NHIỄM TRÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT – PHẦN 1 I/ Phân loại: Nếu không kể u thì phần lớn bệnh lý còn lại của tuyến nước bọt thường liên quan đến nhiễm trùng cấp hoặc mãn của tuyến mang tai, dưới hàm và có khi cả dưới lưỡi do vi khuẩn, siêu vi hay mycobacteria. Dù tuyến nước bọt chính hay phụ đều có thể bị ảnh hưởng, nhưng thường gặp nhất là tuyến mang tai và tuyến dưới hàm dưới dạng viêm tuyến mang tai cấp do vi khuẩn (ABP: acute bacterial parotitis) và viêm tuyến dưới hàm cấp do vi khuẩn (ABSS: acute bacterial submandibular sialolenitis). Nguyên nhân gây viêm tuyến nước bọt khá đa dạng như do _giảm lưu lượng nước bọt (do mất nước, suy dinh dưỡng, tắc nghẽn và thuốc men), _chấn thương ống hoặc lổ ống tuyến (do nghề nghiệp, thói quen, răng) hay _tắc nghẽn lưu thông nước bọt (do chấn thương ống tuyến, nút dịch nhầy, sỏi , hay bệnh mạch máu – tạo keo) Một điều cần nhấn mạnh là phải luôn cảnh giác để phân biệt 1 tiến trình viêm tuyến với các bệnh lý khác cũng gây sưng phồng tuyến nước bọt, ví dụ u tuyến lành hoặc ác. Viêm tuyến dưới hàm thường do tắc nghẽn trong khi viêm tuyến mang tai lại do những nguyên nhân không gây tắc nghẽn. Viêm hệ thống ống tuyến cũng có thể xảy ra sau các đợt tắc nghẽn cấp tính do sỏi. Viêm tuyến nước bọt cấp và mãn bị ảnh hửơng bởi nhiều yếu tố như tuổi tác, tiền sử nội, ngoại khoa, tình trạng miễn dịch, cân bằng thể dịch toàn thân, thuốc men và dị ứng. Ngòai ra, còn có các yếu tố gây bệnh khác như: bất thường ống tuyến bẩm sinh hoặc mắc phải, dị vật, các thao tác trong khi chữa răng, bệnh u hạt hệ thống, nhiễm HIV, chấn thương hàm mặt và (tình trạng )vừa mới nằm viện. Phân lọai nhiễm trùng tuyến nước bọt Nhiễm vi khuẩn Viêm tuyến dưới hàm cấp Viêm tuyến mang tai cấp Viêm tuyến dưới hàm mãn Viêm tuyến mang tai mãn Viêm tuyến mang tai mãn ở trẻ nhỏ Viêm tuyến nước bọt dị ứng cấp (viêm tuyến mang tai quang tuyến) Bệnh do Actinomyces Bệnh mèo quào Nhiễm siêu vi Dịch viêm tuyến mang tai (bệnh quai bị) Tổn thương lymphô-biểu mô lành tính (bệnh nhân nhiễm HIV) Virus cự bào (CMV_Cytomegalovirus) Nhiễm nấm Nhiễm mycobacterium Lao Các mycobacteria không điển hình Nhiễm ký sinh trùng Các bệnh nhiễm trùng liên quan đến hệ miễn dịch Viêm tuyến nước bọt do bệnh tạo keo (Lupus ban đỏ toàn thân) Hội chứng Sjogren Dị sản tuyến nước bọt hoại tử Bệnh sarcoid II/ Khám tổng quát : Khám thường quy bệnh nhân bao gồm hỏi kỹ lịch sử bệnh và thăm khám thực thể. 1/Lịch sử bệnh :Tiền sử, bệnh sử có thể cung cấp các thông tin hữu ích bởi có rất nhiều bệnh lý khác nhau có thể dẫn đến tình trạng tuyến nước bọt bị sưng phồng(Bảng 1). Nhiều trường hợp viêm tuyến mang tai cấp do vi khuẩn (ABP) xảy ra ở những bệnh nhân nằm viện bị suy kiệt, ăn uống kém dẫn đến thiếu nứơc gây mất cân bằng thể dịch hoặc thậm chí mất nước. Bệnh nhân khai sưng và đau vùng dưới hàm sau khi ăn thì hầu như chắc chắn do sỏi tuyến