Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế trờng đại học y Hà Nội NCS ngô văn thắng chuyên đề Các phơng pháp Điều trị đục thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng Thuộc đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thuỷ tinh dịch kính đục chấn thơng phối hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng Chuyên ng nh: NhÃn khoa M· sè: 3.01.46 Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: PGS TS Đỗ nh Hơn Hà Nội - 2008 chữ viết tắt DK : Dịch kính DVNN : Dị vật nội nh n IOL : Thể thủy tinh nhân tạo TTT : ThĨ thđy tinh VM : Vâng m¹c VTX : Vết thơng xuyên VTXNC : Vết thơng xuyên nh n cầu MụC lục Đặt vấn đề 1 Các phơng pháp điều trị đục thể thuỷ tinh - dịch kính chấn thơng 1.1 Điều trÞ néi khoa 1.2 Điều trị phẫu thuật 1.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật thể thủy tinh đục chấn thơng 1.2.2 Các phơng pháp phẫu thuật thể thủy tinh đục chấn thơng 1.2.3 Vấn đề cắt thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng 1.2.4 Biến chøng 17 Vấn đề đặt IOL mắt đục thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng 18 2.1 Những khiếm khuyết mắt thđy tinh ch−a ®iỊu chØnh quang häc 18 2.2 Điều trị quang học cho mắt thủy tinh 19 2.3 Chỉ định v chống định đặt IOL mắt chấn thơng 20 2.3.1 Chỉ định 20 2.3.2 Chèng định 20 2.3.3 Các yếu tố ảnh hởng đến định định kỹ thuật v thời điểm đặt IOL 20 2.3.4 Chỉ định kỹ thuật đặt IOL 20 2.3.5 Chỉ định thời điểm đặt IOL mắt đục thĨ thđy tinh chÊn th−¬ng 25 2.4 Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính đục chấn thơng phối hợp đặt IOL hậu phßng 28 2.4.1 Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thuỷ tinh dịch kính chấn thơng 28 2.4.2 Lựa chọn mẫu IOL 32 2.5 Các yếu tố ảnh hởng đến kết thị lực mắt đặt IOL chấn thơng 32 2.5.1 Chấn thơng đụng giập 33 2.5.2 VÕt th−¬ng xuyªn 33 2.5.3 Vết thơng xuyên có dị vật nội nh n 33 2.5.4 Ti bƯnh nh©n 33 2.5.5 Vấn đề tính công suất thể thủy tinh nhân tạo 34 2.6 khó khăn đặt IOL mắt cắt thể thủy tinh - dÞch kÝnh 41 KÕt luËn 42 T i liệu tham khảo Đặt vấn đề Đục thể thủy tinh (TTT) v tổn thơng dịch kính (DK) l hai tổn thơng phối hợp thờng gặp bệnh cảnh lâm s ng phức tạp chấn thơng nh n cầu, đặc biệt l vết thơng xuyên (VTX) có dị vật nội nh n (DVNN) Tổn thơng l m giảm thị lực cách trầm trọng tức v nhiều nguy gây biến chứng nặng cho mắt hậu chấn thơng tồn dai dẳng nh n cầu Vấn đề đặt l cần phải điều trị n o? để phục hồi thị lực, giảm tỷ lệ nhợc thị, lấy lại thị giác hai mắt, tốn kinh tế nh hạn chế rđi ro cho ng−êi bƯnh, gióp hä trë l¹i víi sống lao động sản xuất [7], [11] [18] Với nh÷ng tiÕn bé cđa khoa häc kü tht v i thËp kû qua, viƯc xư trÝ tỉn th−¬ng TTT - DK đục chấn thơng v đặt thể thủy tinh nhân tạo đ mang lại kết khả quan việc xử lý tổn thơng phối hợp phức tạp n y Tuy nhiên, thái độ xử lý tổn thơng phối hợp n y khác v nhiều vấn đề phải b n c i Một số tác giả giới nh n−íc th−êng tiÕn h nh phÉu thuËt lÊy TTT đục - vỡ có không đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL), sau cắt DK hai Nhiều tác giả khác lại đặt vấn ®Ị c¾t DK tr−íc, sau mét thêi gian sÏ mỉ TTT, bao TTT nguyên vẹn v đặt IOL hai tình trạng võng mạc tốt [25] Đối với cách xử lý n y có nhợc điểm l bệnh nhân phải chịu đựng nhiều lần chấn thơng phẫu thuật mắt vốn đ có tổn thơng nặng hậu chấn thơng ban đầu Để khắc phục tồn trên, số tác giả tiến h nh phẫu thuật lần, vừa cắt DK - TTT v kết hợp đặt IOL nÕu ®iỊu kiƯn cho phÐp [25], [30], [64] Nh−ng nghiên cứu tác giả trªn thÕ giíi cịng nh− ë ViƯt Nam vỊ vÊn đề n y nhiều vấn đề phải b n c i Vì m mục tiêu chuyên đề n y l tìm hiểu phơng pháp điều trị đục TTT DK chấn thơng đ đợc đề cập y văn giới nh nớc nhằm rút u nhợc điểm phơng pháp giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn giải pháp tốt cho ngời bệnh Các phơng pháp Điều trị đục Thể thuỷ tinh dịch kính chấn thơng Vấn ®Ị xư lý TTT- DK ®ơc chÊn th−¬ng phơ thc v o nhiỊu u tè nh− : thÞ lùc, nh n áp, phản ứng viêm mắt, chấn thơng phối hợp Mỗi trờng hợp điều trị bảo tồn cách thận trọng, số trờng khác phải phẫu thuật 1.1 Điều trị nội khoa Nếu cần đề cập tới đục TTT nói riêng loại thuốc n o phòng ngừa chữa đợc đục TTT, vấn đề điều trị nội khoa l m giảm bớt trình viêm nhiễm, phù nề hay cầm máu, tiêu máu chấn thơng gây nên v chờ đợi định phẫu thuật [1], [5] Nhng phải nhớ việc điều trị nội khoa kháng sinh chống nhiễm trùng, nh thuốc chống viêm, chống dính giai đoạn đầu chấn thơng, đặc biệt VTX gần nh l định bắt buộc có nh giảm bớt nguy biến chứng nặng