1  Dự có sự khác biệt về văn hóa cũng như quan điểm thẩm mỹ giữa các dân tộc, giữa cỏc vựng địa lý nhưng đối với phụ nữ, vỳ luụn là biểu tượng của giới tính và thẩm mỹ. Trong phẫu thuật tạo hình ngực nói chung và tạo hình độn ngực nói riêng (thiểu sản tuyến vú, sau điều trị ung thư vú hoặc sẹo do di chứng bỏng…) và đặc biệt là người có nhu cầu tạo hình độn ngực, phục hồi lại hình dáng và thể tích thích hợp của vú tạo nên sự cân đối, hài hòa cho hình dáng cơ thể bên ngoài, giúp người bệnh tự tin và hoà nhập với cuộc sống. Từ trước đến nay, có rất nhiều phương pháp (tạo hình ngực một thì hay hai thì), nhiều chất liệu (vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt từ xa hay túi độn) được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình vú. Tuỳ thuộc vào nhu cầu phẫu thuật tạo hình, tình trạng bệnh lý, cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viên mà chỉ định phương pháp này hay phương pháp khác. Phương pháp đơn giản nhất là đặt túi độn ngực, phức tạp hơn - người ta có thể dùng vạt tại chỗ, vạt lân cận, rồi đến các vạt từ xa có sử dụng kỹ thuật vi phẫu [10], [13]. Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm và những đường mổ khác nhau (quầng vỳ,nếp lằn vú, đường nỏch…). Trong đó sử dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình ngực (tạo hình ngực sau phẫu thuật ung thư vú, đặt túi độn ngực…) có khá nhiều ưu điểm, đã và đang được nhiều bác sỹ quan tâm. Tuy nhiên vấn đề đặt ra ở đây là làm sao để có thể sử dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình ngực một cách an toàn và đạt hiệu quả cao nhất, tránh làm tổn hại các cấu trúc quan trọng,giảm thiểu chấn thương và chảy máu trong phẫu thuật. Để đạt được điều này chúng ta cần phải nắm được đặc 2 điểm giải phẫu và mối tương quan giữa các thành phần của vùng này. Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài  p với hai mục tiêu sau:  nách. 2.   . 3     ch [52] Nách là một hố hình tháp nằm giữa cánh tay và thành ngực. Nỏch cú 4 thành: trước, sau, trong và ngoài. Đỉnh ở trên, là một khoảng nằm sau xương đòn, bờ trên xương vai và bờ ngoài xương sườn 1. Nền ở dưới tạo bởi mạc nách nối giữa các bờ dưới của cơ ngực lớn và cơ lưng rộng. 4 1.2.  im gii ph thành tr c nách [1],[6], 1.2.1. C ] - Nguyên uỷ: Có 3 phần + Phần đòn: 2/3 trong bờ trước xương đòn. + Phần ức sườn: Mặt trước xương ức, các sụn sườn 1 đến 6 và xương sườn 5, 6. + Phần bụng: Bao cơ thẳng bụng. - Bám tận Mép ngoài rãnh gian củ xương cánh tay. - Động tác Khép cánh tay và xoay cánh tay vào trong. Khi tỳ vào xương cánh tay thì cơ làm nâng lồng ngực và thân mình lên như trong động tác leo trèo. - Thần kinh điều khiển 5 Nhỏnh bên của đám rối thần kinh cánh tay. Hình 1.3[14] 1.2.2 - Nguyên ủy: Sụn sườn và xương sườn 1. - Bám tận: Rãnh dưới đòn. - Động tác: Hạ xương đòn, nâng xương sườn 1. - Thần kinh điều khiển: Nhỏnh bờn của đám rối thần kinh cánh tay. 1.2.3.  - Nguyên ủy: xương sườn 3, 4, 5. - Bám tận: mỏm quạ xương vai. 6 - Động tỏc: kéo xương vai xuống. Nếu tỳ vào mỏm quạ, cơ góp phần làm nở lồng ngực. - Thần kinh điều khiển: nhánh của đám rối thần kinh cánh tay. 1.2.4.  