dưới hàm gây nên các cơn tắc nghẽn cấp tính. Bản thân tiền sử có sỏi tuyến nước bọt cũng có giá trị chẩn đoán. Trẻ con bị sưng nề cấp tuyến nước bọt và đau có thể mắc quai bị. Khi khám 1 bệnh nhân bị sưng nề cấp tuyến nước bọt cần phải hỏi xem họ có tiếp xúc với thú vật trước đó không, đặc biệt với mèo. Nhạc công chơi nhạc cụ hơi sau buổi hoà nhạc bị sưng tuyến mang tai hai bên có thể do không khí bị bơm vào tuyến mang tai gây nên cái gọi là “hội chứng người thổi kèn Trumpet” kinh điển (Trumpet blower’s syndroma). Bảng 1 Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm trùng tuyến nước bọt Mất nước Sau gây mê và phẫu thuật Bệnh mạn tính Tuổi cao Trẻ sinh thiếu tháng Xạ trị Tình trạng suy giảm miễn dịch Nằm viện dài ngày Suy thận Suy gan Suy tim xung huyết (congestive heart failure) Đái đường Suy giáp Suy dinh dưỡng Sỏi tuyến nước bọt Viêm miệng Nhiễm HIV Hôị chứng Sjogren Trầm cảm Rối loạn tâm thần Biếng ăn tâm thần /chứng ăn vô độ (Anorexia nervosa/bulimia) Tăng acid uric huyết Tăng lipoprotein- huyết Bệnh xơ nang ( hay bệnh nhầy nhớt)(cystic fibrosis/mucoviscidosis) Ngộ độc chì Bệnh Cushing Thuốc men Yếu tố khác __________________________________________________________________ Ở các bệnh nhân vừa mới đi làm răng (nhất là gắn mắc cài chỉnh nha) hoặc bệnh nhân có thói quen cắn má, viêm tuyến mang tai ngược dòng(hay VTMT ứ đọng) {stasis, retrograde sialadenitis ) có thể xảy ra do các sang chấn đẩy vi khuẩn vào hệ thống ống tuyến. Mặc dù hiếm gặp, cũng nên loại trừ khả năng viêm tuyến do răng bằng cách khám răng, thử tủy và chụp X quang răng. Chấn thương hàm mặt có thể làm tổn thương (rách, đứt) ống Sténon, dẫn đến sưng phồng vùng tuyến mang tai do thành lập nang giả tuyến nước bọt, hoặc chấn thương để lại các dị vật (đất cát, mảnh chai, lông bàn chải…) có thể làm nghẽn dòng chảy nứơc bọt. Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch máu – tạo keo hoặc bệnh tự miễn có khả năng hệ thống ống tuyến bị tắt nghẽn dẫn đến viêm tuyến nước bọt (ví dụ: có mối liên hệ giữa bệnh sarcoid và sự hình thành nang nhái ở tuyến dưới lưỡi). Sau cùng, việc khai thác lịch sử bệnh đầy đủ có thể giúp phát hiện nhiều loại thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng có khả năng làm giảm lưu lượng nước bọt dẫn đến viêm tuyến ngược dòng. Đó là các loại thuốc như : thuốc lợi tiểu, kháng - cholinergic (như atropin), kháng histamin, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, phenothiazin, các thuốc chẹn – beta, các thuốc chống tiết nước bọt, và một số loại thuốc dùng trong hóa trị ung thư (Bảng 2). Cần xác định các dấu chứng toàn thân như sốt, bứt rứt, toát mồ hôi, ớn lạnh và nôn ói. Bảng 2 Các thuốc có liên quan đến nhiễm trùng tuyến nước bọt Các thuốc kháng histamin Các thuốc lợi tiểu Thuốc chống trầm cảm 3 vòng Thuốc chống tăng huyết áp( thuốc chẹn bêta) Các barbiturat Các thuốc chống tiết nước bọt Các thuốc