1 đặt vấn đề Bỏng là tổn thương thường gặp trong thời bình cũng như thời chiến. Báng do tai nạn lao động chiếm 5-10% [22], 3-5% tổng số thương binh thời chiến. Tổn thương bỏng rất đa dạng và phức tạp, vì vậy di chứng của nó để lại cho người bệnh rất nặng nề, nhất là bỏng ở một số vị trí đặc biệt nếu không điều trị tốt có thể dẫn tới tử vong hoặc tàn phế nặng nề. Hiện nay chưa có thống kê cụ thể nhưng mỗi năm tại Viện bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác có khoảng 5000 bệnh nhân đến khám và điều trị. Nách là một bộ phận có cấu trúc đặc biệt, chứa đựng các thành phần quan trọng nh- động mạch và thần kinh cánh tay. Vùng nách và khớp vai có vai trò rất quan trọng trong cuộc sống sinh hoạt và lao động của con người. Vì vậy tổn thương bỏng vùng nách thường là nguyên nhân dẫn đến sự co kéo hoặc dính cánh tay với thành ngực [22], làm người bệnh giảm khả năng vận động, sai lệch tư thế, đặc biệt là những cháu nhỏ đang trong thời kỳ phát triển. Bên cạnh đó di chứng bỏng vùng nách còn gây biến dạng nghiêm trọng về hình thái và chức năng của các cơ quan liên quan, làm ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng sinh hoạt, lao động, thẩm mỹ và tâm sinh lý của người bệnh. Hàng năm tại khoa phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng Quốc Gia nhận và điều trị cho khoảng 4000 trường hợp di chứng bỏng, trong đó sẹo co kéo và dính vùng nách chiếm tỉ lệ từ 5 - 6 % tổng số bệnh nhân vào điều trị di chứng. Cho tới nay đã có một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về đặc điểm lâm sàng, cách phân loại và các phương pháp phẫu thuật, song các nghiên cứu còn tản mạn chưa có hệ thống. Do tính chất phức tạp của các di chứng sẹo bỏng ở vùng nách nên việc phân loại, mô tả lâm sàng, chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật nhằm 2 giải quyết các biến dạng về hình thể và các rối loạn về chức năng còn gặp nhiều khó khăn. Các phương pháp điều trị sẹo dính và co kéo vùng nách nhằm giải phóng sẹo dính, co kéo và phục hồi chức năng vận động của khớp. Tất cả quá trình điều trị đó đều dựa vào thực trạng tổn thương, tình trạng phần mềm, da quanh tổn thương và quanh khớp. Nếu co kéo diện nhỏ, tổ chức xung quanh tốt thường cắt sẹo - khâu thu tại chỗ hoặc tạo hình chữ Z, vạt xoay, trượt, hoán vị, vạt dồn đẩy. Tổn thương rộng hơn, sâu hơn, tổ chức xung quanh nghèo nàn, thường phải tạo hình bằng cách ghép da dày, huy động các vạt từ xa tới. Những phương pháp này đã có kết quả nhất định song trong một số trường hợp, nhất là những tổn thương co kéo nặng, biến dạng nhiều thì việc hồi phục chức năng, còn hạn chế. Đã có một số cơ sở và phẫu thuật viên điều trị phẫu thuật sẹo bỏng vùng nách có kết quả phục hồi chức năng vận động và sức lao động cho bệnh nhân, nhưng ở Việt nam chưa có tổng kết riêng biệt nào về lựa chọn chỉ định và kinh nghiệm điều trị bằng phẫu thuật. Xuất phát từ thực tiễn nói trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sẹo vùng nách do di chứng bỏng ” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng sẹo vùng nách. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật sẹo vùng nách do di chứng bỏng. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu da và sự cấp máu cho da. 1.1.1. Giải phẫu da. Da là một mô dai, mềm dẻo che phủ toàn bộ cơ thể con người, bao gồm ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì liên kết chặt chẽ với nhau bởi tổ chức liên kết. Trong da có nhiều thành phần khác nh- tuyến mồ hôi, lông, cơ, lưới mạch máu và bạch mạch, đầu tận và các sợi thần kinh cảm giác [7]. Lớp đáy nằm trong lớp biểu bì luôn sinh sản, lớp biểu bì (tế bào sinh) còn nằm trong các lớp nhú của các nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. Lớp mỡ dưới da : có cấu trúc khác nhau tuỳ từng vùng cơ thể. Lớp mạc : là líp ngăn cách da với các cấu trúc giải phẫu khác nằm bên dưới, bao gồm mạch máu và thần kinh. Các nhánh mạch đi tới da dù thuộc bất cứ loại nào cũng phải xuyên qua lớp mạc, tức là đoạn dưới mạc, đoạn xuyên qua mạc và đoạn đi trên mạc. 1.1.2. Nguồn cấp máu cho da. Nguồn mạch cấp máu cho da [5]: Gồm các động mạch da trực tiếp và các động mạch thần kinh da. Động mạch da trực tiếp: Thường có đường đi dài và đường kính lớn, xuất phát từ động mạch chính có thân lớn và đi giữa cấu trúc sâu cho tới khi xuyên mạc, sau đó đi một đoạn dài trong da và tách ra các nhánh bên cho da. 4 Các động mạch thần kinh da: Chạy kèm theo các thần kinh cảm giác nông, thường hiện diện nh- một trục mạch thực sự hoặc nh- một mạng lưới mà các chặng nối có tính chất nh- một trục mạch. Các động mạch xuyên cơ - da: tách ra từ động mạch trong cơ, đi một đoạn trong cơ trước khi xuyên qua lá mạc bao phủ cơ để vào da. Các động mạch cân - da: chạy trên bề mặt dọc các vách gian cơ và toả ra ở ngang mức cân sâu để tạo nên một mạng lưới. Mạng lưới này cho các nhánh cung cấp máu cho da và mô dưới da. Cấu trúc mạng mạch máu ở da [7]: Dạng diện độc lập: Dạng phân bố này bao gồm hai lưới mạch tứơi máu cho một vùng tách biệt. Dạng ống chân bì: Dạng này các động mạch trước khi phân nhánh cho ra các nhánh thông nhỏ ở chân bì. Dạng hai lưới mạch: Đây là dạng phổ biến của cơ thể, có thể gặp ở vùng da có lông, vùng bụng và các chi. Các động mạch này nối với nhau ở dưới biểu bì bởi các mao mạch máu có lòng rỗng, đảm bảo cho sự vận chuyển máu nhanh và điều hoà hay nói đúng hơn là sự san bằng tuần hoàn. 1.2. Giải phẫu vùng vai nách 1.2.1. Vùng nách và vùng vai [13] [5]. * Vùng nách: Gồm tất cả các phần mềm nằm trước xương vai, giữa cánh tay và lồng ngực. Vậy nách bao gồm cả một phần của vùng ngực được mô tả như thành trước của nách. Da ở thành trước mỏng, mềm, mỡ dưới da Ýt. 5 Mạc nông: giới hạn ở dưới lớp mỡ và ngăn cách với mạc sâu bởi một lớp mô tế bào nhão dưới da, trong đó có những nhánh mạch nông nhỏ và vài sợi cảm giác từ các thần kinh liên sườn và từ nhánh trên đòn của đám rối cổ nông. Mạc ngực: che phủ mặt trước cơ ngực to, toả từ xương đòn đến bờ dưới của cơ thì chia thành hai lá. Lá nông tạo nên mạc nông của nền nách. Lá sâu quặt lên bọc mặt sau cơ ngực to. Lớp cơ ngực lớn: gồm ba bó hình quạt tập trung về phía mép trước rãnh gian củ xương cánh tay. Lớp cơ- mạc sâu: gồm cơ dưới đòn và cơ ngực bé, mạc đòn ngực căng giữa hai cơ. Mạc bám vào hai bờ rãnh dưới đòn, toả xuống cơ ngực bé, tách làm đôi bọc lấy cơ ngực bé. Ở dưới cơ ngực bé hai lá lại dính vào nhau, xuống dưới đáy nách toả thành dây chằng treo nách và mạc sâu của nách. Phần giữa hai cơ dưới đòn và cơ ngực bé của mạc đòn-ngực có tĩnh mạch đầu, động mạch cùng vai- ngực và dây thần kinh ngực ngoài chọc qua. Nền hay đáy của nách : Tương ứng với phần da bọc lõm thành một hố, nằm giữa phần trên xương cánh tay ở ngoài, thành ngực ở trong, bờ dưới cơ ngực