HỘI CHỨNG MÀNG NÃO 1.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU MÀNG NÃO Màng não và màng tuỷ bao bọc não và tuỷ gòm có 3 màng : -Màng cứng (dura mate pachymeninx) là màng xơ dày dính vào mặt trong xương sọ và cột sống. Màng cứng gồm có 2 lá, ở trong khoang sọ 2 lá này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang); ở trong ống sống, giữa 2 lá có mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú (khoang ngoài màng cứng). -Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng nằm giữa màng cứng và màng mềm, cách màng cứng bởi một khoảng ảo, cách màng mềm bởi khoang dưới nhện, gồm tổ chức sợi lỏng lẻo sát mặt trong màng cứng. -Màng nuôi hay màng mềm (pia mater, leptomeninx), phủ trực tiếp lên tổ chức thần kinh, dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu, phân phối khắp bề mặt của não. Giữa màng nuôi và màng nhện có khoang dưới nhện, chứa và lưu thong dịch não tuỷ. Ở tuỷ sống, khoang dưới nhện khá rộng. Màng não có liên quan trực tiếp tới vỏ não và các dây thần kinh sọ não. Vì vậy, khi viêm màng não, có thể gây tổn thương đại não và các dây thần kinh sọ não. 2.NHẮC LẠI SINH LÝ DỊCH NÃO TUỶ -Dịch não tuỷ tiết ra trong các não thất bên bởi các đám rối màng mạch (plexus choriodeus), dịch não tuỷ từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, từ não thất 3 qua cống Sylvius vào não thất 4, từ não thất 4 dịch não tuỷ chảy vào khoang dưới nhện qua các lỗ Magendie và Luschka. -Dịch não tuỷ được hấp thụ bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện), ngoài ra còn bởi các tĩnh mạch màng não. Như vậy khi tổn thương màng não, nhất định có những thay đổi trong dịch não tuỷ. 3.TRIỆU CHỨNG a)Triệu chứng não toàn bộ : Là do phản ứng thần kinh đi kèm theo viêm màng não, gây phù nề, căng kéo, co phồng, đè ép màng não. -Các triệu chứng chức năng. Tam chứng màng não : nhức đầu, nôn, táo bón. +Nhức đầu : Triệu chứng hay thấy nhất, đôi khi kèm theo đau dọc cột sống. Cường độ đau thường rất mạnh, lan toả, liên tục, thỉnh thoảng có từng cơn kịch liệt hơn, có trường hợp sọ như muốn dãn bung, nhức nhối. Nhức đầu tăng khi có tiếng động, có ánh sáng chói mắt, hay khi cử động thay đổi tư thế, vì vậy làm người bệnh phải nằm yên và quay mặt vào bỗng nhiên kêu thét (tiếng thét màng não). +Nôn : Nôn dễ dàng, nôn vọt, không liên quan với bữa ăn, thường đột ngột, không lợm giọng, không có buồn nôn báo trước. +Táo bón : Táo bón nhưng không kèm theo chướng bụng, thường gặp trong hội chứng màng não bán cấp. +Mạch : Mạch tương đối chậm so với nhiệt độ. Ví dụ : trẻ em sốt tới 40 độ C mà mạch chỉ 90 lần trong 1 phút. -Các dấu hiệu thực thể : triệu chứng kích thích chung như cứng cơ, +Cứng cơ. Khi màng não bị kích thích gây tăng trương lực cơ, cứng cơ nhất là các cơ ở phía sau cơ thể, đặc biệt cứng cơ nhưng không đau, triệu chứng rõ ràng và ít khi thiếu. Trường hợp co cứng cơ, người bệnh nằm ngửa đầu ra phía sau, chân co, bụng lõm (tư thế cò súng). Cứng cơ biểu hiện bằng các dấu hiệu sau : *Dấu hiệu cứng gáy. Cách khám : Để người bệnh nằm ngửa, đầu không gối. Thầy thuốc một tay đỡ nhẹ phía trước ngực, một tay đặt vào vùng chẩm/sau gáy của người bệnh nâng nhẹ đầu lên; ta thấy gáy duỗi cứng, cằm không gập vào ngực được. Vì các cơ ở gáy bị cứng nên gấp cổ bị hạn chế và gây đau; ở trẻ nhỏ, bình thường trương lực cơ tăng nên khám cứng gáy, dấu hiệu Kernig có giá trị, mà người ta nhấc bổng đứa trẻ lên : bình thường nó co 2 chân và đạp chân tay nhưng trẻ viêm màng não thì cứ co chân mãi. *Dấu hiệu Kernig. Cách khám : Người bệnh nằm ngửa, đặt cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với chân. Thầy thuốc nâng từ từ cẳng chân lên thẳng với đùi. Trường hợp tổn thương màng não, các cơ phía sau đùi và cẳng chân co cứng, không nâng cẳng chân lên được hoặc nâng lên rất ít. Đó là dấu hiệu Kernig (+). *Dấu hiệu Brudzinski trên hay Brudzinski chẩm. Cách khám : Tay trái người khám đè vào ngực người bệnh, tay phải nâng đầu người bệnh, sao cho than người bệnh thẳng góc với giường. Nếu có hiện tượng co cứng, ta thấy cẳng chân gập vào đùi, đùi gập vào bụng, làm cho khi ta nâng người bênh, chân phải co lại. @Dấu hiệu Brudzinski đối bên. Biểu hiện bằng phản xạ gấp chân bên đối diện khi chân bên này đang ở tư thế gấp gối và ép chặt đùi vào bụng. @Dấu hiệu Brudzinski mu. Biểu hiện bằng khép và gấp chi dưới vào bụng khi ấn mạnh lên xương mu. +Tăng cảm giác đau : gãi vào da, bóp nhẹ cơ, hoặc châm nhẹ kim vào da, người bệnh kêu đau và phản ứng lại rất mạnh. +Sợ ánh sáng. Ánh sáng làm chói mắt, người bệnh thích quay vào phía tối. +Tăng phản xạ gân xương. Do kích thích bó tháp. +Rối loạn thần kinh giao cảm : Mặt khi đỏ khi tái; Dấu hiệu vạch màng não (của Trousseau) biểu hiện rối loạn vận mạch không đặc trưng (trong hội chứng màng não vạch đỏ thẫm hơn, tồn tại lâu mới mất). +Rối loạn tâm thần. Choạng vạng ý thức, trầm cảm, mê sảng hoặc kích động. b)Triệu chứng não cục bộ, còn gọi là triệu chứng kích thích não và tổn thương não. Màng não nằm sát ngay đại não, mỗi khi màng não bị tổn thương đều có thể ảnh hưởng đến đại não, gây những kích thích hoặc tổn thương thực sự như rối loạn tinh thần hoặc tổn thương các dây thần kinh sọ não. Triệu chứng não cục bộ là những triệu chứng thần kinh mượn, do tổ chức thần kinh nằm dưới màng não. -Đôi khi có cơn động kinh toàn thể hoặc cơn động kinh cục bộ kiểu Bravais- Jackson. -Bại hoặc liệt chi. -Tổn thương dây thần kinh sọ não. Nền não rất gần các dây thần kinh sọ não, khi tổn thương nền não sẽ tổn thương các dây thần kinh sọ não. +Đặc biệt nhất là rối loạn thị giác, rối loạn vận động nhãn cầu, tổn thương dây thần kinh vận nhãn chung : sụp mi, dãn đồng tử, nhìn đôi, lác. +Tổn thương liệt dây VII. c)Thay đổi dịch não tuỷ : Bình thường, nước não tuỷ trong suốt, áp lực khi nằm là 12cm nước, khi ngồi là 20cm mước, xét nghiệm thấy : Tế bào 0-3 / mm3 Anbumin 0,14-0,45g%o NaCl 7-8,8g%o Glucoza 0,5-0,75g%o Vi khuẩn không có Trong hội chứng màng não có thể gặp 3 loại nước não tuỷ sau : -Nước não tuỷ có máu. Do chảy máu màng não, nếu mới bị, sẽ thấy nước đỏ hồng; nếu bị lâu, có thể nước màu vàng, cũng có khi phải soi kính hiển vi mới thấy hồng cầu. Cần phân biệt với trường hợp nước não tuỷ lấy khi kim chọc vào mạch máu. Trường hợp này, nếu quan sát sẽ thấy những giọt nước não tuỷ càng về sau càng nhạt màu hơn; để lâu máu sẽ đông lại. Xét nghiệm : albumin hơi tăng do albumin hồng cầu; sinh hoá bình thường; vi khuẩn không có. -Nước não tuỷ đục hoặc có mủ rõ rệt : Do viêm màng não mủ gây ra bởi tạp khuẩn. Nước não tuỷ có mủ hoặc hơi vẩn đục, nhiều khi phải lắc ống nghiệm mới thấy rõ. Xét nghiệm : Tế bào : nhiều bạch cầu, đa số là bạch cầu đa nhân thoái hoá; sinh hoá : albumin tăng, glucoza, NaCl hạ; vi khuẩn : soi tươi có thể thấy vi khuẩn gây bệnh, có khi phải nuôi cấy để xác định vi khuẩn. -Nước não tuỷ trong : Có thể do lao, virus, phải xét nghiệm để xác định từng loại. 4.CHẨN ĐOÁN Thông thường là tìm ra các bệnh ở màng não. a)Nước màng tuỷ có máu. Có thể do : -Chấn thương sọ não. Do ngã, do tai nạn. -Chảy máu màng não. +Do tăng huyết áp : Bệnh cảnh xảy ra đột ngột ở một người đã có tiền sử tăng huyết áp từ lâu. Đo huyết áp thấy khá cao. Thường có phối hợp chảy máu não, lúc ấy có thể thấy tổn thương thần kinh khu trú. +Do vỡ mạch máu trong phình động mạch bẩm sinh. Thường gặp ở người trẻ. Bệnh ít gặp. +Do bệnh máu. Có thể do bệnh bạch cầu cấp và mạn tính, bệnh sính chảy máu (hémogénie). Người bệnh chẳng những chảy máu màng não mà còn bị chảy máu ngoài da và các phủ tạng khác. Đồng thời có các biểu hiện của bệnh chính. b)Nước màng tuỷ có mủ. Viêm màng não mủ thường do các tạp khuẩn. Các vi khuẩn thông thường nhất là : -Não mô cầu. Loại này thường nhẹ, nhưng dễ gây thành dịch. Bệnh lây qua đường hô hấp hoặc tiêu hoá. Người bệnh bị sốt cao 39-40độ C; có những cơn rét run, có khi kèm theo tử ban ngoài da. Hội chứng màng não rõ rệt. Chẩn đoán dựa vào chọc dò tuỷ sống, sẽ thấy : Vi khuẩn khi soi trực tiếp thấy cầu khuẩn gram dương, hình hạt cà phê; Sinh hoá : albumin tăng, Glucoza, NaCl hạ; Tế bào rất nhiều bạch cầu, đa số là đa nhân trung tính. -Phế cầu : Thường gặp ở trẻ con hơn người lớn, thường là biến chứng sau viêm xoang, viêm tai, viêm phổi, …. Hội chứng màng não đôi khi bị che lấp bởi bệnh tiên phát. Chọc tuỷ sống sẽ thấy : Vi khuẩn, soi trực tiếp hoặc nuôi cấy thấy rõ hơn