kháng – cholinergic (atropin) Thuốc dùng trong hóa trị liệu 2/ Khám thực thể: Sau khi khai thác lịch sử bệnh đầy đủ, bắt đầu khám thực thể bằng cách trước hết quan sát xem có sự bất cân xứng về hình dạng và kích thước của các tuyến ở 2 bên không trước khi sờ nắn, vì rằng: chính động tác sờ nắn của thầy thuốc có thể gây nên tình trạng sưng nề sau đó. Cần nhận diện các dấu chứng chủ yếu của tình trạng viêm nhiễm gồm sưng, nóng, đỏ, đau. Cần ghi nhận các dấu chứng về chấn thương mặt như vết rách, vết bầm hay vết xước (ví dụ: vết mèo quào hay vết đâm thủng). Nên khám theo trình tự ngoài mặt trước trong miệng sau. Dùng hai tay sờ nắn nhẹ nhàng các tuyến nứơc bọt chính, ống tuyến và lổ ống tuyến. Phải quan sát cẩn thận xem có dòng nước bọt chảy hoặc phọt ra tự phát hoặc do động tác ép vuốt tuyến/ống tuyến của thầy thuốc. Dòng nước bọt này có thể mang theo các nút nhầy, viên sỏi nhỏ hoặc để lại ít mũ đọng ở miệng ống tuyến. Chụp phim quanh chóp và thử tủy để loại trừ bất cứ khả năng nhiễm trùng do răng nào (thường liên quan đến các khoang sâu) khi sưng vùng dưới hàm hoặc sau mặt. Cần phải cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định dùng dụng cụ thăm dò lổ và ống tuyến. Động tác thăm dò cơ học này có giá trị chẩn đoán và/ hoặc điều trị, ví dụ: giúp xác định sự hiện diện của sỏi (chẩn đóan) hoặc lấy đi các nút nhầy, nong rộng chỗ chít hẹp của ống tuyến nước bọt (điều trị). Nhưng mặt khác, thao tác này có thể đẩy vi khuẩn thường trú quanh miệng lổ vào trong ống tuyến gây viêm tuyến ngược dòng. Nói chung, thăm dò ống tuyến tuyệt đối chống chỉ định đối với dịch quai bị ở trẻ con và nên chống chỉ định đối với viêm tuyến mang tai cấp do vi khuẩn (ABP). U hoặc viêm tuyến dưới lưỡi rất hiếm gặp; sang thương thường gặp nhất của tuyến dưới lưỡi là nang nhái. Cuối cùng, sờ nắn vùng mặt và cổ để phát hiện các dấu hiệu liên quan đến bệnh lý hạch bạch huyết. 3/Chẩn đóan hình ảnh: Dựa trên lịch sử bệnh và khám lâm sàng, thầy thuốc sẽ quyết định việc chụp X – quang tuyến nước bọt và đây là một xét nghiệm hữu ích trong chẩn đóan đối với các trường hợp tuyến nước bọt sưng phồng. Chụp X – quang không sữa soạn có thể phát hiện sỏi nhu mô hoặc ống tuyến (Hình 1). Tuy nhiên phương pháp này có mặt hạn chế vì chỉ khỏang 80 – 85% sỏi cản quang thấy được trên phim không sữa soạn. Chụp phim mặt nhai hàm dưới giúp phát hiện của tuyến dưới hàm và dưới lưỡi. Đối với tuyến mang tai và nhất là ống Sténon, nên chụp phim ở tư thế “phồng má”, nghĩa là cho bệnh nhân giữ hơi trong miệng càng nhiều càng tốt để đẩy má ra ngòai tối đa, như vậy hình ảnh (cản quang) của sỏi (nếu có) dễ được phát hiện hơn do không bị chập lên hình ảnh (cản quang) cành cao (hàm dưới) và cung tiếp. Phim quanh chóp và phim toàn cảnh đôi khi cho thấy hình ảnh của sỏi tuyến nước bọt chính. Chụp cắt lớp điện toán (CT), mặc dù có độ nhiễm xạ cao hơn nhưng ít xâm lấn hơn, cho