cho nh n cầu xảy sau đ xử trí cấp cứu tổn thơng ban đầu.Tuy nhiên tùy thuộc v o mức độ tổn thơng TTT - DK v kết điều trị nội khoa nh tiên lợng chức v giải phẫu sau điều trị phẫu thuật m nhiều trờng hợp cần cân nhắc việc bảo tồn TTT cách thận trọng Các tác giả Piermici D J, Capone A v céng sù (1996) [56] mét nghiªn cøu hồi cứu đ báo cáo nhiều trờng hợp bảo tồn TTT đục khu trú không tiến triển cã dÞ vËt néi nh n m vÉn trì đợc mức thị lực 20/ 40 sau nhiều năm chấn thơng 1.2 Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật TTT - DK đục chấn thơng nhằm mục đích: - Giải phóng trục thị giác, l lấy bỏ tất trở ngại đục TTT DK gây - Phục hồi lại thị giác hai mắt v ngăn ngừa nhợc thị mắt đục TTT - DK - Đề phòng v điều trị biến chứng có 1.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật thể thủy tinh đục chấn thơng Về giống nh đục TTT nói chung, nhiên theo số tác giả cần bổ sung định riêng cho mắt chấn thơng [11],[20], [54, nh sau: - Giảm thị lực đến mức không chấp nhận bệnh nhân - Phẫu thuật lấy TTT để điều trị theo dõi bệnh lý DK - VM v thị thần kinh - Rách bao gây trơng phồng TTT - Viêm m ng bồ đ o phản vệ TTT - Glôcôm thứ phát TTT - Biến chứng chấn thơng TTT cần phải phẫu thuật * Trờng hợp di lệch thể thủy tinh, tác giả thống ®Þnh can thiƯp phÉu tht [4], [68] khi: - ThĨ thủy tinh lệch gây giảm thị lực dới 0,3, loạn thị song thị mắt không điều chỉnh, tăng nh n áp v có nguy rơi v o buồng DK - Sa TTT tiền phòng nghẽn đồng tử, TTT ngo i nh n cầu dới kết mạc cần phải phẫu thuật cấp cứu - Sa TTT v o bng DK cÇn can thiƯp khi: + Thể thủy tinh chín (thờng gây viêm m ng bồ đ o) + Dị vật nằm TTT + ThĨ thđy tinh r¬i v o bng DK phẫu thuật 1.2.2 Các phơng pháp phẫu thuật thể thủy tinh đục chấn thơng Về lựa chọn kỹ thuật để lấy TTT, phần lớn tác giả dựa sở đặc điểm tổn thơng bao TTT v hƯ thèng d©y ch»ng Zinn [16], [20], [47] Trong trờng hợp nên cố gắng bảo tồn vạt bao lại (cả bao trớc v bao sau) để đặt đợc IOL túi bao khe thĨ mi [7], [11], [67] - §ơc thể thủy tinh với bao sau v dây Zinn nguyên vẹn v tổn thơng bán phần sau Không có ý kiến trái ngợc tác giả phơng pháp xử lý TTT đục chấn thơng bao sau v hệ dây Zinn nguyên vẹn l ¸p dơng kü tht lÊy TTT ngo i bao tán nhuyễn TTT siêu âm (phacoemulsification) [33], [44], [45], [48] - Đục thể thủy tinh có dị vật néi nh n + NÕu dÞ vËt khu tró ë phần trớc nh n cầu v TTT, đục TTT ho n to n, tác giả thống lấy TTT ngo i bao phối hợp lấy dị vật Vết thơng dù đơn giản cần can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật phối hợp lấy TTT đục nguy nhiễm trùng dị vật nội nh n l rÊt cao [33], [48] + NÕu dÞ vật phần sau nh n cầu nhiều ý kiÕn b n c i: Coleman D J (1887) [33], Slusher (1992) [63], Soheilian M v céng sù (1995) [65] cho lấy TTT ngo i bao cắt TTT phía trớc, sau cắt DK qua đờng pars plana phối hợp lấy dị vật nội nh n, ba kü thuËt cïng tiÕn h nh mét lÇn phẫu thuật Nếu nhân xơ cứng nhiễm sắt nên lấy TTT ngo i bao, phá siêu âm l cắt TTT Theo Burillon C v Gain P (1993) [TDT 11] cã thĨ ¸p dơng mäi kü thuật lấy TTT nhng phải tôn trọng tính to n vĐn cđa bao sau - §ơc thĨ thđy tinh cã rách bao sau, di lệch thể thủy tinh NÕu r¸ch bao sau, TTT cã tho¸t DK trén lẫn với chất nhân phải dùng phẫu thuật cắt DK, theo hai đờng [11], [15] + Đờng trớc: qua đờng rạch giác mạc vùng rìa Đờng n y dƠ thùc hiƯn vỊ kü tht nh−ng kh«ng cho phÐp can thiƯp s©u v o DK v nhÊt l cã biÕn chøng chÊt TTT r¬i vỊ phÝa sau, thờng gây tổn thơng cho nội mô giác mạc v mống mắt + Đờng sau: qua pars plana, tránh đợc hạn chế trên, nhng không áp dụng đợc ngời lớn tuổi nhân TTT xơ cứng đòi hỏi phải tán siêu âm lấy nhân qua đờng tr−íc [4], [11], [30] Ng y nay, víi phát triển tiến phơng tiện dụng cụ vi phÉu ® cho phÐp xư lý bao sau mét cách tỉ mỉ v tiết kiệm phần bao lại để đặt đợc IOL - Đục lệch thể thủy tinh với rách bao sau Trong trờng hợp n y dƠ x¶y biÕn chøng chÊt TTT di chun v o buồng DK, nên kỹ thuật cắt TTT v DK đợc nhiều tác giả cho l thích hợp [48] Nếu nhân TTT xơ cứng lấy TTT qua đờng trớc, chất TTT đợc lấy máy cắt DK qua đờng sau [44] - Đục lệch thể thủy tinh với bao sau nguyên vẹn Xử lý TTT tròng hợp n y tùy thuộc v o tình trạng TTT Nếu nhân TTT mềm dùng phơng pháp cắt TTT, nhân TTT xơ cứng lấy TTT bao Cả hai trờng hợp phải cắt DK phần trớc cách cẩn thận [11], [13] Tuy nhiên, trờng hợp TTT rơi v o tiền phòng kẹt bờ đồng tử nên lấy TTT bao dù l nhân mềm hay xơ cứng, không nên cắt TTT dễ có biến chứng chất TTT rơi v o buồng DK [11] Nhng nhợc điểm phẫu thuật lấy TTT bao l đờng