1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, đái tháo đường (ĐTĐ) vấn đề sức khoẻ toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng nước phát triển phát triển Khoảng 70 % tử vong bệnh nhân ĐTĐ biến chứng mạch máu lớn bệnh mạch vành chủ yếu [70] Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ mà khơng có bệnh lý mạch vành trước nguy tương đương với bệnh nhân có bệnh mạch vành mà khơng ĐTĐ [18], [90] Bệnh mạch vành xuất sau ĐTĐ thời gian có từ chẩn đốn Theo nghiên cứu Guzder cộng sự, thời điểm chẩn đốn ĐTĐ có 20,1 % bệnh nhân cú bệnh tim mạch 14,2% có bệnh mạch vành [75] Nghiên cứu khác Premela 4471 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện, tỷ lệ bệnh mạch vành 7,9 % [74] Bệnh nhân ĐTĐ nguy mắc bệnh mạch vành gấp 2-4 lần so với bệnh nhân không ĐTĐ [30],[75] Tuy nhiên gia tăng nguy bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ khơng hồn tồn tăng glucose máu mà cịn phối hợp nhiều yếu tố khác như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: giảm HDL-C, tăng LDL- C nhỏ đậm đặc, hút thuốc lỏ, bộo trung tâm … Người ta thấy yếu tố nguy có khuynh hướng xuất tác động cộng hưởng Những người có nhiều yếu tố nguy khả xuất biến cố mạch vành cao nhiều Do vậy, đánh giá nguy bệnh mạch vành đơn dựa vào yếu tố mà cần dựa vào nhiều yếu tố để tính nguy chung cho cá thể Trên giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa cơng thức tính tốn nguy bệnh mạch vành bệnh tim mạch nói chung dựa yếu tố nguy thang điểm Framingham, thang điểm SCORE, thang điểm PROCAM … thang điểm Framingham sử dụng phổ biến Nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu quần thể chung bệnh nhân ĐTĐ nhằm xác định tính xác thang điểm nguy Framinham dự báo nguy bệnh mạch vành như: Ruth (2007) [79], Amber (2009) [12], Kelly (2009) [82] … tác giả đưa kết luận khác nhiên Framingham thang điểm ưa chuộng để lượng giá nguy bệnh mạch vành Ở Việt Nam, bệnh mạch vành nói chung bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ ngày tăng trở thành mối quan tâm thầy thuốc lâm sàng Đã có số nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham dự báo nguy bệnh mạch vành đối tượng bệnh nhân nói chung bệnh nhân ĐTĐ nói riêng nhiên chưa có điều kiện theo dõi dọc lâu dài để kiểm chứng mức độ xác thang điểm này, điều kiện sẵn có số yếu tố thuận lợi số lượng bệnh nhân chụp mạch vành nhiều, tiến hành đề tài “Nghiên cứu vai trò thang điểm Framingham đánh giá nguy bệnh mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp 2” nhằm mục tiêu sau: Tìm hiểu mối liên quan nguy bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham với yếu tố nguy mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp có chụp mạch vành Đánh giá vai trị thang điểm Framingham nhóm bệnh nhân nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, hậu tình trạnh thiếu insulin tương đối tuyệt đối, bệnh đặc trưng tình trạng tăng nồng độ glucose máu kết hợp với rối loạn quan trọng chuyển hoá carbonhydrate, chất béo protein Các rối loạn dẫn đến biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng lâu dài gõy cỏc biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ [8],[15],[49],[86] 1.1.2 Chẩn đoán Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Asociation) năm 2010, chẩn đốn ĐTĐ có tiểu chuẩn sau [14]: Glucose máu ≥ 11,1mmol/l kết hợp với triệu chứng tăng glucose máu Hoặc: Glucose mỏu lỳc đói ≥ 7,0mmol/l Glucose mỏu đúi định nghĩa sau 8h khơng ăn Hoặc: Glucose máu 2h sau uống 75g glucose ≥11,1mmol/l Hoặc: HbA1C ≥ 6,5 % phương pháp sắc ký lỏng 1.1.3 Tình hình bệnh đái tháo đường Tỷ lệ ĐTĐ ngày gia tăng với phát triển dân số, lóo hoỏ, thị hố gia tăng béo phì, lối sống tĩnh Theo ước tính, năm 2000 giới tỷ lệ ĐTĐ 2,8% (171 triệu người) gấp đôi (4,4%) vào năm 2030 (366 triệu người), Ấn Độ nước có số người mắc cao nhất, Trung Quốc Mỹ [81] Theo kết điều tra sức khoẻ Mỹ, năm 1993 có khoảng 7,8 triệu người chẩn đốn ĐTĐ có 90-95% ĐTĐ týp [8], đến năm 2000 Mỹ có khoảng 17,7 triệu người ĐTĐ ước tính tăng lên khoảng 30,3 triệu người vào năm 2010 [81] Tại Việt Nam, theo điều tra năm 1992 số quận nội thành TP Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ ĐTĐ 2,52 ± 0,4% [8], điều tra 1999-2001 tỷ lệ ĐTĐ thành phố Hà Nội 2,42% [1] Theo ước tính Shaw cộng sự, năm 2010, số người ĐTĐ Việt Nam xấp xỉ 1,65 triệu người, chiếm 2,9% dân số năm 2030 3,4 triệu người, chiếm 4,4% dân số [50] 1.2 Bệnh mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp 1.2.1 Đặc điểm bệnh mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp Bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành nguyên nhân gây bệnh tật tử vong bệnh nhân ĐTĐ [30] Bệnh nhân ĐTĐ nguy mắc bệnh mạch vành gấp 2-4 lần người không ĐTĐ [30],[44],[75],[90] Trong nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), tỷ lệ bệnh mạch vành bệnh nhân nam có ĐTĐ gấp lần bệnh nhân nam không ĐTĐ hiệu chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc [88] Trong nghiên cứu khác Deepa cộng sự, tỷ lệ bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ 21,4%, bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose 14,9%, tỷ lệ bệnh nhân dung nạp glucose bình thường 9,1% Tỷ lệ bệnh mạch vành tăng với tuổi thời gian mắc ĐTĐ, gần 40% bệnh nhân ĐTĐ có thời gian mắc bệnh 20 năm có bệnh ĐMV [30] Nhiều nghiên cứu đưa kết luận bệnh nhân ĐTĐ nguy mắc bệnh mạch vành tương đương với người khơng ĐTĐ mà có bệnh mạch vành trước [18],[44],[61],[93] Do người ta coi điều trị dự phòng bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ điều trị dự phòng thứ phát Bệnh mạch vành cú từ thời điểm chẩn đốn đái tháo đường diễn biến từ từ sau nhiều năm Guzder cộng tiến hành đánh giá bệnh mạch vành 571 bệnh nhân đái tháo đường phát thấy có 14,2% trường hợp cú bệnh mạch vành thời điểm chẩn đoán, đồng thời tác giả theo dõi 428 bệnh nhân ĐTĐ týp phát (chưa có bệnh mạch vành thời điểm chẩn đốn) thấy có 14% bệnh nhân ĐTĐ xuất bệnh mạch vành sau năm theo dõi [75] Trong nghiên cứu lớn UKPDS(United Kingdom Prospestive Diabetes Study) tiến hành theo dõi vòng 10 năm, 3898 bệnh nhân ĐTĐ phát chưa có biến chứng mạch máu trầm trọng hay tai biến mạch não vịng năm trước thấy tỷ lệ biến cố mạch vành 6,3 % [79] 1.2.2 Cơ chế xơ vữa mạch bệnh nhân ĐTĐ týp Hình 1: Cơ chế xơ vữa mạch bệnh nhân đái tháo đường [63] Biến chứng mạch máu lớn nguyên nhân gây bệnh tật tử vong bệnh nhân ĐTĐ Nhiều nghiên cứu yếu tố thúc đẩy tiến trình mảng xơ vữa tiến hành, nhiên nghiên cứu chế bệnh học mảng xơ vữa chế khởi phát biến cố cấp tính lâm sàng thực có thay đổi mạnh mẽ hai thập kỷ gần Ngày người ta thống xơ vữa động mạch trình viêm mạn tính khơng phải suy thối mạch theo tuổi tác Hơn nữa, đứt gãy hay ăn mịn mảng xơ vữa khơng phải mức độ tắc nghẽn mạch nguyên nhân biến cố tim mạch cấp tính lâm sàng [63] Đái tháo đường nguyên nhân làm tăng q trình viêm mạn tính đặc trưng mảng xơ vữa mạch, điều chứng minh Pedro cộng nghiên cứu tiêu cắt lát động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường khơng đái tháo đường có nhồi máu tim cấp Tác giả thấy tiêu lát cắt mảnh động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường có nhiều mảng xơ vữa giàu lipid, thâm nhiễm nhiều đại thực bào huyết khối lớn so với bệnh nhân không đái tháo đường Sự khác biệt gợi ý có tăng tính khơng ổn định mảng xơ vữa bệnh nhân đái tháo đường [68] Có nhiều yếu tố góp phần gây nên biến chứng mạch máu bệnh nhân ĐTĐ týp Sự đa dạng yếu tố nguy tập trung tác động vào mạch máu làm thúc đẩy tình trạng xơ vữa mạch Tăng glucose máu làm giảm sản xuất yếu tố kích thích prostaglandin (prostacyclin - stimulating factor - PSF), giảm hoạt tính nitric oxide NO, tăng bradykinin lớp nội mạc bị tổn thương làm thay đổi chuyển hoá lipoprotein tương tác lipid - tế bào Những thay đổi góp phần thúc đẩy tiến triển mảng xơ vữa bệnh nhân đái tháo đường làm giảm tính giãn mạch lớp nội mạc, bradykinin làm tăng tính co mạch, tăng sinh tế bào trơn thành mạch Tăng nồng độ glucose máu làm tăng trình glycosyl hố lipoprotein, tăng tính nhạy cảm với tác động oxy hoá Những lipoprotein glycosyl hoá làm giảm tiêu fibrin tăng độ tập trung tiểu cầu làm tăng khả hình thành huyết khối; kích thích phân tử bỏm dớnh tế bào (CAMs), bạch cầu đơn nhõn bỏm dính vào lớp tế bào nội mạc sau di chuyển xuống khoang nội mạc; làm giảm giải phóng NO từ nội mạc làm giảm tính giãn mạch Các lipoprotein glycosyl hố hay oxy hố lớp nội mạc bị biến đổi tiếp q trình oxy hố dẫn đến hình thành cấu trúc lipoprotein glycoxidized kích thích hệ miễn dịch hình thành kháng thể Các phức hợp miễn dịch bị dọn đại thực bào tạo thành tế bào bọt (foam cell) giải phóng cytokines Các cytokines kích thích gan giải phóng protein phản ứng (C - reactive protein - CRP - yếu tố nguy tim mạch độc lập bệnh nhân ĐTĐ) đồng thời làm tổn thương thêm