1 đặt vấn đề Biến dạng khuỷu vẹo vào trong (Cubitus varus deformity), là một di chứng thường gặp sau gãy trên lồi cầu xương cánh tay, cũng như các chấn thương gây tổn thương sụn tiếp hợp ở đầu dưới xương cánh tay trẻ em. Việc phòng ngừa di chứng này chưa thể áp dụng triệt để, bởi một trong những cơ chế gây ra biến dạng khuỷu vẹo trong là do rối loạn sự cốt hoá đầu dưới xương cánh tay sau gãy trên lồi cầu, hoặc chấn thương vùng khuỷu. Lồi cầu và ròng rọc phát triển không đều nhau, lồi cầu ngoài thường phát triển hơn làm cho khuỷu vẹo vào trong [75], [78]. Nguyễn Trung Sinh thông báo tỷ lệ khuỷu vẹo trong sau gãy trên lồi cầu xương cánh tay năm 1971 là 41,8%[15], Nguyễn Đức Phúc (1994) là 40% [13], Oh C. W. (1997) là 50% [75], Nguyễn Ngọc Hưng (1999) là 18,9% [5] và theo thống thông báo gần đây nhất (2005) của Devnani A. S. tỷ lệ này là 18% [39]. Biến dạng khuỷu vẹo trong thường Ýt ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp khuỷu [42], [80]. Mục tiêu của điều trị là đem lại thẩm mỹ cho bệnh nhân đặc biệt khi nhu cầu thẩm mỹ của người dân ngày càng được nâng cao. Tuy nhiên trong một số công trình nghiên cứu gần đây cho thấy biến dạng khuỷu vẹo trong có thể dẫn đến tổn thương dây thần kinh trụ, làm bán trật khớp, lỏng lẻo khớp…[49], [68],[75], vì vậy vấn đề điều trị ngày càng được lưu tâm nhiều hơn. Năm 1951 King D. và Secor C. tiến hành điều trị khuỷu vẹo trong bằng phương pháp đục chêm xương mở phía trên lồi cầu trong, ghép một mảnh xương chày rồi sau đó cố định bằng hai đinh steinmann. Từ đó đến nay các tác giả đã đưa ra nhiều phương pháp cắt xương như: Đục xương hình chêm trên lồi cầu ngoài, đục xương hình vòm…[42], [66], [86], cũng như các 2 phương pháp cố định khác nhau: Cố định bằng bột, xuyên hai đinh kirschner chéo hoặc song song nhau, bắt vít, cố định bằng nẹp vít và cố định ngoài [3], [71]. Phương pháp cố định ngoài hai bên bằng CERNC đã được ứng dụng điều trị khuỷu vẹo trong từ năm1992 tại bệnh viện trung ương quân đội 108, bệnh viện 103 và hiện nay đã được triển khai nhiều nơi trong cả nước. Viện khoa học chỉnh hình-phục hồi chức năng cũng đã ứng dụng phương pháp này điều trị cho bệnh nhân khuỷu vẹo trong và bước đầu đã thu được những kết quả nhất định. Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng phương pháp cố định ngoài hai bên bằng cọc Ðp ren ngược chiều trong điều trị khuỷu vẹo trong”. Mục tiêu. 1. Đánh giá kết quả chỉnh trục và cố định ngoài trong điều trị khuỷu vẹo trong. 2. Nhận xét ưu điểm, nhược điểm và chỉ định của phương pháp cố định ngoài hai bên bằng cọc Ðp ren ngược chiều. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng khuỷu Khuỷu nối cẳng tay vào cánh tay, gồm các khu ở trên và ở dưới nếp gấp khuỷu độ 2 khoát ngón tay. Ở phía trước là nếp gấp khuỷu, ở phía sau là khu mỏm khuỷu và ở giữa là khớp khuỷu. 1.1.1. Khớp khuỷu Là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay, nối xương cánh tay với xương trụ (khớp ròng rọc) và xương quay (khớp lồi cầu). Ngoài ra ở trong khớp khuỷu còn có khớp quay- trụ trên. 1.1.1.1. Diện khớp [4]. - Đầu dưới xương cánh tay: Dẹt theo chiều trước sau, bè ra hai bên và hơi cong lồi ra sau, mở ra trước một góc 15° [29]. Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở trong một ròng rọc. Sườn trong của ròng rọc dài hơn sườn ngoài. Ở trên ròng rọc, phía trước có hố vẹt và phía sau có hố khuỷu . Ở phía trên các diện khớp có 2 mỏm: mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu. - Đầu trên xương trụ: Hình cái móc mà ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt và ở giữa là diện khớp (hõm ròng rọc hay sigma lớn). Ở phía bên ngoài có hõm quay hay sigma bé, tiếp khớp với chung quanh chỏm xương quay. Mỏm khuỷu lắp vào hố khuỷu ở xương cánh tay khi cẳng tay duỗi, và thấy ở trên mỏm một lõm ngang, hai bên mõm là hai rãnh bên. Rãnh ngoài rộng hơn và nông hơn rãnh trong (rãnh ròng rọc-khuỷu). Mỏm khuỷu ở trên cùng một đường ngang với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu ở tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn. 4 - Chỏm xương quay: Đầu chỏm lõm (đài quay) và xoay quanh dưới lồi cầu. Chung quanh chỏm tiếp khớp với hõm sigma bé của xương trụ. Hình 1.1. Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu. 1.1.1.2. Phương tiện nối khớp [4]. - Bao khớp: Bao khớp mỏng ở phía trước. Dính ở dưới đến tận cổ xương quay, nên chỏm xoay tù do trong khớp. - Dây chằng: Vì khớp khuỷu chỉ có động tác gấp, duỗi nên dây chằng bên rất chắc. Hệ thống dây chằng khớp khuỷu gồm có: + Dây chằng bên trong (dây chằng bên trụ): Đi từ mỏm trên ròng rọc tới xương trụ xung quanh hâm sigma lớn gồm có 3 bã: . Bó trước đi tới bờ trong mỏm vẹt. . Bó giữa đi tới mỏm vẹt đến tận bờ trong xương trụ. . Bã sau hay dây chằng bardinet, tỏa như cái quạt tới mỏm khuỷu. Ngoài ra lại có dây chằng Cooper đi từ mỏm khuỷu tới mỏm vẹt. 5 Bó trước không chắc, mạnh như hai bó giữa và sau. + Dây chằng bên ngoài(dây chằng bên quay): Cũng có 3 bó như dây chằng bên trong, đi từ mỏm trên lồi cầu rồi cũng tỏa ra như dây chằng trong, xuống dưới để dính vào xương trụ ở quanh hâm quay. . Bó trước vòng quanh phía trước chỏm và cổ xương quay để bám cùng với dây chằng vòng vào bờ trước hõm quay. . Bó giữa cũng vòng quanh, nhưng ở phía sau chỏm và cổ xương quay để cùng với dây chằng vòng bám vào bờ sau hâm quay. . Bã sau bám vào mỏm khuỷu. + Dây chằng trước và dây chằng sau: Hai dây chằng này rất mỏng đi từ xương cánh tay xuống xương trụ và xương quay. Ngoài ra dây chằng sau lại có thớ ngang, đi từ bờ hố khuỷu bên này tới bờ kia để giữ mỏm khuỷu khỏi trật ra ngoài. Ngoài ra còn có dây chằng khớp quay trụ trên gồm: + Dây chằng vòng: Là dây chằng vòng quanh cổ xương quay, bám vào bờ trước và bờ sau hâm sigma bé. Rộng ở trên và hẹp ở dưới, giữ chỏm xương không tuột ra ngoài. Dây chẳng này được coi như một diện khớp vì có sụn bọc ở mặt trong. + Dây chằng vuông: Dây chằng này buộc cổ xương quay vào bờ dưới hõm sigma bé rất chắc. 6 Hình 1.2. Bao khớp và dây chằng của khuỷu. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu [4]. 