rạch phẫu thuật lớn v sau lấy đợc TTT nhiều DK tiền phòng v cần phải cắt DK DK tiền phòng v DK nghẽn bờ đồng tử, số tác giả có chủ trơng dùng máy cắt DK phối hợp tán nhuyễn TTT siêu âm kể trờng hợp nhân có xơ cøng v dï TTT cã sa v o buång DK 1.2.3 Vấn đề cắt thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng 1.2.3.1 Mục đích cắt thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng - L m môi trờng quang học, lấy chất TTT đục vỡ lẫn DK tiền phòng, giảm biến chứng tăng nh n áp, loạn dỡng giác mạc, viêm m ng bồ đ o [18] - Loại bỏ DK nh sờn gây tăng sinh từ vị trí vết thơng củng mạc, tăng sing xơ nội nh n, giảm co kéo võng mạc (VM) - Phát v điều trị tổn thơng VM, vết rách VM - Loại bỏ yếu tố viêm (máu, chất thể thủy tinh, dị vật) nhằm giảm phản ứng tăng sinh tế b o xơ nội nh n - Lấy dị vật nội nh n có định: dị vật bị bao xơ bao bọc, dị vật không từ tính, dị vật cắm v o th nh nh n cầu, lấy đợc phơng pháp kinh điển - Trong viêm mủ nội nh n: cắt hút mủ, loại bỏ tác nhân gây bệnh, lấy bệnh phẩm l m xét nghiệm, phối hợp truyền kháng sinh néi nh n [12], [18] 1.2.3.2 Vai trß cđa kü thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng Kỹ thuật cắt DK đ cải thiện đợc tiên lợng điều trị chấn thơng mắt cách đáng kÓ [5], [15], [39], [59] Theo Michel R G [TDT 18], kỹ thuật cắt DK đợc sử dụng ®Ĩ l m thay ®ỉi cÊu tróc nh n cÇu v cắt đứt v i trình bệnh lý nhằm giảm v phòng chống biến chứng thứ phát vết thơng gây Ngời ta khuyên cắt DK - TTT trờng hợp dù tổn thơng nặng để bảo tồn nh n cầu v cứu v n phần thị lực - Dịch kÝnh kĐt, chÊt TTT v nh÷ng tỉ chøc cđa m ng bồ đ o đ hoại tử đợc lấy từ tiền phòng để đề phòng dính mặt sau giác mạc Điều n y giúp cho vết thơng l m sẹo tốt hơn, l m sờn đệm hạn chế tăng sinh xơ phát triển g©y biÕn chøng mn - NÕu cã nhiƠm trïng néi nh n, kü tht c¾t DK cho phÐp lÊy bƯnh phẩm để l m xét nghiệm Cắt DK có khả lấy phần lớn vi sinh vật v mảnh viêm nhiễm nội nh n gây độc hại cho VM, muộn gây tổ chức hoá DK Lấy DK viêm cải thiện thấm kháng sinh điều trị chỗ [12], [18] - Loại trừ xuất huyết v vẩn đục nội nh n, TTT lƯch, ®ơc TTT lÉn DK, m ng đồng tử để l m môi trờng quang học, cho phép quan sát tình trạng VM, kịp thời điều trị vết rách VM Abrams G W v cộng (1979) [19] cho cắt DK bị tổn hại l m giảm biến chứng muộn VM DK co kéo gây nh− sù h×nh th nh m ng tr−íc VM LÊy DK bị đục, bị tổn thơng trớc xảy bong VM không khả điều trị đ có phát triển tăng sinh xơ nhiều néi nh n l ®iỊu quan träng nhÊt, mét xu kỹ thuật cắt DK mắt n y 1.2.3.3 Chỉ định chung phẫu thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính Đục TTT mức độ nhiều kèm theo yêu cầu phải nhanh chóng cắt DK qua pars plana phẫu thuật VM Trong chấn th−¬ng cã thĨ TTT, sa lƯch TTT v o DK v tổn hại DK, đờng mạch n y l cách tốt để lấy to n bé DK, chÊt TTT v to n bé TTT khái nh n cầu Nó tạo thuận lợi cho việc lấy dị vật nội nh n v xử lý tổn vết thơng xuyên nh n cầu (VTXNC) cách ho n hảo, lấy điều chỉnh TTT nhân tạo sa lệch buồng DK Cắt TTT- DK cần thiết cho phẫu thuật điều trị tăng sinh DK phía trớc v trờng hợp cần phải phẫu thuật trớc VM để điều trị bệnh lý bong VM kèm theo tăng sinh DK - VM chấn thơng trờng hợp TTT bong VM phối hợp với bệnh bệnh lý DK - VM tiểu đờng tăng sinh Bệnh VM trẻ đẻ non cần phải cắt TTT để phẫu tÝch m ng tr−íc VM [1], [4], [5], [6], [8], [69] 1.2.3.4 Nguyên tắc cắt dịch kính L cắt DK có thể, tránh l m tổn thơng TTT (nếu định lấy TTT) v VM, thao tác nội nh n đợc l m tiếp sau cắt DK thấy cần thiết phải bổ sung [2] Dựa quan niệm cho tăng sinh xơ nội nh n bắt đầu l máu nội nh n v tăng sinh n y ® dùa v o DK nh− l mét s−ên để phát triển, chiến lợc phẫu thuật đ gợi ý can thiệp v o trình n y Loại trừ DK bị tổn thơng l điều hợp lý điều trị biến chứng VTXNC [29], [31], [32], [34], [59], [71] Cắt DK điều trị VTXNC theo 36 đặt IOL mắt đ cắt DK cho sau cắt DK, dịch kính bị hoá lỏng đợc thay nớc muối sinh lý nên nh n cầu có xu hớng mềm Benezra D v cộng (1997) [23] nhận thấy nhợc thị đục TTT mắt c ng khó điều trị viễn thị tồn tại, nhợc thị cận thị bên dễ điều trị l viễn thị l sau mắt đ điều tiết, Ngo i ra, mặt sinh lý phát triển khúc xạ cha ho n thiện trớc tuổi Vì lý m tác giả thống trẻ em tuổi công suất IOL đợc đặt theo công thức tính Còn trẻ em dới tuổi công suất IOL đợc đặt cao 1- diop, mắt trẻ có xu hớng cận thị nhng không 2,5 diop [23], [28] Trái l¹i Eckstain M., Vijayalakshmi P v céng sù (1998) [38] nhiên cứu đặt IOL 52 trẻ em bị chấn thơng tuổi từ - 10, đ sử dụng công thức SRK II để tính