4 × (1,96 ) × 80 ,027 n= = 50 ; (5 ) Nếu khoảng tin cậy mong muốn 90% thì: × (1,65 ) × 80 ,027 n= = 35 (5 ) 3.3 Dựa vào khác biệt số đo mẫu tham số cuía quần thể Để X − μ không vượt giá trị định c, với xác suất 95% ta phải giải phương trình: (1, 96 ) δ = 1, 96 , hay n = δ c2 Ở cần có ý niệm δ2 ( từ mẫu thăm dò từ nguồn khác) Hơn nữa, giá trị c phải tùy thuộc vào độ lớn μ c n Ví dụ: Từ kiện mục (phần ước lượng), mong muốn X − μ ≤ 1ngày, với xác suất (1,65) (80,027) = 218 Bảng sau tóm tắt cơng thức tính cỡ mẫu vừa nêu trên: (Xem bảng 6.2) 90% thì: n = Bảng 6.2: Bảng tóm tắt cơng thức tính cỡ mẫu: Tham số p (nhị thức) p (siêu bội) Dựa vào độ lệch chuẩn p(1 − p) n= d2 4d hoặc: n = Hoặc: n = (trung bình) n= ˆ ˆ 4γ p(1 − p) l hoặc: n = γ2 l2 ˆ ˆ N1 ⎛ N1 ⎞ 4γ p (1 − p ) ⎜1 − ⎟ 2 N ⎝ N ⎠d l n= n= ˆ ˆ ⎡ 4γ p (1 − p ) ⎤ ⎡N ⎛ N ⎞ ⎤ − 1⎥ 1+ ⎢ + ⎢ ⎜1 − ⎟ −1⎥ N⎣ l N ⎣ N ⎝ N ⎠d ⎦ ⎦ N ⎛ N ⎞ Hoặc: n = ⎜1 − ⎟ N ⎝ N ⎠d μ Dựa vào khoảng tin cậy n= δ d 4d ˆ ˆ 4γ p(1 − p) Hoặc: n = l Hoặc: n = n= Cơng thức tính cỡ mẫu cho quần thể hữu hạn 60 4γ s l2 γ2 l 2 Dựa vào khác biệt n= γ p (1 − p) c2 hoặc: n = γ2 4c γ N1 ⎛ N⎞ ⎜1 − ⎟ c N⎝ N⎠ n= ⎡γ N ⎛ N ⎞ ⎤ + ⎢ ⎜1 − ⎟ −1⎥ N ⎣c N ⎝ N ⎠ ⎦ γ2 N ⎛ N ⎞ n = ⎜1 − ⎟ Hoặc: N ⎠ c N ⎝ Hoặc: n = n= γ δ c2 γ2 4c Các công thức áp dụng cho quần thể vô hạn định, quần thể có kích thước đủ lớn so với cỡ mẫu, ta thấy cỡ mẫu khơng phụ thuộc vào kích thước quần thể Với quần thể hữu hạn, có kích thước khơng đủ lớn so với cỡ mẫu (thường cỡ mẫu lấy vượt 5% đến 10% kích thước quần thể) Ví dụ: Muốn điều tra tỷ lệ tiêm chủng vaccin Sởi làng A B, làng A có 601 trẻ làng B có 300 trẻ độ tuổi điều tra Ta muốn độ xác 0,04 với mức tin cậy 95% dùng công thức : n= (1,96) p (1 − p) , với p = 0,50 thì: c2 n= (1,96) (0,50)(0,50) = 600 (0,04) Bằng trực giác, ta thấy rằng, làng A phải điều tra 600/601 trẻ, điều tra toàn bộ, làng B không rút 600 trẻ 300 trẻ Trong trường hợp (quần thể hữu hạn), cỡ mẫu hiệu chỉnh theo công thức sau: nf = ni × N f ni + N f Trong đó: - nf : ước lượng cỡ mẫu cho quần thể hữu hạn; - Nf : kích thước quần thể hữu hạn; - Ni : cỡ mẫu cho quần thể vô hạn định tính theo cơng thức trước Trong ví dụ trên, ta tính: ni= 600 600 × 601 = 300,25 ≈ 301 làng A có Nf = 601 trẻ, thì: n f A = 600 + 601 600 × 300 = 200 làng B có Nf = 300 trẻ thì: n f B = 600 + 300 Như vậy: - Ở làng A lấy 301/600 ≈ 50% dân số quần thể vào mẫu; - Ở làng B lấy 200/300 = 67% dân số quần thể vào mẫu; Ta thấy rằng, kích thước quần thể hữu hạn giảm cỡ mẫu giảm, với tỷ lệ lấy vào mẫu lại tăng lên măc dù