TRƯỜNG……………………… KHOA…………………… CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1 1. Đại cương - Đại dịch HIV/AIDS chưa kiểm soát được đang là thách thức lớn trong lịch sử. - Nhiễm HIV thường không có triệu chứng. Virus HIV xâm nhập cơ thể dần huỷ hoại hệ miễn dịch, cuối cùng dẫn đến giai đoạn AIDS với các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các biểu hiện liên quan rối loạn miễn dịch. - Biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV/AIDS gặp ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể, không có nét đặc trưng riêng, đòi hỏi nhân viên y tế phải luôn lưu ý thăm dò phát hiện HIV sớm nhằm mang lại kết quả cao trong chẩn đoán và điều trị kịp thời. - Bên cạnh việc điều trị các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và các rối loạn miễn dịch, việc điều trị thuốc kháng virus có giá trị nhất định trong việc kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị thuốc kháng virus. TRƯỜNG……………………… KHOA…………………… CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1 2. Tác nhân gây bệnh 2.1. Đặc điểm chung: - HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80 - 120 nm. - Bộ gen là ARN một sợi và có enzym sao chép ngược (RT). - HIV1 và HIV2 gây bệnh ở người, thuộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ bệnh dài và tiến triển tương đối chậm. 2.2. Cấu trúc của vi rút HIV: Vi rút HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp: - Lớp vỏ ngoài: là một lớp Lipit kép, có 72 cấu trúc lồi trên bề mặt bản chất là glycoprotein (gp) trọng lượng phân tử 120 và 41 Kilo Dalton (gp120 và gp41). - Lớp vỏ trong: gồm 2 lớp Protein là p17 và p24. - Lớp lõi: + Bộ gen của HIV: gồm rất nhiều các gen để tham gia vào quá trình sao chép nhân lên của vi rút HIV như: các gen cấu trúc (gag, pol, env); gen điều hòa chính (tat, rev) và các gen điều hoà phụ (nef, vif, vpr, vpu). + Men RT: là men sao chép ngược giúp vi rút sao chép thành ADN từ ARN. 2.3. Vòng đời của vi rút HIV: Sau phơi nhiễm 5 -7 ngày, những tế bào nhiễm HIV di chuyển đến cơ quan lympho ngoại vi, tại đây vi rút sẽ nhân lên nhanh chóng. Có thể tóm tắt các giai đoạn nhân lên của vi rút HIV như sau: - Virion gắn vào thụ thể CD4 và đồng thụ thể chemokine trên màng tế bào lympho TCD4. Sau đó có hiện tượng hòa màng của vỏ virút với màng tế bào TCD4. - Xâm nhập: RNA và RT của vi rút di chuyển vào trong nguyên sinh chất của tế bào TCD4. - Sao chép ngược: dưới tác dụng của men sao chép ngược RT, RNA chuyển thành DNA sợi kép. - DNA của virus di chuyển vào nhân và tích hợp vào DNA của vật chủ, sử dụng bộ máy di truyền của tế bào vật chủ để sản xuất ra RNA của vi rút và các thành phần cấu tạo khác của vi rút. - Tổ hợp các protein của virus và virion nảy chồi thoát ra khỏi tế bào. Quá trình này cần có hoạt động của men protease. - Ly giải tế bào nhiễm: chính do quá trình này mà đời sống của tế bào vật chủ bị ngắn lại. 2.4. Động học của virus: tuỳ theo tổng lượng vi rút trong cơ thể, trung bình mỗi ngày, hàng trăm triệu đến hàng tỷ vi rút được sản sinh ra mỗi ngày. Khoảng 200 triệu tế bào TCD4 bị tiêu diệt mỗi ngày. Các tế bào này được thay thế bằng các tế bào TCD4 mới. Sự diễn biến của bệnh, thời gian chuyển giai đoạn sẽ khác nhau giữa người nhiễm này với người nhiễm khác tùy thuộc vào tương quan giữa số lượng tế bào TCD4 chết đi và số lượng tế bào TCD4 được sản sinh thay thế. Tuy nhiên, số lượng tế bào TCD bị chết đi thường nhiều hơn tế bào TCD4 mới được sản sinh thay thế, vì vậy, theo thời gian thì lượng TCD4 sẽ giảm dần với các tốc độ khác nhau. 3. Sự lây truyền của HIV HIV lây truyền từ người sang người qua 3 con đường chính: 3.1. Truyền ngang - Qua đường tình dục: HIV có ở trong tinh dịch, dịch tiết âm đạo và máu do tổn thương ở cơ quan sinh dục. + Các quan hệ tình dục không có bảo vệ (chủ yếu là không sử dụng bao cao