Chẩn đoán hình ảnh sỏi đường mật và sỏi túi mật I./ Đại cương: - Sỏi mật là một bệnh phổ biến ở Việt nam. - Sỏi đường mật gặp nhiều hơn sỏi túi mật do yếu tố nhiễm khuẩn và nhiễm KST. - Sỏi đường mật có thể nằm ở đường mật trong gan, đường mật ngoài gan hoặc phối hợp cả 2. Sỏi đường mật được hình thành từ muối mật. - Sỏi túi mật ít gặp hơn nhưng cũng càng ngày càng tăng lên ở Việt Nam. Tác nhân gây sỏi liên quan nhiều đến sự tăng Cholestérol mật và giảm muối mật. - Về mặt giải phẫu đại thể sỏi mật có 3 dạng: Bùn mật, sỏi bùn và sỏi. II./ Chẩn đoán hình ảnh: 1./ Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị. a./ Chụp gan xa (chụp Télé – gan). - Xác định kích thước thật của gan. - Đường kính hoành đỉnh: 14 – 16,5 cm. - Đường kính hoành – cột sống: 9 – 12cm. b./ Chụp các phim thẳng nghiêng: - Đánh giá sỏi mật cản quang (30%). Sỏi mật cản quang có nhiều vòng đồng tâm. - Phim nghiêng: Hình cản quang nằm trước cột sống (phân biệt với sỏi thận phải) *./ Chẩn đoán phân biệt: Hình cản quang bất thường nằm vùng gan, sỏi thận phải, vôi hóa nhu mô gan (nang sán, u gan, vôi hóa mạch máu), túi mật sứ - Chiếu Xquang: Di động theo tư thế, nhịp thở của bệnh nhân. 2./ Siêu âm: a./ Sỏi ống mật chủ (sỏi đường mât ngoài gan). - Có thể được hình thành tại chỗ hoặc do sỏi đường mật trong gan hay sỏi túi mật di chuyển đến. - Sỏi OMC có thể không có không có triệu chứng lâm sàng hoặc biểu hiện đau, sốt, vàng da từng đợt. - Sỏi có thể đơn độc hoặc nhiều, đôi khi chất đầy đường mật. */ Hình ảnh siêu âm: - Dấu hiệu trực tiếp là Hình tăng âm kèm bóng cản phía sau nằm trong OMC. - Dấu hiệu gián tiếp là giãn đường mật phía trên sỏi. Mức độ giãn nhiều khi không tương xứng với kích thước và số lượng sỏi. Dịch mật phía trên sỏi có thể có bùn mật. - Sỏi bùn là hình tăng âm không kèm bóng cản. - Đôi khi sỏi hình thành trên một mảnh xác giun. Siêu âm thấy mảnh xác giun hình đường ray và hình tăng âm bao quanh kèm bóng cản. - Sỏi OMC nằm ở vị trí thấp nhiều khi khó phát hiện do vướng hơi trong tá tràng, bệnh nhân béo. */ Chẩn đoán phân biệt: - U đường mật ngoài gan. - U tụy (nhất là với sỏi bùn). - Sỏi đầu tụy trong viêm tụy mãn. b./ Sỏi đường mật trong gan: - Gặp nhiều ở Việt Nam - Sỏi được hình thành tại chỗ do nhiễm trùng hoặc KST. Đôi khi sỏi hình thành do những dị dạng đường mật. */ Hình ảnh siêu âm: Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hữu hiện nhất. - Dấu hiệu trực tiếp và dấu hiệu gián tiếp của sỏi trong gan cungx giống như sỏi đường mật ngoài gan đó là hình tăng âm kèm bóng cản nằm trong đường mâtj trong gan và giãn đường mật trên sỏi. - Siêu âm cần chẩn đoán cụ thể Vị trí của sỏi ở thùy gan phải hay trái, phân thùy và hạ phân thùy và ảnh hưởng của nó tới đường mật ở phía trên giúp định hướng điều trị. *./ Chẩn đoán phân biệt: - Hơi trong đường mât: Do phẫu thuật nối mật ruột, do can thiệp nội soi đường mật, do thủng đường mật vào ống tiêu hóa. + Hơi trong đường mật thường có hình băng dẹt, sáng hơn, không có bóng cản, thường nằm vùng ngoại vi hơn. + Nếu đường mật giãn to thì hơi nằm ở chỗ cao. - Vôi hóa nhu mô gan: Những hình tăng âm kèm bóng cản nằm dọc theo nhánh tĩnh mạch cửa thường là sỏi hơn là vôi hóa nhu mô gan. c./ Sỏi túi mật: - Sỏi túi mật có thể không có triệu chứng lâm sàng mà phát hiện tình cờ trên phim chụp bụng không chuẩn bị hoặc siêu âm. - Khi có biến chứng sỏi có thể gây đau vùng vùng hạ sườn phải và cũng có thể gây vàng da tắc mật. */ Hình ảnh siêu âm: - Dấu hiệu trực tiếp: + Sỏi mật: Cấu trúc tăng âm kèm bóng cản hình tròn hoặc hình bầu dục trong túi mật. Thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân. Khi nhiều sỏi tập trung thành đám nằm sát nhau hay sỏi quá lớn thì không thấy toàn bộ hình viên sỏi mà chỉ thấy một vòng cung tăng âm kèm bóng cản. Khi túi mật teo nhỏ hay sỏi kẹt cổ túi mật thì sỏi không di động theo thư thế bệnh nhân. + Sỏi bùn: Độ tăng âm thay đổi, giảm âm hơn sỏi mật không kèm bóng cản. Di động theo tư thế bệnh nhân. + Bùn mật: Tăng