phép phân biệt mô tuyến nước bọt với mô mềm kế cận rõ hơn so với phương pháp chụp cản quang tuyến nước bọt. Chụp CT cho phép phân biệt sang thương ở trong hay ngoài tuyến. Ví du: hình ảnh lâm sàng của 1 nhiễm trùng khoang nhai (nguyên nhân do răng chẳng hạn) rất giống với 1 viêm tuyến mang tai cấp. Trong trường hợp này hình ảnh phim CT cho phép phân biệt được 2 tình huống trên. Phim CT cũng có thể cho thấy hình ảnh sỏi rốn tuyến dưới dưới hàm vốn khó thấy được trên các phim không sữa soạn. Hình ảnh CT ba chiều gíup khảo sát các bất thường ống tuyến cũng như các thay đổi cấu trúc nhu mô tuyến trong không gian 3 chiều. Siêu âm là1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đơn giản và không xâm lấn có thể hữu ích trong việc đánh giá các sang thương dạng khối (mass lesion) của tuyến mang tai và tuyến dưới hàm. Siêu âm có thể phân biệt sang thương dạng đặc hay dạng nang (chứa dịch). Nang, sỏi tuyến mang tai/tuyến dưới hàm, ống tuyến giãn rộng và áp-xe có thể [...]... sưng tuyến nước bọt Nhiễm trùng tuyến nước bọt( xem bảng 1) Phì đại tuyến mang tai(sialosis, sialadenosis) Nội tiết Thần kinh thể dịch Rối loạn men (Dysenzymatic) Suy dinh dưỡng Bệnh nhầy nhớt (mucoviscidosis, cysticfibrosis) Sỏi tuyến Nang tuyến Chít hẹp ống tuyến Nang nhầy Nang nhái Ong Sténon to (megastenon) Chứng tăng tiết nước bọt Chứng khô miệng Chấn thương Nhiễm trùng do răng U lành tuyến nước bọt: ... mEq/L; tuyến dưới hàm 5 mEq/L) Viêm tuyến mang tai tái phát làm cho nồng độ protein gia tăng (> 4oo mg/dL), và viêm tuyến nước bọt trong bệnh tạo keo (vd: lupus ban đỏ toàn thân ) làm cho nồng độ chloride tăng cao hơn 2 đến 3 lần so với bình thường Lưu lượng nước bọt cũng có thể giảm trong viêm tuyến nước bọt Vi trùng học có tầm quan trọng rất đặc biệt trong chẩn đoán nhiễm trùng tuyến nước bọt Mủ... Sưng tuyến và đau sau bữa ăn thường là do viêm tuyến do tắc nghẽn Hình 1 đề xuất 1 phác đồ đánh giá sự sưng phồng tuyến nước bọt III/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 1/ VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT DO VI KHUẨN a/ Viêm tuyến mang tai cấp do vi khuẩn: Lịch sử nhiễm trùng tuyến mang tai cấp do vi khuẩn (acute bactreial parotitis: ABP) đồng hành với lịch sử y học hiện đại Trường hợp ABP đầu tiên được báo cáo vào năm 18 29... bị suy giảm chức năng do viêm nhiễm mãn tính và xơ hóa Ưu điểm chụp nhấp nháy là tất cả tuyến nước bọt đều hiện hình cùng lúc; tuy nhiên lại có nhược điểm là độ phân giải kém 4/Xét nghiệm la bô: Các xét nghiệm labô cũng góp phần hổ trợ chẩn đoán nhiễm trùng tuyến nước bọt Trong viêm tuyến nước bọt cấp do vi khuẩn thường có tăng bạch cầu ngoại vi; trong viêm tuyến nước bọt do siêu vi thì bạch cầu giảm... Hóa sinh tuyến nước bọt đo lường các thay đổi về nồng độ ion natri và kali cùng với những thay đổi lưu lượng nước bọt Nói chung, các rối loạn của tuyến nước bọt không do viêm (ví dụ: sỏi