BS. Đoàn Châu Quỳnh - BV. Ngọc Tâm Ơ ÛViệt Nam và hầu hết các nước đang phát triển, sự thiếu máu ở thai nhi không được biết đến cho đến khi trẻ được sinh ra, cho nên dường như đó là lí do mà hầu hết các bác só sản khoa không quan tâm đến. Tuy nhiên, đối với một số bệnh lí đặc biệt mà thai nhi có thể sẽ là đứa con duy nhất của bố mẹ thì việc theo dõi để phát hiện sớm sự thiếu máu nặng của thai nhi thật sự vô cùng cần thiết vì cần phải chọn lựa thời điểm ra đời thích hơ ïp cho thai nhi. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thiếu máu ở thai nhi. Trong đó, đáng kể nhất là bất đồng nhóm máu hệ Rhesus là nguyên nhân thường gây ra thiếu máu nặng ở thai nhi trên thế giới. Tuy nhiên, ở vùng Đông Nam Á, alpha - thalassemia là nguyên nhân phổ biến dẫn đến phù thai, ước tính khoảng 60% - 90% trường hợp. YHSS 11 YHSS 12 Sự xuất huyết mẹ - con lượng lớn, được xác đònh khi mất hơn 150 ml máu, là nguyên nhân hiếm gặp nhưng có thể gây ra thiếu máu thai nhi nặng có hoặc không có phù thai và gây tử vong thai nhi. Những bệnh lí về men của hồng cầu, như bệnh thiếu men di truyền tính lặn trên nhiễm sắc thể thường của các men pyruvate kinase và men glucose phosphate isomerase, và thiếu men G6PD, là những bệnh lí tuy hiếm gặp nhưng có thể gây ra thiếu máu thai và phù thai. Nhiễm parvovirus có thể dẫ n đến thiếu máu thai nhi nặng và hậu quả là phù thai vì tính hướng kích thích của virus trên hồng cầu non trong tuỷ xương và gan thai nhi. U mạch màng đệm nhau, hội chứng truyền máu thai nhi, bệnh lí tăng sinh tủy xương thoáng qua, bệnh bạch cầu bẩm sinh, xuất huyết nội sọ, và hội chứng Blackfan - Diamond cũng có thể gây thiếu máu thai nhi. CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU TRÊN SIÊU ÂM Trước đây người ta thường chọc ối và chọc dò cuống rốn để chẩn đoán thai nhi bò thiếu máu. Nhưng hai phương pháp này gây nhiều biến chứng nặng trên thai nhi đang sẵn có tình trạng thiếu máu. Trong hơn 20 năm qua, có nhiều phương pháp không xâm lấn để chẩn đoán thiếu máu ở thai nhi. Gan to và lách to trên siêu âm chỉ thấy được từ 7 đến 20% trường hợp thiếu máu rất nặng và khi đó thai nhi đã có thể chòu nhiều biến chứng hoặc sẽ tử vong khi chào đời. Chỉ số ma ïch (pulsative index, PI) của mạch máu não không có giới hạn chính xác để chẩn đoán thiếu máu. PI của động mạch não có thể trở nên bất thường khi hematocrit thấp hơn 10%. Khi đó, PI của động mạch não giữa (midle cerebral artery, MCA) giảm thể hiện sự thiếu oxy trong trường hợp thiếu máu thai nhi nặng. Khi có thiếu máu nặng, lưu lượng máu lên não tăng, biể u hiện bằng chỉ số mạch của động mạch não giữa (MCA PI) thấp. Tuy nhiên, hiện tượng này không phải luôn luôn có và chỉ cho phép nhận ra chỉ một số ít trường hợp thai nhi thiếu máu. Sự thiếu máu sẽ làm tăng cung lượng tim và làm giảm độ nhớt máu, do đó vận tốc tuần hoàn sẽ tăng. Trong khi đó tuần hoàn cu ûa thai nhi được đánh giá tốt nhất ở động mạch não giữa. Đã có nhiều báo cáo cho thấy có mối tương quan nghòch giữa thiếu máu thai nhi và trò số tối đa của vận tốc tuần hoàn trong thời kì tâm thu (vận tốc đỉnh tâm thu) của động mạch não giữa. Biểu đồ Vận tốc đỉnh tâm thu của Động mạch não giữa theo tuổi thai. Vòng Willis thấy rõ trên Doppler màu PHƯƠNG PHÁP ĐO VTĐTT - ĐMNG Để đo VTĐTT - ĐMNG đúng, cần phải thỏa các điều kiện sau: Nên đo ở mạch máu gần với đầu dò vì sai số do người khảo sát là thấp nhất. VTĐTT – ĐMNG có thể được đo trong tất cả các trường hợp, và nó có thể được dùng để chẩn đoán thiếu máu thai nhi trong những bệnh lý như: bất đồng nhóm máu mẹ con, YHSS 13 Vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa (VTĐTT – ĐMNG, MCA peak systolic velocity) có thể cho phép phát hiện tất cả các trường hợp thiếu máu nặng cần phải truyền máu và sẽ tránh được 70% các thủ thuật xâm lấn không cần thiết trong trường hợp bất đồng nhóm máu mẹ con. Trong một nghiên cứu đa trung