1.1.2.1. Các nhóm cơ phía trước. Có ba nhóm cơ tạo nên hai mảng nhị đầu có mạch máu và thần kinh chạy qua. - Nhóm cơ ở giữa gồm có hai cơ: Cơ nhị đầu nằm trên cơ cánh tay trước. Hai cơ thọc vào giữa hai nhóm cơ bên. + Cơ nhị đầu chạy xuống tách làm hai chẽ cân bám vào lồi củ nhị đầu xương quay và cân trên ròng rọc. + Cơ cánh tay trước bám vào mỏm vẹt xương trụ. - Nhóm cơ ngoài: Gồm hai cơ ngửa và hai cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn. + Cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay dài bám vào bờ ngoài xương cánh tay, cơ ngửa ở trên, cơ quay ở dưới. 7 + Cơ duỗi cổ tay quay ngắn và cơ ngửa ngắn cũng bám mỏm trên lồi cầu. Cơ ngửa ngắn còn bám vào phía sau hâm sigma nhá. - Nhóm cơ trong: Có các cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay (cơ gan tay lớn), cơ gan tay bé, cơ trụ trước bám vào mỏm trên lồi cầu trong. + Cơ gấp chung nông có hai bó: Bó ròng rọc-vẹt và bó quay. + Cơ gấp chung sâu: Bám chính vào xương trụ và một phần vào xương quay. 1.1.2.2. Cơ phía sau. Cơ tam đầu bám vào mỏm khuỷu trừ đầu mỏm. 1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh. - Động mạch cánh tay: Chạy dọc theo bê trong cơ nhị đầu nằm trên cơ cánh tay trước đi vào máng nhị đầu trong. - Ngành trước động mạch cánh tay sâu: Kèm theo dây thần kinh quay chạy từ sau ra trước vào máng nhị đầu ngoài. - Thần kinh quay: Ở phía sau xương cánh tay, vòng quanh xương cánh tay chạy xuống dưới ra trước ở điểm nối 1/3 giữa và 1/3 dưới xương cánh tay, nằm dưới cơ ngửa dài vào máng nhị đầu ngoài. - Thần kinh giữa: Chạy kèm động mạch cánh tay đi vào máng nhị đầu trong. - Thần kinh trụ: Chạy từ trên xuống nằm sau vách liên cơ trong và đi vào rãnh ròng rọc-khuỷu. Dây thần kinh này dễ bị tổn thương trong các chấn thương vùng khuỷu. 1.1.3. Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [63]. Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay: - Điểm lồi cầu ngoài phát hiện lúc 2 tuổi. - Điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện lúc 6 tuổi. - Điểm ròng rọc phát hiện lúc 8 tuổi . 8 - Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện lúc 10 tuổi. Các điểm cốt hóa chỉ dính hoàn toàn vào thân xương lúc 19-20 tuổi [63]. Hình 1.3. Các tâm cốt hoá phụ đầu dưới xương cánh tay [63] 1.1.4. Sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay [85]. Sụn tiếp hợp là chỗ nối giữa đầu và thân xương có vai trò quan trọng đến sự phát triển chiều dài của xương và được chia làm bốn khu vực sau: - Khu vực 1: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương. Đây là các tế bào không biệt hóa được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Thương tổn lớp tế bào này làm ngừng sự phát triển của sụn tiếp hợp. - Khu vực 2: Nằm sát khu vực 1, gồm các tế bào sụn phát triển nhanh, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển theo chiều dài. - Khu vực 3: Gồm các tế bào nở to, đó là các tế bào sụn trong quá trình chín trước khi bị canci hóa. Khu vực này được nuôi bằng động mạch nuôi từ hành xương và không có hoạt động phát triển ở đây. Đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp. Các thương tổn của sụn thường nằm ở khu vực này. - Khu vực 4: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời. Chúng được cấp máu từ động mạch nuôi của hành xương. 9 Hình 1.4. Bèn khu vực của sụn tiếp hợp [85] 1.2. Giải phẫu chức năng khớp khuỷu. Khớp khuỷu với chức năng chính là gấp duỗi cẳng tay và được coi như là một khớp bản lề. Bao gồm ba khớp: khớp ròng rọc - trụ, khớp lồi cầu - quay và khớp quay - trụ trên [14]. 