tuyến )có mức kali cao (mức kali bình thường ở tuyến mang tai là 25 mEeq/L; tuyến dưới hàm 20 mEq/L) trong khi viêm tuyến nước bọt thì hàm lượng kali giảm và hàm lượng natri tăng (hàm lượng natri bình thường ở tuyến mang... khuẩn (1 số là hỗn hợp chất cản quang và kháng sinh); tuy nhiên tác động kìm khuẩn của chúng trong các tuyến vẫn chưa được chứng minh Chụp cản quang tuyến nước bọt có thể gây nên tình trạng du khuẩn huyết thoáng qua Chụp cản quang giúp xác định mức độ hủy hoại của ống và nhu mô tuyến do qúa trình viêm hoặc nhiễm trùng tuyến nước bọt gây ra Nhiễm trùng hoặc viêm tuyến lâu ngày dẫn đến teo các túi tuyến. .. trong những trường hợp sưng nề tuyến tái phát mà không chẩn đoán được nguyên nhân hay bệnh lý Đây là 1 kỹ thuật nhiều hứa hẹn do ít gây biến chứng trong điều trị lấy sỏi tuyến nước bọt và trong chẩn đoán viêm ống tuyến và di chứng sẹo gây chít hẹp ống tuyến Chụp cản quang tuyến nước bọt (sialography) từng được xem là “chỉ định ưu tiên 1 trong X quang chẩn đoán tuyến nước bọt Tuy nhiên, trong những năm... phân biệt: Trước 1 tuyến nước bọt bị sưng phồng, có thể có rất nhiều rối lọan khác nhau gây nên mà ta cần phải chẩn đoán phân biệt (Bảng 3) Nói chung, có thể lọai trừ u bướu và các bệnh hệ thống vì chúng không có bất cứ dấu chứng cơ bản nào của viêm nhiễm Bệnh tuyến nước bọt, hay sưng tuyến nước bọt không do viêm nhiễm có thể bắt nguồn từ nhiều bệnh lý toàn thân khác nhau Bướu lành của tuyến thường biểu... khuẩn + kháng sinh đồ Bù nước Không dùng thuốc ức chế tiết nước bọt Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm Rạch và dẫn lưu Lấy sỏi Không khỏi Cấy lại CT, MRI Rạch + dẫn lưu lại Nội soi tuyến nước bọt Chụp cản quang (mạn tính) Tắc nghẽn Lấy sỏi nước bọt/ tạo hình ống tuyến Cắt tuyến nước bọt( mãn tính) Không tắc nghẽn Phẫu thuật 2 bên bêbbênbên U Warthin Loại trừ bướu ngoạn mục Đến năm 19 55, với việc sử dụng... quang tuyến nước bọt được chỉ định chủ yếu cho các trường hợp tắt nghẽn hoặc viêm tuyến mãn do tắt nghẽn Kỹ thuật này giúp phát hiện được khỏang 15 % đến 20% trường hợp sỏi thấu quang hoặc tắt nghẽn do các nút nhầy, đồng thời cung cấp khá chi tiết hình ảnh nhu mô tuyến nước bọt và hệ thống ống tuyến Chụp cản quang còn cho thấy những chỗ chít hẹp của ống tuyến , dị vật, sỏi, ổ áp – xe trong nhu mô tuyến . NHIỄM TRÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT – PHẦN 1 I/ Phân loại: Nếu không kể u thì phần lớn bệnh lý còn lại của tuyến nước bọt thường liên quan đến nhiễm trùng cấp hoặc mãn của tuyến mang. nghiệm labô cũng góp phần hổ trợ chẩn đoán nhiễm trùng tuyến nước bọt. Trong viêm tuyến nước bọt cấp do vi khuẩn thường có tăng bạch cầu ngoại vi; trong viêm tuyến nước bọt do siêu vi thì bạch. tuyến nước bọt Nhiễm vi khuẩn Viêm tuyến dưới hàm cấp Viêm tuyến mang tai cấp Viêm tuyến dưới hàm mãn Viêm tuyến mang tai mãn Viêm tuyến mang tai mãn ở trẻ nhỏ Viêm tuyến nước bọt