to ở trước và cơ lưng rộng ở sau. Da ở vùng này mỏng, mềm mại, có lông dài (ở người trưởng thành ) và có tuyến mồ hôi đặc biệt. Mô dưới da có các cuộn mỡ xen kẽ với những bè xơ. Mạc nông : RÊt máng. 6 Mạc sâu: Ở trước liên tiếp với bó sau của dây chằng treo nách. Ở sau phủ ra trước rồi lên trên cơ lưng rộng để bám vào bờ ngoài xương vai. Các thành phần đựng trong nách : Gồm động mạch dưới đòn ở cổ, qua khe giữa xương đòn và xương sườn một, để xuống nách và đổi tên thành động mạch nách. Hai động mạch này đều tách ra ngành bên, tiếp nối với nhau để hợp xung quanh cổ xương cánh tay và xương vai tạo lên hai vòng mạch. Vì vậy sự tuần hoàn được tái lập khi mạch nách bị thắt hay bị đứt. Có một tĩnh mạch nách và hệ thống tĩnh mạch nông gồm hai tĩnh mạch là tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền ở dưới đi lên, thọc vào sâu để vào tĩnh mạch nách. Hạch bạch huyết có rất nhiều ở nách, phần nhiều tụm ở phía ngực. Thần kinh : Ở nách chỉ có các bó và các ngành tận, ngành bên của đám rối thần kinh cánh tay. * Vùng vai : Da : thô, dày, di động, lớp mỡ dưới da có chiều dày thay đổi, giới hạn ở sâu bởi một lớp mạc nông. Lớp mô tế bào dưới da : trong đó có các nhánh của các động mạch và tĩnh mạch vai, các hạch bạch huyết đổ vào các hạch trên gai và các hạch nách, các nhánh thần kinh cảm giác, từ các dây thần kinh của vùng vai ở phía ngoài và từ các nhánh lưng của các dây thần kinh sống ngực ở phía trong. Lớp mạc: Hố trên gai mạc dính vào cơ thang, hố dưới gai mạc mỏng khi phủ lên các cơ. Dưới lớp mạc: Là các cơ, trên gai và dưới gai, ngoài ra còn có cơ thang, cơ lưng to và gân cơ tam đầu cánh tay. Mạch máu: Là mạch vai trên nối tiếp với mạch vai dưới chạy dưới dây chằng. 7 Thần kinh : Dây trên vai chạy dưới dây chằng. Hình 1: Thiết đồ đứng dọc qua nách [6] 1.2.2. Khớp vai [13][5]. * Các mặt khớp. Khớp vai hay còn gọi là khớp cánh tay, là một khớp hoạt dịch có động tác rất linh hoạt và rộng rãi. Chỏm xương cánh tay : Tương ứng với 1/3 khối lồi cầu, hướng lên trên và vào trong. Ổ chảo xương vai : Hình bầu dục, lõm lòng chảo, cao 3,5cm, rộng 2,5cm, chỉ bằng 1/3 hoặc 1/4 diện tích của chỏm cầu xương cánh tay. Viền ổ chảo : Là một vòng sụn bám quanh ổ chảo làm cho lòng ổ chảo sâu thêm để tăng diện khớp với chỏm xương cánh tay. Dưới sụn viền có một khuyết ở bờ trước ổ chảo là một khe hở, thông với một túi cùng hoạt dịch. 8 * Bao khớp. Bao xơ mỏng rộng, ở trên bám quanh ổ chảo xương vai, ở dưới bám quanh đầu xương cánh tay: Ở trên bám vào cổ giải phẫu, ở dưới bám vào cổ phẫu thuật, cách sụn khớp khoảng 1cm. Bao hay màng hoạt dịch : Lót mặt trong bao xơ có những đặc điểm sau + Bọc quanh đầu dài cơ nhị đầu nên gân này ở trong bao khớp nhưng lại nằm ngoài bao hoạt dịch. + Thông với túi thanh mạc của cơ dưới vai, cơ nhị đầu cánh tay và cơ delta. + Qua khe hở ở dưới sụn viền, có một túi cùng hoạt dịch liên quan với mặt sau cơ dưới vai. * Các dây chằng. Có hai dây đó là dây quạ cánh tay và dây chằng ổ chảo cánh tay Dây chằng quạ cánh tay gồm hai chẽ, ở trên đều bám vào mỏm quạ xương vai, ở dưới một chẽ bám vào củ bé và một chẽ bám vào củ lớn xương cánh tay. Giữa hai chẽ có gân dài cơ nhị đầu xương cánh tay đi qua. Dây chằng ổ chảo cánh tay là phần dầy lên ở mặt trước trên bao khớp, gồm ba dây chằng: dây chằng trên, dây chằng giữa và dây chằng dưới. Ba dây chằng này tạo thành ba nét của chữ Z, điểm yếu giữa dây chằng trên và giữa có gân cơ dưới vai tăng cường 9 Hình 2: Thiết đồ đứng ngang qua khớp vai [6][13] * Động tác. Khíp vai là một khớp cầu, hoạt động rất rộng rãi theo ba trục: Theo trục trước sau: Có động tác khép, dạng. Theo trục ngang: Có động tác đưa ra trước, ra sau. Theo trục thẳng đứng : Có động tác xoay vào trong, xoay ra ngoài. Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của các động tác nêu trên. 10 1.2.3. Giải phẫu chức năng [6]. Động tác dạng cánh tay: Là do cơ delta đi từ đai vai (từ gai vai 1/3 ngoài xương đòn) tới mặt ngoài xương cánh tay. Cơ đelta có các thớ chếch làm xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài. Một cơ trên gai làm dạng cánh tay. Khép cánh tay và xoay cánh tay vào trong là do các cơ đi từ ngực hoặc lưng tới hai mép rãnh cơ nhị đầu của xương cánh tay, gân cơ ngực to, cơ lưng to và cơ tròn to. Ngoài ra có cơ quạ cánh tay xoay cánh tay vào trong và có cơ dưới vai đi từ mặt trước xương vai tới mấu động nhỏ xương cánh tay, xoay cánh tay vào trong. Xoay cánh tay ra ngoài là do cơ trên gai, dưới gai và cơ tròn bé, ba cơ này đi từ mặt sau xương vai (hố trên gai, hố dưới gai và cạnh ngoài) tới mấu động to xương cánh tay. Vị trí sẹo bỏng vùng nách có thể chiếm toàn bộ chu vi của khớp hoặc gần hết chu vi ở bệnh nhân bỏng nặng sẹo có thể nằm trong phạm vi của khớp nhưng thường kéo dài ra cánh tay và ngực vì khớp vai là khớp bản lề nên khi co kéo chúng thường chỉ gây nên tình trạng hạn chế cử động xoay và gấp duỗi cánh tay. * Đánh giá chức năng vận động của khớp vai : Dựa vào cách đo và số đo bình thường của khớp vai: - Dạng 180 0, , lưu ý có phối hợp cử động xương bả xoay trên lồng ngực. Nếu cố định xương bả, dạng tay chỉ 110 0 , thả xương bả ra, dạng lên đến 180 0 , xương bả xoay theo. - Khép 30 0 . - Gấp, đưa cánh tay ra trước rồi giơ lên cao 150 0 -180 0 . - Duỗi, đưa cánh tay ra sau 40 0 . [...]... 1.4.2 Phân loại sẹo bỏng vùng nách: Phân loại vị trí của sẹo theo cấu trúc giải phẫu vùng nách vì mỗi vị trí thường cần lựa chọn những phương pháp điều trị phẫu thuật cho phù hợp, đem lại hiệu quả cao nhất Gồm có: - Sẹo thành trước nách - Sẹo thành sau nách - Sẹo thành trước + thành sau và không tổn thương hõm nách - Sẹo toàn bộ hõm nách 1.4.3.Vị trí sẹo bỏng vùng nách Vị trí sẹo bỏng vùng nách có thể... các hình thái của sẹo bỏng 1.5 Sơ lược về các phương pháp điều trị phẫu thuật sẹo bỏng vùng nách Việc điều trị di chứng bỏng nói chung và di chứng sẹo bỏng vùng nách nói riêng có rất nhiều phương pháp phẫu thuật Việc sử dụng phương pháp nào đó là một vấn đề cần phải cân nhắc của phẫu thuật viên, tuỳ theo tình trạng, tính chất, vị trí của sẹo với mô xung quanh ngoài trình độ của phẫu thuật viên, thì... pháp điều trị bỏng và di chứng bỏng Năm 1939 tác giả PADGETTE đã hoàn thiện dụng cụ lấy da, có thể điều chỉnh được độ dày và kích thước mảnh da, góp phần cho việc phẫu thuật điều trị bỏng và di chứng bỏng có hiệu quả hơn Các phương pháp tiếp tục phát triển và áp dụng rộng rãi cho đến nay ngày càng hoàn thiện hơn Riêng phẫu thuật điều trị di chứng bỏng nói chung và sẹo vùng nách nói riêng, ngoài phẫu thuật. .. 