công suất IOL nhận thấy: hiệu chỉnh công suất IOL đủ bị thặng chỉnh gi năm sau phẫu thuËt Theo Buckley E.G (1993) [27] cho r»ng viÖc tÝnh công suất IOL trớc phẫu thuật trẻ em ngo i việc dựa số đo khúc xạ giác mạc v chiều d i trục nh n cần phải so sánh với chiều d i trục nh n cầu trung bình ngời lớn để l m không tạo tật khúc xạ hai mắt không D v mục tiêu đặt l với trẻ năm tuổi xấp xỉ +3D; tuổi l +2D; tuæi l + 1,5D; tuæi l 1D; tuổi trở lên l 0D, mắt bên l thị Công suất IOL tăng lên mắt bên cận thị đáng kể (< -3D) v giảm mắt bên l viễn thị ( < + D) Lê Kim Xuân v cộng (2008) [17] nghiên cứu đặt IOL hậu phòng hai cho 57 mắt (39 trẻ) tuổi từ 1- 15 Tác giả đ sử dụng công thức SRK II để tính công suất IOL nhng số công suất lại giảm theo tuổi Cụ thể l trẻ em d−íi ti, c«ng st IOL chØ b»ng 80% c«ng suất đo đợc, trẻ từ - 10 tuổi đặt giảm từ 1- diôp, trẻ 10 tuổi đặt đủ số 37 Tuy nhiên, tác giả lại không đánh giá lại tình trạng khúc xạ sau phÉu tht, cịng nh− nh÷ng b n ln vỊ vấn đề n y Khúc xạ cầu tơng đơng tồn d sau phẫu thuật đặt IOL đợc hầu hết tác giả qui cho l độ thiếu xác công thức sử dụng việc tính công suất IOL trớc mổ Cho đến với phơng tiện đo đạc đại, xác, công thức tính công suất IOL SRK/T đợc cho l xác v đ đợc c i đặt phần mềm máy siêu âm sai số khúc xạ sau phẫu thuật dao động khoảng 0,5 D với 57,7% 100% trờng hợp [10], [60] Theo nhiều t i liệu đ báo cáo khúc xạ cầu tồn d sau phẫu thuật không chØ phơ thc v o c«ng thøc tÝnh c«ng st IOL nh số đo lâm s ng m phụ thuộc vị trí IOL đợc đặt nh n cÇu theo trơc quang häc cđa nã, vỊ lý thut cø dÞch chun vÞ trÝ IOL theo chiỊu trớc sau mm công suất IOL thay đổi khoảng D [3], [61] Công thức tính công suất IOL nh số đợc sử dụng nghiên cứu l đặt hậu phòng thờng đợc sử dụng chung nớc ta nay, nh vị trí IOL hậu phòng đợc cố định v o củng mạc chỉ, ®Ỉt ®óng tói bao hay tr−íc bao tr−íc v khe thĨ mi sÏ ¶nh h−ëng nh− thÕ n o đến khúc xạ tồn d sau mổ? Trong nghiên cứu đợc báo cáo hội nghị nghiên cứu sinh diễn h ng năm trờng Đại học Y H Nội Đỗ Nh Hơn v cộng (2008) [8] gồm 43 mắt đợc đánh giá tình trạng khúc xạ cầu sau phẫu thuật với phơng pháp đo khác kết cho thấy: Mắt không chấn thơng phần lớn có SE nằm khoảng 0,5 D (chỉ số bình thờng) với phơng pháp soi bóng đồng tử v khúc xạ máy tự động lần l−ỵt l : 35/43 tr−êng hỵp (81,4%), 25/43 tr−êng hỵp (58,1%), mắt chấn thơng lại có mức SE ≤ -1,5 D t−¬ng øng nh− sau: 35/ 43 trờng hợp (81,4%), 27/36 trờng hợp (62,8%) SE trung bình hai phơng pháp đo mắt xấp xỉ nhau, nh độ tin cậy khúc xạ cầu hai phơng pháp: soi bóng đồng tử (SE trung bình mắt chấn 38 thơng = -1,744 1,064) v khúc xạ máy tự động (SE trung bình mắt chÊn th−¬ng =-1,901 ± 1,367) l cã thĨ chÊp nhËn đợc Từ kết trên, tác giả nhận thấy hiệu lệch SE trung bình mắt chấn thơng v không chấn thơng với phơng pháp soi bóng đồng tử = - 1,9D, khúc xạ máy tự động = -1D Từ kết n y, tác giả đ đa nhËn xÐt: - Khóc x¹ c u SE t n dư sau phÉu thuËt s d ng c«ng th c SRK II tÝnh c«ng su t IOL trư c m trư ng h p ñ t IOL h u phßng trư c vi n bao trư c khe th mi cã xu hư ng c n th hoá trung bình -1,75 D IOL ủ c ủ t trư c theo chi u dài tr c quang h c x p x 0,65 mm so v i v trÝ đ t tói bao - Th l c nh×n xa h u hi u sau m ñ t ≥ 0,2 l kh«ng kÝnh (30,2%), cã hi u ch nh kÝnh (81,4%) kh¸ cao dư ng cã m i tương quan n tÝnh thu n ch t ch v thị lực nhìn xa gi a vi c cã kh«ng cã hi u ch nh kÝnh c n vi c tÝnh c«ng su t IOL trư c m chưa đư c ñi u ch nh l i T k t qu c a nghiên cứu ny, tác giả đ ủ xu t vi c hi u ch nh l i c«ng th c tÝnh c«ng su t IOL tr− c m cho thị lực nhìn xa tr ng h p ñ t IOL trư c bao trư c khe th mi sau: P = ∑PSRKII - 1,75D C¸c tác giả Mimura T., Amano S., v cộng (2008) có công bố công trình nghiên cứu kéo d i 12 năm (1989- 1900) 21 bệnh nhân đợc đánh giá thay đổi tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật cố định IOL v o củng mạc m công thức đợc sử dụng để tính công suất IOLtr−íc mỉ l SRK II, cho thÊy SE trung b×nh sau phÉu thuËt l : - 0,95 ± 2,21 D; sau năm: - 1,16 2,28 D; sau 12 năm: - 1,37 1,94 D Từ kết n y, tác giả đa kết luận l có số thay đổi nhẹ tình trạng SE sau 12 năm phẫu thuật Nhng rõ r ng l kÕt qu¶ n y cịng cho thÊy SE tån d− có xu hớng cận thị hoá John Shammas H (2004) [61], bác sỹ nh n khoa ngời Mỹ đ ®−a mét sè lùa chän vỊ c«ng st IOL lúc phẫu thuật gặp phải biến chứng rách bao sau có không dịch kính nh sau: 39 - Khi có rách bao m không dịch kính, phẫu thuật viên đặt IOL mềm v o khe thĨ mi thay cho vÞ trÝ tói bao, nÕu chóng ta vÉn sư dơng IOL mỊm