Mạc ngực dính với xương đòn và xương ức, bọc lấy cơ ngực lớn, khi đến bờ dưới của cơ ngực lớn, mạc chạy ra sau đến dính vào cơ lưng rộng. Khoảng từ cơ ngực lớn đến cơ lưng rộng, mạc dày lên tạo nên mạc nông của nách. 1.2.5.  Mạc đòn ngực ở trên dính vào xương đòn, bọc lấy cơ dưới đòn, khi ra ngoài, mạc đòn ngực chạy đến tận mỏm quạ, ở đó, mạc liên tục với mạc bao bọc cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay; khi xuống dưới mạc tách ra hai lá bọc lấy cơ ngực bé. Từ bờ dưới của cơ ngực bộ, lỏ sõu của mạc chạy ra sau tạo nên mạc sâu của nỏch, cũn lỏ nụng thỡ dính vào tổ chức dưới da ở nền nách tạo nên dây treo nách. 1.3.  thành tr [1],[6],[10]  1.3.1.1. Động mạch nách: Động mạch nách là động mạch chính của nách, là sự nối tiếp của động mạch dưới đòn và khi đến bờ dưới cơ ngực lớn thì đổi tên thành động mạch cánh tay. - Đường đi: Động mạch bắt đầu từ khoảng giữa xương đòn đến bờ dưới cơ ngực lớn. Trong tư thế giải phải động mạch chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau, tương ứng với đường cong lõm nhẹ hướng xuống dưới vào trong. 7 - Liên quan: Động mạch đi sau cơ ngực bé, cơ này chia động mạch làm 3 phần: phần đầu tiên nằm giữa xương đòn và bờ trên của cơ ngực bé. Động mạch được che phủ ở trước bởi mạc đòn ngực và cơ ngực lớn, nằm trên cơ răng trước. Ở trước động mạch lúc này là tĩnh mạch nách, ở sau ngoài là đám rối thần kinh cánh tay. Phần thứ hai của động mạch nách nằm sau cơ ngực bé, cũng được che phủ bởi cơ ngực lớn và ở sau động mạch là cơ dưới vai. Phần này nằm giữa hai rễ của thần kinh giữa. Phần thứ ba của động mạch nằm giữa bờ dưới cơ ngực bé và bờ dưới cơ ngực lớn. Động mạch nằm trờn gõn cơ lưng rộng và cơ tròn lớn, ở ngoài có thần kinh giữa, thần kinh cơ bì và cơ quạ cánh tay, ở trong có thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng tay trong, ở sau có thần kinh quay và thần kinh nách. 1.3.1.2. Cỏc nhỏnh động mạch nách:  8  Động mạch ngực trên Động mạch ngực trên là một nhánh nhỏ, tách từ mặt trước động mạch nách, ngay dưới xương đòn, chọc qua mạc đòn - ngực để cấp máu cho phần trên ngực và vú  Động mạch cùng vai – ngực Động mạch cùng vai ngực là nhánh tách ra từ động mạch nách, ngang mức bờ trên cơ ngực bé, xuyên qua mạc đòn ngực, chia thành 4 nhánh (nhỏnh cùng vai, nhánh delta, nhỏnh đũn và nhánh ngực) trong đó nhánh ngực chia thành nhiều nhánh nhỏ đi vào cơ ngực bé và cơ ngực lớn.  Động mạch ngực ngoài : + Nguyên uỷ: Động mạch ngực ngoài thường xuất phát độc lập từ đoạn II của động mạch nách, đường kính 2 ± 0,5 mm [13],[15],[18],[25],[26] (Cơ ngực bé bắt chéo phía trên động mạch nách, chia động mạch nách thành 3 đoạn: đoạn II (nằm dưới cơ ngực bé), đoạn I và III (lần lượt ở 2 phía là bờ trong và bờ ngoài của cơ ngực bé ) [25]. + Đường đi và liên quan: Từ nguyên uỷ động mạch chạy chếch từ trên xuống dưới, chạy dọc theo bờ ngoài cơ ngực bé tới thành ngực. Động mạch thường có 2 tĩnh mạch đi kèm [9],[11],[13],[15],[18],[25],[26]. + Phân nhánh: Trên đường đi, động mạch tách ra một số nhánh cung cấp máu cho cơ răng trước, các cơ ngực, cơ lưng rộng… Đặc biệt, động mạch ngực ngoài cho nhánh vú ngoài, chạy ngoằn ngoèo dọc bờ ngoài cơ ngực lớn tới cực trên tuyến vú và tận hết bằng cách cho các nhánh (2 -3 nhánh) tới phức hợp quầng – núm vú [9],[13],[26]. 