16 Dương tính Âm tính ELISA Dương tính (a) 201 (b) 98 (a+b) 299 Âm tính (c) 1 (d) 247 (c+d) 248 (a+c) (b+d) (a+b+c+d) 202 345 547 Nguồn: Courtney, C.H., Zeng, Q.Y. and Tonell, Q. 1990. Sensitivity and specificity of the CITE heartworm antigen and a comparison with the Diro check heartworm antigen test. J. Am. Hosp. Assoc. 26: 623-628. a+d 201 + 247 Phù hợp quan sát được: = = 82 % a+b+c+d 547 (a+b) x (a+c) 299 x 202 Phù hợp kỳ vọng ở a: = = 110 a+b+c+d 547 (c+d) x (b+d) 248 x 345 Phù hợp kỳ vọng ở d: = = 156 a+b+c+d 547 110+156 Phù hợp kỳ vọng bình quân: = 49% 547 Sự thống nhất không phải do ngẫu nhiên giữa 2 phương pháp (kappa) : Trên thực tế lâm sàng, nhiều khi chúng ta không biết chính xác độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm đang thực hiện. Nếu một xét nghiệm khác muốn được đưa vào sử dụng chúng ta có thể xem kết quả của nó có tương đồng với xét nghiệm đang được sử dụng, hay không bằng cách tính một chỉ số đặc trưng cho mức độ tương đồng, gọi là chỉ số Kappa. Ngoài ra chúng ta còn có thể dùng chỉ số này để đánh giá kết quả chẩn đoán của 2 người thực hiện trên cùng một xét nghiệm xem có phù hợp nhau không. Phù hợp quan sát - Phù hợp kỳ vọng b/q 100 % - Phù hợp kỳ vọng b/q 82 - 49 100 - 49 = = 0,65 17 Bảng 7.9 Bảng 2x2 so sánh kết quả của 2 phương pháp xét nghiệm Xét nghiệm 2 / người chẩn đoán 2 Dương tính Âm tính Tổng Xét nghiệm 1 / người chẩn đoán 1 Dương tính Âm tính Tổng a c a+c b d b+d a+b c+d N Kappa (K) = (P o –P e )/(1–P e ) Trong đó P o : tỷ lệ quan sát 2 xét nghiệm đều cho kết quả giống nhau (cả hai cùng âm hoặc cùng dương); P e : tỷ lệ phù hợp mong muốn P o = (a+d)/n P e (+) = (a+b)×(a+c)/n P e (−) = (c+d)×(b+d)/n P e = [P e (+) + P e (−) ]/n Ngoài ra, chỉ số Kappa còn tính được cho các dạng xét nghiệm phân loại. Cách tính này có thể thực hiện dễ dàng bằng phần mềm WinEpiscope Ví dụ Trong một bệnh xá thú y, người ta ghi nhận 120 ca bệnh nghi ngờ viêm phổi trên mèo và được chẩn đoán bằng phương pháp nghe trực tiếp trên lâm sàng. Kết quả ghi nhận từ 2 bác sĩ thú y như sau: bác sĩ thú y 1 cho là 31 con bị viêm phổi (chỉ có 10 con được bác sĩ thú y 2 đồng ý) và 89 con không bị viêm phổi (trong khi bác sĩ thú y 2 cho là có 6 con viêm phổi). Xác định mức độ tương đồng của 2 nhận định từ 2 bác sĩ thú y trên. Bảng 7.10 Bảng 2x2 so sánh kết quả chẩn đoán viêm phổi trên mèo của 2 Bác sĩ thú y Bác sĩ thú y 2 bệnh không bệnh Tổng Bác sĩ thú y 1 bệnh không bệnh Tổng 10 6 16 21 83 104 31 89 120 P o = (a+d)/n = (10+83)/120 = 0,775 P e (+) = (a+b)×(a+c)/n = 31×16/120 = 4,13 P e (−) = (c+d)×(b+d)/n = 104×89/120 = 77,13 P e = [P e (+) + P e (−) ]/n = (4,13+77,13)/120= 0,677 18 K = (P o –P e )/(1–P e ) = (0,775 – 0,677)/(1-0,677) = 0,303 Kết luận là chẩn đoán của 2 bác sĩ thú y trên không tương đương nhau đối với bệnh viêm phổi trên mèo. Kết quả này có thể được tính bằng WinEpisope như sau: vào menu “Tests”, chọn “Agreement” điền các thông số trong cửa sổ này. (Hình 7.6) Hình 7.6 Mức độ phù hợp về chẩn đoán viêm phổi trên mèo của 2 Bác sĩ thú y được tính bằng WinEpiscope 9. Đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán ở mức độ đàn Ở các phần trước chúng ta thường đánh giá Se và Sp cho các xét nghiệm ở mức độ cá thể. Khi đánh giá một đàn gia súc có bệnh hay không, chúng ta phải kiểm tra bệnh trên một số thú đại diện cho đàn. Khi có số lượng thú bệnh vượt qua một giá trị nào đó thì xem như công bố là đàn có bệnh. Chính vì mục đích như vậy mà chúng ta có khái niệm độ nhạy và độ chuyên biệt ở mức độ đàn (HSe