víi c«ng suất cũ, sau mổ mắt cận thị khoảng -1 D IOL đ đợc dịch chuyển trớc - Nếu rách bao kèm theo thoát dịch kính v IOL mềm sử dụng đợc, phẫu thuật viên lựa chọn IOL cứng để thay v đặt v o khe thể mi nhng sử dụng công suất tính cũ mắt bị cận thị từ -2 D đến -2,5 D sau mổ - Trong trờng hợp bao rách rộng viền bao trớc lại không khả giữ đợc IOL, phẫu thuật viên sử dụng IOL tiền phòng, không thay đổi công suất tính IOL ban đầu, mắt cận thị khoảng -3 D Nh vậy, việc đặt IOL cứng hậu phòng v o trớc bao trớc v khe thể mi với công suất đợc tính dựa v o công thức SRK II nghiên cứu gây cận thị tồn d sau phẫu thuật l vấn đề cần phải đợc hiệu chỉnh lại cho phù hợp Khúc xạ cầu tồn d v ứng dụng lâm s ng: Khúc xạ cầu tån d− thơ ®éng hay chđ ®éng sau phÉu tht thặng chỉnh gi hiệu chỉnh non công suất tính IOL thờng phụ thuộc mục đích đặt trớc phÉu tht Cho ®Õn ® ®êi rÊt nhiỊu loại IOL khác (cứng, mềm, đơn, đa tiêu cự, phi cầu, đa tiêu nhiễu xạ, trụ), không nhằm mục đích tăng thị lực nhìn xa m cải thiện đáng kể thị lực trung gian v thị lực nhìn gần góp phần cải thiện chất lựơng sống cho ng−êi bƯnh [10], [60], v× vËy m hiƯn nhiều tác giả chủ trơng hiệu chỉnh công suất IOL từ (2 ữ D) so với công thức tính công suất IOL mắt phẫu thuật đặt IOL cho hai mắt nhằm mắt cho thị lực nhìn xa, mắt cho thị lực nhìn gần để đeo kính gọng sinh hoạt, việc l m không gây bất tơng xứng hình ảnh hai mắt m l m tăng thị giác hai mắt mức độ cao (phù thị) Khi kiểm tra lại khúc xa cầu tơng đơng mắt đ đợc hiệu chỉnh gi , 40 kết cho thấy mắt bị cận thị hoá nhẹ khoảng từ (-1,5 D) đến (-2,75 D) l mức khúc xạ giúp cho thị lực nhìn gần tốt nhất, đeo kính l o (+2 D đến +3 D) để đọc sách mắt đợc phẫu thuật đặt IOL khả điều tiết [10], [60] Một số nh nh n khoa Hoa Kỳ lại đề xuất giải pháp gặp phải biến chứng rách bao sau phẫu thuật TTT có thoát dịch kính việc đặt IOL v o khe thể mi hay tiền phòng tùy thuộc v o mức độ lại viền bao trớc có khả đỡ đợc IOL hay không, dùng loại IOL cũ (mỊm) hay IOL kh¸c (cøng) cã cïng h»ng sè IOL cần giảm công suất xuống từ (1 ữ D) đảm bảo khúc xạ sau mổ xấp xỉ đợc thị nh mong muốn trớc mổ cho thị lực nhìn xa đợc tốt [61] Từ hai luận điểm l trái lập, nhng có điểm chung, Đỗ Nh Hơn (2007) [8] đ rút mét sè nh÷ng nhËn xÐt sau: - Sư dơng công thức SRK II tính công suất IOL trờng hợp phẫu thuật cắt TTT- DK đục chấn thơng phối hợp đặt IOL hậu phòng trớc viền bao trớc v khe thể mi gây cận thị mắc phải sau phầu thuật khoảng (-1,7 D đến -2 D), mức cận thị l lớn nhng l m giảm đáng kể thị lực nhìn xa không đợc hiệu chỉnh kính trừ sau phẫu thuật phần n o l m bệnh nhân nh thầy thuốc thất vọng Để khắc phục tồn n y cần phải hiệu chỉnh thấp công suất IOL so với công thøc tÝnh kho¶ng 1,75 D - Nh−ng nÕu cã nhu cầu cần cho thi lực trung gian v thị lực nhìn gần công thức tính công suất IOL (SRK II) l phù hợp với trờng hợp đặt IOL v o tr−íc bao tr−íc TTT - khe thĨ mi v không cần phải hiệu chỉnh lại 41 2.6 Những khó khăn đặt IOL mắt cắt thể thủy tinh - dịch kính Nói chung, đặt IOL mắt đục TTT chấn thơng thờng khó khăn phẫu thuật đặt IOL thông thờng tổn thơng phối hợp phức tạp chấn thơng gây Sẹo rách giác mạc gây cản trở quan sát rửa hút chất TTT v đặt IOL Đứt chân mống mắt, khuyết, rách mống mắt v dính mống mắt cản trở thao tác phá bao trớc, rửa hút chất nhân v đặt IOL v o vị trí Mặt khác, tách dính mống mắt, tạo hình đồng tử gây nên phản ứng viêm v xuất huyết tiền phòng v sau phÉu thuËt Sù thiÕu hôt DK chấn thơng đ cắt phẫu thuật l m áp lực nội nh n giảm l trở ngại lớn phẫu thuật Tất khó khăn l m cho phẫu thuật kéo d i, phản ứng viêm nặng nề thêm v viêm phù giác mạc dai dẳng dễ xảy sau phẫu thuật 42 Kết luận Trong chấn thơng, tổn hại TTT - DK chiếm tỷ lệ cao, hầu hết gặp trẻ em v lứa tuổi lao động Trên giới, vấn đề lâm s ng v điều trị phẫu thuật đục TTT tổn thơng DK chấn thơng đ đợc nghiên cứu đầy đủ Để lựa chọn phơng pháp điều trị thích hợp kỹ thuật lÊy TTT ®Ịu dùa v o tÝnh to n vĐn bao v dây Zinn đ đợc nhiều tác giả chấp nhận Tùy theo hình thái tổn thơng TTT chấn thơng m sử dụng kỹ thuật lấy TTT nh− rđa hót, lÊy TTT bao, c¾t TTT hay nhuyễn TTT siêu âm có phối hợp cắt DK Tuy nhiên, trình diễn biến phẫu thuật v biến chứng sau mổ chØ phơ thc v o b¶n chÊt cđa phÉu tht, m phụ thuộc v o tình trạng tổn thơng nh n cầu v thời điểm xử lý tổn thơng ban đầu Ng y có nhiều phơng pháp điều chỉnh quang học cho mắt không TTT kèm cắt DK chấn thơng nh: đeo kính gọng, kính tiếp xúc, đặt IOL, phẫu thuật khúc xạ giác mạc Các tác giả nhận thấy đặt IOL l phơng pháp điều chỉnh quang học có nhiều lợi cho mắt đục TTT chấn thơng, nhiên có nhiều ý kiến khác Việt Nam, theo t i liệu đ công bố, việc nghiên cứu đặt IOL mắt đục TTT chấn thơng năm 1994, nhiều vấn đề nh đặt IOL v o thời điểm n o, kỹ thuật đặt IOL, công thức tính công suất IOL n o tốt cho hình thái đục TTT- DK chấn thơng, biến chứng đợc biết đến v cha đợc nghiên cứu có hệ thống Đó l lý do, tiến h nh tìm hiểu phơng pháp điều trị đục TTT - DK chấn thơng đ đợc tác giả nghiên cứu để từ ứng dụng kỹ thuật v thời điểm phẫu thuật cắt TTT- DK phù hợp nhằm phục hồi chức thị giác hai mắt cho ngời bệnh Tài liệu tham khảo tiÕng viƯt Ngun §øc Anh (1994 - 1995), BƯnh đục thể thủy tinh, Giáo trình khoa học sở v lâm s ng, tập 11, Nh xuất Thanh niên, H Nội Nguyễn Đức Anh (1995 - 1996), Võng mạc v dịch kính, Giáo trình khoa học sở, tập 12, Nh xuất Thanh niên, H Nội Nguyễn Đức Anh (2002), Quang học, khúc xạ v kính tiếp xúc, tập 3, Nh xuất Đại học Quốc gia H Nội Trần An (1998), Nghiên cứu ®iỊu trÞ phÉu tht sa lƯch thĨ thđy tinh, Ln án tiến sỹ y học, Trờng Đại học Y H Nội, H Nội Nguyễn Thị Nhất Châu (2000), Nghiên cứu cắt dịch kính xuất huyết dịch kính chấn thơng, Luận án thạc sỹ y học, Trờng Đại học Y H Nội, H Nội Đỗ Nh Hơn (1996), Nghiên cứu cắt dịch kính phẫu thuật bong võng mạc, Luận án phó tiến sỹ khoa học y - dợc, Trờng Đại học Y H Nội, H Nội Đỗ Nh Hơn, Ngô Văn Thắng & cộng (2008), "Kết bớc đầu phẫu thuật cắt thể thủy tinh- dịch kính dục chấn thơng qua pars plana phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo", Tạp chÝ Nh n khoa ViÖt Nam, sè 11,tr 31 -36 Đỗ Nh Hơn, Ngô Văn Thắng & cộng (2008), "Đánh giá tình trạng khúc xạ cầu sau phẫu thuật cắt thể thủy tinh- dịch kính đục chấn thơng phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo", Tạp chÝ nghiªn cøu y häc, tËp 55, sè 3, tr.42 - 47 Phan Đức Khâm (1994), "Chấn thơng mắt", B¸ch khoa th− bƯnh häc, tËp 2, H Néi 10 Huỳnh Tấn Lộc (2006), Đánh giá kết mổ đục thể thủy tinh theo pháp hiệu chỉnh công suất thể thủy nhân tạo để mắt nhìn gần, Luận văn thạc sĩ y học, Trờng Đại học Y H Nội 11 Lê Thị Đông Phơng (2001), Góp phần nghiên cứu đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt đục thể thủy tinh chấn thơng, Luận án tiến sỹ y học, Trờng Đại học Y H Nội, H Nội 12 Nguyễn Đắc Sơn (1999), Kết cắt dịch kính phối hợp nội khoa điều trị viêm mủ nội nh n sau vết thơng xuyên nh n cầu, Luận án thạc sĩ y học, Trờng Đại học Y H Nội, H Nội 13 Tôn Thị Kim Thanh, Trần An (1998), "Đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt sa lƯch thĨ thđy tinh", Néi san nh n khoa, 1, tr -6 14 Ngun ThÞ Anh Th− (1994), Tỉn hại mống mắt chấn thơng v phơng pháp xử lý b»ng vi phÉu, LuËn ¸n tiÕn sü y häc, Trờng Đại học Y H Nội, H Nội 15 Nguyễn Ngọc Trung (1994), Nhận xét bớc đầu lấy thể thủy tinh đục sau chấn thơng máy cắt dịch kính, Luận văn tốt nghiệp công nhận bác sỹ chuyên khoa II, Trờng Đại học Y H Nội, H Nội 16 Vũ Anh Tuấn (1996), Hình thái lâm s ng v định phẫu thuật đục thể thủy tinh vết thơng xuyên nh n cầu, Luận văn thạc sỹ y học, Trờng Đại học Y H Nội, H Nội 17 Lê Kim Xuân, Bùi Văn Nam (2008), "Đặt thể thủy tinh nhân tạo hai trẻ em", Tạp chí nh n khoa ViÖt Nam, sè 10, tr 17 - 25 18 Nguyễn Thị Thu Yên (2004), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính điều trị vết thơng xuyên nh n cầu, Luận án tiến sỹ y học, Trờng Đại học Y H Nội, H Nội Tiếng Anh 19 Abrams G W., Topping T.M., Machemer R.(1979), "Vitrecomy for injury The effect on intraocular proliferration following perforation of the posterior segment of the rabbit eye", Arch Ophthalmol, 97, pp 743 - 748 20 Ajamian P.C (1993), "Traumatic cataract", Optom Clin., (2), pp 49-56 21 Anwar M., Bleik J.B., et al (1994), "Posterior chamber lens implantation for primary repair of corneal lacerations and traumatic cataracts in children", J Pediatr Strabismus, 31 (3), pp 157 - 161 22 Atkinson C.S., Hiles D.A (1994), "Treatment of secondary posterior capsular membranes with the Nd: YAD in a pediatric population", American Journal of Ophthalmology, 118, pp 496- 501 23 Benezra D., Cohen E., Rose L (1997), "Traumactic cataract in children: Correction of aphakic by contact lens or intraocular lens", American Journal of Ophthalmology, 123 (6), pp 773- 781 24 Benson W.E., Machemer R (1976), "Severe perforating injuries treated with pars plana vitrectomy", American Journal of Ophthalmology, 81, 5, pp 728 -732 25 Benson W.E., Brown G.C., Tasman W (1990), "Extracapsular cataract extraction, posterior chamber lens insertion, and pars plana vitrectomy in one operation", Ophthalmology, 97, pp 918 -921 26 Blum M., Tetz M.R., Greiner C.