âm so với dịch mật, không kèm bóng cản. Thay đổi theo tư thế bệnh nhân, luôn lắng đọng ở phần thấp. Chiếm một phần hay toàn bộ túi mật. + Các sỏi có thể riêng rẽ hoặc phối hợp với nhau trên cùng bệnh nhân. - Dấu hiệu gián tiếp: + Gián túi mật: Kích thước ngang túi mật > 4 cm. + Viêm túi mật mạn: Túi mật teo nhỏ thành dày, tăng âm, thâm nhiễm mỡ xung quanh. + Dịch mật có thể không trong do viêm nhiễm , mủ, chảy máu. + Đường mật phía trên không giãn. - Hạn chế của siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật + Sỏi nhỏ không kèm bóng cản. + Sỏi nằm ở cổ hoặc ống túi mật + Bệnh nhân béo. + Sẹo mổ ổ bụng hoặc hơi ống tiêu hóa nhiều. - Một số hình ảnh có thể nhầm sỏi túi mật: + Hơi ống tiêu hóa (tá tràng hoặc đại tràng) Hình ảnh thay đổi trong quá trình thăm khám. + U túi mật: Hình tăng âm không bóng cản. Thành túi mật dày khu trú thành mảng, khối bờ nham nhở, xâm lấn gan và rốn gan. + Polype túi mật: Hình tăng âm nhẹ, không có bóng cản, dính vào thành túi mật, có thể có cuống, không thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân. + Nếp gấp của túi mật: Tăng âm tương đương thành túi mật, không bóng cản, xuất hiện trên 1 lát cắt nhất định, ở một vị trí nhất định. + Hơi trong túi mật: Bờ không nét, nằm ở vị trí cao. + Sán lá gan trong túi mât: Không có bóng cản. + Kẹp phẫu thuật. 3./ CT.Scanner: - Chẩn đoán sỏi mật chủ yếu dựa vào siêu âm là đủ. CT thường được chỉ định cho những trường hợp siêu âm gặp khó khăn như: Hơi trong ống tiêu hóa, sỏi nhỏ nằm ở đoạn thấp OMC, sỏi có biến chứng hoặc những BN sỏi mật cần đánh giá chi tiết và khách quan vị trí sỏi, tình trạng nhu mô gan, tình trạng đường mật để định hướng phương pháp điều trị nhất là điều trị cắt gan. - Sỏi mật biểu hiện trên CT là hình tăng tỷ trọng nằm trong đường mật và đường mật phía trên sỏi giãn. - Các sỏi Cholesterol thường đồng tỷ trọng với dịch mật và các sỏi nhỏ đôi khi bỏ sót trên phim chụp CT III./ Biến chứng sỏi túi mật: 1/ ứ nước túi mật cấp: Là tình trạng túi mật giãn to và căng đau - Túi mật căng to > 4 cm thành mỏng, xung quanh không có dịch. - Có thể có sỏi trong lòng túi mật. - Dấu hiêu Murphy SA (+) 2/ Viêm túi mật cấp: - Túi mật căng to, thành dày 2 bờ. - Có sỏi trong lòng túi mật. - Có dịch quanh túi mât. - Dấu hiệu Morphy SA (+). - CT: Dày thành túi mật (>4mm) kèm theo hình ảnh 2 bờ không đều, băt thuốc cản quang mạnh sau tiêm. Thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh túi mật 3/ Viêm túi mật mãn: Là biến chứng muộn của sỏi túi mật. - Túi mật teo nhỏ. - Thành dày không đều, tăng âm vôi hóa. - Lòng chứa sỏi, có khi không có dịch mật */ Túi mật sứ: Thành túi mật bị vôi hóa và hầu như luôn đi kèm sỏi mật. Đây là một thể đặc biệt của viêm túi mật mãn. - Chụp gan mât không chuẩn bị thấy hình túi mật cản quang. - Siêu âm: Túi mật biểu hiện bằng một vòng cung kèm bóng cản. Cần phân biệt với 2 vòng cung trong viêm xơ teo túi mật có sỏi. - Có khoảng 20% túi mật sứ có ung thư túi mật đi kèm. 5/ Ung thư túi mật: - Thành túi mật dày khu trú thành mảng, khối bờ nham nhở. - Xâm lấn gan và rốn gan 6/ Hội chứng Mirizzi: Hiếm - Sỏi cổ túi mật. - Viêm túi mật mãn. - Tắc mật do hẹp ống gan chung. 7/ Dò mật – ống tiêu hóa: - Hơi trong đường mật. - Có thể thấy sỏi trên phim x quang nếu sỏi cản quang. - Tắc ruột do sỏi. 8/ Chảy máu đường mật: - Dịch mật đục. - Đôi khi thấy cục máu đông tăng âm không kèm bóng cản, di động trong túi mật. . Chẩn đoán hình ảnh sỏi đường mật và sỏi túi mật I./ Đại cương: - Sỏi mật là một bệnh phổ biến ở Việt nam. - Sỏi đường mật gặp nhiều hơn sỏi túi mật do yếu tố nhiễm khuẩn và nhiễm. nhiễm khuẩn và nhiễm KST. - Sỏi đường mật có thể nằm ở đường mật trong gan, đường mật ngoài gan hoặc phối hợp cả 2. Sỏi đường mật được hình thành từ muối mật. - Sỏi túi mật ít gặp hơn nhưng cũng. Nam. Tác nhân gây sỏi liên quan nhiều đến sự tăng Cholestérol mật và giảm muối mật. - Về mặt giải phẫu đại thể sỏi mật có 3 dạng: Bùn mật, sỏi bùn và sỏi. II./ Chẩn đoán hình ảnh: 1./ Xquang: