BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TRUNG KIÊN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN-FENTANYL DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức Mã số : 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2014 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học : 1.PGS TS Nguyễn Hứu Tú 2.PGS.TS Công Quyết Thắng Phản biện : Phản biện : Phản biện : Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi : ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án : Thư viên Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 năm ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ người cao tuổi giới Việt Nam ngày tăng Những tiến ngoại khoa gây mê hồi sức cho phép thực ngày nhiều phẫu thuật lớn ở người cao tuổi Dù quan tâm điều trị tỷ lệ đau cấp sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi cao, từ 50% - 80% Ức chế hoành đau sau mổ nguyên nhân chính gây biến chứng hô hấp sau mổ Nhiều phương pháp giảm đau áp dụng chưa mang lại chất lượng giảm đau thích hợp không ngăn chặn phản xạ ức chế hoành sau mổ Hơn nữa, bệnh nhân hoàn toàn thụ động việc điều chỉnh liều lượng thuốc nhằm đạt mức giảm đau thỏa đáng Cho đến chưa có nghiên cứu về hiệu giảm đau đường màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl bệnh nhân tự điều khiển ảnh hưởng lên chức hô hấp sau phẫu thuật vùng bụng ở người cao tuổi Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực hỗn hợp bupivacain-fentanyl bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi” Mục tiêu - Đánh giá hiệu giảm đau đường màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi - Đánh giá ảnh hưởng lên chức hơ hấp giảm đau đường ngồi màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi - Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng giảm đau đường màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi Tính cấp thiết - Đau sau mổ coi dấu hiệu sinh tồn thứ năm cần theo dõi điều trị đau sau mổ coi nhân quyền Giảm đau sau mổ chưa trọng mức Việt Nam, đặc biệt đối tượng người cao tuổi Phản xạ ức chế hoành đau sau mổ vùng bụng dễ gây biến chứng hô hấp làm tăng tỷ lệ tử vong sau mổ ở người cao tuổi - Giảm đau đường màng cứng ngực bệnh nhân tự điều khiển có hiệu giảm đau cao ngăn chặn phản xạ ức chế hoành sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài 3.Những đóng góp luận án - Luận án nghiên cứu sâu về hiệu giảm đau đường màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacaine-fentanyl bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi - Đánh giá ảnh hưởng lên chức hô hấp giảm đau đường màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi - Kết cho thấy phương pháp có hiệu giảm đau cao ảnh hưởng tích cực lên chức hô hấp sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi với tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp Bố cục luận án - Luận án trình bày 126 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 30 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 41 trang, kết luận trang, kiến nghị trang - Luận án có 34 bảng, 10 biểu đồ, 20 hình, gồm 155 tài liệu tham khảo có 11 tài liệu tiếng Việt 142 tài liệu tiếng Anh, tài liệu tiếng Pháp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sinh lý người cao tuổi Đặc điểm sinh lý người cao tuổi sự suy giảm chức quan lão hóa, biểu bằng giảm thích ứng với stress, đặc biệt stress cấp giai đoạn phẫu thuật 1.2 Biến chứng hô hấp sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi Yếu tố nguy quan trọng gây biến chứng hơ hấp liên quan tới q trình phẫu thuật vị trí phẫu thuật tuổi Vị trí mổ gần hoành tuổi cao biến chứng hô hấp nhiều Theo Qaseem A (2006), tỷ lệ biến chứng hô hấp 20% sau phẫu