(1996), "Treatment of traumatic cataracts", J Cataract Refract Surg., 22 (3 0, pp 342 - 346 27 Buckley E.G., Klombers L.A (1993), "Management of the posterior capsule during pediatric intraocular lens implantation", American Journal of Ophthalmology, 115, pp 722- 728 28 Brady K.M., Atkinson C.S., Kilty L.A (1995), "Cataract surgery and intraocular lens implantation in children", American Journal of Ophthalmology, 120 (1), pp 1- 29 Brinton G.S., Aaberg T.M., Reeser F.H., et al (1982), "Surgical results in ocular trauma involving the posterior segment", American Journal of Ophthalmology, 93 (3), pp 271-278 30 Charles S (2003), "Endocapsular lensectomy", Advances in Ophthalmology, 8, pp 62 - 65 31 Cleary P.E., Ryan S.J (1981), "Vitrectomy in penetrating eye injury Results of a controlled trial of vitrectomy in an experimental posterior penetrating eye injury in the rhesus monkey", Arch Ophthalmol., 99, pp 287 - 292 32 Coleman D.J (1982), “Early vitrectomy in the management of the severely traumatized eye”, Am J Ophthalmol., 93(5), pp 543-550 33 Coleman D.J., Lucas B.C., Rondeau M.J (1987), "Management of intraocular foreign bodies", Ophthalmology, 94, pp 1647-1653 34 Coles W H., Haik G.M.(1972), "Vitrectomy in intraocular trauma Its rationale and its indications and limitations", Arch Ophthalmol., 87, pp 621 - 628 35 Cua I.Y, QaZi M.A, Lee S.F.(2003), "Intraocular lens calculation in with corneal scarring and irrgular astigmatism", J Cataract Refract Surg.,29 (7), pp 1352 - 1357 36 De Juan E., Sternberg P., Michel R.G (1984), "Evaluation of vitrectomy in penetrating ocular trauma A case - control study", Arch Ophthalmol., 102, pp 1160 - 1163 37 De Juan E., Sternberg P., Michel R.G (1984), "Timing of vitrectomy after penetrating ocular injuries", Ophthalmology, 91, pp 1072 - 1074 38 Eckstein M., Vijayalakshmi P., et al (1998), "Use of intraocular lenses in children with traumactic cataract in South India", Br J Ophthalmol, 82, pp 911 - 915 39 Faulbrorn J., Atkinson A., Oliver D.(1977), "Primary vitrectomy as a preventive surgical procedure in the treament of severely injured eyes", Br J Ophthalmol, 61, pp 202 - 208 40 Gregor Z., Ryan S.J (1983), "Complete and core vitectomies in the treatment of experimental posterior eye injury in the rhesus monkey", Arch Ophthalmol., 101, pp 441 - 450 41 Gupta A K., Groven A.K., Gurha N.(1992), "Traumatic cataract surgery with intraocular lens implantation in children", J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 29 (2), pp.73 - 78 42 Hiles D.A (1984), "Intraocular lens implantation in children with monocular cataract (174-183)", Opthalmology, 91 (10), pp 1231 - 1237 43 Hutton W.L., Snyder W.B., Vaiser A (1976), "Vitrectomy in the treatment of ocular perforating injuries", American Journal of Ophthalmology, 81, 6, pp 733 - 739 44 Koenig S.B., Han D.P., Mieler W.F (1990), "Combined phacoemulsification and pars plana vitrectomy", Arch Ophthalmol., 108, pp 362 - 364 45 Koenig S.B., Mieler W.F., Han D.P (1992), "Combined phacoemulsifiction, pars plana vitrectomy, and posterior chamber intraocular lens insertion", Arch Ophthalmol.,110, pp 1101 - 1104 46 Koenig S.B, Ruttum M.S, et al (1993), “Pseudophakia for traumatic cataracts in children”, Ophthalmology, vol 100, pp 1218 - 1224 47 Krishnamachary M., Rathi V., Gupta S (1997), "Manegement of traumatic cataract in children", J Cataract Refract Surg., 23, pp 681 - 687 48 Lam D.S., Tham C.C., Kwok A.K., Gopal L (1998), "Combined phacoemulsification, pars plana vitrectomy, removal of intraocular foreign body (IOFB), and primary IOL implantation for patients with IOFB and traumatic cataract", Eye, 12 (Pt3a), pp 395-398 49 Lamkin J.C, Azar D.T, Mead M.D (1992), "Simultaneous corneal laceration repair, cataract removal, and posterior chamber intraocular lens implantation", American Journal of Ophthalmology, vol 113, pp 626-631 50 Martin D F., Meredith T.A., Topping T.M (1991), "Perforating (throughand- through) injuries of the globe surgical results vitrectomy", Arch Ophtholmol., 109, pp 985 - 956 51 McCabe C.M., Mieler W.F., Postel E.A (1991), "Vitreoretinal surgery of the Injured Eye Chapter 22: Surgical management of intraocular foreign bodies", Edited by D Virgil Alfaro III and Peter E Liggett Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, pp 