nội mạc, khởi phát vòng xoắn bệnh lý [63] 1.2.3 Các yếu tố nguy phối hợp gây xơ vữa mạch bệnh nhân ĐTĐ týp Bản chất ĐTĐ týp yếu tố nguy cao biến chứng mạch máu lớn, nhiên phối hợp với yếu tố nguy khỏc thỡ gia tăng nguy đú lờn nhiều lần 1.2.3.1 Tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy biến cố tim mạch độc lập Tỷ lệ THA bệnh nhân ĐTĐ týp cao (trên 50% nghiên cứu, nghiên cứu UKPDS, THA bệnh nhân ĐTĐ týp chẩn đoán 72,7%) [59] Cơ chế mối liên quan chưa rõ ràng THA làm tăng nguy bệnh mạch vành bệnh tim mạch nói chung đối tượng đái tháo đường không đái tháo đường [88] 1.2.3.2 Rối loạn chuyển hố lipid máu • LDL-C (Low density lipoprotein cholesterol) Rối loạn chuyển hoá lipid máu yếu tố nguy tim mạch quan trọng bệnh nhân ĐTĐ Kiểu rối loạn lipid hay kết hợp với ĐTĐ týp tăng VLDL-triglycride, giảm HDL-C, nhiên LDL-C thường không tăng tăng nhẹ Người ta thấy rằng, tỷ lệ tăng nồng độ LDL-C bệnh nhân ĐTĐ týp gần tương tự quần thể, nhiên có khác biệt kích thước phân tử LDL, BN ĐTĐ tăng phân tử LDL nhỏ, đậm đặc so với quần thể nói chung Chính phân tử LDL-C nhỏ đậm đặc yếu tố quan trọng nguy bệnh tim mạch xơ vữa động mạch [89],[92] Trong nghiên cứu Tetsuo cộng sự, nồng độ LDL-C nhỏ đậm đặc có mối liên quan chặt chẽ với độ dày lớp trung nội mạc động mạch cảnh hiệu chỉnh tuổi, giới, THA, ĐTĐ, CRP, hút thuốc mức lọc cầu thận Theo NCEP – ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III - chương trình Giáo dục Quốc gia Cholesterol hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III): giảm 1% LDL-C giảm 1% nguy bệnh mạch vành [84] Trong nghiên cứu The Strong Heart Study, tác giả kết luận giảm mg/dl LDL-C giảm 12% nguy bệnh tim mạch [85], nghiên cứu khác Stephen N Davis cho thấy giảm mmol/l LDL-C (18mg/dl) giảm 36% nguy mạch vành [89] • HDL-C (High density lipoprotein cholesterol) Tầm quan trọng HDL-C bảo vệ tim mạch chứng minh nghiên cứu dịch tễ học mối quan hệ nghịch nồng độ HDL-C nguy bệnh mạch vành Mặc dù vai trò trực tiếp lên chế xơ vữa mạch chưa hiểu biết đầy đủ người ta thấy HDL-C thấp thường kết hợp với tăng LDL-C nhỏ đậm đặc, liên quan đến xuất yếu tố gây xơ vữa mạch khác Trong nghiên cứu PROCAM (PROspective CArdiovascular Munster Study), HDL-C thấp yếu tố tiên đoán độc lập nguy bệnh mạch vành với tất mức LDL-C [38], tăng 1% HDL-C giảm 2-3% nguy bệnh mạch vành [38] Trong nghiên cứu UKPDS, nguy tương đối bệnh tim mạch (trong có bệnh mạch vành) giảm 0,15 lần với giảm 0,1mmol/l HDL-C bệnh nhân ĐTĐ týp Các chứng vai trò bảo vệ HDL củng cố nghiên cứu quan sát khác [89] • Triglyceride Ngày có nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò triglyceride nguy bệnh mạch vành Cùng với HDL-C, triglyceride yếu tố quan trọng góp phần vào nguy tồn dư bệnh mạch máu lớn Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI- 22 (The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy—Thrombolysisin Myocardial Infarction 22), điều trị đạt mức LDL-C < 70 mg/dl bệnh nhân có TG ≥ 200 mg/dl có nguy tử vong, nhồi máu tim hay hội chứng vành cấp tăng 56% so với nhóm có TG < 200 mg/dl [67] Các nghiên cứu cho thấy tăng triglyceride làm tăng biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ týp [23], kết hợp tăng triglycride máu sau ăn, hút thuốc thời gian mắc bệnh yếu tố nguy độc lập với biến chứng mạch máu lớn lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường týp [71] 1.2.3.3 Béo phì Béo phì yếu tố hội chứng chuyển hoá yếu tố nguy tim mạch, người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao người BMI thấp, đồng thời nguy mắc bệnh trầm trọng khác bệnh mạch vành, nhồi máu tim ĐTĐ týp cao Bệnh nhân vừa ĐTĐ vừa béo phì nguy tử vong bệnh tim mạch cao gấp lần so với người khoẻ mạnh, ĐTĐ béo phì hay “ĐTĐ bộo phỡ” cú mối liên hệ mật thiết mặt dịch tễ, thách thức với hệ thống chăm sóc sức khoẻ toàn cầu [60] Các tác giả đặc biệt nhấn mạnh đến vai trò béo trung tâm béo tạng, thể chu vi vòng bụng, người ta cho chu vi vòng bụng yếu 10 tố dự báo bệnh tim mạch liên quan đến béo phì có cân nặng bình thường Béo trung tâm xem yếu tố chủ đạo ảnh hưởng đến biến đổi khác hội chứng chuyển hoá bao gồm lipid máu kháng insulin [17],[73] Trong nghiên cứu Ingrid đánh giá chu vi vòng bụng số BMI mối liên hệ với rối loạn khác lipid máu, glucose, leptin, insulin để xem yếu tố ưu việt việc đánh giá nguy bệnh mạch vành phụ nữ tuổi tiền mãn kinh thấy chu vi vòng bụng yếu tố