loại song cầu khuẩn; Sinh hoá và tế bào giống loại não mô cầu. -Tụ cầu và liên cầu : Ít gặp hơn. Thường rất nặng, Chẩn đoán dựa vào chọc tuỷ sống. Soi trực tiếp hoặc soi sau nuôi cấy khuẩn sẽ thấy rõ loại vi khuẩn gây bệnh. c)Nước não tuỷ trong. Có thể gặp trong các bệnh : lao, bệnh do virus. -Lao : Thường lao màng não thứ phát của một tổn thương lao khác như : lao kê, lao phổi, lao sơ nhiễm,… . Cần phải phải phát hiện các lao tiên phát và tiến hành làm các xét nghiệm để phát hiện lao chung như X quang phổi, BCG test, BK trong đờm. Xét nghiệm nước não tuỷ sẽ thấy : Về sinh hoá, albumin tăng; glucoza, NaCl hạ; Về tế bào, nhiều bạch cầu, đa số là tân cầu; Về vi khuẩn, tìm thấy BK bằng soi trực tiếp, nuôi cấy trong môi trường Loweinstein hoặc tiêm chủng chuột bạch, là xét nghiệm cơ bản để xác định bệnh. Bao giờ cũng có : +Áp lực dịch não tuỷ tăng trên 200mm cột nước trong tư thế nằm. +Albumin tăng trên 40mg%, có thể lên tới 100mg%. +Tế bào tăng; từ 1-3 tế bào tăng lên hàng chục, hàng trăm, thậm chí hàng nghìn. Trong viêm màng não mủ có tế bào đa nhân thoái hoá. 5.NGUYÊN NHÂN a)Viêm màng não -Viêm màng não mủ. Mặc dù có nhiều kháng sinh đặc hiệu và những tiến bộ đáng kể trong hồi sức, viêm màng não mủ vẫn là bệnh nhiễm khuẩn nặng, đe doạ tính mạng hoặc để lại di chứng nặng nề cho trẻ em, đặc biệt trẻ dưới 1 tuổi. +Bệnh nguyên do : màng não cầu, phế cầu, liên cầu, tụ cầu, salmonella, trực khuẩn coli, tất cả các trực khuẩn khác : *Ở trẻ sơ sinh : @chủ yếu do các trực khuẩn gram âm, đứng đầu là E.coli, rồi đến Klebssiella, Proteus, Pseudomonas. @Loại vi khuẩn gram dương, chủ yếu là liên cầu khuẩn nhóm B và Listeria monocytogène, thường gây bệnh cho trẻ sơ sinh trong tuần đầu. *Ở trẻ bú mẹ : 3 loại vi khuẩn chủ yếu là Hemophilus influenzae, não mô cầu và phế cầu; ngoài ra còn gặp tụ cầu vàng và liên cầu. *Do virus. Bệnh cấp nhưng lành tính. Xét nghiệm nước não tuỷ sẽ thấy : Về sinh hoá, Glucoza, NaCl bình thường, albumin tăng ít; Về tế bào, tăng rất nhiều bạch cầu, phần lớn là tân cầu, có hiện tượng phân li đạm tế bào. *Các vi khuẩn xâm nhập vào màng não chủ yếu theo đường máu, bạch mạch hoặc do tiếp cận như viêm tai xương chũm; não mô cầu có thể gây thành dịch. +Chẩn đoán : Chẩn đoán sớm bệnh viêm màng não mủ có ý nghĩa quyết định đến tiên lượng bệnh. Việc chẩn đoán viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh thường rất muộn, do thiếu các dấu hiệu đặc hiệu. Vì vậy khi có nghi ngờ viêm màng não mủ, phải chọc tuỷ sống để lấy dịch não tuỷ xét nghiệm. *Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng : @Hội chứng nhiễm khuẩn : #Sốt cao 39-40 độ C; ở trẻ sơ sinh có thể không sốt mà hạ thân nhiệt. #Dấu hiệu toàn thân gồm các dấu hiệu nhiễm khuẩn nhiễm độc, da xanh tái; ở trẻ sơ sinh thường tím