và HSp). HSe là xác suất một đàn thật sự nhiễm bệnh được phát hiện là dương tính bằng xét nghiệm. HSp là xác suất mà một đàn không nhiễm bệnh được xác định là âm tính bằng xét nghiệm. Hai giá trị này không chỉ phụ thuộc vào Se và Sp của xét nghiệm dùng mà còn phụ thuộc vào số lượng thú đưa vào xét nghiệm ở mỗi đàn và giá trị thú dương tính ngưỡng để kết luận đàn nhiễm bệnh (chẳng hạn như nếu kiểm tra 10% đàn mà có 5 con dương tính thì coi như đàn nhiễm bệnh - thường thì người ta chọn là 1). Nếu một đàn có tỷ lệ nhiễm thật sự dự đoán là P, AP là tỉ lệ bệnh biểu kiến dựa xét nghiệm có độ nhạy và độ chuyên biệt là Se và Sp, “n” là số thú chọn xét nghiệm cho đàn thì độ nhạy và độ chuyên biệt ở mức độ đàn được tính theo công thức sau. 19 HSp = Sp n HSe = 1 – (1-AP) n AP = Se×P + (1-Sp)×(1-P) 10. Sai lệch trong đánh giá các xét nghiệm 10.1 Tính tương đối và tuyệt đối của độ nhạy và độ chuyên biệt Rất khó xác định tình trạng bệnh thật sự của những thú dùng trong việc chuẩn hoá các xét nghiệm. Tuy nhiên, độ nhạy tương đối và độ chuyên biệt của một xét nghiệm có thể được ước tính bằng cách so sánh kết quả của xét nghiệm này với kết quả của các xét nghiệm đã được dùng như xét nghiệm 'chuẩn' trong nhiều năm. Cách này có thể được dùng bởi các thú y viên để so sánh xét nghiệm huyết thanh và kỹ thuật Knott truyền thống trong định bệnh giun tim chó. Khi không có xét nghiệm chuẩn, sự so sánh khả năng của một xét nghiệm này với một xét nghiệm khác được xem như đo lường sự phù hợp mà không là đo lường sự chính xác. So sánh độ chính xác tương đối của một xét nghiệm này so với xét nghiệm khác chỉ có giá trị khi biết chính xác tình trạng sức khoẻ của thú được xét nghiệm. Trong việc đánh giá xét nghiệm ELISA ở bò nhiễm M. paratuberculosis, khả năng của xét nghiệm chỉ có tính tương đối mà không tuyệt đối vì bản thân xét nghiệm chuẩn - phân lập từ phân, đã có khuynh hướng sai lệch. Tuy nhiên, tiêu chuẩn cứng rắn trong việc xác định đàn bò không bị nhiễm (đàn bò có lịch sử âm tính trong 15 năm, kết quả âm tính khi phân lập vi khuẩn từ phân, không có những dấu hiệu bệnh và kết quả âm tính khi phân lập vi khuẩn từ ít nhất 3 mẫu sữa) đã cho thấy không có sai lệch trong nghiên cứu này. 10.2 Tính đa dạng của thú bệnh Độ nhạy và độ chuyên biệt phải được xác định với một quần thể thích hợp. Cần trắc nghiệm độ nhạy trên nhiều loại thú bệnh, và độ chuyên biệt cũng được xác định với nhiều loại thú không bệnh. Thách thức đối với nhóm thú bệnh là phát hiện liệu (và khi nào) xét nghiệm tạo nên kết quả âm tính giả. Thú bệnh nên gồm các cá thể có nhiều dạng bệnh lý lâm sàng và kể cả những cá thể có bệnh lý phức tạp đến nỗi có thể gây nên kết quả âm tính giả. Thách thức đối với nhóm thú không bệnh là xác định liệu (và khi nào) xét nghiệm tạo nên kết quả dương tính giả. Cần phân biệt xét nghiêm sàng lọc (thực hiện ngẫu nhiên trên đàn thú có vẻ khoẻ mạnh bên ngoài) và xét nghiêm chẩn đoán (thực hiện trên nhóm thú có dấu hiệu lâm sàng giống nhau). Với xét nghiệm sàng lọc, thú có vẻ bên ngoài khoẻ mạnh được dùng như thú không bệnh. Trong xét nghiệm chẩn đoán, thú không bệnh nên gồm những thú không có bệnh mà xét nghiệm cần được đánh giá nhưng có những bệnh khác mà những bệnh đó được chú ý trong chẩn đoán phân biệt. 10.3 Sai lệch liên quan đến kết quả xét nghiệm dương tính hay âm tính Sai lệch có thể xảy ra khi kết quả của xét nghiệm - dương tính hay âm tính, và 20 tình trạng bệnh - hiện diện hay không hiện diện, không được xác định độc lập. Hai sai lệch đầu xảy ra khi kết quả