B GIO DC V O TO B Y T I HC HU TRNG I HC Y - DC TRNG NH SN NGHIêN CứU đặC đIểM LâM SàNG, CậN LâM SàNG Và đIềU TRị Dự PHòNG ở PHụ Nữ MANG THAI NHIễM VIRUS VIêM GAN B LUN N CHUYấN KHOA CP II Chuyờn ngnh: Sn Khoa HU 2012 2 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM VIRUS VIÊM GAN B 1.1.1. Đại cƣơng 1.1.2. Hình thể và cấu trúc, các đặc điểm sinh học 1.1.3. Khả năng gây bệnh 1.1.4. Các kháng nguyên- kháng thể và ý nghĩa 1.1.5. Các dấu ấn thăm dò tình trạng hoạt động của virus viêm gan B: 1.2. DỊCH TỂ HỌC VỦA BỆNH VIÊM GAN VIRUS B 1.2.1. Tình hình nhiễm virus viêm gan B trên thế giới. 1.2.2. Tình hình nhiễm virus viêm gan B ở Việt Nam 1.3. SƠ LƢỢC SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DỰ PHÒNG 1.3.1. Sơ lƣợc sinh lý bệnh chức năng gan 1.3.2. Triệu chứng và chẩn đoán của nhiễm HBV: 1.3.3.Viêm gan cấp tính: 1.3.4. Viêm gan mạn tính 1.3.5. Viêm gan virus và thai nghén 1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B 1.4.1. Điều trị và dự phòng nhiễm viêm gan virus B 1.4.4. Các nhóm thuốc 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI VỀ VIÊM GAN VIRUS B VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG 1.5.1. Các nghiên cứu trong nƣớc 3.2. CÁC NGHIÊN CỨU Ở TRÊN THẾ GIỚI 3 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.3. Các bƣớc tiến hành 2.3. DỤNG CỤ VÀ PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 2.3.1. Đối với mẹ: 2.3.2. Đối với con: 2.3.3.Phƣơng pháp tiến hành 2.3.4. Biến số nghiên cứu: 2.3.5. Kỹ thuật xét nghiệm 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm của thai phụ 3.1.3. Thai phụ nhiễm HBeAg 3.2. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của sản phụ mang thai nhiễm VRVG B 3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai nhiễm VRVGB 3.3. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG Ở SẢN PHỤ NHIỄM VRVGB 3.3.1. Yếu tố nguy cơ của thai phụ 3.3.2. Dự phòng băng huyết sau sinh cho mẹ. 3.3.3. Tỷ lệ số con sống số con sống 3.3.5. Biến chứng con có mẹ nhiễm HbsAg 4 3.3.6. Tiêm Hepabig cho trẻ sơ sinh 3.3.7. Tác dụng phụ của Vaccin Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Đặc điểm của thai phụ 4.1.2. Đặc điểm của con 4.1.3. Thai phụ nhiễm HBeAg và mối nguy cơ 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA SẢN PHỤ NHIỄM HBsAg và HBeAg DƢƠNG TÍNH TRƢỚC KHI SINH 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng của sản phụ mang thai nhiễm VRVG B 4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng của sản phụ mang thai nhiễm VRVG B 4.3. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG Ở SẢN PHỤ NHIỄM VRVGB 4.3.1. Yếu tố nguy cơ và dự phòng băng huyết sau sinh của mẹ 4.3.2. Phƣơng pháp sinh ở mẹ và biến chứng ở con có mẹ nhiễm HbsAg 4.3.3. Tiêm Hepabig và vaccin VGB cho trẻ sơ sinh KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 5 MỤC LỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các kháng nguyên và kháng thể của virus viêm gan B Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của phụ nữ mang thai Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp Bảng 3.3. Phân bố theo trình độ học