su) sẽ làm lây nhiễm không chỉ HIV mà còn cả các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục. + Nguy cơ làm lây truyền HIV từ nam sang nữ cao hơn lây từ nữ sang nam. Đặc biệt khi bệnh nhân có các bệnh lây truyền qua đường tình dục gây tổn thương viêm loét (Herpes) sẽ làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục. - Qua đường máu: truyền máu và chế phẩm của máu bị nhiễm HIV, dùng chung bơm kim tiêm trong nhóm người tiêm chích ma tuý tĩnh mạch. Ngoài ra có thể gặp do kim đâm, máu chứa HIV bắn dây vào các vết thương ở da, niêm mạc. 3.2. Truyền dọc (mẹ-con): Lây truyền HIV từ mẹ HIV(+) sang con có thể xảy ra trong cả 3 thời kỳ: trong tử cung, trong khi sinh và trong thời kỳ cho con bú. 3.3. HIV không lây qua: - Các tiếp xúc thông thường, ôm ấp hoặc hôn hít - Ho hoặc hắt hơi - Dùng chung đồ nấu bếp, cốc chén hoặc bát, dùng chung nhà vệ sinh - Bơi ở bể bơi - Bị côn trùng cắn 4. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV - Tiến triển của bệnh 4.1. Diễn biến tự nhiên của nhiễm virus. - Đặc trưng bởi thời gian ủ bệnh dài - trung bình 7-10 năm từ khi nhiễm virus đến khi phát bệnh AIDS. - Nhiễm trùng tiên phát ở 15-60% bệnh nhân có thể có triệu chứng giống cúm hoặc giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Triệu chứng gồm sốt, đau cơ, mệt mỏi, hạch to, phát ban và ở 1 số ca có cả viêm màng não và viêm não. Số CD4 giảm rất nhanh trong pha cấp sau đó phục hồi và tăng CD8. Triệu chứng có liên quan tới tải lượng virus cao trong máu ngoại vi (10 6 -10 8 bản sao/ml). Sau 2-4 tuần, tải lượng virus giảm 100 lần hoặc hơn ở đa số bệnh nhân. - Thời kỳ không triệu chứng kéo dài cùng với sự giảm chậm số lượng CD4 và tăng virus lưu hành trong máu, thường là 2-10 năm. - Sự khởi phát AIDS được định nghĩa trên lâm sàng bằng sự xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội, các u ác tính hoặc bệnh lý thần kinh chỉ điểm cho AIDS. 4.2. Tiến triển của bệnh. - Nếu không điều trị, đa số những người nhiễm HIV sẽ tiến triển thành AIDS. - 50% tiến triển thành AIDS trong vòng 10 năm sau khi nhiễm. - Trên 90% tiến triển thành AIDS trong vòng 20 năm sau khi nhiễm. - Tuy nhiên, ở một số đối tượng đặc biệt (người tiêm chích ma tuý tĩnh mạch) thì tiến triển của bệnh chuyển sang giai đoạn AIDS sẽ nhanh hơn (có thể đó là một kích thích kích hoạt sự sinh sản nhân lên của vi rút HIV). 5. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV 5.1. Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đối với xét nghiệm HIV: 5.1.1. Xét nghiệm tối thiểu thường quy: - Huyết thanh chẩn đoán HIV 5.1.2. Xét nghiệm cơ bản - Công thức máu: Hồng cầu, Hematocrit, hemoglobin, Bạch cầu (% các loại bạch cầu, đặc biệt là Bạch cầu lympho để từ đó tính được Tổng số tế bào Lympho = Số lượng bạch cầu x % tế bào lympho). - Sinh hóa: Urê, đường, Creatinin, SGOT-SGPT, Bilirubin, Protein-Albumin- Globulin, Amylase, Lipit máu, LDH. - Xét nghiệm chẩn đoán thai nghén 5.1.3. Ở những cơ sở có điều kiện: - Đếm được % và số lượng tế bào CD4. - Nếu không có điều kiện thì sử dụng tổng số tế bào lympho (TSTBLP) với các quy đổi tương đối như sau: + TSTBLP > 2500 tương đương SLTBCD4 > 500 TB/mm 3 + TSTBLP > 1200 đến < 2500 tương đương SLTBCD4 >200 đến < 500 TB/mm 3 + TSTBLP < 1200 tương đương SLTBCD4 < 200 TB/mm 3 5.1.4. Ở một số cơ sở nghiên cứu (Tuyến trung ương): [...]... triển - U lympho non-Hodgkin 7 .1. 2.4 Khi CD4 < 10 0 TB/mm3: - Nhiễm Herpes Simplex - Nhiễm Toxoplasma - Nhiễm Cryptococcus - Nhiễm Cryptosporidium mạn tính - Nhiễm Microsporidia - Nhiễm nấm Candida thực quản - Nhiễm Leishmania nội tạng 7 .1. 