100 3.2 Ngoại khoa Bằng thủ thuật cắt buộc hay nút lỗ thơng lỗ thơng đường kính 5mm trẻ (8kg Áp dụng phẫu thuật với tuổi từ 1-2 tuổi lớn chưa đổi shunt Tỷ lệ nguy tử vong phẫu thuật từ 1-2% suy tim, Osler Theo Kirklin tất CƠĐM có triệu chứng trẻ khơng lớn dù điều trị nội khoa tích cực phẫu thuật tuổi - Còn ống động mạch với shunt lớn tăng áp phổi nhẹ: Điều trị ngoại khoa: Cắt buộc Nguy tử vong cao so với nhóm - Cịn ống động mạch với shunt nhỏ tăng áp lực phổi nặng Điều trị: Chỉ định phẫu thuật cần bàn cải Nếu sức cản áp lực phổi 10 đv /m2, khơng cịn định phẫu thuật Nếu sức cản mạch phổi thấp ống động mạch ngắn, vơi hố nhiều nên phẫu thuật tim hở tránh vỡ động mạch kẹp phẫu thuật kín Tứ chứng Fallot - Nội khoa: điều trị có tính tạm thời, làm bớt triệu chứng chuẩn bị cho phẫu thuật Giảm tống máu thất phải thuốc ức chế bêta propanolol 40mg x v uống Cho thuốc chống đông hay chống ngưng tập tiểu cầu Aspirine 0.25g/ ngày Trẻ sơ sinh có tuần hồn phổi khơng đủ chuyền prostaglandine E1 để giữ ống động mạch mở Tất trẻ có dung tích hống cầu cao cần cho thêm viên sắt uống Chống thiếu Oxy kịch phát: cho nằm đầu thấp gối - ngực, O2, Morphine 1ctg 0.01-0.1 mg/kg TB, truyền natri bicarbonate - Ngoại khoa: phẫu thuật tạm thời phẫu thuật sửa chữa Tuổi lý tưởng để phẫu thuật sửa chữa hay tận gốc (vá lỗ thông thất mảnh ghép sửa chữa hẹp ĐMP rộng ra) tuổi Để chậm tuổi lớn có nhiều biến chứng sau mổ Tình trạng thất trái kích thước động mạch phổi yếu tố quan trọng giúp định kỹ thuật nầy Về phẫu thuật tạm thời có hay kỹ thuật thơng dụng Blalock - Taussig (nối hạ địn trái nhánh trái ĐMP) Blalock - Taussig có biến cải (nối ống Gore- Tex) Không thực phẫu thuật Blalock - Taussig trẻ nhỏ tháng tuổi ĐMP có đường kính (3mm dễ bị thuyên tắc Cần giải phẫu sớm triệu chứng ngày tăng thể tích hồng cầu khoảng 65% Tỷ lệ tử vong khoảng < 5% Blalock 10% điều trị tận gốc Kỹ thuật Blalock cho kết tốt khoảng 50% trường hợp vòng 10 năm Hẹp động mạch phổi - Nội khoa: có tác dụng Được coi nhẹ độ chênh áp lực thất phải/ ĐMP (25 mmHg, nặng độ chênh từ 25-50 mmHg Can thiệp chậm hẹp nặng phì đại vùng phễu Có thể áp dụng phương pháp nơng van thay cho phẫu thuật mở Hiện định nong bóng qua da có giá trị cao tuổi nhỏ Đây phương pháp chọn lọc, tử vong khơng có - Ngoại khoa: áp dụng không nong van qua da Khi áp lực thất phải cao áp lực động mạch phổi 50 mmHg Phẫu thuật tạo van động mạch phổi hai có kèm theo hay khơng sửa chữa phễu phổi Khi có suy tim phải tỉ lệ tử vong cao 14% 101 Hẹp eo động mạch chủ Ngoại khoa: Cần đặt vấn đề phẫu thuật bệnh nhân chịu đựng Tuổi lý tưởng từ 10 -15 tuổi, sau nguy cao bị xơ vữa phối hợp Nguy tử vong 5% Phẫu thuật cách nối tận bắt cầu nối ống nhân tạo Phức hợp hội chứng EISENMENGER -Nội khoa: điều trị biến chứng suy tim: O2, trợ tim, lợi tiểu -Ngoại khoa: khơng có định phẫu thuật ngoại trừ thay tim 102 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Mục tiêu Trình bày nguyên nhân, chế bệnh sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tiêu chuẩn Duke chẩn đoán VNTMNK Nêu thể lâm sàng, nguyên tắc điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nội dung I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNYMNK) bệnh nhiễm trùng màng tim, tổn thương chủ yếu van tim, lớp nội mạc mạch máu lớn bị tổn thương bối cảnh lâm sàng chung Bệnh nhiều tác nhân gây bệnh nhiều đường vào khác cuối khu trú nội tâm mạc, tổn thương với đặc trưng loét sùi van tim, đứng hàng đầu van đến van động mạch chủ Van gặp thường địa đặc biệt (chích Héroine đường tĩnh mạch) Dịch tễ học 2.1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đa số xảy bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, tuổi thường gặp < 50, nam nhiều nữ, 60 - 80% bệnh nhân có tiền sử bị bệnh tim trước chủ yếu bệnh van tim, 30% thấp; VNTMNK hay gặp van hai dẫn tới van động mạch chủ, 10 - 20% bệnh tim bẩm sinh Ví dụ: bệnh cịn ống động mạch, thông liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp ĐMC; 10 - 30% sa van hai Các bệnh tim thoái hóa sở đưa đến viêm nội tâm mạc đặc biệt hẹp van ĐMC vơi hóa người già, phì đại vách khơng đối xứng, hội chứng Marfan, hẹp van động mạch chủ giang mai 20 - 40% khơng có bệnh tim từ trước 2.2 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh nhân chích ma túy: thường gặp nam trẻ tuổi khơng có bệnh tim, da thường nguồn lây nhiễm, van thường hay bị tổn thương 2.3 Viêm nội tâm mạc bệnh nhân mang van nhân tạo chiếm 10-20%, đa số nam giới, van ĐMC thường bị van lá, tổn thương thường cạnh van đường khâu van nhân tạo với vòng van Bệnh thường xảy tuần đầu hay năm đầu sau phẫu thuật (chiếm 1-2% trường hợp), tỉ lệ mắc bệnh giảm 1% năm II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH Vi khuẩn gây bệnh 1.1 Đa số trường hợp vi khuẩn gây bệnh liên cầu, thường liên cầu nhóm D, nhậy cảm với Pénicilline thơng thường Liên cầu tan huyết (gây tan huyết phận) liên cầu tan huyết (lại nhậy cảm với Pénicilline, gặp viêm nội tâm mạc liên cầu (hiện nay, tụ cầu vi khuẩn hay gặp nhiễm trùng huyết sau nạo phá thai (loại thường nặng, tỉ lệ tử vong cao đề kháng kháng sinh) Ngồi gặp viêm nội tâm mạc trực trùng Salmonella, Brucella 1.2 Đường vào Bảng 1: Nguyên nhân đường vào vi khuẩn viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Đường xâm nhập Tổn thương Vi khuẩn 103 Răng, miệng Nhổ răng, U hạt dính liên cầu Liên cầu Tai mũi họng Viêm họng, viêm tai, cắt Amygdale, viêm xoang Liên cầu D, liên cầu Tiết niệu Thông tiểu, soi bàng quang, Liên cầu D, tụ cầu vàng, mổ tiết niệu trực khuẩn Gr (-) Phụ khoa Phá thai, sinh đẻ, viêm nội mạc tử cung Tụ cầu, liên cầu D Da Bỏng, bệnh da Tụ cầu Tiêu hóa Viêm túi mật, U tiêu hóa Liên cầu D, liên cầu, tụ cầu Ống thông Tụ cầu Shunt chạy thận nhân tạo Trực khuẩn Gr (-), tụ cầu Dùng ma túy Trực khuẩn Gr (-) Mổ tim Nấm Cơ chế sinh bệnh 2.1 Tổn thương nội mạc Định vị vi khuẩn tổn thương nội tâm mạc theo lý thuyết thường nằm vị trí đối diện tổn thương nội mạc theo định luật Venturi Máu vi khuẩn Chỗ hẹp Vị trí thường gặp vi khuẩn Hiệu luật Venturi đinh vị vi khuẩn 2.2 Vi khuẩn Sự cố định tăng sinh nòi vi khuẩn tùy thuộc vào: - sức đề kháng