giữ nguyên độ xác mức tin cậy mong muốn IV SỰ CHÍNH XÁC CỦA MỘT NGHIÊN CỨU Trong phần trước, ta đề cập tới kích thước mẫu, cho phép đạt độ xác mong muốn theo tiêu chuẩn khác Ngược lại, ta phải biết độ xác ước lượng có kích thước mẫu định Trên thực tế, người ta phải ước lượng tình trạng sức khỏe (tỷ lệ mắc bệnh chẳng hạn) dựa mẫu cố định có sẵn, ta phải trả lời xác ước lượng Ví dụ 1: Từ ví dụ trước: n =1000; - độ lệch chuẩn ˆ p 0,0158; ( ˆ p = 0,532 , ta tính được: ) , - khoảng tin cậy 95% p 0,5010,563 ; 61 Từ cơng thức tính cỡ mẫu: n = c2 = ˆ ˆ (1,96) p(1 − p) , ta tính được: c (1,96) (0,532)(0,468) = 0,0010 , c = 0,0309 1000 Từ kích thước mẫu n = 1000 ví dụ này, ta nói: (1) độ lệch chuẩn ước lượng không vượt d =0,0158 (2) độ dài khoảng tin cậy ước lượng không vượt l = 0,0620 ˆ (3) khác tuyệt đối p − p không lớn c = 0,0309 với xác suất 0,95; Ví dụ 2: Từ ví dụ: X = 11,13của n = 45 ta có: - phương sai s2 = 80,027; X là: - độ lệch chuẩn X là: 1,333 ( ) (1,96 ) δ c2 , - khoảng tin cậy 95% μ là: 8,5213,74; Ta sử dụng cơng thức: n = để tính: c2 = (1,96) (80,027) = 6,8303 45 c = 2,6138 Từ kích thước mẫu n = 45 ví dụ này, ta nói: (1) Độ lệch chuẩn ước lượng không vượt d = 1,333; (2) Độ dài khỏang tin cậy ước lượng không vượt l = 5,22; (3) Sự khác tuyệt đối X − μ không vượt c = 2,6138 với xác suất , 95 V CÁC GIAI ĐỌAN CHÍNH CỦA THIẾT KẾ MẪU Quy trình thiết kế mẫu phải tiến hành theo giai đoạn sau đây: (1) Từ mục tiêu nghiên cứu, điều tra, phải xác định rõ xác tính chất, biến số cần điều tra (2) Xác định xác quần thể đích (TP) quần thể mà từ ta chọn mẫu Mẫu chọn để điều tra đại diện cho quần thể (3) Xác định độ xác mong muốn (sai số chọn) để tính cỡ mẫu (4) Tính kích thước mẫu (nhỏ hợp lý) để đạt xác nói 62 NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP Mục tiêu học tập Trình bày mối tương quan biến số ; Nêu nhận xét Mac Mahon để hình thành giả thuyết DTH Trình bày phương pháp nghiên cứu tập, ưu nhược điểm phương pháp; Nêu khái niệm nguy cơ, cơng thức tính nguy nghiên cứu tập; I TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC BIẾN SỐ Sự mơ tả hồn chỉnh, đầy đủ xác vấn đề sức khỏe chưa nêu lên mối quan hệ Nhân - Quả, gợi ý nên giả thuyết có giá trị nguyên nhân tượng Mối quan hệ Nhân - Quả y học hiểu theo nhiều nghĩa: - Các yếu tố nguyên nhân bệnh; - Các yếu tố nguồn gốc tình trạng sức khỏe mong muốn; - Các trị liệu, chương trình sức khỏe cộng đồng nhằm điều trị khỏi bệnh hay cải thiện tình trạng sức khỏe; - Các can thiệp dự phòng (bằng vaccin, thuốc.vv ) ngăn