9  Động mạch ngực nông: Hình 1.5: 34][35] Trong một số Ýt các tài liệu, các tác giả có đề cập đến động mạch ngực nông. Nguyên uỷ của động mạch này có thể rất biến đổi, nhưng thường xuất phát giữa động mạch ngực ngoài và động mạch dưới vai. Động mạch thường đi từ hố nách xuống dưới dọc bờ ngoài cơ ngực lớn, sau đó đi nông ra dần rồi bắt chéo bờ ngoài cơ ngực lớn và kết thúc ở tuyến vú [34],[35]. 1.3 Thành trước trong của hỏm nách được chi phối chủ yếu bởi cỏc nhỏnh thần kinh  Thần kinh gian sườn cánh tay: Xuất phát từ khoang gian sườn thứ hai (đôi khi xuất phát từ khoang gian sườn thứ ba) và chạy xiên về hướng cánh tay, tại đây nó nối với thần 10 kinh bì cánh tay trong. Chi phối cảm giác cho mặt trong cẳng tay và bờ ngoài ngực.[39]  Thần kinh ngực ngoài: Chi phối cho cơ ngực lớn sau khi xuyên qua mạc đòn ngực cùng với động mạch cùng vai - ngực.[39]  Thần kinh ngực trong: Xuyên qua cơ ngực bé và chi phối cho cơ này  Thần kinh ngực dài: Chi phối cho cơ răng trước [1],[6].  Thần kinh ngực lưng: Chi phối cơ lưng rộng  Thần kinh dưới vai dưới: Chi phối cơ tròn lớn và cơ dưới vai Hình 1.6 [14] Các dây thần kinh có thể bị tổn thương khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ mô bạch huyết nách. Bằng cách lấy tĩnh mạch nách như là ranh giới trong phạm vi giải phẫu hạch bạch huyết, cỏc bú và nhánh khác nhau của đám rối thần kinh cánh tay sẽ tránh thương tổn do sơ suất. Tuy nhiên, một số dây thần kinh có thể bị tổn thương trong quá trình thực hiện phẩu thuật cắt bỏ mô bạch huyết. Dây thần kinh gian sườn cánh tay cần phải bộc lộ [...]... một số mạch máu và thần kinh lớn, không áp dụng cho những bệnh nhân có tổn thương vựng nỏch 19 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm hai nhóm : Nhóm 1: nhóm nghiên cứu giải phẫu (nghiên cứu trờn xỏc bảo quản) Nhóm 2: nhóm ứng sàng (bệnh nhân) 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu thành trước của nách Mẫu nghiên cứu gồm 10 xác (10 x 2 = 20 tiêu bản) với... formol tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Phạm Ngọc Thạch  Tiêu chuẩn loại trừ: Các nguyên nhân tử vong do các bệnh lý liên quan đến thành trước của nách 2.1.2 Nghiên cứu ứng dụng việc s dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình Mẫu nghiên cứu ứng dụng lâm sàng gồm 7 bệnh nhân  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân nam, nữ có chỉ định phẫu thuật tạo hình đặt túi ngực qua đường nách  Tiêu chuẩn... Lật vạt da của thành trước ngực ra ngoài phía hỏm nách 21 Hình 2.1 Thành trước ngực[MSX 52.07] + Phẫu tích theo rảnh delta ngực vào tìm động mạch nách và từ đó xác định cỏc nhỏnh bờn của động mạch nách và các thành phần liên quan đến thành trước của hỏm nách Hình 2.2 Cỏc nhỏnh bờn của động mạch nách [MSX 52.07]Bên phải Xác định động mạch ngực trên: là nhánh xuất phát cao nhất của động mạch nách (chi... dọc theo mép của thành ngực sau và các tĩnh mạch dưới vai Nhóm hạch bạch huyết cánh tay (nhóm hạch bạch huyết bên): được tạo thành bởi 4-6 hạch bạch huyết nằm ở giữa và trước tĩnh mạch nách, ở phần gần gốc của tĩnh mạch, gần với thành bên của nách Nhóm hạch bạch huyết giữa: được tạo thành bởi 3-5 hạch bạch huyết lớn nằm sâu