xét ngiệm đã có trước khi chẩn đoán được tiến hành. Sai lệch gia công (work-up bias) xảy ra khi đã có kết quả xét nghiệm thì mới tiến hành chẩn đoán. Như thế kết quả đã có sẽ ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán. Chẳng hạn, khi đã biết kết quả trước đó là dương tính thì người ta cố gắng theo đuổi chẩn đoán và như thế làm tăng khả năng phát hiện bệnh nếu có bệnh thật sự. Sai lệch duyệt lại (review bias) xảy ra sau khi đã chẩn đoán và kết quả chẩn đoán ảnh hưởng đến tiến trình xem xét số liệu. Chẳng hạn, kết quả huyết thanh học dương tính có thể ảnh hưởng đến cách giải thích kết quả X quang lồng ngực thường được dùng để hỗ trợ cho chẩn đoán tình trạng giun tim không rõ ràng. Sai lệch phối hợp (incorporation bias) xuất hiện khi xét nghiệm được đánh giá nhưng lại được dùng để chẩn đoán chính bệnh đó. Tính đa dạng của bệnh, chẳng hạn phân bố của các giai đoạn bệnh trong quần thể có thể ảnh hưởng đến sự đo lường độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm. 11. Các xét nghiệm chẩn đoán khác Bệnh nhiễm trùng hay không nhiễm trùng có thể được chẩn đoán cho cá thể hoặc quần thể. Chẩn đoán cho quần thể là một phần quan trọng trong dịch tễ học, đặc biệt khi quần thể được kiểm tra sàng lọc. Ở đây, chúng ta thảo luận về chẩn đoán bệnh nhiễm trùng bằng huyết thanh học, nhưng nhiều nguyên tắc và phương pháp có thể được mở rộng cho các phương pháp chẩn đoán khác và các tình huống khác. 11.1 Dịch tễ huyết thanh học Dịch tễ huyết thanh học chú trọng điều tra về tình trạng nhiễm trùng và bệnh trong quần thể bằng cách đo lường các biến số của máu. Một trong những thành phần chính của máu thường được đo lường là kháng thể đặc hiệu. Sự hiện diện của kháng thể cho thấy có sự tiếp xúc với tác nhân gây bệnh trong quá khứ hay hiện tại. Phương pháp thống kê dùng để phân tích kết quả trong đo lường kháng thể cũng giống phương pháp thống kê dùng phân tích những chỉ tiêu huyết học khác như chất khoáng hoặc enzym. Trong trường hợp đo lường chất khoáng hoặc enzym, kết quả có thể được so sánh với các khoảng trị số tham khảo. Các trị số tham khảo này bao gồm (1) trị số trung bình ± 2 SD cho số liệu có phân phối chuẩn (lấy từ quần thể bình thường) và (2) 95% trị số ở giữa (từ phân vị thứ 2,5 đến phân vị thứ 97,5) của dãy số liệu lấy từ quần thể bình thường khi số liệu không phân bố chuẩn. Mặc dù các trị số tham khảo đã được ấn hành, mỗi phòng thí nghiệm nên thiết lập bảng trị số tham khảo cho chính mình. Nếu số liệu đo lường có phân phối chuẩn (hoặc được chuyển dạng thành phân phối chuẩn), trắc nghiệm t một yếu tố có thể được áp dụng để so sánh trị số của mẫu với trị số của quần thể tham khảo. Ngoài ra, phương pháp phi tham số một yếu tố có thể phù hợp. Chẩn đoán huyết thanh học về bệnh dựa vào sự phát hiện kháng thể/kháng nguyên. Phần thảo luận sau đây chú trọng số liệu liên quan đến kháng thể. 11.2. Xét nghiệm kháng thể * Phương cách diễn đạt lượng kháng thể . 100 - 49 = = 0,65 17 Bảng 7.9 Bảng 2x2 so sánh kết quả của 2 phương pháp xét nghiệm Xét nghiệm 2 / người chẩn đoán 2 Dương tính Âm tính Tổng Xét nghiệm 1 / người chẩn đoán 1. về chẩn đoán viêm phổi trên mèo của 2 Bác sĩ thú y được tính bằng WinEpiscope 9. Đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán ở mức độ đàn Ở các phần trước chúng ta thường đánh giá Se và Sp cho các xét. chính xác tương đối của một xét nghiệm này so với xét nghiệm khác chỉ có giá trị khi biết chính xác tình trạng sức khoẻ của thú được xét nghiệm. Trong việc đánh giá xét nghiệm ELISA ở bò nhiễm