vi khuẩn tự nhiên huyết thanh: tính bảo vệ bổ thể - có vi khuẩn Gram (-) nhạy cảm tự nhiên bổ thể - diện kháng thể ngưng kết làm tạo nên đám vi khuẩn - đặc tính kết dính tham gia chất slime số vi khuẩn tiết tụ cầu vàng Tụ cầu vàng -> liên cầu khuẩn tan huyết -> Pseudomonas aeruginosa 2.3 Các biểu miễn dịch Phụ thuộc vào: - thời gian nhiễm trùng - tồn nguồn kích thích kháng thể 104 III GIẢI PHẪU BỆNH Người ta phân biệt thể chủ yếu sau đây: Viêm nội tâm mạc cấp ác tính Tiến triển nhanh, xuất nội tâm mạc lành, thể nặng nề, thường gây tử vong nhanh bối cảnh nhiễm trùng huyết Tổn thương giải phẫu bệnh loét, ăn mòn, sau thủng van, đứt dây chằng, loét sùi gây nên áp xe số phủ tạng gan, lách, thận Thể gọi ác tính trước có kháng sinh tử vong 100% Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Jaccoud-Osler Là tổn thương loét sùi xảy bệnh van tim, tim bẩm sinh có trước Vi khuẩn gây bệnh phát nhờ cấy máu giải phẫu tử thi với cấy mủ nơi tổn thương Trước có kháng sinh, bệnh nặng, tử vong 100%, từ có kháng sinh tỉ lệ tử vong có giảm bệnh nặng IV.TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng lâm sàng 1.1 Giai đoạn khởi đầu Thường bắt đầu với sốt không rõ nguyên nhân bệnh nhân bị bệnh tim, bệnh nhân có mắc bệnh tim mà sốt không rõ nguyên nhân 10 ngày, kèm suy nhược thể, ăn, xanh xao phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (Osler) Thăm dị chẩn đốn cách: - Tìm đường vào vi khuẩn - Xét nghiệm nước tiểu để tìm protein bạch cầu niệu - Cấy máu nhiều lần, không nên cho kháng sinh làm cấy máu trở nên âm tính - Đơi bệnh bắt đầu tai biến mạch máu não với liệt nửa người hay nhồi máu phủ tạng 1.2 Giai đoạn toàn phát Thường sau vài tuần triệu chứng rõ dần: - Sốt suy nhược: Sốt dao động kèm rét run sốt kiểu sóng, nhiệt độ 39400 xen kẽ đợt khơng sốt phải cặp nhiệt lần, sốt thường kèm da xanh, thiếu máu, gầy - Nghe tim: Bệnh tim từ trước thường không thay đổi Theo thứ tự thường gặp bệnh hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp van hai lá, bệnh van van động mạch phổi gặp Bệnh tim bẩm sinh gặp cịn ống động mạch, thơng liên thất, hẹp động mạch phổi, hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, tứ chứng Fallot - Ngón tay dùi trống có giá trị chẩn đốn bệnh tim có sốt dấu hiệu thường muộn, xuất huyết da, niêm mạc gặp - Lách to: 2- 4cm bờ sườn, có giá trị chẩn đốn phối hợp với bệnh tim có sốt - Thận: kinh điển đái máu đại thể hay vi thể, Protein niệu gặp 70% trường hợp - Các dấu chứng khác: Tắc động mạch như: + Tắc mạch não gây liệt nửa người + Tắc mạch chi gây đau chi, da xanh tái, lạnh + Tắc mạch lách gây đau hạ sườn trái, lách to nhanh 105 + Tắc mạch mạc treo: Đau bụng + Tắc mạch thận: Đau thắt lưng dội, đái máu, thường vô niệu phản xạ đầu + Nhồi máu phổi: Đau ngực, ho máu, khó thở + Viêm màng não mủ, xuất huyết màng não + Tắc mạch kết mạc mắt Cận lâm sàng Công thức máu: Thiếu máu, bạch cầu tăng Máu lắng tăng Làm điện tâm đồ, chụp X quang phổi Soi đáy mắt: Tắc động mạch võng mạc Làm cặn Addis Protein niệu Uré máu thường tăng > 0,5g/lít Điện di Protein: γ globulin tăng Cấy máu: Làm lần ngày liên tiếp, lúc nhiệt độ tăng cao nhiều môi trường khác Siêu âm tim: Hiện coi xét nghiệm có độ nhậy chẩn đốn cao, ngồi cho phép theo dõi tiến triển bệnh Với kỹ thuật siêu âm bình diện người ta xác định diện tổn thương sùi van tim, siêu âm phát đứt dây chằng hay thủng van tim Nếu thấy tổn thương sùi chẩn đốn chắn cấy máu (-), không thấy tổn thương sùi khơng loại trừ chẩn đốn V CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng Duke năm 1994 Hai tiêu chuẩn 1.1 Cấy máu dương tính - Vi khuẩn đặc hiệu phân lập hai lần cấy máu riêng biệt - Cấy máu dương tính tồn 1.2 Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc - Siêu âm dương tính - Hở van xuất Sáu tiêu chuẩn phụ - Yếu tố thuận lợi: có bệnh tim, dùng thuốc đường tĩnh mạch - Sốt > 38o - Biểu van tim: tắc mạch, phồng mạch, xuất huyết, dấu hiệu Janeway -Biểu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, dấu Roth, yếu tố thấp -Bằng chứng vi sinh học: cấy máu dương tính khơng có đủ tiêu chuẩn chính, dấu huyết học nhiễm khuẩn cấp -Siêu âm tim: có dấu VNTMNK khơng có dấu hiệu Vận dụng chẩn đoán Tiêu chuẩn bệnh lý + vi khuẩn: cấy máu có nốt sùi gây tắc mạch hay áp xe tim 106 + tổn thương giải phẫu bệnh: sùi, áp xe tim mô học xác định Tiêu chuẩn lâm sàng Được chẩn đốn xác định VNTMNK có: - tiêu chuẩn chính, - tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ, - tiêu chuẩn phụ VI THỂ LÂM SÀNG Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp cấy máu âm tính Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp cấy máu âm tính cấy máu liên tục lần ngày nhiều môi trường khác âm tính, tìm thấy vi khuẩn tổn thương giải phẫu tử thi Đặc điểm viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm trùng cấy máu âm tính là: - Hay gặp bệnh nhân bị tổn thương van động mạch chủ - Thường kèm theo biến đổi nội tạng - Thường kèm thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng γ globulin - Bệnh thường nặng, tỉ lệ tử vong cao điều trị tích cực Tại cấy máu âm tính ? chưa rõ ngun nhân, có nhận xét sau: + Trong lách có nang hóa vi khuẩn + Một số bệnh nhân kèm theo sốt phát ban, Lupus ban đỏ rải rác + (globulin thường tăng Thể liên cầu nhóm D Thường gặp 10-15% trường hợp, bệnh hay xuất sau nhiễm trùng sinh dục-tiết niệu, bệnh đáp ứng với Peniciline liều cao kết hợp với Gentamycine, bệnh có xu hướng hay tái phát Thể tụ cầu - Nhiễm trùng da, tiết niệu sinh dục - Thường gặp tổn thương van - Lâm sàng biểu suy tim không hồi phục - Tỉ lệ tử vong cao điều trị tích cực Thể thận Chiếm 8-12% trường hợp Biểu lâm sàng với đái máu, Uré máu cao, phù tăng huyết áp, tiên lượng xấu Viêm nội tâm mạc bán cấp bệnh tim bẩm sinh Thường hay gặp tụ cầu Viêm nội tâm mạc phẫu thuật tim kín hở Biểu sớm 3-5 ngày sau phẫu thuật, thường gặp tụ cầu vi khuẩn khác VII NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa Chủ yếu xử dụng kháng sinh thông thường tùy theo kháng sinh đồ mà điều trị Điều trị ngoại khoa Tùy theo tình trạng huyết động học mà định can thiệp Điều trị dự phòng 107 Vô trùng tuyệt đối dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ thăm khám kháng sinh cho bệnh nhân có bệnh tim mắc phải bệnh tim bẩm sinh có can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật VIII TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Khi chưa có kháng sinh tỉ lệ tử vong 100%, từ có kháng sinh tiên lượng có tỉ lệ tử vong cao 20-40% Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào yếu tố sau: Tuổi lớn > 70 Khơng tìm thấy đường vào vi khuẩn Suy thận Biểu thận nặng, tắc mạch hay suy tim sớm Thể cấy máu âm tính Tái phát sau tháng điều trị tận gốc Tiến triển: Thường khỏi trường hợp điều trị sớm Tuy nhiên di chứng bệnh viêm thận mạn với tăng Uré máu, tai biến mạch não với liệt nửa người, tiên lượng phụ thuộc vào bệnh tim có trước số trường hợp tử vong suy thận hay tắc mạch IX ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Điều trị nội khoa 1.1 Điều trị tiệt căn: chủ yếu kháng sinh Cần xử dụng kháng sinh diệt khuẩn, sớm liều cao, liên tục, kéo dài, sử dụng kháng sinh cộng lực có vai trị cận lâm sàng giúp chọn lựa thuốc phù hợp Cần xác định nhạy cảm vi khuẩn dựa vào kháng sinh đồ qua việc xác định nồng độ ức chế tối thiểu ( Minimum Inhibitory Concentration = MIC) , nồng độ tối thiểu diệt khuẩn ( Minimum bactericidal concentration = MBC) kháng sinh khả diệt khuẩn dơn độc phối hợp - Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với Penicilline G có MIC ≤ 0.1ug/ml: dùng phác đồ sau: + Phác đồ A:PNC G 12-18 triệu đv/ ngày, tiêm TM cách lần tuần + Phác đồ B: PNC G phác đồ A kết hợp Gentamycine liều mg/kg tiêm TM giờ, hai loại dùng tuần + Phác đồ C: Ceftriazone 2g tiêm TM TB lần/ ngày , tuần + Phác đồ D: Vancomycin liều 15 mg/kg tiêm TM 12 tuần - Liên cầu nhạy cảm PNC có 0.1 ug/ml< MIC< 0.5ug/ml: + Phác đồ E: PNC G 18 triệu đv/ ngày, tiêm TM cách lần 4tuần Phối hợp Gentamycine mg/kg tiêm TM tuần đầu + Hoặc dùng phác đồ D bệnh nhân dị ứng PNC - Tràng cầu khuẩn (Enterococci) liên cầu khuẩn nhậy cảm Penicilline có MIC ≤ 0.5ug/ml Streptococci viridans biến thể dinh dưỡng: + Phác đồ F: Penicilline G 18-30 triệu đv/ ngày Ampicilline 12 g/ ngày tiêm TN cách lần Phối hợp với Gentamycine mg/kg tiưêm TM Dùng hai loại 4-6 tuần + Phác đồ G: Vancomycine 15 mg/kg tiêm TM 12 Phối hợp Gentamycine phác đồ F Cả hai loại dùng 4-6 tuần - Tụ cầu nhậy với Methicilline bệnh nhân có van tim tự nhiên: 108 + Phác đồ H: Nafcilline Oxacilline g tiêm TM 4-6 tuần Có thể kết hợp khơng với Gentamycine mg/kg tiem TM 3-5 ngày đầu + Phác đồ I: Cefazolin g, tiêm TM giờ, 4-6 tuần, có kết hợp không với Gentamycine phác đồ H + Phác đồ J: Vancomycine 15 mg/kg tiêm TM 12 4-6 tuần có khơng kết hợp với Gentamycine phác đồ H - Tụ cầu kháng với Methicilline Corynebacterrium van tự nhiên Phác đồ K: Vancomycine phác đồ J, có khơng có phối hợp với Gentamycine phác đồ H tụ cầu dùng tiếp tục Gentamycine từ 4-6 tuần với Corynebacterium - Với bệnh nhân có van tim nhân tạo: + Streptococci Enterococci: phác đồ F G Do Streptococci: PNC Vancomycine tuần kết hợp Gentamycine tuần đầu lâu Do Enterrococci: PNC