1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rau tiền đạo là bệnh cấp cứu sản khoa thường gặp. Tỷ lệ RTĐ trước đây khoảng 0,5% [2], gần đây có xu hướng tăng lên. Tại BVPSTW năm 1997-2000 tỷ lệ RTĐ là 2,14 % [20]. Nguyên nhân gây ra RTĐ hiện chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng một số yếu tố liên quan đến RTĐ đã được xác định là: mẹ lớn tuổi, mổ lấy thai, tiền sử nạo hút thai, đẻ nhiều lần, mang thai nhiều lần, mẹ hút thuốc… Mối liên quan giữa MLT và RTĐ đã được nhiều tác giả nghiên cứu và khẳng định: Tiền sử MLT làm tăng nguy cơ bị RTĐ ở lần có thai sau. Tỷ lệ gặp RTĐ ở những bệnh nhân có tiển sử mổ lấy thai tùy thuộc vào số lần MLT và vào từng quần thể nghiên cứu. Theo Taylor V.M [89] nguy cơ RTĐ ở người có tiền sử MLT là 1,48 %. Nghiên cứu mối liên quan giữa số lần MLT với RTĐ Ananth C.V [28]thấy MLT lần 1 nguy cơ RTĐ tăng 4,5 lần; MLT 2 lần nguy cơ tăng 7,4 lần. Một số tác giả gợi ý rằng tổn thương niêm mạc tử cung và cơ tử cung do sẹo mổ tử cung có nguy cơ gây RTĐ trong lần có thai sau. Tuy nhiên ngoài MLT cũn cú cỏc phẫu thuật khác ở tử cung cũng làm tổn thương đến niêm mạc và cơ tử cung như búc tỏch nhõn xơ, cắt polyp buồng tử cung, tạo hình tử cung trong trường hợp dị dạng tử cung, cắt góc tử cung trong trường hợp chửa sừng tử cung. Chẩn đoán RTĐ ngày nay không cũn khó đối với các bác sỹ sản khoa song thái độ xử trí không phải khi nào cũng giống nhau vì tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của từng người thầy thuốc, vào tuổi thai, tình trạng mẹ và các dấu hiệu lõm sàng RTĐ gây nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cho mẹ và con cao. Trước đây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ này giảm từ 37,2% 2 năm 1934 còn 3,1% năm 1979 [36]. Gần đây nhờ việc chăm sóc và quản lý thai nghén chặt chẽ, kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử vong cho mẹ và con giảm đáng kể. Tuy nhiên các biến chứng của RTĐ gây ra cho mẹ như thiếu máu do chảy máu trong quá trình dưỡng thai cũng như sau mổ, truyền máu nhiều lần, cắt tử cung do không cầm được máu hoặc loại rau cài răng lược còn cao. Điều trị RCRL rất khó khăn, thường phải cắt tử cung, là biến chứng nặng nề, nhất là ở các phụ nữ trẻ cũn cú nhu cầu sinh đẻ. Theo Nguyễn Đức Hinh [13] tỷ lệ rau cài răng lược của RTĐ là 5,4%. Theo Sciocia A.L, những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ TC thì tỷ lệ rau bám chặt là 16-25% [86], Nguy cơ RTĐ gây ra cho thai là đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, thai lưu, ngôi bất thường, tử vong sơ sinh…Tiờn lượng cho con ngày càng tốt hơn nhờ những tiến bộ trong xét nghiệm, siêu âm, kỹ thuật mổ lấy thai, điều kiện chăm sóc sơ sinh Ngày nay, việc chỉ định mổ lấy thai rộng rói, nên bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai ngày càng nhiều, đồng nghĩa với bệnh nhân có rau tiền đạo trên vết mổ đẻ cũ ngày càng tăng lờn. Cỏc nhà sản khoa đứng trước một sản phụ RTĐ có vết mổ đẻ cũ thường rất ái ngại. Vì vậy một câu hỏi đặt ra là đứng trước một bệnh nhân rau tiền đạo có vết mổ đẻ cũ ta nên có thái độ xử trí như thế nào để nhằm tránh những tai biến chứng cho mẹ và con Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí rau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện Phụ sản Trung uơng trong 2 năm 2008 - 2009” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ 2. Nhận xét thái độ xử trí và các biến chứng RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ 3 Chương 1 TỔNG QUAN GIẢI PHẪU BÁNH RAU Bình thường bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, đường kính dày 2-3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhất chừng 0,5cm [1]… Sự phát triển của rau thực hiện được nhờ những tế bào nuôi của gai rau có áp lực thu hút dưỡng khí của máu, xâm nhập vào mạch máu của ngoại sản mạc tử cung rau tạo thành các xoang. Máu đổ vào các xoang tạo nên các hồ huyết ăn thông nhau nhưng đóng kín ở ngoài chu vi nhờ chỗ trung sản mạc và ngoại sản mạc dính nhau tạo thành vũng kớn winckler. Chiều dày của bánh rau có liên quan tới chức năng rau, tăng dần theo tuổi thai. Thai 15 tuần cú bỏnh rau đo trên siêu âm dày 2,2 ± 0,3cm, thai 37 tuần cú bỏnh rau dày 3,45 ± 0,6cm, có trường hợp đạt tối đa là 4,5cm. Sau 37 tuần chiều dày của bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm, khi thai đủ ngày tháng bánh rau nặng khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai) [7]. Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có cuống rốn bám qua nội sản mạc thấy các cỏc nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung khi rau chưa bong. Khi bánh rau xổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi và chia nhiều múi nhỏ khoảng 15- 20 mỳi, cỏc mỳi cỏc nhau bởi các rãnh nhỏ. RAU TIỀN ĐẠO 1.2.1. Định nghĩa Bình thuờng rau bám ở đáy tử cung. Gọi là rau tiền đạo khi rau khụng bỏm hoàn toàn vào đáy và thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau 4 bám vào đoạn dưới tử cung. Do đó gây chảy máu và làm ngụi bỡnh chỉnh không tốt sẽ gây đẻ khó. 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều. Vì đảm bảo cung cấp năng lượng cho thai nên diện bám của bánh rau rất rộng, chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2 cm. Dựa vào sự bám bất thường của bánh rau vào cơ tử cung nên người ta phõn ra các loại rau sau: - Rau bám chặt (Placenta accrete) là gai nhau bám vào đến lớp niêm mạc căn bản của nội mạc tử cung. - Rau cài răng lược (Placenta increta):gai nhau bám vào đến lớp cơ tử cung. - Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai nhau ăn xuyên hết lớp cơ tử cung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, trực tràng…) Do đó sau khi lấy thai bóc rau không được gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu. Hình 1.1.Minh họa bánh rau bám bất thường[74] Theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ 4,1- 10% [6]. Theo Miller.D[74] rau bám chặt chiếm tỷ lệ 9,3% trong số phụ nữ bị RTĐ 5 Màng rau trong rau tiền đạo có độ chun gión kộm, nờn ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, eo rử cung giãn dần để hình thành đoạn dưới khi chuyển dạ gây co kéo vào bánh rau, làm một vài mạch máu nhỏ của múi rau khụng dón dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương: 84,2 % có chảy máu [20], Lê Thị Mai Phương: 72,6 % [19]; Lavery P.J: 90 % trường hợp RTĐ có chảy máu chỉ 10 % phát triển đến 38 tuần mà không chảy máu [70]. - Bình thường dây rau bám vào trung tâm bánh rau. Dây rau của bánh rau RTĐ thường không cắm ở giữa bánh rau về phía cổ tử cung. Do vậy khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối, thường dễ sa dây rau hoặc dây rau bị chèn ép giữa ngôi và đoạn dưới gây suy thai. - Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan nên sau khi sổ rau khó cầm máu. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho đoạn rau kém, vì vậy, diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của bánh rau của RTĐ có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là những nơi có mạch máu lớn. Vì đặc điểm này trong quá trình điều trị RTĐ khi thai đủ tháng ta phải chẩn đoán siêu âm để xác định vị trí bánh rau từ đó có phương án xử trí thích hợp hơn. 1.2.3. Tỷ lệ rau tiền đạo và RTĐ có vết mổ đẻ cũ Tỷ lệ RTĐ đã ổn định trong gần 3 thập kỷ qua. Từ 1966 – 1974 tỷ lệ RTĐ là 0,63 % và từ 1975 – 1984 tỷ lệ này là 0,37 % nhưng đến giai đoạn 1985 – 1995 các tác giả đều thấy RTĐ chiếm 0,5 % ở 3 tháng cuối [5,70,71, 86, 96]. Tỷ lệ RTĐ khác nhau tùy theo quần thể nghiên cứu, phương pháp chẩn đoán, định nghĩa RTĐ. Netter F.H[75] nhận xét rằng RTĐ dường như gặp nhiều hơn ở phụ nữ da trắng nhưng trong một nghiên cứu về RTĐ ở các 6 phụ nữ định cư ở Mỹ, Taylor VM và cộng sự[89] lại nhận thấy phụ nữ Châu Á có nguy cơ RTĐ nhiều gấp 1,86 lần so với phụ nữ da trắng. Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Can [2] tỷ lệ này cao hơn chiếm 1,15 % tổng số đẻ và mổ và theo báo cáo của Nguyễn Thị Phương Chi tỷ lệ RTĐ năm 2003 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 1,8 % [3]. Còn theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2004 là 1,44 % [8]. Bảng 1.1. Tỷ lệ RTĐ ở một số nước Năm Tác giả Nước Tỷ lệ (%) 1959 – 1990 Ananth CV[28] Mỹ 0,28 1993 Chattopadhyay S.K[35] Saudi Arabia 0,54 1984 – 1993 To W.W[92] Hồng Công 0,83 1988 – 1995 Crane JM[47] Canada 0,33 1990 – 1996 Zaki ZM[103] Saudi Arabia 0,84 1995 – 1996 Zaideh SM[104] Jordan 0,35 1990 – 1998 Sheiner E[85] Israel 0,38 1997 – 2000 Eric I[52] Saudi Arabia 0,66 1992-2001 Tozovic L[94] Croatia 0,4 1997-2001 Ikechebelu JI[63] Nigenia 1,65 Bảng 1.2. Tỷ lệ RTĐ ở Việt Nam Năm Tác giả Bệnh viện Tỷ lệ (%) 1962 Trần Ngọc Can BVPSTƯ 1,15 1997-2000 Nguyễn Hồng Phương BVPSTƯ 2,14 2001-2002 Vương Tiến Hoà BVPSTƯ 1,85 1.2.4. Phân loại rau tiền đạo 1.2.4.1. Phân loại theo giải phẫu 7 - Rau tiền đạo bám thấp: là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Đa số chẩn đoán hồi cứu sau đẻ bằng cách đo từ mộp bỏnh rau tới lỗ màng để thai chui ra là dưới 10 cm. - Rau tiền đạo bỏm mộp: là một phần bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung. Loại này có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ. Khi cổ tử cung đã mở, thăm âm đạo có thể sờ thấy bánh rau sỏt mộp cổ tử cung. - RTĐ bán trung tâm: còn gọi là RTĐ trung tâm không hoàn toàn, bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung, khi chuyển dạ, cổ tử cung mở thăm âm đạo có sờ thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung, phần còn lại là màng ối. - RTĐ trung tâm hoàn toàn: bánh rau che kín cổ tử cung. Khi chuyển dạ, cổ tử cung mở, thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau. Nghĩa là bánh rau che kín hoàn toàn đường ra của thai nhi và không thể đẻ đường dưới được. 1.2.4.2. Phân loại RTĐ theo lâm sàng: Dựa theo triệu chứng chảy máu người ta chia làm hai loại - RTĐ chảy mỏu ớt: thường gặp trong RTĐBT, RTĐBM chiếm 75 % các loại RTĐ có chảy máu [11], có thể đẻ đường dưới nếu chảy máu ớt, tiờn lượng cho mẹ và con tốt. - RTĐ chảy máu nhiều: thường gặp trong RTĐBTT và RTĐTTHT, loại này không có khả năng đẻ đường dưới và rất nguy hiểm cho mẹ và con vì chảy máu nhiều và con thường non tháng, chiểm tỷ lệ 25 % tổng số các loại RTĐ có chảy máu [11]. Theo Trần Ngọc Can [2] tỷ lệ RTĐTT và RTĐBTT là 56,3 % , các loại RTĐBT và RTĐBM chiếm tỷ lệ 43,7 % . Phân loại cổ điể n này chỉ áp dụng cho những thai phụ dã chuyển dạ. Ngày nay áp dụng siêu âm để chẩn đoán RTĐ ở những thai phụ chưa chuyển dạ cổ tử cung cũn đúng. 8 1.2.4.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm Laura M.R [71] đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán như sau; - RTĐ hoàn toàn: khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong cổ tư cung - Rau bám thấp: rỡa bánh rau cách lỗ rong cổ tử cung khoảng 2 cm. Hình 1.2. Phõn loại RTĐ Theo Trần Hỏn Chỳc: Dựa vào siêu âm hình ảnh để tiên lượng cuộc đẻ [6]: - Nếu bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung là RTĐTTHT nên chủ động mổ lấy thai để tránh chảy máu - Nếu đo từ mộp bỏnh rau đến lỗ trong CTC < 20 mm thì khó có khả năng đẻ đường dưới, thường phải mổ lấy thai. - Nếu đo từ mộp bỏnh rau đến lõ trong cổ tử cung > 20 mm thì có thể đẻ đường dưới. 9 1.2.5. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 1.2.5.1. Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối Trong 6 tháng đầu của thai kỳ, bánh rau phát triển cùng sự lớn lên của tử cung nhưng trong 3 tháng cuối eo tử cung từ 0,5 cm dãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới thật sự là 10 cm. Trong khi đó bánh rau khụng gión được gây co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu 1.2.5.2. Do những cơn co ở ba tháng cuối Gọi là cơn co Hick (cơn co sinh lý mạnh để hình thành đoạn dưới). Khi cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể bong rau một phần làm chảy máu. 1.2.5.3. Sư thành lập đầu ối khi chuyển dạ Cơn co tử cung làm cho màng rau bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành đầu ối. Trong RTĐ, màng ối thường dày cứng, khó chun giãn. Cơn co tử cung làm áp lực buồng ối tăng lên, tác động lên màng ối làm cho màng ối bị căng và lôi kéo bánh rau, rau bong và chảy máu. Khi chảy máu nhiều mà màng ối chưa rách, cần chọc ngay đầu ối, xé rộng màng ối để xóa bỏ sự co kéo của màng rau đối với bánh rau. 1.2.5.4. Do thai đi ngang qua bánh rau Thai có khả năng cọ sát vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu nhưng không chảy ngay lúc đó mà chỉ chảy máu khi thai nhi đã đi qua, sẽ tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RAU TIỀN ĐẠO Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàn cãi nhưng có một số yếu tố liên quan đã được xác định như: tuổi mẹ cao, tiền sử mổ lấy thai trước đó, đẻ nhiều lần, tiền sử nạo, hút, sẩy thai trước đó, tình trạng đa thai, mẹ hút thuốc…Một số tác giả cho rằng nó liên quan đến vị trí làm tổ của trứng. Nếu vị trí làm tổ thấp thì có nhiều nguy cơ bị RTĐ. Các yếu 10 tố ảnh hưởng đến vị trí làm tổ bao gồm bất thường về phân bố mạch ở nội mạc tử cung, chậm rụng trứng, chấn thương trước đó ở nội mạc hay cơ tử cung, Một số cỏc viờm nhiễm, thiểu dưỡng cũng làm thiếu hụt mạch máu màng rụng làm bánh rau phải trải rộng ra để nhận đủ máu. 1.3.1. Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung Hiện nay có nhiều nghiên cứu quan tâm đến mối liên quan giữa mổ lấy thai và RTĐ Nghiên cứu của Nguyên Hồng Phương, mổ 1 lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp rưỡi, mổ hai lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 3 lần so với nhóm không có sẹo mổ cũ tử cung [19]. Theo Lê Thị Thanh Huyền mổ đẻ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần so với nhóm không có tiền sử sẹo mổ tử cung [15]. Theo Thomas J nguy cơ RTĐ ở người đã mổ đẻ là 1% [91]. Taylor V.M và cộng sự [89] cho thấy nguy cơ RTĐ có liên quan với một hoặc nhiều lần mổ lấy thai là 1,48%. Những người có từ 4 lần mổ lấy thai trở lên thì nguy cơ RTĐ là 10% [86]. Laura M.R và Lavery P.J cho rằng tổn thương niêm mạc tử cung do sẹo mổ tử cung làm bánh rau không phát triển được qua sẹo mổ trong quá trình di chuyển là yếu tố bệnh sinh dẫn đến RTĐ [70,71] Ở những bệnh nhân có sẹo mổ tử cung, nguy cơ rau bám chặt tăng. Theo Nguyễn Thị Phương Chi, bị sẽo tử cung thì tỷ lệ rau cài răng lược cao gấp 7,9 lần so với sản phụ không bị sẹo [3]. Theo Laura M.R tỷ lệ rau bám chặt là 24% ở phụ nữ RTĐ có một lần mổ đẻ, 48 % nếu hai lần mổ đẻ và 7 % ở phụ nữ bị RTĐ và có tiền sử mổ lấy thai [70]. Theo Thomas J, phụ nữ bị RTĐ mà không có sẹo mổ tử cung thì tỷ lệ rau bám chặt là 4 %, còn nếu có sẹo mổ lấy thai, tỷ lệ rau bám chặt sẽ là 16 đến 25 % [91]. [...]... NGHIÊN CỨU 2. 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2. 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Các sản phụ có hồ sơ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên, có vết mổ đẻ cũ, được chẩn đoán là RTĐ qua lõm sàng và siêu õm, đã được đẻ tại BVPSTƯ trong thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 20 08 đến ngày 31 tháng 12 năm 20 09 Có hồ sơ với đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu 2. 1 .2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ cũ nhưng hồ sơ bệnh án... – 14 % [4] Đến những năm cuối thế kỷ XX thì tỷ lệ này càng cao Tại Viện bảo vệ bà mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung Ương) năm 1991 – 19 92 13 tỷ lệ mổ lây thai lầ đầu là 21 ,3 % , tỷ lệ mổ lấy thai lại trên bệnh nhân có sẹo mổ cũ là 84,9 % [18]; năm 1996 tỷ lệ mổ lấy thai là 30,5 %, tỷ lệ mổ lấy thai lại là 88,8 % và năm 20 00 tỷ lệ mổ lấy thai là 35,1 % [24 ] Năm 20 06, theo báo cáo tổng... cứu trong hai năm được chọn là mẫu ngẫu nhiên không xác suất Trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 20 08 đến ngày 31 tháng 12 năm 20 09 có bao nhiêu ca chẩn đoán là RTĐ có vết mổ đẻ cũ được đẻ tại BVPSTƯ là đủ tiêu chuẩn lựa chọn 2. 2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu sẵn có tại hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại Phòng Kế Hoạch Tổng hợp BVPSTƯ trong 2 năm (1 /20 08- 12/ 2009) ... RTĐ là 2 % ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử mổ đẻ, tỷ lệ này tăng đến 39% ở phụ nữ có hai hoặc nhiều lần mổ đẻ [71] Theo Coubeiere B[45] 53,85% RCRL có tiền sử MLT To-WW [ 92] cho biết nguy cơ rau bám chặt ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ lớn gấp 3,5 lần so với RTĐ không có sẹo mổ cũ Hardardottir H[59] quan sát thấy 50% bánh rau ở người có sẹo mổ cũ cú cỏc sợi cơ TC trên kính hiển vi Chẩn đoán RCRL bằng siêu õm... rừ loại RTĐ, không có siêu õm chẩn đoán + Các sản phụ được chẩn đoán trước sinh là RTĐ trên vết mổ đẻ cũ nhưng sau sinh không phải RTĐ như: Rau bong non, rau bám màng, đẻ non không phải do RTĐ - Các sản phụ có tuổi thai dưới 28 tuần - Các bệnh nội khoa như: đái tháo đường, bệnh tim, hen phế quản, bệnh thận, tiền sản giật … 2. 