ĐÁNH GIÁ TEST CHẨN ĐOÁN I. GIỚI THIỆU Nghiên cứu (NC) trong lĩnh vực lâm sàng thường bao gồm việc đánhgiá (LG) các test chẩn đoán (CĐ). NC về test CĐ sử dụng các thiết kế giống như trong các NC thuộc hướng tiếp cận quan sát khác, nhưng lại khác nhau ở mục tiêu và số thống kê. NC về các test tiên lượng (prognostic tests) cũng có đặc điểm giống như NC về test CĐ. Sự khác biệt chính yếu giữa 2 loại tests này là loại biến số kết quả: test CĐ tiên đoán sự hiện diện của 1 bệnh; test tiên lượng tiên đoán hậu quả của 1 bệnh. Phần sau đây sẽ chủ yếu giới thiệu về các NC liên quan đến test CĐ, tuy nhiên các nội dung này cũng không khác gì với các NC có liên quan đến test tiên lượng (chỉ việc thay từ hậu quả thành từ bệnh). II. CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN 1. Test CĐ lý tưởng Một test CĐ được xem là lý tưởng khi: + Luôn luôn cho câu trả lời đúng – kết quả dương tính cho mọi trường hợp có bệnh, và kết quả âm tính cho mọi trường hợp không có bệnh + Phải nhanh chóng, an toàn, đơn giản, không đau đớn, đáng tin cậy + Không mắc tiền. Vì trong thực tế hầu như rất khó tìm thấy 1 test CĐ lý tưởng nên luôn có nhu cầu tìm các test thay thế hữu ích trong lâm sàng. 2. Cấu trúc của NC Giống như các NC thuộc hướng tiếp cận quan sát, các NC về test CĐ cũng có biến số độc lập (kết quả của test) và biến số phụ thuộc (tình trạng bệnh). + Kết quả của test: có thể ở dạng nhị phân (dương tính hoặc âm tính), phân lớp (4+, 3+, 2+, 1+) hoặc liên tục (mg, g, ) + Tình trạng bệnh (có hoặc không có bệnh) được xác định bởi tiêu chuẩn (chuẩn đoán) vàng. Một tiêu chuẩn vàng luôn luôn cho kết quả dương tính ở người có bệnh và kết quả âm tính ở người không có bệnh. Khi tiến hành NC về test tiên lượng, biến số phụ thuộc sẽ là hậu quả của 1 bệnh, như tình trạng nhập viện hoặc tử vong. Các tình huống này thường gây khó khăn cho việc chọn tiêu chuẩn vàng. IV. PHÂN TÍCH Sự khác biệt quan trọng giữa các NC. thuộc hướng tiếp cận quan sát và các NC về test CĐ nằm ở chỗ phân tích kết quả. Các NC. quan sát được thiết kế nhằm mục đích cung cấp thông tin về nguyên nhân của bệnh tật, bằng cách chứng minh có sự liên quan giữa biến số độc lập và biến số phụ thuộc. Ngược lại, NC. về test CĐ được thiết kế nhằm xác định xem 1 test CĐ giúp phân biệt người bệnh với người không bệnh tốt đến mức nào; do vậy chỉ chứng minh xem có mối liên hệ giữa kết quả của test và tình trạng bệnh không là chưa đủ. Khi đánhgiá một test CĐ, cần tính toán và phân tích các loại chỉ số sau: Độ chính xác (Accuracy) và các yếu tố liên quan (Điểm cắt - Cutoff point, Đường cong ROC), Prevalence và Giá trị tiên đoán (Predictive value), Tỉ số dự báo khả năng (Likelihood Ratio). 1. Độ chính xác 1.1. Định nghĩa: Độ chính xác được định nghĩa là khả năng đo được giá trị thật. Độ chính xác của 1 test CĐ được xem như khả năng gán đúng kết quả dương tính cho người có bệnh và gán đúng kết quả âm tính cho người không có bệnh, và được thể hiện qua hai số đo: + Độ nhạy (Sensitivity): là xác suất để xác định đúng người có bệnh. và + Độ đặc hiệu (Specificity): là xác suất để xác định đúng người không có bệnh. 1.2. Cách đo độ chính xác của 1 test sàng lọc TÌNH TRẠNG BỆNH  a b a + b TP FP KẾT QUẢ FN TN TEST CHẨN ĐOÁN c d c + d CÓ KHÔNG a + c b + d a+b+c+d TP: True Positive (Dương Thật) FP: False Positive (Dương Giả) TN: True Negative (Âm Thật) FN: False Negative (Âm Giả) Sensitivity = TP TP FN  = a a c = 1 - FN Specificity = TN TN FP  = d b d = 1 - FP 1.3. Điểm Cắt (cutoff point) và Hiện tượng nghịch đổi (tradeoff) giữa Độ Nhạy và Độ Đặc Hiệu Một test CĐ được xem là lý tưởng khi có Độ Nhạy và Độ Đặc Hiệu cùng cao, tuy nhiên điều này rất khó xảy ra vì giữa chúng có mối tương quan nghịch chiều, nghĩa là nếu Độ Nhạy cao thì Độ Đặc Hiệu sẽ thấp và ngược lại. Hiện tượng này có liên quan tới vị trí của điểm cắt (là điểm phân chia giữa bình thường và bệnh). Trong tình huống cụ thể, việc định điểm cắt cao hay thấp cần được cân nhắc dựa trên hậu quả của số lượng FN so với số lượng FP. 1.4. Đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic Curve) Là hình thức hiệu quả hơn trong việc trình bày liên quan giữa độ nhạy và độ đặc hiệu của những tests có kết quả đo bằng biến số liên tục. Trục tung của biểu đồ tương ứng với độ nhạy (true positive rate), trục hoành tương ứng với false positive rate; đường cong được hình thành từ một số cut-off points đã được chọn trước và được tính độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng. Test lý tưởng khi có đường cong đi lên sát với góc trên bên trái (độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 100%). Test được xem là ít có giá trị khi đường cong đi theo đường chéo từ góc dưới bên trái đến góc trên bên phải. Thông thường, cut-off point tốt nhất thường được chọn là ở nơi đường cong “bẻ góc”. Đường cong ROC còn là phương tiện rất tiện dụng để so sánh 2 test CĐ. 2. Giá trị tiên đoán (Predictive Value) và Tỉ suất hiện mắc (Prevalence) Giá trị tiên đoán là số đo cho biết 1 người thật sự có bệnh hoặc không có bệnh dựa trên kết quả của test CĐ. + Giá trị tiên đoán dương (PV + ): là xác suất thật sự có bệnh ở 1 người có kết quả (của test CĐ) dương tính. + Giá trị tiên đoán âm (PV - ): là xác suất thật sự không có bệnh ở 1 người có kết quả (của test CĐ) âm tính. Cách tính: PV + = a a b  PV - = d c d Giá trị tiên đoán còn được gọi là xác suất sau test (posttest probability) để phân biệt với xác suất trước test (pretest probability) (= prevalence). + Các yếu tố quyết định ảnh hưởng đến giá trị tiên đoán – Test có độ nhạy cao PV – tăng – Test có độ đặc hiệu cao PV + tăng Giá trị tiên đoán bị ảnh hưởng rất lớn bởi tỉ suất hiện mắc của bệnh trong dân số thử nghiệm: Prevalence cao PV + tăng 3. Tỉ số dự báo khả năng (Likelihood Ratio) Là 1 hướng tiếp cận giúp phân tích kết quả của 1 test CĐ trong trường hợp kết quả của test là các biến số phân lớp hoặc liên tục. Tỉ số dự báo khả năng mô tả số chênh (odds) [mà kết quả của test cho ra] giữa người có bệnh và người không có bệnh. LR + = d b b ca a   LR – = d b d ca c   Khi kết hợp với thông tin về prevalence của 1 bệnh, LR có thể giúp xác định giá trị tiên đoán của kết quả 1 test CĐ. V. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ MỘT NC. VỀ TEST CĐ Có một số bước mà các NC về test CĐ phải tuân thủ: 1/ Xác định xem có nhu cầu sử dụng 1 test CĐ mới hay không 2/ Mô tả cách chọn mẫu 3/ Tìm 1 gold standard (test) hợp lý 4/ Việc thu thập số liệu (đo đạc, đọc kết quả) của gold standard test và test CĐ cần phải được tiêu chuẩn hoá và mù. 5/ Ước lượng cỡ mẫu theo nguyên tắc sao cho đạt được độ nhạy hoặc độ đặc hiệu bằng hoặc cao hơn test CĐ hiện có. 6/ Chuẩn bị báo cáo kết quả của cuộc NC bằng độ chính xác (dộ nhạy và độ đặc hiệu), cũng như giá trị tiên lượng dương và âm của test ở nhiều prevalence khác nhau của bệnh. Nếu biến số của test là biến số liên tục, cần xem xét đến việc dùng đường cong ROC hoặc tỉ số dự báo khả năng để mô tả tính năng của test. Tham khảo 1. Hulley SB, Cummings SR. Designing Clinical Research. Williams & Wilkins, Baltimore. 1988: Ch. 9 (Diagnostic tests) 2. Fletcher RH, Fletcher SW and Wagner EH. Clinical Epidemiology the essentials. Williams & Wilkins, Baltimore. 1988: Ch. 3 (Diagnosis) 3. Saunders, BD, Trapp RG. Basic and Clinical Biostatistics. Appleton & Lange, California, 1990: Ch. 13 (Evaluating diagnostic procedures). . ĐÁNH GIÁ TEST CHẨN ĐOÁN I. GIỚI THIỆU Nghiên cứu (NC) trong lĩnh vực lâm sàng thường bao gồm việc đánhgiá (LG) các test chẩn đoán (CĐ). NC về test CĐ sử dụng các. test CĐ) âm tính. Cách tính: PV + = a a b  PV - = d c d Giá trị tiên đoán còn được gọi là xác suất sau test (posttest probability) để phân biệt với xác suất trước test (pretest. bệnh dựa trên kết quả của test CĐ. + Giá trị tiên đoán dương (PV + ): là xác suất thật sự có bệnh ở 1 người có kết quả (của test CĐ) dương tính. + Giá trị tiên đoán âm (PV - ): là xác suất