1.2.1. Khớp ròng rọc – trô. Trong khớp khuỷu xương trụ xoay với xương cánh tay quanh một trục ngang. Bao gồm hõm sigma lớn của đầu trên xương trụ khớp với ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay. Trục của ròng rọc tạo với trục của thân xương cánh tay một góc vẹo ra ngoài [34]. Tư thế vẹo ngoài này của khuỷu được gọi là góc mang (Carring angle). Góc mang được xác định ở tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn, xương cánh tay xoay trong 45 o , cẳng tay sấp 45 o , gan bàn tay đối diện với đùi. Beals R.K năm 1976 đã tìm ra góc mang bình thường từ lúc sơ sinh đến 4 tuổi là 15 o và nó sẽ tăng lên đến 17,5 o ở người lớn [23]. Trong công trình nghiên cứu về vận động khớp khuỷu, Bernard F., Morrey M.D. và cộng 10 sự (1976) đã nhận thấy có sự thay đổi góc mang từ vẹo ngoài đÕn góc vẹo trong khi cẳng tay gấp [25]. Để đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy đầu dưới xương cánh tay. Baumann và Sandegard E. đã tìm ra một góc để đánh giá trục của khuỷu trên phim X- quang trước sau. Đó là góc tạo bởi trục của thân xương cánh tay và đường thẳng tuyến tiếp với bờ của phần ngoài hành xương đầu dưới xương cánh tay (góc này được gọi là góc Baumann) bình thường góc này là 70 o [65]. Dail (1999) [32] đã tiến hành đo góc Baumann ở 98 trẻ từ 2 đến 3 tuổi ở Trung Quốc và thấy góc này là 64-80 o ở trẻ trai và 65-81 ở trẻ gái, ông thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa góc Baumann và góc mang. - Nếu góc Baumann càng nhỏ thì khuỷu càng vẹo ra ngoài. - Nếu góc Baumann càng lớn thì khuỷu càng vẹo vào trong. Hình 1.5. Sơ đồ biểu thị góc Baumann [65]. Năm 1988 Openheim W.I. và cộng sự đã sử dụng góc cánh-cẳng tay để đánh giá góc mang. Góc này được tạo bởi trục xương cánh và trục xương [...]... đánh giá kết quả điều trị của 22 bệnh nhân biến dạng khuỷu vẹo trong bằng cố định nẹp vít Kết quả tốt 60%, kết quả khá là 26,7% và kết quả xấu là 13,3% Ưu điểm của phương pháp là cố định vững chắc, tập vận động khớp khuỷu sớm tránh teo cơ cứng khớp 23 Nhược điểm là phải béc lộ rộng làm tổn thương phần mềm nhiều 1.6 Tình hình áp dụng phương pháp cố định ngoài điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong * Từ... dùng phương tiện cố định ngoài theo phương pháp Greifensteiner để điều trị cho bệnh nhân khuỷu vẹo trong Lê Văn Hội (1997) [3] đã đánh giá kết quả 5 bệnh nhân khuỷu vẹo trong, được đục xương chỉnh trục và cố định ngoài theo phương pháp Greifensteiner Có một trong hai bệnh nhân được kiểm tra xa đạt kết quả tốt, một trường hợp cho kết quả xấu [3] Hình 1.13 Kỹ thuật cố định ngoài theo Greifensteiner * Phương. .. Greifensteiner * Phương pháp cố định ngoài hai bên bằng CERNC của Nguyễn Văn Nhân được Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ứng dụng điều trị cho các bệnh nhân khuỷu vẹo trong từ năm 1992 24 Năm 1997 Lê Văn Hội [3] cũng đã đánh giá kết quả chỉnh trục và cố định ngoài hai bên bằng CERNC cho 14 bệnh nhân biến dạng khuỷu vẹo trong Kết quả khá tốt là 9/11 bệnh nhân chiếm (81,8%) và kết quả xấu là 2/11 bệnh... mở bên trong và cố định ngoài bằng khung cố định ngoài của AO, kết quả khá và tốt là 3/4 bệnh nhân chiếm (75%) Nhìn chung điều trị phẫu thuật biến dạng vẹo khuỷu vào trong hiện nay có nhiều phương pháp Kỹ thuật cắt xương hình chêm bên ngoài trên lồi cầu xương cánh tay được các