tâm, độ nhạy của MCA - PSV để tiên đoán thiếu máu vừa và nặng là 100%, với tỉ lệ dương tính giả là 12% khi trò số hơn 1,5 lần trung vò theo tuổi thai, tỉ lệ dương tính giả tăng sau tuần thứ 35. Do đó VTĐTT - ĐMNG được dùng để quyết đònh thời điểm chọc dò cuống rốn. Đối với những thai nhi có nguy cơ thiếu máu do bất đồng nhóm máu, nên theo dõi VTĐTT - ĐMNG mỗi tuần trong 3 tuần liên tiếp, chỉ đònh chọc dò cuống rốn khi VTĐTT - ĐMNG cao hơn 1,5 lần trung vò. MCA - PSV còn được dùng để theo dõi những thai nhi có nguy cơ thiếu máu do những nguyên nhân khác. Độ nhạy trong chẩn đoán thiếu máu thai nhi nhiễm parvovirus là 94,1%. Xuất huyết mẹ - con cấp tính có thể gây tử vong thai nhi nhanh chóng, do đó việc đánh giá thai nhi bò thiếu máu nặng là rất cần thiết. Thai nhi ở trạng thái nghỉ ngơi (không thở, không cử động). Nhìn thấy rõ vòng Willis trên Doppler màu. Phóng đại vùng của động mạch não giữa sao cho vùng này chiếm 50% màn hình, và thấy được toàn bộ chiều dài của động mạch não giữa thể tích mẫu (1 mm) đượ c đặt ngay sau gốc của động mạch não giữa từ động mạch cảnh trong góc giữa hướng dòng máu và chùm tia siêu âm càng gần về 0 độ càng tốt, không nên dùng núm điều chỉnh để chỉnh góc. Nên chọn 15 - 30 sóng giống nhau, đo vận tốc đỉnh tâm thu cao nhất Nên lập lại các bước trên 3 lần và lấy chỉ số cao nhất. Phóng đại hình sao cho vùng khảo sát chiếm 50% màn hình, thấy toàn bộ chiều dài động mạch não giữa      Chọn các sóng gần giống nhau nhất và đo vận tốc đỉnh tâm thu cao nhất. YHSS 14 nhiễm parvovirus, bệnh thalassemia, hội chứng truyền máu thai nhi, và xuất huyết mẹ con. Trong điều kiện thiếu thốn trang thiết bò để chẩn đoán thiếu máu, việc dùng siêu âm Doppler để chẩn đoán thiếu máu là một phương pháp vô cùng hữu ích mà lại không gây tác hại nào trên thai nhi. Mặt khác, hầu như đơn vò sản khoa nào cũng đều có máy siêu âm Doppler. Do đó, nếu tất cả các thai kỳ đều được sàng lọc thiếu máu thai nhi bằng khai thác bệnh sử cẩn thận cùng với xét nghiệm tìm nguyên nhân gây thiếu máu và được theo dõi tình trạng thiếu máu thai nhi trên siêu âm Doppler gần hơn, để giúp trẻ được ra đời ở thời điểm thích hợp, sẽ giảm bớt tỉ lệ thai chết lưu đủ tháng và tránh được những biến chứng của thiếu máu nặng khi trẻ chào đời. TÀI LIỆU THAM KHẢO Giancarlo Mari, MD, Alfred Z. Abuhamad, MD, Erich Cosmi, MD, Maria Segata, MD, Mekibib Altaye, PhD and Masashi Akiyama, MD. Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity, Technique and Variability. J Ultrasound Med 2005. 24: 425 - 430 0278 - 4297. Laura Detti, MD, Maria Segata, MD, Giancarlo Mari, MD. Prediction of Fetal Hematocrit. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2nd Resived and Enlarged Edition. Page 202 - 206. Jodi S. Dashe, MD, Ronald M. Ramus, MD, Rigoberto Santos-Ramos, MD, et al. Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity in Monochorionic and Dichorionic Twin Pregnancies. J Ultrasound Med 2007. 26: 195 - 200 0278 - 4297. Estela N.Nishie, MD, Maria L.Brizot, PhD, Adolfo W.Liao, et al. A comparison between middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid optical density at 450 nm in the prediction of fetal anemia. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 214 - 9. 01. 02. 03. 04. . thể gây thiếu máu thai nhi. CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU TRÊN SIÊU ÂM Trước đây người ta thường chọc ối và chọc dò cuống rốn để chẩn đoán thai nhi bò thiếu máu. Nhưng hai phương pháp này gây nhi u biến. thai nhi. Có nhi u nguyên nhân dẫn đến thiếu máu ở thai nhi. Trong đó, đáng kể nhất là bất đồng nhóm máu hệ Rhesus là nguyên nhân thường gây ra thiếu máu nặng ở thai nhi trên thế giới. Tuy nhi n,. chứng nặng trên thai nhi đang sẵn có tình trạng thiếu máu. Trong hơn 20 năm qua, có nhi u phương pháp không xâm lấn để chẩn đoán thiếu máu ở thai nhi. Gan to và lách to trên siêu âm chỉ thấy được