2.2.3 Kỹ thuật phẫu thuật : 2.2.3.1 Phương pháp vô cảm: Tuỳ theo lứa tuổi bệnh nhân và thể trạng bệnh nhân, kết hợp với kết quả xét nghiệm, tính chất và vị trí của sẹo, chúng tôi có thể lựa chọn phương pháp vô cảm 2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật : Đối với di chứng bỏng nói chung và sẹo bỏng vùng nách nói riêng phẫu thuật được tiến hành với hai bước * Bước I: Cắt bỏ sẹo Dùng dao mổ hoặc kéo cắt bỏ sẹo theo... phải do sẹo co kéo mà do một nguyên nhân khác - Những bệnh nhân có các dị tật bẩm sinh vùng nách trước khi bị bỏng - Các bệnh phối hợp không đủ sức khoẻ để phẫu thuật hoặc vô cảm 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả lâm sàng 2.2.1 Tiến cứu Khám trực tiếp và phân loại bệnh nhân trước phẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật, tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả. .. có sẹo vùng nách do di chứng bỏng vào điều trị tại khoa phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng Quốc Gia trong 2 năm từ tháng 8/ 2003 đến tháng 4/2005 2.1.1 Tiêu chuẩn làm bệnh án - Tiến cứu: Có số đăng ký điều trị từ 8/2003 đến 4/2005 - Bệnh án phải đầy đủ các thông tin chi tiết: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, lý do vào viện, nguyên nhân bị bỏng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán di. .. đoán di chứng là quan trọng nhất là được phẫu thuật giải phóng sẹo vùng nách - Những bệnh án không đủ các tiêu chuẩn trên không được thống kê vào trong nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Có sẹo bỏng vùng nách, không kèm theo các tổn thương hoặc biến dạng khớp vai - Đủ sức khoẻ để phẫu thuật - Không phân biệt tuổi, giới tính 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Các trường hợp có sẹo bỏng vùng nách, nhưng... hoạch đã định, cắt hết lớp sẹo xơ và mô xơ dưới sẹo Tuỳ theo di n tích khuyết da sau khi cắt bỏ sẹo mà ta lựa chọn bước tiếp theo * Bước II : Che phủ vùng khuyết da Đây là bước quan trọng đối với kết quả phẫu thuật, để lựa chọn phương pháp che phủ vùng khuyết da hợp lý, ngoài đánh giá di n tích khuyết da, tình trạng mô xung quanh tổn thương và tuỳ theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên chúng ta có thể... Nguyễn Huy Phan, Võ Thế Quang, Nguyễn Văn Thụ đã sử dụng các vạt xoay tại chỗ để điều trị các di chứng bỏng hoặc các di chứng vết thương chiến tranh Sau này cùng với sự phát triển và tiếp cận với y học thế giới, các phương pháp phẫu thuật tiên tiến hơn đã được áp dụng tại một số cơ sở tạo hình ở nước ta để điều trị di chứng bỏng, chấn thương và các dị tật bẩm sinh khác như : - Vạt da cân, vạt da cân cơ... theo tính chất lâm sàng của tổn thương 13 Sẹo đơn thuần: Bao gồm sẹo xơ, sẹo phì đại, sẹo lồi: - Sẹo xơ: là loại sẹo có di n bằng phẳng so với da lành xung quanh, nền có thể cứng chắc, thay đổi màu sắc tại chỗ của sẹo Loại sẹo này chủ yếu ảnh hưởng đến thẩm mỹ, thường gặp ở vùng mặt, sẹo xơ không có sự tăng sinh của tổ chức xơ - Sẹo phì đại: là loại sẹo do sự quá phát của tổ chức xơ, về mô học các . lược về các phương pháp điều trị phẫu thuật sẹo bỏng vùng nách. Việc điều trị di chứng bỏng nói chung và di chứng sẹo bỏng vùng nách nói riêng có rất nhiều phương pháp phẫu thuật. Việc sử dụng. điểm lâm sàng sẹo vùng nách. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật sẹo vùng nách do di chứng bỏng. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu da và sự. định và kinh nghiệm điều trị bằng phẫu thuật. Xuất phát từ thực tiễn nói trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sẹo vùng nách do di chứng bỏng ” với mục tiêu: 1.