phẫu thuật viên sử dụng rộng rãi Xu hướng là đục thấp đúng chỗ di lệch của đầu ngoại vi, tạo điều kiện liền xương nhanh Cố định. .. sàng và lưu giữ phim X-quang 2.2.9 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 2.2.9.1 Kết quả gần (thời gian theo dõi  8 tuần) + Liền sẹo sau mổ + Đánh giá kết quả chỉnh trục sau mổ + Biến chứng gần: - Tổn thương thần kinh - Di lệch ổ kết xương - Nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn chân đinh + Đánh giá kết quả chỉnh trục khi rút phương tiện kết xương 2.2.9.2 Đánh giá kết quả xa (thời gian theo dõi  9 tháng)... từ mỏm cùng vai đến mỏm trên lồi cầu ngoài (đo cả hai bên để so sánh) + Kiểm tra đánh giá thương tổn thần kinh + Chụp X-quang ở hai tư thế thẳng và nghiêng: - Đo góc cánh-cẳng tay để đánh giá kết quả chỉnh trục (so sánh với góc cánh cẳng tay bên lành) Bình thường góc này từ 5°-10° • Khuỷu vẹo ra ngoài: Kết quả tốt • Khuỷu thẳng: Kết quả khá • Khuỷu vẹo trong: Kết quả xấu - Phân tích hình thái tổ chức... đánh giá kết quả điều trị 31 trường hợp bị biến dạng khuỷu vẹo trong đã được phẫu thuật xuyên 2 đinh kirschner chéo với thời gian theo dõi trung bình là 4 năm 6 tháng Kết quả tốt chiếm 32,3%, kết quả khá chiếm 22,6% kết quả xấu chiếm 45,1% 22 Hình 1.11 Kỹ thuật của Ribault L và Latouch J C (1990) * Kỹ thuật cố định bằng nẹp vít Hình 1.12 Kỹ thuật cố định bằng nẹp vít Năm 2003 Lê Bá Minh [9] đánh giá. .. lồi cầu ngoài lên trên vào trong - Xuyên hai đinh kirschner chéo nhau Phương pháp này được Ribault L và Latouche J.C [78] áp dụng năm 1990 để điều trị cho 8 bệnh nhân và thu được kết quả tốt Phan Đức Minh Mẫn [8] và cộng sự (1996) đã sử dụng kỹ thuật French P.R cải biên bằng một đinh kirschner và dây thép néo Ðp sè 8 Điều trị cho 18 bệnh nhân biến dạng khuỷu vẹo trong, 17/18 bệnh nhân đạt kết quả tốt,... [57] điều trị 19 bệnh nhân khuỷu vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xương dịch từng bước và cố định nẹp chữ Y Ưu điểm là cố định vững, kết quả chỉnh trục tốt Nhược điểm là kỹ thuật phức tạp làm tổn thương phần mềm nhiều 1.5.2.6 Phương pháp cắt xương hình chêm phía trên lồi cầu ngoài xương cánh tay Hình 1.9 Kỹ thuật French cải biên bởi Bellemore và Barrett 19 Được French P.R mô tả đầu tiên năm 1959 Phương pháp. .. sử dụng đinh hình chữ U để cố định sau khi cắt bỏ chêm xương trên lồi cầu ngoài xương cánh tay Ưu điểm của phương pháp này là dễ làm tuy nhiên dùng đinh chữ U để cố định thường không vững, dễ tuột đinh, cho nên sau khi mổ cần phải đặt nẹp bột ở phía sau [33] 21 Hình 1.10 Kỹ thuật dùng đinh chữ U để cố định * Kỹ thuật dùng đinh kirschner cố định Có hai dạng cố định bằng đinh kirschner: - Cố định bằng . ứng dụng phương pháp cố định ngoài hai bên bằng cọc Ðp ren ngược chiều trong điều trị khuỷu vẹo trong . Mục tiêu. 1. Đánh giá kết quả chỉnh trục và cố định ngoài trong điều trị khuỷu vẹo trong. . phương pháp cố định khác nhau: Cố định bằng bột, xuyên hai đinh kirschner chéo hoặc song song nhau, bắt vít, cố định bằng nẹp vít và cố định ngoài [3], [71]. Phương pháp cố định ngoài hai bên. đã ứng dụng phương pháp này điều trị cho bệnh nhân khuỷu vẹo trong và bước đầu đã thu được những kết quả nhất định. Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả ứng