Vancomycine, phối hợp với loại aminoglucoside 6-8 tuần +Tụ cầu nhạy cảm Methicilline: phác đồ H.I J 6-8 tuần, kết hợp Gentamycine tuần đầu Rifampicine 300mg uống mõi 4-6 tuần + Tụ cầu kháng Methicilline: phác đồ J 6-8 tuần, phối hợp gentamycine tuần đầu Rìfampicine 300mg uống suốt liệu trình - Với vi khuẩn nhóm HACEK: Phác đồ L: dùng phác đồ C - Một số trường hợp đặc biệt: + Có thể dùng Cephalosporine hệ khác đểí thay Cefazoline + Streptomycine thay Gentamycine với liều 7.5 mg/kg TB 12 + Khi chưa có kết cấy máu: Nếu khơng có van tim nhân tạo: dùng kháng sinh theo phác đồ F G Nếu có van tim nhân tạo: phác đồ K Nếu có tiêm chích ma t: phác đồ J + Kết cấy máu âm tính: đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục điều trị Nếu không đáp ứng lâm sàng sau điều trị 7-10 ngày: dùng phương pháp nuôi cấy đặc biệt dài ngày hơn, tìm thêm mầm bệnh khác Brucella, Leigiolla, Chlamidia, Rickettesia, nấm Đồng thời áp dụng phác đồ điều trị phối hợp loại kháng sinh: Vancomycine+Gentamycine+Rifampicine Nếu sau tuần không đỡ phải ngừng kháng sinh làm lại bilan chẩn đoán 1.2 Điều trị đường vào vi khuẩn điều trị biến chứng Điều trị ngoại khoa Chỉ định: - Suy tim tổn thương van chủ van tim nhân tạo - Tổ chức sùi có kích thước lớn > 10 cm - Hở van tim nặng dù khog có suy tim - Tồn nhiễm trùng kéo dài dù dùng kháng sinh thích hợp 8-10 ngày - Tai biến mạch não tái diễn nhiều nơi - Áp xe vách tim áp xe vòng van động mạch chủ - VNTM tái phát sau tháng 109 - Tổn thương vùng xoang Valsalva vùng nhĩ thất - Viêm nội tâm mạc nấm - Trên van tim nhân tạo thể sớm sau thay van < tháng Dự phịng Đây điều trị hữu hiệu Cần phải thăm khám hệ thống miệng tai mũi họng Chú ý đối tượng có nguy cao thay van tim nhân tạo Triệt để tiệt khuẩn dụng cụ phẫu thuật 110 Kháng sinh dự phòng VNTMNK Nguồn nguy Nòi chủ yếu Kháng sinh chọn lựa Răng amygdal Liên cầu khuẩn Amoxcillline 500mg/6 TM ; có nguy cao: PNC G 10-20 triệu đv/ ngày Amoxcilline 0.5g/ + Gentamycine 1mg/kg/12 Tiết niệu sinh dục Cầu khuẩn ruột Amoxcilline 1g/ Amoxcilline 0.5g/ + Gentamycine mg/kg/ 12 Da Tụ cầu khuẩn Dicloxacilline 1.5 g/ ngày; Pristinamycine g/ ngày Phụ khoa LCK, Cầu khuẩn Amoxcilline 1g/4 + Gentamycine + ruột, loại kị khí Metronidazole 500 mg/ 12 Tiêu hố Cầu khuẩn ruột, vi Nguy cao: Amoxcilline+ khuẩn ruột loại kị Gentamycine +Metronidazole khí Mỗ tim Tụ cầu miệng, Cefazoline g + Gentamycine 1.5 mg/kg TM trước mỗ, sau 16 sau mỗ  ... Phức hợp hội chứng EISENMENGER -Nội khoa: điều trị biến chứng suy tim: O2, trợ tim, lợi tiểu -Ngoại khoa: khơng có định phẫu thuật ngoại trừ thay tim 102 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Mục tiêu... nhân có tiền sử bị bệnh tim trước chủ yếu bệnh van tim, 30% thấp; VNTMNK hay gặp van hai dẫn tới van động mạch chủ, 10 - 20% bệnh tim bẩm sinh Ví d? ?: bệnh cịn ống động mạch, thông liên thất, tứ... nh? ?: + Tắc mạch não gây liệt nửa người + Tắc mạch chi gây đau chi, da xanh tái, lạnh + Tắc mạch lách gây đau hạ sườn trái, lách to nhanh 105 + Tắc mạch mạc treo: Đau bụng + Tắc mạch thận: Đau thắt