với cơ ngực bé, gần đáy của nách và phần thứ hai của động mạch nách Nhóm hạch... biến chứng như chảy máu, nhiểm khuẩn… 2.2.5 Thời gian nghiên cứu Tháng 1/2010 đến tháng 9/2010 2.2.6 Phương pháp thu thập x lý số liệu - Thu thập số liệu theo các mẫu thu thập số liệu thống nhất - Nhập và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0 Các thuật toán được sử dụng gồm: tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn 26 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm giải phẫu thành trước ngực Qua phẫu tích thành. .. lúc phẫu thuật hay chảy máu sau mổ Có thể gây tổn thương thần kinh gian sườn cánh tay (nếu phẫu thuật vào trong mô mỡ của nỏch) gõy mất cảm giác mặt trong cánh tay và bờ ngoài ngực [30] 1.4.4 Ưu và nhược điểm của s dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình - Ưu điểm: dấu được sẹo, có thể sử dụng trong trường hợp da vùng ngực bị tổn thương hoặc thiếu tổ chức (sẹo xấu, tạo hình vú do ung thư) - Nhược điểm: ... cho phép phẫu thuật: suy tim, rối loạn đụng mỏu, rối loạn tâm thần - Da ở vùng hỏm nách không tốt (bỏng, sẹo lồi, bệnh ngoài da ) 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Loại hình và phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả cắt ngang: - Đối với nhóm 1: trực tiếp phẫu tích xác, thu thập số liệu theo mẫu phiếu điều tra - Đối với nhóm 2: Chúng tôi thu thập hồi cứu số liệu theo mẫu bệnh án (có ảnh trước và... tạo thành do sự kết hợp của nhánh thứ 3 và thứ 4 của đám rối cổ[8], [39],[43],[52],[54] - Phần giữa vú bao gồm cả phức hợp quầng núm vú do các nhánh bì trước của các dây thần kinh liên sườn từ 2 đến 7 chi phối; đặc biệt cảm giác cho núm vú do các dây liên sườn trước giữa 3, 4, 5 chi phối [8],[39],[43],[52] - Phần ngoài của vú do các nhánh bì ngoài của các dây thần kinh liên sườn từ 3 đến 6 chi phối, đặc. .. động mạch nách Nhóm hạch bạch huyết đỉnh: cũng được gọi là nhóm hạch bạch huyết dưới xương đòn, được tạo nên bởi tất cả các hạch bạch huyết nằm ở đỉnh của nách dọc theo mộp bờn của phần xa của tĩnh mạch nách và phần đầu tiên của động mạch nách 1.3 Giải Phẫu vú 1.3.1 Da và tổ chức mỡ dưới da - Da: Da vú không đồng nhất, da ở vùng ngoại vi dày hơn da ở vùng trung tâm, da phần dưới vú dày hơn da nửa trên... bạch huyết nách [39] Mô liên kết mềm của khoang nách chứa một vài nhóm hạch bạch huyết Theo truyền thống, có 5 nhóm hạch bạch huyết nỏch: nhúm ngực, dưới vai, giữa, cánh tay và đỉnh Hình 1.7: Các hạch bạch huyết nách [14] 12 Nhóm hạch bạch huyết ngực (nhóm hạch bạch huyết trước) : được tạo nên bởi 3 – 5 hạch bạch huyết nằm dọc theo thành giữa của nách, xung quanh tĩnh mạch ngực bên và bờ dưới của cơ ngực . gốc của tĩnh mạch, gần với thành bên của nách. Nhóm hạch bạch huyết giữa: được tạo thành bởi 3-5 hạch bạch huyết lớn nằm sâu với cơ ngực bé, gần đáy của nách và phần thứ hai của động mạch nách. . phẫu thuật. Để đạt được điều này chúng ta cần phải nắm được đặc 2 điểm giải phẫu và mối tương quan giữa các thành phần của vùng này. Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu. tạo nên bởi tất cả các hạch bạch huyết nằm ở đỉnh của nách dọc theo mộp bờn của phần xa của tĩnh mạch nách và phần đầu tiên của động mạch nách. 1.3. vú 