vượt trội hẳn [48] NCEP-ATP III coi chu vi vòng bụng yếu tố nguy bệnh mạch vành quan trọng, bổ sung cho yếu tố nguy khác [84] Các nghiên cứu thấy giảm cân đóng vai trị quan trọng việc ngăn ngừa tiến triển thành ĐTĐ ngăn chặn tiển triển biến chứng mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ bao gồm bệnh mạch vành, đột quỵ tử vong [60] 1.2.3.4 Hút thuốc Có nhiều chứng cho thấy hút thuốc làm tăng nguy tiến triển thành ĐTĐ làm tăng nguy tim mạch bệnh nhân ĐTĐ týp2 [94], ngừng hút thuốc làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật tử vong ĐTĐ [31] Theo Negri, bệnh nhân ngừng thuốc năm trở lên nguy bệnh mạch vành gần người không hút thuốc [33] Trong nghiên cứu INTERHEART, tỷ lệ bệnh mạch vành người hút thuốc 20 điếu/ngày tăng lần bệnh nhân nam lần nữ không hút thuốc [47] Một nghiên cứu khác thực trờn cỏc nữ điều dưỡng có ĐTĐ týp cho thấy hút thuốc kết hợp chặt chẽ với tăng nguy bệnh mạch vành nguy tăng với số điếu thuốc hút ngày So với người không hút thuốc lá, nguy tương đối bệnh mạch vành 1,21 với người hút thuốc khứ; 1,66 với người hút thuốc 14 điếu/ngày 2,68 với người hỳt trờn 14 điếu ngày [11] 14 American Diabetes Association (2010) "Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus" Diabetes Care 33, suppl 1: tr S62-S69 15 American Diabetes Association (2010) "Diagnosis and classification of diabetes mellitus" Diabetes Care 32(suppl 1.): tr 1327-1334 16 Auni Juutilainen, Saara Kortelainen, Seppo Lehto, Tapani Ră Onnemaa, cs (2004) "Gender Difference in the Impact of Type Diabetes on Coronary Heart Disease Risk" Diabetes Care 27: tr 2898-2904 17 Barbara J Nicklas, Brenda W.J.H Penninx, Alice S Ryan, Dora M Berman, cs (2003) "Visceral Adipose Tissue Cutoffs Associated With Metabolic Risk Factors for Coronary Heart Disease in Women" Diabetes Care 26: tr 1413-1420 18 Barbara V.Howard, David C Robbins, Maurice L Sievers, Dorothy Rhoades Elisa, cs (2000) "LDL Cholesterol as a Strong Predictor of Coronary Heart Disease in Diabetic Individuals With Insulin Resistance and Low LDL-The Strong Heart Study" Arterioscler Thromb Vasc Biol (20): tr 830-835 19 Bitton A & Gaziano T A (2010) "The Framingham Heart Study's impact on global risk assessment" Prog Cardiovasc Dis 53(1): tr 68-78 20 Carlos Arauz-Pacheco, Marian A Parrott & Philip R (2002) "The Treatment of Hypertension in Adult Patients With Diabetes" Diabetes Care 25(1): tr 134-147 21 Caroline S Fox, Lisa Sullivan, Ralph B D’agostino & Peter W.F Wilson (2004) "The Significant Effect of Diabetes Duration on Coronary Heart Disease Mortality The Framingham Heart Study" Diabetes Care 27(3): tr 704-708 22 Charles M Alexander, Pamela B Landsman, Steven M Teutsch & Steven M Haffner (2003) "NCEP-Defined Metabolic Syndrome, Diabetes, and Prevalence of Coronary Heart Disease Among NHANES III Participants Age 50 Years and Older" Diabetes 52: tr 1210-1214 23 Chin-Hsiao Tseng, Ching-Ping Tseng, Choon-Khim Chong, JuChien Cheng, cs (2006) "Independent association between triglycerides and coronary artery disease in Taiwanese type diabetic patients" International Journal of Cardiology, 111: tr 80-85 24 Christina Chrysohoou, Demosthenes B Panagiotakos, Phd;1 Christos Pitsavos Msc, Peter Kokkinos, cs (2003) "Gender Differences on the Risk Evaluation of Acute Coronary Syndromes: The CARDIO2000 Study " Prev Cardiol 6: tr 71-77 25 Cleland J.Stephen & M C Connell John (2005) "Insulin Resistance, Hypertension and Endothelial Dysfunction in Insulin Resistancen Insulin Action and Its Disturbances in Disease" S Kumar S O’Rahilly, Editors: John Wiley & Sons 26 Coronary Revascularization Writing Group, Manesh R Patel, Gregory J Dehmer, John W Hirshfeld, cs (2009) "ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the Endorsed by the American Society of American Society of Nuclear Cardiology: Echocardiography, the Heart Failure Society of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography " Circulation 119;1330-1352 27 D'agostino R.B., S Grundy, L M Sullivan & P Wilson (2001) "Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation" JAMA 286(2): tr 180-7 28 D.S Oliveira, L R Tannus, A S Matheus, F H Correa, cs (2007) "Evaluation of cardiovascular risk according to Framingham criteria in patients with type diabetes" Arq Bras Endocrinol Metabol 51(2): tr 268-74 29 Deckert T, Yokoyama H., Mathiesen E., Ronn