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Được thể hiện rừ trong hồ sơ bệnh án Lâm sàng: -... trên các sản phụ RTĐ được mổ lấy thai, Nguyễn Đức Hinh thấy tỷ lệ cắt tử cung năm 1989 – 1990 là 17,14% và tăng lên 30,57 % vào năm 1993 – 1994 1.6 .2. 9 Rau cài răng lược Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sản khoa, khoảng 1 /20 00 – 1/7000 ca đẻ, tuy nhiên tỷ lệ RCRL đã được chứng minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và sản phụ có tiền sử mổ lấy thai Miller... chun, sẹo có thể tạo thành một vựng lừm hoặc lồi vào buồng tử cung Năm 19 62 Đỗ Trọng Hiếu[ 12] đã kiểm tra tình trạng của sẹo tử cung bằng điện quang cho 50 bệnh nhân có tiền sử mổ lây thai: chụp tử cung sau khi sạch kinh 6 – 12 ngày và sau mổ đẻ 4 – 6 tháng Kết quả cho thấy 30 % các trường hợp có biến đổi khác nhau trong đó 6% có hình túi ở sẹo tử cung, 2 % có hình ảnh chồng mép, 4% có hình sẹo lồi... D.A[74] nhận thấy RCRL chiếm tỷ lệ 9,3 % trong số những phụ nữ bị RTĐ Theo Zaki và CS [103] có 10 % RTĐ có RCRL Laura M.R[71]cũng nhận thấy tỷ lệ RCRL có liên quan tới RTĐ và tăng qua các năm: năm 19 52: 0 ,2 % RTĐ có RCRL, 1975 – 1977: 4,09 %, 1985: 10,1 % Tại BVPSTƯ Nguyễn Đức Hinh[13] gặp RCRL ở 2, 9 %(1989 – 1990) và 6,4 % (1993 – 1994) các sản phụ bị RTĐ mổ đẻ Nguy cơ RCRL của RTĐ là 2 % ở phụ nữ... tác giả thấy tỷ lệ đẻ non của mẹ bị RTĐ là 12 % và cao hơn nhóm không bị RTĐ Trong đó từ 20 – 23 tuần tỷ lệ này cao hơn 1,81 lần (OR =1,81; 95 % CI = 1 ,24 2, 63); từ 24 – 27 tuần cao hơn 2, 9 lần (OR = 2, 9; 95 % CI = 2, 46 ữ 3, 42) ; từ 28 – 36 tuần cao hơn 2, 7 đến 4 lần Tại Việt Nam, theo Vương Tiến Hoà[10] tỷ lệ đẻ non của RTĐ là 38,8 %, trong đó từ 28 đến 32 tuần chiếm 4,7 % 1.7 .2. 2 Ngôi bất thường Tỷ... hành mổ lấy thai ngay khi phổi trưởng thành Nhiều tác giả khuyến cáo cần tiến hành thăm khám trong chuyển dạ đẻ xem rỡa bánh rau có che phủ lỗ trong CTC hay không Tuy nhiên một số tác giả nhận xét rằng nếu siêu õm bằng đầu dò õm đạo mà thấy bánh rau cách lỗ trong CTC trên 2cm thì có thể đẻ đường dưới an toàn Nếu rỡa bánh rau cách lỗ trong CTC dưới 2cm thì mổ lấy thai ngay mà không cần khám nhiều Mổ lấy . vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí rau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện Phụ sản Trung uơng trong 2 năm 20 08 - 20 09” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc. lõm sàng RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ 2. Nhận xét thái độ xử trí và các biến chứng RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ 3 Chương 1 TỔNG QUAN GIẢI PHẪU BÁNH RAU Bình thường bánh rau giống như. Cỏc nhà sản khoa đứng trước một sản phụ RTĐ có vết mổ đẻ cũ thường rất ái ngại. Vì vậy một câu hỏi đặt ra là đứng trước một bệnh nhân rau tiền đạo có vết mổ đẻ cũ ta nên có thái độ xử trí như