vấn Bảng 3.4.Tiểu sử nội, ngoại khoa Bảng 3.5. Số con hiện có trƣớc sinh Bảng 3.6. Giới của trẻ Bảng 3.7. Cân nặng của trẻ sơ sinh Bảng 3.8. Tỷ lệ thai phụ nhiễm HBeAg Bảng 3.9. Tỷ lệ HBeAg dƣơng tính theo nhóm tuổi . Bảng 3.10.Triệu chứng lâm sàng của sản phụ có HBsAg+, HBeAg+ Bảng 3.11. Chỉ số hồng cầu theo sản phụ nhiễm HBsAg+,HBeAg+ Bảng 3.12. Chỉ số Hb theo sản phụ nhiễm HBsAg+,HBeAg+ Bảng 3.13. Thời gian máu chảy- máu đông. Bảng 3.14. Thời gian máu đông. Bảng 3.15. Nồng độ trung bình men SGOT ở sản phụ nhiễm HBsAg và HbeAg Bảng 3.16. Nồng độ trung bình men SGPT ở sản phụ nhiễm HBsAg và HbeAg Bảng 3.17. Trị số huyết áp của thai phụ Bảng 3.18. Nguy cơ thai phụ Bảng 3.19. Phƣơng pháp sanh Bảng 3.20. Dự phòng băng huyết sau sinh cho mẹ Bảng 3.21. Tỷ lệ số con sống số con sống Bảng 3.22. Biến chứng con có mẹ nhiễm HBsAg Bảng 3.23. Tỷ lệ con đƣợc tiêm 1 mủi Hepabig trong vòng 72 giờ. 6 Bảng 3.24.Tỷ lệ con đƣợc tiêm 1 mủi vacxin VGB và trong vòng 24 giờ đầu. . Bảng 3.25. Tỷ lệ con đƣợc tiêm đủ 3 mủi vacxin viêm gan B Bảng 3.26. Số trẻ điều trị dự phòng Hipabig và VGB đủ Bảng 3.27. Kết quả xét nghiệm HBsAg con có dự phòng Hepabig và vacxin B Bảng 3.28. Tác dụng phụ của Hepabig Bảng 3.29. Tác dụng phụ của Vaccin VGB 7 MỤC LỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của phụ nữ mang thai Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp Biểu đồ 3.3. Phân bố theo trình độ học vấn Biểu đồ 3.4. Tiểu sử nội, ngoại khoa Biểu đồ 3.5. Giới của trẻ Biểu đồ 3.6. Cân nặng của trẻ sơ sinh Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ thai phụ nhiễm HbeAg Biểu đồ 3.8. Phƣơng pháp sanh Biểu đồ 3.9. Phƣơng pháp sanh Biểu đồ 3.10. Biến chứng con có mẹ nhiễm HbsAg Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ con đƣợc tiêm 1 mủi hepabig trong vòng 72 giờ. Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ con đƣợc tiêm đủ 3 mủi vacxin viêm gan B sau 6 tháng Biểu đồ 3.13. Kết quả xét nghiệm HBsAg con có dự phòng Hepabig và vacxin sau 6 tháng MỤC LỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Virus viêm gan B Hình 1.2. Tế bào miễn dịch với HBV Hình 1.3.Hepatitis B Immune Hình 1.4 . Thuốc Oxytocin 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (HBV) là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến. Theo ƣớc đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), gần một nửa dân số thế giới sống trong vùng nhiễm virus viêm gan B cao; trong đó, có 2 tỉ ngƣời đã bị nhiễm virus viêm gan B. Trong số 2 tỉ ngƣời nhiễm virus viêm gan B, có từ 300- 400 triệu ngƣời nhiễm virus viêm gan B mạn tính và đặc biệt 20- 25% ngƣời mang mầm bệnh mạn tính sẽ bị xơ gan hay ung thƣ gan [3], [10]. Tất cả mọi ngƣời đều có thể bị nhiễm virus này, nhƣng phụ nữ mang thai là một trong những đối tƣợng dễ mắc bệnh hơn và diễn biến của bệnh cũng xấu hơn. Theo bản đồ dịch tễ của WHO, Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ nhiễm viêm gan B mạn tính rất cao. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này ở Việt Nam là 10- 20%, trong đó, phụ nữ mang thai chiếm một phần không nhỏ. Kết quả của một số nghiên cứu gần đây ở các địa phƣơng nhƣ TP Hồ Chí Minh, Nha Trang, Thanh Hóa, Hải Phòng, Hà Tĩnh, Huế có từ 7,5%- 17% phụ nữ mang thai bị nhiễm viêm gan B [1], [5] [6]. Khả năng lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con rất cao. Nếu mẹ bị nhiễm viêm gan B thì nguy cơ lây nhiễm khi sinh từ 10% đến 90%. Đây là đƣờng lây nhiễm nguy hiểm nhất. Những trẻ sơ sinh bị lây nhiễm viêm gan B từ mẹ có nguy cơ bị nhiễm mạn tính đến 90%, và có thể 25% sẽ chết vì ung thƣ gan và xơ gan [8], [10]. Khi một phụ nữ mang thai, gan cũng nhƣ mọi cơ quan, bộ phận trong cơ thể đều có sự biến đổi do tình trạng thai nghén gây nên. Do cơ thể bị giảm sức đề kháng, thai phụ dễ nhiễm bệnh hơn và với ngƣời đã ít nhiều có tổn thƣơng gan thì tình trạng càng dễ xấu đi nhiều hơn. 9 Ngƣời có thai bị nhiễm virus viêm gan B thì chức năng gan sẽ bị suy giảm thêm khiến cho sức khỏe của cơ thể càng giảm sút. Tình trạng đó sẽ ảnh hƣởng đến việc nuôi dƣỡng thai nhi khiến cho thai dễ bị suy dinh dƣỡng, dễ bị sảy thai, đẻ non và bản thân thai nhi cũng có thể bị nhiễm virus từ mẹ sang ngay khi còn ở trong tử cung qua rau thai (tuy nhiên không nhiều vì bản thân rau thai là một hàng rào có tác dụng ngăn chặn mọi tác nhân gây bệnh đi vào thai khá hiệu quả) và nhiều nhất là trong quá trình sinh nở. Ngƣợc lại, ảnh hƣởng của thai nghén đối với viêm gan sẽ làm cho bệnh nặng hơn, chức năng gan bị suy giảm nhiều hơn, có thể dẫn đến biến chứng nặng nhất của viêm gan là teo gan, khiến cho giảm sút thậm chí mất hết các yếu tố đông máu, hoặc làm cho băng huyết không cầm đƣợc khi sảy hoặc đẻ. Cơ thể cũng không còn khả năng chống độc nên dẫn đến hôn mê do nhiễm độc gan. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dự phòng ở phụ nữ mang thai nhiễm virus Viêm Gan B” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai nhiễm virus viêm gan B. 2. Đánh giá kết quả điều trị dự phòng ở sản phụ nhiễm virus viêm gan B. 10 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM VIRUS VIÊM GAN B 1.1.1. Đại cƣơng Năm 1970, Baruch, Blumberg và cộng sự đã phát hiện kháng nguyên Australia. Sau đó kháng nguyên Australia đƣợc xác định là kháng nguyên bề mặt của hạt virus và năm 1976 đƣợc gọi là HBsAg (Hepatitis B surface antigen). Năm 1970, Dane đã phát hiện dƣới kính hiển vi điện tử các hạt nhỏ, đƣờng kính khoảng 42 nm, chúng đƣợc gọi tên là các hạt Dane. Về sau các tác giả nghiên cứu về virus viêm gan B (HBV) đã xác định hạt Dane là những hạt virus hoàn chỉnh [3]. 1.1.2. Hình thể và cấu trúc, các đặc điểm sinh học 1.1.2.1. Cấu trúc HBV đƣợc xếp trong họ Hepadnaviridae. HBV là virus mang AND hai sợi không khép kín, có trọng lƣợng phân tử 2 x 10 6 dalton, đƣợc cấu tạo bởi 3200 nucleotid, capsid có đối xứng hình khối, kích thƣớc khoảng 27 nm, bao capsid dày khoảng 7 nm đƣợc cấu tạo bởi 3 protein cấu trúc: P lớn, P trung bình và P nhỏ; bao tạo cho virus có hình cầu đƣờng kính 42 nm (đó là hạt Dane). Trên phần capsid có cấu trúc HBcAg và HBeAg. Trên bao ngoài có kháng nguyên bề mặt HBsAg. Cấu trúc HBsAg có thể thay đổi để tạo thành nhiều thứ týp (subtypes) khác nhau. Trong cấu trúc HBsAg của mọi HBV đều có thành phần "a" là giống nhau còn các thành phần cấu trúc khác "y" hoặc "d" v "w" hoặc "r" của các thứ týp là khác nhau. Các thành phần cấu trúc khác nhau của HbsAg trong bốn thứ týp HBV (adr, adw, ayr, ayw) không có ý nghĩa gì về [...]... ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN < /b> B 1.4.1 Điều trị < /b> và < /b> dự < /b> phòng < /b> nhiễm < /b> viêm < /b> gan < /b> virus < /b> B - Đối với viêm < /b> gan < /b> thể thông thƣờng: Cần phải cho nhập viện những b nh nhân có biểu hiện lâm < /b> sàng < /b> trung b nh và < /b> nặng kèm theo rối loạn chức năng gan,< /b> nhất là phụ < /b> nữ < /b> có thai < /b> vì có nguy cơ tiến triển thành VGVR thể nặng Phƣơng châm điều < /b> trị < /b> là nâng đỡ, điều < /b> trị < /b> triệu chứng, ngăn ngừa và < /b> xử lý sớm các biến chứng - Đối với viêm < /b> gan < /b> virus.< /b> .. viêm < /b> gan < /b> B (kháng HBs) mà trong huyết tƣơng của họ không có kháng nguyên b mặt virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B (HBsAg) Hình 1.3.Hepatitis B Immune 26 + Dƣợc lý và < /b> cơ chế tác dụng Globulin miễn dịch kháng viêm < /b> gan < /b> B (HBIG) dùng để tạo miễn dịch thụ động chống nhiễm < /b> virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B nhằm điều < /b> trị < /b> dự < /b> phòng < /b> cho ngƣời tiếp xúc với virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B hay với các b nh phẩm (ví dụ nhƣ máu, huyết tƣơng, huyết thanh) nhiễm < /b> virus.< /b> .. các tế b o gan < /b> b nhiễm < /b> b nh hoặc b ức chế b i interferon và < /b> TNF-, để điều < /b> khiển sao chép virus < /b> trong tế b o mà không trực tiếp làm chết chết tế b o Hình 1.2 Tế b o miễn dịch với HBV 1.2 DỊCH TỂ HỌC VỦA B NH VIÊM GAN < /b> VIRUS < /b> B 1.2.1 Tình hình nhiễm < /b> virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B trên thế giới Ngƣời ta ƣớc tính hằng năm trên thế giới có khoảng 50 triệu ngƣời b nhiễm < /b> VVGB và < /b> có hơn 1 triệu ngƣời chết vì b nh liên... CÁC NGHIÊN CỨU Ở TRÊN THẾ GIỚI Theo WHO, tỷ lệ nhiễm < /b> HBV cao ở < /b> Trung Quốc và < /b> các các nƣớc khác của châu Á: 8-10% Hầu hết mọi ngƣời trong khu vực b nhiễm < /b> HBV trong thời thơ ấu Tỷ lệ nhiễm < /b> HBV cao cũng đƣợc ghi nhận ở < /b> Amazon và < /b> phía nam của miền Đông và < /b> miền Trung châu Âu Ở Trung Đông và < /b> Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm < /b> HBV: 2% đến 5%; Tây Âu và < /b> B c Mỹ: dƣới 1% [19] Nhiều nghiên < /b> cứu < /b> về nhiễm < /b> HBV ở < /b> phụ < /b> nữ < /b> mang < /b> thai.< /b> .. phản ứng Gros-Maclagan và < /b> tủa Tymol Hội chứng suy tế b o gan < /b> chỉ thoáng qua đối với viêm < /b> gan < /b> lành tính, biểu hiện là tỷ lệ prothrombin giảm nhẹ không bao giờ dƣới 60% Để chẩn đoán xác định viêm < /b> gan,< /b> ngoài lâm < /b> sàng < /b> và < /b> xét nghiệm vi sinh hóa, phải dựa vào phản ứng huyết thanh học để tìm các dấu ấn của virus < /b> gây viêm < /b> gan:< /b> HBsAg, HBeAg hoặc Anti-HBc Với phụ < /b> nữ < /b> mang < /b> thai,< /b> Beaudevin và < /b> Bourel đều khẳng định:... là hay gây thể teo gan < /b> cấp hay tối cấp so với các đối tƣợng khác, tỷ lệ teo gan < /b> cấp có thể xảy ra ở < /b> 20% các trƣờng hợp thai < /b> nghén mắc viêm < /b> gan < /b> B cấp Theo Trịnh Ngọc Phan: viêm < /b> gan < /b> ở < /b> phụ < /b> nữ < /b> mang < /b> thai < /b> có đặc < /b> điểm:< /b> triệu chứng lâm < /b> sàng < /b> ở < /b> thời kỳ vàng da rất rõ và < /b> nhất là vàng da kiểu ứ mật với biểu hiện ngứa và < /b> tình trạng thai < /b> nghén không làm tăng thêm khả năng mắc b nh này Đa số, b nh sẽ khỏi sau 6 tuần... tỷ lệ HBsAg (+) trong nhóm nghiên < /b> cứu < /b> chiếm 7,4% [28], 19 Trần Văn Chƣơng (2006): tỷ lệ HBeAg (+) trong nhóm b nh nhân nghiên < /b> cứu < /b> là 45,8% Tỷ lệ mất HBeAg ở < /b> nam giới coa hơn nữ < /b> giới ( 73,3% so với 60%) 1.3 SƠ LƢỢC SINH LÝ B NH CHỨC NĂNG GAN,< /b> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DỰ PHÒNG 1.3.1 Sơ lƣợc sinh lý b nh chức năng gan < /b> Gan đảm nhận nhiều chức phận rất quan trọng và < /b> phức tạp, ngƣời ta ví gan < /b> nhƣ... tỷ lệ nhiễm < /b> viêm < /b> gan < /b> B mạn tính rất cao [19] Nhiều nghiên < /b> cứu < /b> cho thấy tỷ lệ 31 nhiễm < /b> HBV ở < /b> Việt Nam hiện nay từ 10-20% ; Tại Hà Nội và < /b> Thành phố Hồ Chí Minh là 10-14% [16]; Thừa Thiên Huế 19,02% [2]; Thanh Hóa: 12,520,5% [13] Tỷ lệ phụ < /b> nữ < /b> mang < /b> thai < /b> có HBsAg(+): ở < /b> B nh viện Trung ƣơng Huế: 7,4% [4] Một nghiên < /b> cứu < /b> khác tại Trà Vinh cho thấy tỷ lệ phụ < /b> nữ < /b> mang < /b> thai < /b> có HBsAg(+): 9,6% và < /b> HbeAg(+)/HBsAg(+):... chép và < /b> tính lây nhiễm < /b> HBV Sự sao chép này đƣợc đánh giá tốt nhất b ng phƣơng pháp định tính hay định lƣợng Trong viêm < /b> gan < /b> B cấp, HBV DNA biến mất trƣớc khi HBeAg (-) và < /b> cũng thƣờng xuyên biến mất trƣớc hay cùng lúc với HBeAg HBV DNA có giá trị < /b> tiên lƣợng giống nhƣ HBeAg B ng 1.1 Các kháng nguyên và < /b> kháng thể của virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B Tên Ý nghĩa Thời gian xuất hiện HBsAg Nhiễm < /b> HBV 2-4 tuần sau khi nhiễm < /b> HBeAg... Các nghiên < /b> cứu < /b> về sinh sản ở < /b> động vật chƣa đƣợc tiến hành với HBIG và < /b> chƣa rõ HBIG có thể gây độc cho b o thai < /b> khi tiêm thuốc cho phụ < /b> nữ < /b> đang mang < /b> thai < /b> hay không Kinh nghiệm lâm < /b> sàng < /b> khi dùng các chế phẩm chứa globulin miễn dịch khác không thấy có các tác dụng phụ < /b> đối với b o thai < /b> do các globulin miễn dịch Cho tới nay, chƣa có nghiên < /b> cứu < /b> nào cho thấy có các tác dụng phụ < /b> xảy ra ở < /b> b o thai < /b> khi dùng HBIG . đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dự phòng ở phụ nữ mang thai nhiễm virus Viêm Gan B nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai nhiễm virus. nhiễm HBeAg 3.2. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của sản phụ mang thai nhiễm VRVG B 3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai nhiễm VRVGB. 1.3.4. Viêm gan mạn tính 1.3.5. Viêm gan virus và thai nghén 1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B 1.4.1. Điều trị và dự phòng nhiễm viêm gan virus B 1.4.4. Các nhóm thuốc 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