tái, có khi vàng da, trẻ thường lơ mơ hoặc kích thích, co giật, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở, rên rỉ. @Hội chứng màng não và não : #Ở trẻ lớn khá điển hình : nhức đầu dữ dội, nôn, táo bón, cứng gáy, Kernig (+). #Ở trẻ bú mẹ : nôn, vật vã, ỉa chảy, thóp phồng, tăng cảm giác da; các dấu hiệu cổ cứng. Kernig thường xuyên xuất hiện muộn. Ngoài ra thường có liệt dây thần kinh sọ : lác mắt, mắt nhìn thẳng. Các dấu hiệu não : lơ mơ đến hôn mê, co giật. # Ở trẻ sơ sinh : Theo số liệu của nhiều tác giả do Volpe (1087) đưa ra, hội chứng màng não và não biểu hiện như sau : Biểu hiện thần kinh Tần xuất % Rối loạn hoạt động kích thích 75-100 Hôn mê 50- 75 Co giật 50- 75 Thóp phồng 25- 50 [...]... huyết áp -Thứ phát : +Sau chấn thương sọ não, bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc chì, CO, rượu +Ở trẻ sơ sinh đẻ khó, đẻ non Chẩn đoán chảy máu dưới màng nhện dựa vào chọc sống thắt lưng thấy dịch não tuỷ có máu c) Chấn thương sọ não gây bọc máu ngoài màng cứng, hoặc dưới màng cứng d) Áp xe não e)U não (hố sọ sau), u màng não Tóm lại, hội chứng màng não bao gồm các triệu chứng chức năng như : nhức đầu, nôn, táo... điều trị các di chứng : @ Ứ nước dưới màng cứng @ Ứ nước não thất Phải giám sát vòng đầu và nếu có thể làm điện não đồ để phát hiện khả năng động kinh, chụp cắt lớp điện toán não để phát hiện ứ nước dưới màng cứng hoặc não thất (theo GS.TS.Lê Nam Trà) -Viêm màng não lao : thường là viêm màng não toàn bộ, không có mủ, thường kèm theo lao ở nơi khác -Viêm màng não do virus b)Chảy máu dưới màng nhện -Tự... nhiệt độ, …, các triệu chứng thực thể như : cứng gáy, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Brudzinski, … và thay đổi dịch não tuỷ như : tăng áp lực, tăng albumin, tăng tế bào, … Chẩn đoán phân biệt viêm màng não với phản ứng màng não (trong sốt cao, đạm huyết cao, ) dựa vào : trong phản ứng màng não, triệu chứng màng não thông thường ít rõ rệt hơn so với viêm màng não và đặc biệt dịch não tuỷ vẫn bình thường... lactat dehydrogenaza Nếu có viêm màng não mủ, cả 3 chất này tăng rất cao trong dịch não tuỷ @Trường hợp dịch não tuỷ có máu do chạm tĩnh mạch khi chọc tuỷ sống : Ở đây phải phân biệt với xuất huyết não thực sự, dịch não tuỷ đỏ đều và để lâu máu không đông Có thể tính tỉ lệ bạch cầu / hồng cầu trong dịch não tuỷ tỷ lệ là 1/700 +Xử lý và điều trị Phải xem viêm màng não mủ là một cấp cứu, phải điều trị... Chống phù não @ Phải lập cân bằng nước : chú ý trong viêm màng não, sự bài tiết ADH có thể tăng, trẻ đái ít, nên dễ bị thừa nước # Thuốc : Manitol, dung dịch 20%, 1g/kg tiêm tĩnh mạch hoặc Furosemid 1mg/kg # Dexamethason (Decadron), 1mg/kg, tiêm tĩnh mạch hoặc 10mg/m2/ngày, chia 4 lần @ Chọc dịch não tuỷ @ Chống sốc hoặc tình trạng trạng truỵ mạch Có