thuật vùng bụng so với 8% sau phẫu thuật vùng bụng ở người cao tuổi 1.3 Ảnh hưởng đau sau mổ tới người cao tuổi Đau coi phần đáp ứng stress với phẫu thuật, thường song hành với đáp ứng hormon chuyển hóa gây ảnh hưởng tới tồn thể 1.4 Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi 1.5 Các phương pháp giảm đau sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi 1.6 Giảm đau ngoài màng cứng ngực 1.7 Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 1.7.1 Giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch Theo Jeffrey A (2005), thuốc giảm đau đưa vào bệnh nhân theo đường uống, da, màng cứng, catheter thần kinh ngoại vi vết mổ đều coi tự điều khiển việc sử dụng dựa nhu cầu giảm đau tức bệnh nhân đảm bảo đủ số lượng 1.7.2 Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bệnh nhân tự điều khiển sau mổ người cao tuổi Trên giới: Theo Ford, G T (1983), mổ vùng bụng làm suy giảm chức hoành, làm suy giảm chức thông khí Barisione (1997) thấy FVC, PEF giảm tới 50%, FRC giảm 70% so với trước mổ Nguyên nhân chủ yếu suy giảm hoạt động hoành (phản xạ ức chế hoành phẫu thuật) Giảm đau đường màng cứng ngực bệnh nhân tự điều khiển (PCTEA = Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia) hình thức giảm đau tự điều khiển Nhiều nghiên cứu kết luận PCTEA giảm đau tốt hơn, bệnh nhân hài lòng tiêu thụ ít thuốc giảm đau hơn; ít ức chế giao cảm vận động so với gây tê màng cứng liên tục CEI (Continuous Epidural Infusion) sau mổ vùng bụng Jeffrey (2000) khẳng định giảm đau tự điều khiển ngồi màng cứng ngực bằng bupivacain khơng những mang lại hiệu giảm đau tốt so với vùng thắt lưng mà ảnh hưởng tích cực lên hệ tim mạch, hơ hấp, nhu động ruột Behera (2008) thấy nhóm giảm đau tự điều khiển đường màng cứng ngực có hiệu giảm đau tốt tự điều khiển đường tĩnh mạch sau mổ phổi nghỉ vận động Gamal (2012) gây tê ngồi màng cứng ngực vơ cảm cho mổ bắc cầu vành ở người cao tuổi Hiệu giảm đau sau mổ chức thơng khí ở nhóm gây tê ngồi màng cứng ngực liên tục tốt so với nhóm giảm đau sau mổ bằng tramadol Ở Việt Nam: Năm 2007 Nguyễn Văn Quỳ, Nguyễn Hữu Tú nghiên cứu giảm đau tự điều khiển màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% + fentanyl µg/ml sau mổ ung thư dày Tuy nhiên, độ tuổi trung bình thấp (48,6 ± 9,4 tuổi) chưa đánh giá ảnh hưởng giảm đau ngồi màng cứng ngực lên chức hơ hấp sau mổ 1.8 Chức thơng khí và khí máu động mạch sau mở 1.8.1 Thăm dò chức thơng khí Từ năm 1910, Pasture thấy đặc điểm chung rối loạn thông khí hạn chế ở những bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên, chính điều nguy cao cho biến chứng hô hấp sau mổ Yếu tố quan trọng xác định mức độ suy giảm chức thông khí trao đổi khí sau mổ vị trí phẫu thuật, tuổi bệnh nhân Kansard (1993) cho rằng ảnh hưởng sâu sắc sau mổ lớn ở bụng lên chức phổi giảm dung tích cặn chức năng, giảm độ đàn hồi thành ngực, hạn chế động tác thở vào đau giảm chức hoành Lê Nam Hồng, Trần Duy Anh (1997) nghiên cứu thay đổi thông khí sau mổ vùng bụng ở người trưởng thành để đánh giá những thay đổi thông khí Kết ở giai đoạn sớm sau mổ, bệnh nhân đều có rối loạn thơng khí hỗn hợp, VC, IRV, ERV, FEV1 giảm chỉ khoảng 45% so với trước mổ 1.8.2 Xét nghiệm khí máu động mạch Khí máu động mạch cho ta biết về tình trạng thơng khí, oxy hóa máu toan kiềm thể Thăm dò khí máu động mạch xét nghiệm giúp theo dõi, chẩn đoán biến chứng suy hô hấp sau phẫu thuật vùng bụng ở người cao tuổi Giảm đau đường màng cứng ngực biện pháp hữu hiệu làm giảm biến chứng hô hấp sau mổ vùng bụng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu ở ngồi nước nghiên cứu về hiệu giảm đau ảnh hưởng lên chức hô hấp giảm đau đường màng cứng ngực bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng ở người cao tuổi Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, mổ phiên, phân loại ASA I - III - Có chỉ định mổ vùng bụng trên, thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng 8/2013 Bệnh viện 103 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để thực phương pháp giảm đau tự điều khiển + Tình trạng tâm thần kinh bình thường, biết sử dụng máy tự điều khiển sau hướng dẫn + Không có chống chỉ định với gây tê ngồi màng cứng: - Tiêu chuẩn loại trừ: + Không đặt catheter màng cứng ngực + Suy thận, suy gan - Tiêu chuẩn đưa khỏi nhóm nghiên cứu: + Bệnh nhân có loạn thần sau mổ + Bệnh nhân chưa rút ống nội khí quản phòng mổ, phải thông khí hỗ trợ sau mổ + Bệnh nhân không đồng ý thực giảm đau tiếp, không tham gia đủ xét nghiệm đo chức thông khí khí máu động mạch sau mổ + Bệnh nhân có suy thận, suy gan sau mổ + Có biến chứng ngoại khoa gây mê 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có so sánh 2.2.2 Mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu nghiên cứu: n1 = n2 = 48 - Phân nhóm nghiên cứu: Nhóm PCTEA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường màng cứng ngực bằng dung dịch bupivacain 0,125% + fentanyl µg/ml Nhóm IV-PCA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng dung dịch morphin mg/ml dung dịch 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 2.2.4 Phương pháp tiến hành 2.2.4.1 Khám tiền mê chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Đo chức thông khí xét nghiệm khí máu động mạch trước mổ 2.2.4.2 Tại phòng mổ Chuẩn bị bệnh nhân phòng mổ Đặt catheter vào khoang ngồi màng cứng ngực Bệnh nhân nhóm PCTEA đặt catheter màng cứng ngực ở khe T7 - T8 trước gây mê - Gây mê: Hai nhóm gây mê để mổ Rút ống nội khí quản có đủ tiêu chuẩn: + Bệnh nhân tỉnh, đáp ứng theo lệnh tốt + Tự thở, có phản xạ ho + Thở phối hợp ngực bụng + Tần số thở < 25 nhịp/phút, + Vt > ml/kg + SpO2 > 92 % (khơng có oxy) + TOF ≥ 0,9 + Huyết động ổn định, không hạ thân nhiệt (< 360 C) Chuyển bệnh nhân sang phòng theo dõi sau gây mê: cho bệnh nhân thở oxy qua mask lít/phút 2.2.4.3 Tiến hành giảm đau sau mổ Đau đánh giá theo thang điểm VAS nằm nghỉ vận động Nếu VAS < 4, theo dõi đánh giá lại 15 phút/lần Nếu VAS ≥ 4, tiến hành giảm đau sau mổ: - Nhóm PCTEA (nhóm I) + Pha hỗn hợp thuốc tê + thuốc giảm đau: Bupivacain 0,5 %, 20 ml (100 mg) + 1,6 ml fentanyl (80 µg fentanyl) + 58,4 ml NaCl 0,9% = 80 ml tạo thành hỗn hợp bupivacain 0,125% có µg fentanyl /ml + Liều đầu: Thể tích tiêm khởi đầu màng cứng tính theo chiều cao bệnh nhân: Thể tích tiêm (ml) = Sau tiêm liều đầu vào khoang màng cứng, mức ức chế cảm giác da kiểm tra bằng thử cảm giác với lạnh nghiệm pháp châm kim đầu tù da; Nếu VAS ≥ tiêm thêm ml phút, đảm bảo bệnh nhân có VAS < + Đặt thông số máy: * Liều yêu cầu (bolus) ml * Thời gian khóa : 10 phút * Liều trì ml / * Tổng liều giới hạn 40 ml - NhómIV-PCA (nhóm II) + Pha dung dịch mg morphin/ml: Lấy ống morphin (5 ml, 50 mg) + 45 ml nước muối sinh lý 0,9% vào bơm tiêm 50ml 50ml dung dịch morphin mg/ml + Chuẩn độ: tiêm liều khởi đầu ml (2mg), sau tiêm thêm ml (1 mg) phút để đạt điểm VAS 45 mmHg * Suy hô hấp giảm oxy máu: PaO2 < 60 mmHg - Mức độ liệt chi dưới: Đánh giá theo thang điểm Bromage 2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu Các số liệu thu thập, phân tích xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0 Sự khác giữa hai nhóm coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.6 Khía cạnh đạo đức y học đề tài Chương 11 Figures 3.2: VAS score at rest Table 3.15: VAS score during coughing After the pain relief given, VAS score during coughing of the two groups were lower than H0moment, p