1 đặt vấn đề Ung thư CTC là một trong những ung thư hay gặp ở nữ giới, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư vú. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC từ 48-52 tuổi [1]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ mắc cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000 phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [3]. Tỷ lệ tử vong của ung thư CTC ở các nước công nghiệp phát triển đứng hàng thứ sáu, nh- ở Pháp hàng năm có khoảng 2.000 ca tử vong. Tại Việt nam thống kê của bệnh viện K Hà nội năm 1994 cho thấy ung thư CTC tại miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ là 7,7 ca mắc mới mỗi năm / 100.000 dân [9],[14]. Ngược lại theo ghi nhận của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC đứng hàng đầu trong các ung thư ở nữ giới với tỷ lệ 35/100.000 dân. Theo báo cáo về dịch tễ học trong hội thảo ung thư năm 2002, tỷ lệ mắc ung thư CTC ở thành phố Hồ Chí Minh cao gấp 4 lần so với ở Hà Nội [3],[6],[8]. Ung thư CTC tiến triển chậm, tại chỗ rồi lan ra âm đạo, phần thấp của thân tử cung, niêm mạc tử cung, dây chằng rộng, dây chằng tử cung, dây chằng tử cung cùng và các tạng xung quanh nh- bàng quang , trực tràng. Di căn xa của ung thư CTC thường hiếm gặp, chiếm khoảng 10-15% nh- di căn hạch thượng đòn, xương, phổi. 2 Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn với quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh. Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên người bệnh dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Việc điều trị ung thư CTC dựa vào giai đoạn của bệnh, phương pháp phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư giai đoạn IA, phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn IB-II. Ung thư giai đoạn muộn (III-IV) có hai phương pháp điều trị chính là xạ trị triệt căn và hoá xạ trị đồng thời. Các phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ là 30 - 50% ở giai đoạn III và 20 - 30% ở giai đoạn IV [39]. Trước đây phương pháp xạ trị đơn thuần thường áp dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn muộn, mặc dù có tỉ lệ tai biến do xạ trị. Phương pháp hoá xạ trị đồng thời có tác dụng hiệp lực, làm tăng hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian sống thêm. Nhưng không phải bệnh nhân nào ở giai đoạn muộn cũng áp dụng được phương pháp hoá xạ trị kết hợp do bệnh toàn thân. Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư cổ tử cung, tuy nhiên việc đánh giá kết quả xạ trị đơn thuần đối với ung thư giai đoạn muộn chưa có nhiều công trình nghiên cứu, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu về đề tài này nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IV tại bệnh viện K từ 01/2004 đến 12/2007. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IV bằng phương pháp xạ trị đơn thuần. 3 CHƯƠNG 1 TổNG QUAN TàI LIệU 1.1. giải phẫu, mô học cổ tử cung 1.1.1. Giải phẫu Cổ tử cung là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử cung, còn đầu chúc vào trong âm đạo. Phía trước phần trên âm đạo là phía dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi cùng Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3- 1/2cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 ra phía sau. Phần âm đạo giống như mõm cá mè thò vào buồng âm đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi cùng sau và ngược lại. Môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn cùng đồ bên nằm ở 2 bên sườn mõm mè. Èng CTC là một khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó như hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [9]. 1.1.2. Mô học Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếp giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa. 4 Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhày nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào dự trữ (reserve cell). Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 líp [9]. Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tế bào biểu mô trụ chế nhày. Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cực đáy . Dưới tác động của hoóc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi. Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp là vùng giáp ranh giữa biểu mô vảy và biểu mô tuyến. Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư biểu mô CTC. Người ta cho rằng ung thư thường xuất phát ở vị trí sau đó lan ra cổ ngoài hoặc cổ trong hoặc cả hai. Định vị của vùng chuyển tiếp có thể thay đổi trong đời sống hoạt động tình dục của người phụ nữ. Đặc điểm chính của cấu trúc biêủ mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là: - Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần. - Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ. - Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng rõ rệt ở các lớp bề mặt. 1.2. Nguyên nhân và các yÕu tè nguy cơ 1.2.1. Humans Papiloma Virus (HPV) Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư CTC [37],[47],[48] , 90-100% ung thư CTC có HPV dương tính[52]. Sù sao chép AND, các sản phẩm Prôtein của HPV cũng dược nhận diện trong ung thư CTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng. 5 Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã được nhận dạng. Các nhóm 16,18,31,33,45 thường có liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và ung thư CTC xâm nhập. HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô kém biệt hoá CTC cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái phát của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô vảy sừng hoá có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Do nhận thấy mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc bệnh ung thư nên hiện nay đã có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện và đã tìm ra văc-xin chống HPV làm giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản. 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như: hành vi tình dục (phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình), nhiễm trùng, nhiễm Herpes virus, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng…[29]. Hình 1.1: Hình ảnh vi thể của virus HPV [35] 1.3. quá trình tiến triển của ung thư cổ tử cung 1.3.1. Tiến triển tự nhiên 6 Vi s phỏt trin ca nhng nghiờn cu t bo hc v mụ bnh hc, s tin trin t nhiờn ca ung th CTC ó c hiu rừ hn. CTC cú vựng ni tip gia biu mụ dng biu bỡ c ngoi v biu mụ tuyn vựng ng c. Ung th CTC thng xut phỏt t vựng chuyn tip ni tip ni ca t bo biu mụ vy ca c ngoi v biu mụ tr ca c trong. ú l ch bin i linh hot v phỏt trin khi tui dy thỡ, suy gim sau khi món kinh. Nguy c chuyn dng ỏc tớnh ln nht xy ra giai on hot ng bin i mnh nht. Din bin cỏc loi tn thng thng bt u t cỏc tn thng l tuyn CTC. Cỏc biu mụ tuyn xut hin l ngoi CTC s b d sn, di tỏc dng ca axit õm o cng nh tỏc dng khỏc nh: virus, vi khun, cỏc d sn ú cú th bit húa thnh biu mụ vy hoc thnh tn thng lon sn. Ngi ta chia lon sn CTC lm 3 mc : nh, va, nng. Quỏ trỡnh tin trin t khi cú yu t nguy c (vớ d nhim HPV) n khi lon sn nh ri tr thnh ung th phi kộo di t 10-15 nm [46]. S phỏt trin xõm nhp ca ung th CTC t giai on vi xõm nhp ti xõm nhp vựng tiu khung v xõm nhp ngoi vựng tiu khung l mt quỏ trỡnh nng dn cú qui lut v theo tng giai on. Trong thc t lõm sng rt ít gp bnh ung th CTC lan trn ton thõn ti thi im chn oỏn [46]. Ti vựng tiu khung ung th tin trin theo hỡnh thc nng dn, t chc ung th lỳc u xõm nhp cỏc mch bch huyt, tnh mch sau ó lan ra cỏc t chc xung quanh [49]. Tin trin ca ung th CTC: Yếu tố nguy cơ Loạn sản nhẹ (CIN I) I) Loạn sản vừa (CIN II) Loạn sản nặng (CIN III, carcinom tại chỗ CIS) Carcinom vi xâm nhập Carcinom xâm nhập 7 1.3.2. Xâm lấn * Xâm lấn theo chiều sâu: xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến 8cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC. * Xâm lấn âm đạo: ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là trực tiếp hay qua đường bạch huyết. * Xâm lấn trước sau: xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo (thường xảy ra tương đối sớm và trực tiếp). Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản qua đường bạch huyết (thường xảy ra muộn hơn). Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp. Xâm lấn parametre: thường theo đường bạch huyết, từ parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn vùng tiểu khung. 1.3.3. Di căn của ung thư CTC * Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết : - Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thư CTC, gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong (hay còn gọi là hố bịt). - Thân bạch huyết chậu trong. - Thân sau: Ýt gặp ung thư CTC di căn theo nhóm này. Từ các mạch và hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di căn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn, hiếm gặp di căn hạch bẹn. * Di căn xa: - Di căn phổi. - Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng (di căn theo đường bạch huyết), chi dưới. 8 - Di căn trong ổ bụng: di căn gan, phúc mạc, ống tiêu hóa. - Di căn thận, tuyến nội tiết 1.4. giải phẫu bệnh 1.4.1. Tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intra - Epithelial Neoplasia - CIN) Có nhiều bảng phân loại các tổn thương loạn sản ở CTC. Song đặc điểm chung của các loại tổn thương đó là tế bào không trưởng thành, rối loạn về cấu trúc nhân bất thường và tăng tỷ lệ phân bào. Mức độ loạn sản được xác định theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển của tế bào non và độ bất thường của nhân. Nếu những tế bào loạn sản đó chỉ ở 1/3 dưới lớp biểu mô thì được gọi là CIN III. Hiện nay cụm từ CIN được sử dụng nhiều hơn là loạn sản. Từ CIN này do Richards nêu lên, muốn chỉ một tổn thương có xu hướng tiến triển thành ung thư xâm nhập. Phân loại những bất thường tế bào biểu mô theo hệ thống Bethesda: *Tế bào vảy: - Tổn thương vảy bất thường ý nghĩa chưa xác định. - Tổn thương biểu mô vảy độ thấp - Tổn thương biểu mô vảy độ cao - Carcinoma tế bào vảy *Tế bào tuyến: - Tế bào tuyến bất thường ý nghĩa chưa xác định - Carcinom tuyến tại chỗ - Carcinom tuyến xâm nhập 1.4.2. Vi thể: Phân loại giải phẫu bệnh ung thư CTC theo tổ chức y tế thế giới 2003 bao gồm các tuýp chính sau: - Ung thư biểu mô vảy vi xâm nhập M8076/3 - Ung thư biểu mô vảy xâm nhập M8070/3 9 + Sừng hoá M8071/3 + Không sừng hoá M8027/3 + Dạng đáy M8083/3 + Dạng sần M8051/3 + Dạng nhú M8052/3 + Dạng u lympho-biểu mô M8082/3 10 - Ung thư biểu mô tuyến M8140/3 + Tuyến nhày M8480/3 + Tuyến cổ trong M8482/3 + Dạng tuyến ruột M8144/3 + Tế bào nhẫn M8480/3 + Tuyến sai lệch tối thiểu + Tuyến nhung mao - Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung M8380/3 - Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3 - Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/3 - Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thận M9110/3 - Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/3 - Ung thư biểu mô dạng tuyến nang M8200/3 - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ M8041/3 - Ung thư biểu mô không biệt hoá M8020/3 - Carcinoid - Sarcom - U lympho 1.5. LÂM SàNG Và CHẩN ĐOáN UNG THƯ Cổ Tử CUNG 1.5.1. Lâm sàng Triệu chứng cơ năng Đối với giai đoạn sớm của bệnh nh- tổn thương loạn sản hoặc ung thư tại chỗ thường không thấy dấu hiệu gì hoặc chỉ phát hiện vết loét nông khi soi CTC. Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ thấy ra khí hư đơn thuần hoặc lẫn máu ở âm đạo, đặc biệt ra dịch rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Đa số các trường hợp bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ [...]... trong giai on ny l rt cú hiu qu - Giai on IA: ch nh ct t cung hon ton qua ng bng hoc ct t cung khu trỳ, hoc cú th iu tr bng x tr ỏp sỏt n thun - Giai on IB-IIA: phu thut c phi hp vi x tr - T giai on IIB n giai on IV: ch nh x tr l chớnh, phu thut vột hch tiu khung cng c xem xột trong mt s trng hp c th - Ngoi ra cú th ch nh phu thut bnh nhõn nhim trựng t cung v tiu khung, ph n cú thai, trng hp x tr k m... nhõn c tht thỏo hai ln trc khi iu tr + Tin mờ trc khi thc hin 30phỳt + t sonde Foley bng quang trong thi gian iu tr * Phng phỏp t: Bnh nhõn nm t th sn khoa, sỏt trựng, bc l CTC ẩng khụng cha ngun x t trong bung t cung