B., cs (1996) "Cohort study of predictive value of urinary albumin excretion for atherosclerotic vascular disease in patients with insulin dependent diabetes" BMJ 312(7035): tr 871-4 30 Deepa R, Arvind K & Mohan V (2002) "Diabetes and risk factors for coronary artery disease" Current science, 83(12): tr 1947-1505 31 Del Canizo-Gomez F.J & Moreira-Andres M N (2004) "Cardiovascular risk factors in patients with type diabetes Do we follow the guidelines?" Diabetes Res Clin Pract 65(2): tr 125-33 32 Dimitris M Konstantinou, Yiannis S Chatzizisis, George E Louridas & George D Giannoglou (2010) "Metabolic Syndrome and Angiographic Coronary Artery Disease Prevalence in Association with the Framingham Risk Score" Metabolic syndrome and related disorders 8(3): tr 201-208 33 E Negri, C La Vecchia, B D'avanzo, A Nobili, cs (1994) "Acute myocardial infarction: association with time since stopping smoking in Italy GISSI-EFRIM Investigators Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Epidemiologia dei Fattori di Rischio dell'Infarto Miocardico " J Epidemiol Community Health 1994;48:129-133 34 Ferrer Hita J, Dominguez Rodriguez A., Garcia Gonzalez M J., Abreu Gonzalez P., cs (2006) "Influence of diabetes mellitus on the management and prognosis of non-ST-elevation acute coronary syndrome" Rev Esp Cardiol 59(4): tr 383-6 35 Gabija Pundziute, Joanne D Schuijf, J Wouter Jukema, Eric Boersma, cs (2007) "Non-Invasive Assessment of Plaque Characteristics With Multi-Slice Computed Tomography Coronary Angiography in Symptomatic Diabetic Patients" Diabetes Care In Press 36 Game F L & A F Jones (2001) "Coronary heart disease risk assessment in diabetes mellitus a comparison of PROCAM and Framingham risk assessment functions" Diabet Med 18(5): tr 355-9 37 Gavin J.Blake & Paul M Ridker (2003) "Early cardiac makers of myocardial ischemia and risk stratficat in Cardiac Markers" H.B.W Alan, Editor , Humana Press, Totowa New Jersey tr 245-339 38 Gerd Assmann (2006) "Dyslipidaemia and global cardiovascular risk: clinical issues" Eur Heart Journal 8(Suppl ): tr F40-46 39 Gerstein H C., Mann J F., Yi Q., Zinman B., cs (2001) "Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals" JAMA 286(4): tr 421-6 40 Goraya T Y., Leibson C L., Palumbo P J., Weston S A., cs (2002) "Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: a populationbased autopsy study" J Am Coll Cardiol 40(5): tr 946-53 41 Grundy S.M., Brewer H B., J I Cleeman, Smith S C., cs (2004) "Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition" Circulation 109(3): tr 433-8 42 Guzder R N, W Gatling, M A Mullee, R L Mehta, cs (2005) "Prognostic value of the Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed Type diabetes: results from a United Kingdom study" Diabet Med 22(5): tr 554-62 43 H Tunstall-Pedoe, K Kuulasmaa, P Amouyel, D Arveiler, cs (1994) "Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents" Circulation 93:450–456 44 Haffner S.M (2000) "Coronary heart disease in patients with diabetes" N Engl J Med 342(14): tr 1040-2 45 Hansson G.K (2005) "Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease" N Engl J Med 352(16): tr 1685-95 46 Heart Protection Study Collaborative Group (2002) "MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial." Lancet 360(9326): tr 7-22 47 Inger Njứlstad, Egil Arnesen & Per G Lund-Larsen (1996) "Smoking, Serum Lipids, Blood Pressure, and Sex Differences in Myocardial Infarction A 12-Year Follow-up of the Finnmark Study" Circulation 93: tr 450-456 48 Ingrid Lofgren, Kristin Herron, Kristy West Tosca Zern, Madhu Patalay, cs (2004) "Waist Circumference Is a Better Predictor than Body Mass Index of Coronary Heart Disease Risk in Overweight Premenopausal Women" Journal of Nutrition 134: tr 1071-1076 49 Silvio E Inzucchi (2004) Classiffication and Diagnosis Diabetes Mellitus The diabetes Mellitus manual Mc Graw Hill tr 1-14 50 J.E Shaw, R.A Sicree & P.Z Zimme (2010) "Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030" Diabetes Research and Clinical Practice 87: tr 4-14 51 Jackson R, Chambless L, Higgins M, Kuulasmaa K, cs (1997;7:43-54.) "Sex difference in ischaemic heart disease mortality and risk factors in 46 communities:an ecologic analysis (WHO MONICA Project, and ARIC Study)" Cardiovasc Risk Factors 52 Jay S Skyler, Richard Bergenstal, Robert O Bonow, John Buse, cs (2009) "Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials" Diabetes care 32: tr 187-192 53 Jeanine E Roeters Van Lennep , H Tineke Westerveld, D Willem Erkelens & Ernst E Vander Wall (2002) "Risk factors for coronary heart disease: implications of gender" Cardiovascular Research 53: tr 538-549 54 Kannel W.B (1996) "Blood Pressure as a Cardiovascular Risk Factor" JAMA 275: tr 1571-76 55 Kannel Wb, Gordon T & Schwartz Mj (1971) "Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease The Framingham study." Am J Cardiol 27(4):335-46 56 Kazunari Matsumoto, Yoshihisa Kizaki, Satoki Fukae, Masako Tomihira, cs (2000) "Insulin resistance and coronary risk factors in Japanese type diabetic patients with definite coronary artery disease" Diabetes Research and Clinical Practice 51: tr 181-186 57 Kim Y.I., Kim C.H., C.S Choi, Y.E Chung, cs (2001) "Microalbuminuria is associated with the insulin resistance syndrome independent of hypertension and type diabetes in the Korean population" Diabetes Research and Clinical Practice, 52: tr 145-152 58 Klausen K., Borch Johnsen K & Feldt Rasmussen B (2004) "Very Low Levels of Microalbuminuria Are Associated With Increased Risk of Coronary Heart Disease and Death Independently of Renal Function, Hypertension, and Diabetes" Circulation 110: tr 32-35 59 Markku Laakso (1998) "Hypertension and macrovascular disease-the killing fields of NIDDM" Diabetes Research and Clinical Practice 39(suppl):: tr S27-S33 60 Lau David C.W (2010) "Diabetes and weight management" Prim Care Diabetes Suppl 1: tr S24-30 61 Lucinda Whiteley, Sandosh Padmanabhan, David Hole & Chris Isles (2005) "Should Diabetes Be Considered a Coronary Heart Disease Risk Equivalent? Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley Survey" Diabetes care 28: tr 1588-1593 62 Mandeep Singh (2004) "Framingham equations overestimate risk of coronary heart disease mortality in British males" Evidence-based Healthcare 8: tr 131-132 63 Maria F.Lopes-Virella & Gabriel Virella (2005) Diabetes and Atherosclerosis Diabetes and cardiovascular disease Humana Press and Totowa New jersey tr 225-258 64 Mary Cushman, Alice M Arnold, Bruce M Psaty, Teri A Manolio, cs (2005) "C-Reactive Protein and the 10-Year Incidence of Coronary Heart Disease in Older Men and Women The Cardiovascular Health Study" Circulation 112: tr 25-31 65 Masahiko Tsuchiya, Akira Asada, Emiko Kasahara, Eisuke F Sato, cs (2002) "Smoking a Single Cigarette Rapidly Reduces Combined Concentrations of Nitrate and Nitrite and Concentrations of Antioxidants in Plasma " Circulation 105: tr 1155-1157 66 Michelle A Albert, Robert J Glynn & Paul M Ridker (2003) "Plasma Concentration of C-Reactive Protein and the Calculated Framingham Coronary Heart Disease Risk Score" Circulation 108: tr 161-165 67 Miller M, Cannon Cp, Murphy Sa, Qin J, cs (2008) "Impact of triglyceride levels beyond low-density lipoprotein cholesterol after acute coronary syndrome in the PROVE IT-TIMI 22 trial" Am Coll Cardiol 51: tr 724-30 68 Moreno P.R., Murcia A M., Palacios I F., Leon M N., cs (2000) "Coronary composition and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus" Circulation 102(18): tr 2180-4 69 Naser Ahmadi, Fereshteh Hajsadeghi, Roger S Blumenthal, Matthew J Budoff, cs (2011) "Mortality in Individuals Without Known Coronary Artery Disease but With Discordance Between the Framingham Risk Score and Coronary Artery Calcium" Am J Cardiol 107: tr 799-804 70 P Mcewan, J E Williams, J D Griffiths, A Bagust, cs (2004) "Evaluating the performance of the Framingham risk equations in a population with diabetes" Diabetic Medicine 21: tr 318-323 71 P Valdivielso, Hidalgo A., Rioja J., Aguilar I., cs (2007) "Smoking and postprandial triglycerides are associated with vascular disease in patients with type diabetes" Atherosclerosis 194(2): tr 391-6 72 Pekka Jousilahti, Erkki Vartiainen, Jaakko Tuomilehto & Pekka Puska (1999) "Sex, Age, Cardiovascular Risk Factors, and Coronary Heart Disease : A Prospective Follow-Up Study of 14 786 MiddleAged Men and Women in Finland " Circulation 99: tr 1165-72 73 Prakash C.Deedwania & Natalia Volkova (2006) Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease: Epidemiology, Pathophysiology, and Therapeutic Considerations Risk factor in coronary artery disease Taylor& Francis 74 Premlata G., Rema M & Mohan