ngừa xuất trường hợp bệnh Ta phải nghiên cứu yếu tố “Nhân” mối quan hệ nhân Nguyên tắc nghiên cứu nguyên chủ yếu dựa tiến trình so sánh; so sánh khác quan sát hay nhiều điều tra vấn đề quan tâm Những kỹ thuật xác, đáng tin cậy bước tiến hành nghiên cứu loại phát triển vài chục năm Để tìm hiểu nguyên bệnh quần thể, người ta so sánh nhóm đối tượng khác nhau: có khơng có liên quan tới bệnh (có bệnh khơng có bệnh); có khơng có liên quan tới yếu tố nghi ngờ (phơi nhiễm không phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu) Sự tương quan có ý nghĩa thống kê hai biến số nghiên cứu (yếu tố nghiên cứu bệnh nghiên cứu) chưa đủ để xác lập nên mối quan hệ nhân Sự tương quan tình cờ Mối quan hệ nhân xác lập việc thiết kế tiến hành nghiên cứu dựa giả thuyết chấp nhận phải có đủ lý luận chặt chẽ, điều vượt khỏi khả toán thống kê Mối tương quan Yếu tố - Bệnh thay đổi: xem sơ đồ 7.1 Ví dụ: Nghiên cứu tìm mối tương quan bệnh béo phì (diễn biến tăng dần theo thời gian chục năm nay) yếu tố khác môi trường Bệnh không kết hợp thống kê với diễn biến nhiệt độ khơng khí trung bình hàng năm (là biến số độc lập) Nhưng bệnh có kết hợp thống kê với yếu tố: tai nạn giao thông, việc bán hàng hóa tiêu dùng nylon, sản xuất bán tivi, xe Việc tiêu thụ thực phẩm giàu calories tăng lên với tăng lên yếu tố tâm lý (xung đột xã hội.vv ) tăng lên số chỗ làm việc tư ngồi Tai nạn giao thông việc bán mặt hàng tiêu dùng nylon tăng lên kết hợp với bệnh béo phì khơng phải kết hợp nguyên (ngay có kết hợp thống kê chặt chẽ) 63 BỆNH YẾU TỐ ĐỘC LẬP (không có kết hợp thống kê) TƯƠNG QUAN CĨ CƠ SỞ CỦA TOÁN THỐNG KÊ KẾT HỢP NHÂN QỦA KẾT HỢP KHƠNG PHẢI CĂN NGUN ĐỘC LẬP CĨ SAI SỐ GIÁN TIẾP TRỰC TIẾP Sơ đồ 7.1: Sự kết hợp biến số Việc tăng bán tivi, ô tô, tăng chỗ làm việc tư ngồi yếu tố tâm lý có mối quan hệ nhân với bệnh béo phì giảm tiêu hao lượng (ô tô, tivi, ngồi làm việc) liên quan đến tương tác điều hòa thần kinh - nội tiết Các yếu tố kết hợp với bệnh béo phì coi yếu tố gián tiếp Tăng phần thực phẩm giàu calories yếu tố trực tiếp Tính chặt chẽ quan hệ tùy thuộc vào hiểu biết tiến trình nghiên cứu Một phân tích dịch tễ dựa nghiên cứu quan sát nghiên cứu thực nghiệm II GIẢ THUYẾT DỊCH TỄ HỌC Từ hiểu biết có trước (qua tài liệu, kinh nghiệm thân ) vấn đề sức khỏe, dẫn tới việc hình thành giả thuyết DTH; điểm xuất phát nghiên cứu mối quan hệ nhân Giả thuyết đề xuất nhằm giải thích tượng dịch tễ, chấp nhận tạm thời trước kiểm tra phương pháp nghiên cứu thực nghiệm hay phương pháp khác, chấp nhận bị bác bỏ sau