phự hp vi k ch thc ca bung t cung (t ỏy t cung n l ngoi CTC), dng c khụng cú ngun x t hai tỳi cựng bờn v c nh cựng vi ng t trong bung t cung 27 Sau ú bnh nhõn c kim tra bng cỏch chp hai... T1B1 IB1 ng k nh ln nht ca tn thng 4cm T1B2 IB2 ng k nh ln nht ca tn thng > 4 cm T2 II Ung th xõm ln quỏ CTC nhng cha lan n thnh khung chu hay cha ti 1/3 di õm o 18 T2A IIA Cha xõm ln parametre T2B IIB Xõm ln parametre T3 Ung th n lan n thnh khung xng chu hoc ti 1/3 di õm o hoc dn n thn nc III T3A IIIA Ung th n lan n 1/3 di õm o khụng lan n thnh khung chu T3B IIIB Ung th lan n thnh khung chu hoc... phỏp v t kt qu sng thờm 5 nm t 70-90% Tuy nhiờn cỏc bnh nhõn giai on mun nh IIB, III, IV cú kt qu iu tr ti vựng rt thp v thng xut hin di cn xa, bt chp kt qu iu tr ti vựng Nhiu nghiờn cu ó cụng b kt qu sng sau iu tr 5 nm ch l 30-50% giai on III v 20-30% giai on IV [39] Húa tr ỏp dng i vi ung th TC cỏc giai on mun t IIB n giai on IV Khụng cũn kh nng phu thut trit cn, nhng trng hp cú di cn xa hoc nhng... nh da vo thm khỏm lõm sng v cỏc xột nghim cn lõm sng Chn oỏn gii phu bnh qua sinh thit CTC cú ý ngha quyt nh chn oỏn xỏc nh 1.6 giai on ung th c t cung 1.6.1 ý ngha ca ỏnh giỏ giai on ỏnh giỏ giai on da vo s tin trin ca ung th cho phộp a ra cỏc ch nh thớch hp vi tng giai on bnh, cho phộp so sỏnh kt qu iu tr ca cỏc phng phỏp khỏc nhau 1.6.2 Xp giai on ung th CTC Hin nay cú hai cỏch xp giai on chớnh... sõu xung, rn, nn cú nhiu n nh, cú viờm nhim m Hỡnh thỏi ny xõm nhim v lan trn sõu vo xung quanh v hay di cn hch sm - Hỡnh thỏi ng CTC: tn thng trong ng CTC, lỳc u rt khú chn oỏn ch khi cú du hiu lõm sng hay no ng CTC * Khỏm tiu khung: khỏm bng tay ỏnh giỏ tn thng ti CTC, t cung, mt v s xõm ln ca khi u i vi dõy chng rng, dõy chng t cung cựng, s thõm nhim vo bng quang, õm o, vỏch õm o trc trng Khi ó... vựng Khi cú di cn hch ngoi khung chu nh hch ch bngc xếp loi M1 tng ng FIGO IVB Ngc li phõn 19 loi ca FIGO ch ỏnh giỏ tn thng do u gõy ra m khụng ỏnh giỏ tn thng hch Ngoi ra cũn cú s xp xp theo giai on ca bnh vin Anderson (M) cú liờn quan n k ch thc khi u 20 Hỡnh 1.7: Phõn loi giai on ung th c t cung theo FIGO Ngun: AJCC (2002) "Cancer staging manual" [19] 21 1.7 cỏc phng phỏp iu tr ung th CTC iu tr ung. .. xng, hch cú th phỏt hin cỏc tn thng ti parametre hai bờn v cỏc dõy chng t cung chn oỏn giai on v qua ú cú phỏc iu tr thớch hp 14 Hỡnh 1.4: MRI ung th CTC giai on IIB [35] Hỡnh 1.5: MRI v hỡnh chp tit niu ung th CTC giai on IV[ 35] * Chp bch mch: k thut ny cú th cung cp thụng tin v tn thng h hch Tuy nhiờn chp bch mch cú th khụng phỏt hin c cỏc tn thng nh hoc hch cỏc h bt Tuy nhiờn chp bch mch hin... iu tr ung th CTC cú lch s hn 60 nm Hamberger (Hoa K) x tr trit cn bng phng phỏp x trong cho 134 trng hp ung th CTC giai on IB u nh, kt qu khụng cú tỏi phỏt ti ch, ch cú 4 trng hp di cn hch 1.7.2.1 X tr ngoi * Ch nh Phng phỏp x tr cú th c dựng iu tr trit cn cho hu ht cỏc giai on ca ung th CTC, t ung th CTC ti ch n ung th CTC giai on mun Cỏc ch nh v k thut x tr da trờn th tớch u v mc lan trn ca ung th... xp giai on ca Hip hi chng ung th quc t (UICC) v ca Hip hi sn ph khoa quc t (FIGO) Bng 1.1: Sp xp giai on theo UICC v FIGO TNM TN THNG FIGO Tx Khụng ỏnh giỏ c u nguyờn phỏt To Khụng cú bng chng v khi u nguyờn phỏt Tis 0 Ung th ti ch T1 I Ung th khu trỳ ti CTC T1A IA Ung th xõm ln tin lõm sng T1A1 IA1 Xõm nhp di lp mng ỏy 3mm, rng 7mm T1A2 IA2 Xõm nhp di lp mng ỏy 5mm, rng 7mm T1B IB Tn thng khu . xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IV tại bệnh viện K từ 01/2004 đến 12/2007. 2. Đánh giá k t quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IV bằng phương. được phương pháp hoá xạ trị k t hợp do bệnh toàn thân. Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư cổ tử cung, tuy nhiên việc đánh giá k t quả xạ trị đơn thuần đối với ung thư giai đoạn muộn. IA, phương pháp phẫu thuật k t hợp với xạ trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn IB-II. Ung thư giai đoạn muộn (III -IV) có hai phương pháp điều trị chính là xạ trị triệt căn và hoá xạ trị