARDIA) LÀ GÌ ? ĐƯỢC THẤY KHI NÀO ? Tim nhịp nhanh nhĩ nhiều ổ (MAT : multifocal atrial tachycardia) là một nhịp trên thất v i tần số hơn... tachycardia)  Tim nhịp nhanh trở l i nút nhĩ thất (AVNRT: atrioventricular nodal reentrant tachycardia)  Tim nhịp nhanh trở l i nhĩ thất (AVRT : atrioventricular reentrant tachycardia)  Tim nhịp nhanh n i (junctional tachycardia) 30/ THUẬT NGỮ TIM NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT (PAROXYSMAL VENTRICULAR TACHYCARDIA) NGHĨA LÀ GÌ ? Tim nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT : paroxysmal ventricular tachycardia)... Ngo i tâm thu thất rất thông thường, xảy ra n i hầu hết các bệnh nhân v i bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease) và nh i máu cơ tim cấp tính Những nguyên nhân thông thường khác của ngo i tâm thu thất gồm có ngộ độc digoxin, suy tim sung huyết, giảm kali-huyết, nhiễm kiềm (alkalosis), giảm oxy mô (hypoxia), và các thuốc sympathomimetic 23/ ĐỊNH NGHĨA TIM NHỊP NHANH (TACHYCARDIA) ? Tim nhịp. ..  i n Tâm Đồ : nhịp tim không có giá trị trong sự phân biệt tim nhịp nhanh thất v i tim đập nhanh trên thất Phân ly nhĩ thất trong lúc tim nhịp nhanh rất g i ý tim nhịp nhanh thất Sự hiện diện của những phức hợp trộn (fusion beats) và bắt nhịp (capture beats) cũng g i ý tim nhịp nhanh thất 43/ I U TRỊ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG NHƯ THỂ NÀO ? Hãy khử rung (cardiovert) tức thì một bệnh nhân tim nhịp. .. được g i là nhịp trên thất v i dẫn truyền bất thường (aberrancy) 42/ TÓM TẮT V I PHUƠNG PHÁP PHÂN BIỆT TIM NHỊP NHANH THẤT (VT) V I TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT (SVT) V I DẪN TRUYỀN BẤT THƯỜNG (ABERRANCY) ?  Bệnh sử : một bệnh sử bệnh động mạch vành hay suy tim sung huyết rất g i ý tim nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia)  Khám vật lý : Bằng cớ phân ly nhĩ thất (AV dissociation) g i ý tim nhịp nhanh... tính n i các bệnh nhân bị bệnh tim mãn tính hay nó có thể gây nên một cơn đau thắt ngực nghiêm trọng n i những bệnh nhân có suy động mạch vành 29/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP  Tim nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia)  Cuồng động nhĩ (atrial flutter)  Rung nhĩ (atrial fibrillation)  Tim nhịp nhanh nhĩ nhiều ổ ( MAT : multifocal atrial tachycardia)  Tim nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia)... biệt gồm có tim nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia), tim nhịp nhanh trên thất v i bất thường dẫn truyền (supratachycardia with aberrant conduction), và dẫn truyền từ tâm nhĩ đến tâm thất qua một đường phụ ( h i chứng Wolff-Parkinson-White) 39/ TIM NHỊP NHANH THẤT (VENTRICULAR TACHYCARDIA) LÀ GÌ ? Nhịp nhanh thất được thể hiện bằng một nhịp nhanh có phức hợp rộng (wide complex tachycardia) (QRS... (tachycardia) được định nghĩa như là một gia tăng sinh lý bệnh đ i v i một nhịp tâm thất > 100 đập m i phút LOẠN NHỊP NHANH VÀ NHỊP THÔNG THƯỜNG Tim nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia) > 100 đập / phút Rung nhĩ (atrial fibrillation) 80-220 đập /phút Futter nhĩ (atrial flutter) 100, 150, 300 đập/phút Tim nhịp nhanh trên thất 100-120 đập/phút Tim nhịp nhanh thất 100-160 đập/phút 24/ TẦN SỐ CỦA TIM NHỊP...  Tim nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia) Trong số những bệnh nhân đến phòng cấp cứu v i tim nhịp nhanh phức hợp rộng, 80% đến 90% có tim nhịp nhanh thất (VT), và chỉ 10% đến 20% có tim nhịp nhanh trên thất (SVT) v i dẫn truyền bất thường (aberrancy) Tim nhịp nhanh thất l i còn có khả năng hơn khi bệnh nhân có một bệnh sử nh i máu cơ tim trước đây hay suy tim sung huyết (congestive heart failure)... (congestive heart failure)  Một loạn nhịp nhanh phức hợp rộng được gây nên b i : o Một tim nhịp nhanh phát xuất trong tâm thất ở một n i dư i chĩa của bó His : đó là nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire) o Một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire) v i một bất thường dẫn truyền (anomalie de conduction) về các tâm thất (bloc nhánh ph i hay tr i)  Mặc dầu các tim nhịp nhanh phức hợp . nhĩ (atrial fibrillation)  Tim nhịp nhanh nhĩ nhiều ổ ( MAT : multifocal atrial tachycardia)  Tim nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia)  Tim nhịp nhanh trở l i nút nhĩ thất (AVNRT: atrioventricular. (tachycardia), hay tim nhịp nhanh và tim nhịp chậm (tachy-brady syndrome : h i chứng tim nhịp nhanh-chậm). H i chứng tim nhịp nhanh-chậm được thể hiện b i những đợt tim nhịp nhanh (thường nhất là tim. tachycardia), Tim nhịp nhanh trở l i nhĩ thất (AVRT : AV reentrant tachycardia), và v i lo i tim nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia). 31/ TIM NHỊP NHANH NHĨ NHIỀU Ổ (MULTIFOCAL ATRIAL TACHYCARDIA)