2.5 Khi CD4 < 50 TB/mm3: - Nhiễm nấm Penicillium marneffei lan tỏa - Nhiễm Mycobacterium avium complex lan tỏa - Nhiễm CMV lan tỏa - Nhiễm các Mycobacteria lan tỏa... thức và/ hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng, mà không có bệnh lý nào khác ngoài HIV là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này)  Và/ hoặc thang hoạt động 4: phải nằm liệt giường >50% số ngày trong tháng trước 7 Tiếp cận chẩn đoán các hội chứng lâm sàng thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS 7 .1 Sốt không rõ nguyên nhân: 7 .1. 1 Chẩn đoán. .. nghiệm phát hiện kháng thể khi trẻ < 18 tháng tuổi - Chẩn đoán chính xác nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh dựa vào phương pháp xét nghiệm acid nucleic Độ nhạy của phương pháp này để chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh tăng lên từ ~40% tại 48 giờ sau sinh lên 93% vào 1 tuần sau sinh - Do trẻ sơ sinh có thể nhiễm HIV trong giai đoạn sau sinh (do phơi nhiễm trong quá trình đẻ từ máu và chất dịch đường sinh dục của bà... Quinolones khi điều trị theo kinh nghiệm trong trường hợp sốt và ho hoặc viêm phổi - Điều trị theo kinh nghiệm là cần thiết, nhưng nên theo dõi tiến triển của bệnh nhân và cần điều chỉnh kịp thời khi bệnh nhân không tiến triển tốt lên 7.4 Cách tiếp cận chẩn đoán nuốt đau 7.4 .1 Các căn nguyên: - Viêm thực quản do nấm Candida - Loét thực quản do HIV - Viêm thực quản do CMV 7.4.2 Cách tiếp cận chẩn đoán và xử... Nếu không có điều kiện để nội soi, chúng ta áp dụng chẩn đoán và điều trị theo kinh nghiệm với căn nguyên thường gặp nhất trong số các căn nguyên gây nuốt đau kể trên là viêm thực quản do nấm Candida albicans Dùng fluconazole 300 400mg/ngày trong vòng 4 tuần - Nếu điều trị kinh nghiệm không có kết quả, chuyển tuyến để xác định và điều trị căn nguyên 7.5 Các ban nốt và sẩn ngoài da 7.5 .1 Các căn nguyên... năng, khám phổi và X-quang tim phổi - Nấm miệng - Nấm P marneffei: dựa vào tổn thương điển hình ở trên da - Zona 7 .1. 3 Khi chưa đưa ra được chẩn đoán, cần tiến hành điều trị theo kinh nghiệm: - Xem xét điều trị kinh nghiệm cho các nhiễm trùng cơ hội phổ biến trong khu vực (lao, PCP, Salmonella ) hoặc theo các triệu chứng chỉ điểm của bệnh nhân - Không sử dụng quinolones đơn thuần khi điều trị theo kinh... đủ bằng chứng để chẩn đoán xác định thì chúng ta cho thuốc kháng sinh điều trị như viêm phổi do vi khuẩn, tiếp tục soi đờm và đánh giá diễn biến lâm sàng + Nếu tiến triển tốt lên thì tiếp tục điều trị kháng sinh 7 - 10 ngày cho hết triệu chứng + Nếu không có tiến triển thì xem xét điều trị lao hoặc chuyển tuyến để xác định - Nếu bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý PCP thì có thể điều trị ngay theo kinh... v.v –Các nhiễm trùng thường gặp trong các nhóm dân cư khác nhau (như nhóm nghiện chích ma tuý: hay gặp nhiễm khuẩn tụ cầu từ da vào qua đường tiêm chích) 7 .1. 2 Các nhiễm trùng và bệnh lý thường thấy liên quan đến tình trạng miễn dịch của bệnh nhân: 7 .1. 2 .1 Bệnh nhân có CD4 > 500 tế bào/mm3: - Bệnh nhân HIV có thể mắc các nhiễm trùng thường gặp trong cộng đồng như những bệnh nhân không nhiễm HIV – Viêm... bị nhiễm Các khuyến cáo hiện nay bao gồm xét nghiệm lại tại 1 tháng, 6 tháng và 18 tháng tuổi để xác định tình trạng HIV 6 Phân loại giai đoạn nhiễm HIV dựa vào lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch học Phân loại của TCYTTG: Số tế bào Số lympho/ mm3 tế bào Giai CD4/mm3 đoạn Giai lâm sàng 1 đoạn Giai lâm sàng 2 đoạn Giai lâm sàng 3 đoạn lâm sàng 4 >2500 >500 1A 2A 3A 4A 12 00-2500 200-500 1B 2B 3B 4B . CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1 1. Đại cương - Đại dịch HIV/AIDS chưa kiểm soát. Tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị thuốc kháng virus. TRƯỜNG……………………… KHOA…………………… CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1 . đoán và điều trị kịp thời. - Bên cạnh việc điều trị các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và các rối loạn miễn dịch, việc điều trị thuốc kháng virus có giá trị nhất định trong việc kéo dài và nâng