thể xảy ra khi bị nhiễm khuẩn não mô cầu (hội chứng. .. gram dương : 2 tuần; với gram âm tối thiểu 3 tuần Được xem là khỏi khi bệnh nhi hết các triệu chứng lâm sàng, dịch não tuỷ trở về bình thường, tức là : tế bào < 30/mm3; đường bình thường; protein < 50mg% + Điều trị hỗ trợ Điều trị hỗ trợ góp phần quan trọng hạ thấp tỷ lệ tử vong và các biến chứng của viêm màng não mủ *Chăm sóc ăn uống : Phải duy trì tình trạng dinh dưỡng, cân bằng nước-điện giải, theo... *Xét nghiệm dịch não tuỷ @Trường hợp điển hình : #Dịch đục hoặc ám khói, áp lực tăng (200-750 mmH20) #Xét nghiệm : Protein tăng >100mg/100ml Đường giảm nhiều, có khi còn vết Muối natri clorua bình thường hoặc giảm nhẹ Tế bào tăng nhiều > 1000 tế bào/microl, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính Nhuộm gram hoặc cấy có vi khuẩn @Trường hợp khó chẩn đoán : #Phần lớn là trường hợp viêm màng não mủ được điều... trường hợp viêm màng não mủ được điều trị dở dang Trong trường hợp này, dịch não tuỷ có thể ám khói hoặc trong, áp lực không tăng Về xét nghiệm, tuy protein tăng, nhưng đường có thể bình thường hoặc giảm nhẹ, số lượng tế bào tăng nhưng tỷ lệ bạch cầu không cao, nuôi cấy vi khuẩn thường âm tính Ở đây rất khó phân biệt với viêm màng não do lao hoặc do virus Ngoài việc dựa vào lâm sàng, người ta còn xét nghiệm... điều trị ngay nếu nghi ngờ (sau khi đã chọc dò tuỷ sống) Phải phối hợp nhiều biện pháp chống nhiễm khuẩn, điều trị hỗ trợ và chăm sóc tốt *Chống nhiễm khuẩn Phải chọn kháng sinh đặc hiệu và dễ thấm vào màng não Liều lượng phải cao, để đạt được hiệu quả diệt khuẩn tại chỗ, thường gấp 10 lần nồng độ ức chế tối thiểu Phải phối hợp kháng sinh @Khi chưa biết rõ vi khuẩn : #Trẻ sơ sinh đến 2 tháng : phối hợp... sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh ^ Hemophilus influenzae : Có thể dùng một loại kháng sinh hoặc phối hợp Ampicilin và Cloramphenicol (100mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch, cho trẻ trên 2 tháng) ^ Não mô cầu và phế cầu : Có thể dùng 1 loại Penicillin G, tiêm tĩnh mạch hoặc Cloramphenicol ^ Tụ cầu vàng : Phối hợp Methicilin hoặc Cloxacilin 50mg/kg/1 lần, tiêm tĩnh mạch, cách nhau 6 giờ với Gentamycin . HỘI CHỨNG MÀNG NÃO 1.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU MÀNG NÃO Màng não và màng tuỷ bao bọc não và tuỷ gòm có 3 màng : -Màng cứng (dura mate pachymeninx) là màng xơ dày dính vào mặt. động. b)Triệu chứng não cục bộ, còn gọi là triệu chứng kích thích não và tổn thương não. Màng não nằm sát ngay đại não, mỗi khi màng não bị tổn thương đều có thể ảnh hưởng đến đại não, gây những. thương sọ não gây bọc máu ngoài màng cứng, hoặc dưới màng cứng. d) Áp xe não. e)U não (hố sọ sau), u màng não. Tóm lại, hội chứng màng não bao gồm các triệu chứng chức năng như : nhức đầu,