V (1998) "Complication of diabetes mellitus at diagnosis in South Indian type diabetic patient" Int J Diab Dev Countries 18: tr 1-4 75 R N.Guzder, W Gatling, M.A Mullee & C D Byrne (2006) "Impact of matebolic syndrome criteria on cardiovascular disease risk in people with newly diagnosed type diabetes" Diabetologia 49(1): tr 49-55 76 Ridker P.M (2002) "Comparison of C-reactive protein and LDL-C levels in the prediction of first cardiovascular events" N Engl J Med 347: tr 1557-1565 77 Ridker P.M, Buring Je, Rifai N & Cook Nr (2007) "Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score." JAMA 297(13): tr 1433 78 Ridker Pm, Buring Je, Rifai N & Cook Nr (2007) "Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score." JAMA 297(13): tr 1433 79 Ruth L.Coleman, Richard J Stevens, Ravi Retnakaran & Rury R Holman (2007) "Framingham, SCORE, and DECODE Risk Equations Do Not Provide Reliable Cardiovascular Risk Estimates in Type Diabetes" Diabetes care 30(5): tr 1292-1294 80 S Inoue, P Zimmet, I Caterson & Chen Chunming (2000) "The World Health Organization Western Pacific Region, The International Association for the Study of Obesity, and The International Obesity Task Force The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment Sydney: Health Communications Australia Pty Limited" 81 Sarah Wild, Gojka A, Anders Green & Richard Sicree (2004) "Global Prevalence of Diabetes" Diabetes care 27(5): tr 1047-1053 82 Schlendorf Kelly H, Nasir K & Blumenthal R S (2009) "Limitations of the Framingham risk score are now much clearer" Prev Med 48(2): tr 115-6 83 Scott M Grundy, Diane Becker, Luther T Clark, Richard S Cooper, cs (2001) Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Excutive Sumary NIH Publication tr 285:2486–2497 84 Scott M Grundy, Diane Becker, Richard S Cooper, D Roger Illingworth, cs (2002) "Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report" Circulation 106: tr 3413-3421 85 Shoji T., Hatsuda S., Tsuchikura S., Shinohara K., cs (2009) "Small dense low-density lipoprotein cholesterol concentration and carotid atherosclerosis" Atherosclerosis 202(2): tr 582-8 86 Silvio E (2004) "Classiffication and Diagnosis Diabetes Mellitus." The diabetes Mellitus manual Mc Graw Hill tr 1-14 87 Sobel B.E., Woodcock-Mitchell J., Schneider D J., Holt R E., cs (1998) "Increased plasminogen activator inhibitor type in coronary artery atherectomy specimens from type diabetic compared with nondiabetic patients: a potential factor predisposing to thrombosis and its persistence" Circulation 97(22): tr 2213-21 88 Stamler J., Vaccaro O., Neaton J D & Wentworth D (1993) "Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial" Diabetes Care 16(2): tr 434-44 89 Stephen N.Davis (2008) "Diabetic dyslipidemia and atherosclerosis" Clinical Cornerstone (supple 2): tr S17-27 90 Steven M.Haffner, Seppo Lehto, Tapani Rửnnemaa, Kalevi Pyửrọlọ, cs (1998) "Mortality from Coronary Heart Disease in Subjects with Type Diabetes and in Nondiabetic Subjects with and without Prior Myocardial Infarction" New England J of Med 339((4): tr 229-234 91 Sundar Natarajan, Youlian Liao, Guichan Cao, Stuart R Lipsitz, cs (2003) "Sex Differences in Risk for Coronary Heart Disease Mortality Associated With Diabetes and Established Coronary Heart Disease" Arch Intern Med 163: tr 1735-1740 92 Taskinen M.R (2002) "Diabetic dyslipidemia" Atheroscler Suppl 3(1): tr 47-51 93 Theodore Mazzone (2007) "Prevention of Macrovascular disease in patient with Diabetes Mellitus: Opportunities for intervention" The American J med 120(9, suppl 2): tr S26-S32 94 Tonstad S (2009) "Cigarette smoking, smoking cessation, and diabetes" Diabetes Res Clin Pract 85(1): tr 4-13 95 W A Davis, S Colagiuri & T M Davis (2009) "Comparison of the Framingham and United Kingdom Prospective Diabetes Study cardiovascular risk equations in Australian patients with type diabetes from the Fremantle Diabetes Study" Med J Aust 190(4): tr 180-4 96 Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, cs (2004) "Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study." Lancet 364(9438): tr 937-52 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Vài nét bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Chẩn đoán 1.1.3 Tình hình bệnh đái tháo đường 1.2 Bệnh mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp 1.2.1 Đặc điểm bệnh mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp .4 1.2.2 Cơ chế xơ vữa mạch bệnh nhân ĐTĐ týp .5 1.2.3 Các yếu tố nguy phối hợp gây xơ vữa mạch bệnh nhân ĐTĐ týp .7 1.2.4 Đặc điểm tổn thương mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp .12 1.3 Thang điểm nguy Framingham dự báo nguy bệnh mạch vành .14 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 Đối tượng nghiên cứu .18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.2 Cỡ mẫu 19 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 19 2.2.4 Xử lý số liệu 25 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 3.2 Tìm hiểu mối liên quan nguy BMV theo thang điểm Framingham với YTNC bệnh nhân ĐTĐ týp có chụp mạch vành 28 3.2.1 Tuổi 28 3.2.2 Huyết áp 29 3.2.3 Rối loạn lipid máu 31 3.2.4 Chu vi vòng bụng .36 3.2.5 Chỉ số eo/hụng 37 3.2.6 Hút thuốc .39 3.2.7 HsCRP 39 3.2.8 Mức độ kiểm soát glucose máu 41 3.2.9 Thời gian mắc đái tháo đường: 42 3.2.10 Số yếu tố nguy (YTNC) .43 3.3.2 Nữ giới 46 BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .49 4.1.1 Tuổi 49 4.1.2 Giới 49 4.1.3 Tăng huyết áp 50 4.1.4 Rối loan lipid máu 50 4.2 Tìm hiểu mối liên quan nguy bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham với số yếu tố nguy mạch vành 51 4.2.1 Tuổi 51 4.2.2 Giới 52 4.2.3 Tăng huyết áp huyết áp tâm thu .53 4.2.4 Rối loạn lipid máu .54 4.2.5 Chu vi vòng bụng số eo/hụng 56 4.2.6 Hút thuốc .58 4.2.7 HsCRP 59 4.2.8 Mức độ kiểm soát glucose máu 60 4.2.9 Thời gian mắc đái tháo đường 61 4.2.10 Số yếu tố nguy 61 4.2.11 Nguy bệnh mạch vành theo FRS tổn thương mạch vành 62 4.3 Vai trò thang điểm Framingham nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 62 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 69 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.2: Nguy bệnh mạch vành tuổi 28 Bảng 3.3: Nguy bệnh mạch vành tăng huyết áp .29 Bảng 3.4: Nguy bệnh mạch vành với rối loạn lipid máu .31 Bảng 3.5: Nguy bệnh mạch vành với LDL-C .31 Bảng 3.6: Nguy bệnh mạch vành HDL-C .32 Bảng 3.7: Nguy bệnh mạch vành triglyceride 33 Bảng 3.8: Nguy bệnh mạch vành cholesterol TP 34 Bảng 3.9: Nguy BMV vành số thành phần lipid bất thường 35 Bảng 3.10: Nguy bệnh mạch vành chu vi vòng bụng .36 Bảng 3.11: Nguy bệnh mạch vành hút thuốc 39 Bảng 3.12: Nguy bệnh mạch vành thời điểm hút thuốc .39 Bảng 3.13: Nguy bệnh mạch vành HsCRP .39 Bảng 3.14: Nguy bệnh mạch vành mức độ kiểm soát glucose máu 41 Bảng 3.15: Nguy BMV thời gian mắc ĐTĐ .42 Bảng 3.16: Nguy bệnh mạch vành số YTNC 43 Bảng 3.17: So sánh nồng độ thành phần lipid máu 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tương quan nguy bệnh mạch vành với tuổi 29 Biểu đồ 3.2: Tương quan nguy bệnh mạch vành với HATT 30 Biểu đồ 3.3: Tương quan nguy bệnh mạch vành với LDL-C 32 Biểu đồ 3.3: Tương quan nguy bệnh mạch vành với HDL-C 33 Biểu đồ 3.4: Tương quan nguy bệnh mạch vành với triglyceride 34 Biểu đồ 3.6: Tương quan nguy BMV với chu vi vòng bụng .37 Biểu đồ 3.7: Tương quan nguy BMV với số eo/hụng 38 Biểu đồ 3.8: Tương quan nguy BMV với hsCRP 41 Biểu đồ 3.9: Tương quan nguy BMV với HbA1C .42 Biểu đồ 3.10: Nguy bệnh mạch vành mức độ xơ vữa mạch 43 Biểu đồ 3.11: Nguy BMV số nhánh mạch vành tổn thương 44 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ bệnh mạch vành theo cỏc nhúm nguy nam giới: 44 Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC dự báo có BMV nam giới theo FRS 45 Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ bệnh mạch vành theo nhóm nguy nữ giới 46 Biểu đồ 3.15: Đường cong ROC dự báo có BMV nữ giới theo FRS 46 Biểu dồ 3.16 : Tỷ lệ bệnh mạch vành theo nhóm nguy .47 Biểu đồ 3.17: Đường cong ROC dự báo có BMV BN ĐTĐ theo FRS 48 ... [50] 1 .2 Bệnh mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp 1 .2. 1 Đặc điểm bệnh mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp Bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành nguy? ?n nhân gây bệnh tật tử vong bệnh nhân. .. nhân đái tháo đường týp 2? ?? nhằm mục tiêu sau: Tìm hiểu mối liên quan nguy bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham với yếu tố nguy mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp có chụp mạch vành Đánh giá. .. biến cố mạch vành 6,3 % [79] 1 .2. 2 Cơ chế xơ vữa mạch bệnh nhân ĐTĐ týp Hình 1: Cơ chế xơ vữa mạch bệnh nhân đái tháo đường [63] Biến chứng mạch máu lớn nguy? ?n nhân gây bệnh tật tử vong bệnh nhân