257-270 52 Moisseiev J, Segev F, et al (2001), "Primary intraocular lens implantation in the setting of penetrating ocular trauma", Ophthalmology, vol 108, pp 1099 - 1103 53 Morgan K.S., McDonald M.B., Hiles D.A., et al (1988), "The Nationwide study of epikeratophakia for aphakia in older children", Ophthalmology, 95, pp 526 -532 54 Ozcetin H., Gelisken O., Ozmen (1988), "Long-term rasults of IOL implatation in traumatic cataracts", Bull Soc Belge Ophtalmol., 228, pp - 55 Parks M.M (1982), "Visual results in aphakic children", American Journal of Ophthalmology, 94 (4), pp 441- 449 56 Piermici D J, Capone A., Rubsamen P.E (1996), "Lens preservation after intraocular foreign body injuries", Ophthalmology, 103, pp 1563- 1567 57 Rubsamen P.E., Irvine W.D (1994), "Primary intraocular lens implantation in the setting of penetrating ocular trauma", Ophthalmology, Vol 102, 1, pp 101 - 107 58 Rubsamen P.E., Cousins S.W., Winward K E (1994), "Diagnostic ultrasound and parsplana vitrectomy in penetrating ocular trauma", Ophthalmology, 101, pp 809 - 814 59 Ryan S.J., Allen A.W (1979), "Pars plana vitrectomy in ocurlar trauma", American Journal of Ophthalmology, 88, pp 483- 491 60 Sen H.N., Sarikkola A.U., et al (2004), "Quality of vision after AMO Array multifocal intraocular lens implantation", J Cataract Refract Surg.,30, pp 2484 - 2493 61 Shammas J.H (2004), Intraocular lens power calculation, Slack incorporated 6900 Grove road Thorofare, NJ 08086 USA 62 Shock J.P., Adams D (1985), "Long-term visual acuity results penetrating and perforating ocular injures", American Journal of Ophthalmology, 100, pp 714- 718 63 Slusher M., Greven C.M., Yu D.D (1992), "Poterior chamber introcular lens implatatin combined with lensectomy - vitrectomy and intraretinal foreign - body removal", Arch Ophthalmol, 110, pp 127-129 64 Smiddy W.E., Stark W.J., Michels R.G (1987), "Cataract extraction after vitrectomy", Ophthalmology, 94, pp 483 -487 65 Soheilian M., Ahmadieh H., Afghan M.H (1995), "Posterior segment triple surgery after traumactic eye injuries", Ophthalmic Surg., 26 (4), pp 338 - 342 66 Sternberg P., Juan E.D., Michels R.G (1984), "Multivariate analysis of prognostic factors in penetrating oular injuries", American Journal of Ophthalmology, 98, pp 467- 472 67 Vajpayee R.B., Angra S.K., Honavar S.G (1994), "Combied keratoplasty, Cataract extraction, and intraocular len implantation after corneolenticular laceration in children", American Journal of Ophthalmology, 117, pp 507- 511 68 Zwaan J., Mullaney P.B., Awad A (1998), "Pediatric intraocular lens implantation", Ophthalmology, 105, pp 112- 119 TiÕng ph¸p 69 Arnaud B., Triby, Esmenjaud E., Zagloul K (1982), “Luxation du cristallin post traumatique et traitement A propos de 85 cas”, Bulletin des SociÐtÐs d’Ophtalmologie de France, 4, pp 534 - 546 70 Artin B., Milazzo S., Turut P (1996), "Chirurgie de la cataract traumatique", Ophthalmogie, 10 (4), pp 356 - 365 71 Bacin F., Gallon J.C (1982), "Utilisation du vitrÐotome en traumatologie oculaire - rÐsultats propos de 62 intervetions", Bull Soc Opht France., pp 1187 - 1190 72 Houtman I., Rigal D (1997), "Implantation secondaire Indication et tolÐrance, B.S.O.F., XCVII,1, pp 75 - 78 73 Karim A., Laghmari A., et al (1998), "ProblÌmes therapeutiques et pronostiques des cataractes traumatiques", J Fr Opthalmol., 21 (2), pp 112 -117 74 Leonard P (1972), "Cataracte traumatique et lentille intraoculaire", Bull Soc Beige Optalmol pp 701 - 707 75 Menezo., Illueca A (1983), "La vitrectomie dans les Ðtrangers itra oculaires et leur complications", J Fr Ophthalmol., 6, 2, pp 135 -138 76 Ruelian Y.M v Hamard H (1993), "Cataracte et implantation sur oeil vitrectomisÐ", J Fr Opthalmol., 16(5), pp 315 - 319 77 Turut P (1988), "Cataracte traumatique et implantation", J Fr Ophtalmol, 11 (5), pp 425 - 433 ... 1 Các phơng pháp điều trị đục thể thuỷ tinh - dịch kính chấn thơng 1.1 Điều trị nội khoa 1.2 §iỊu trÞ phÉu thuËt 1.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật thể thủy tinh đục chấn. .. 1.2.2 Các phơng pháp phẫu thuật thể thủy tinh đục chấn thơng 1.2.3 Vấn đề cắt thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng 1.2.4 BiÕn chøng 17 Vấn đề đặt IOL mắt đục thể thủy tinh - dịch kính. .. mắt đục thể thủy tinh chấn thơng 25 2.4 Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính đục chấn thơng phối hợp đặt IOL hậu phòng 28 2.4.1 Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thuỷ tinh