nghiên cứu Phải hiểu rằng, q trình nghiên cứu DTH khơng phải theo đường thẳng: Từ mô tả - đến phân tích - đến thực nghiệm, mà phân tích ngược lại dẫn đến mơ tả bổ sung hồn chỉnh hơn, dẫn đến việc hình thành giả thuyết sở cho nghiên cứu thực nghiệm Quá trình coi tuần hồn vịng hay nhiều vịng 64 Một giả thuyết có sức thuyết phục phải có sở khoa học vững bệnh, phải quan tâm tới tất hình thái bệnh quần thể, phải xét tới tất yếu tố nguyên, yếu tố thuận lợi cho trình xuất hiện, lan tràn, tồn bền vững bệnh sinh cảnh; phải xét tới giai đoạn trường hợp bị bệnh (ủ bệnh, toàn phát, khỏi, chết.vv ) xét tới biện pháp kiểm soát bệnh (điều trị, dự phịng thuốc, vaccin, tẩy uế, diệt trùng.vv ) giả thuyết thường phải hình thành từ quan sát đồng thời, phối hợp nhiều môn khoa học khác (lâm sàng, dịch tễ học, vi sinh vật, môi trường.vv ) Một giả thuyết mang tính khoa học phải kiểm tra nghiên cứu quan sát tốt nghiên cứu thực nghiệm Ngồi u cầu đó, theo Buck, giả thuyết phải thỏa mãn u cầu sau đây: - Nó cho phép tiên đốn xác hơn; - Nó giải thích nhiều quan sát trước đây; - Nó cung cấp nhiều chi tiết nhận xét trước đây; - Nó áp dụng trường hợp mà giả thuyết trước thất bại; - Nó gợi ý tiếp cận (một tiên đoán mới) mà giả thuyết trước chưa quan tâm tới; - Nó thiết lập tương quan tượng - tượng trước coi khơng có quan hệ với - Theo Mac Mahon: Dựa số nhận xét sau để hình thành giả thuyết mối quan hệ nhân Xét khác biệt Tần số mắc bệnh khác biệt hai tình huống, tương đương với khác biệt yếu tố Ví dụ: thấy có bệnh đường hơ hấp thành phố có khơng khí bị nhiễm thấy khơng có bệnh đường hơ hấp thành phố có khơng khí khơng bị nhiễm Một giả thuyết đặt là: khơng khí bị nhiễm ngun nhân gây nên bệnh đường hô hấp Xét tồn bệnh yếu tố Trong hai tình khác tồn bệnh tồn chung yếu tố, yếu tố nguyên bệnh Xét tồn hai bệnh Có phân bố tương tự hai bệnh; nguyên yếu tố quy định bệnh thứ biết, nguyên yếu tố quy định bệnh thứ hai hồn tồn chưa biết; nguyên yếu tố quy định bệnh thứ nguyên yếu tố quy định bệnh thứ hai Ví dụ: bệnh muỗi truyền: lồi muỗi truyền bệnh khác nhau; hoặc: Phân bố bệnh ung thư phổi lao phổi người tương đương tuổi vaì giới; thuốc chứng minh nguyên nhân ung thư phổi; thuốc yếu tố ngun quan trọng tình trạng lao phổi nhóm tuổi Xét diễn biến Tần số mắc bệnh biến thiên tương đương với biến thiên yếu tố Ví dụ: thành phố bị ô nhiễm, nồng độ SO2 tăng cao đặc biệt vào tháng 2,7,9 đồng thời tỷ lệ mắc rối loạn đường hô hấp tăng cao vào tháng SO2 65 thủ phạm gây nên rối lọan đường hơ hấp thành phố (nếu yếu tố khác: nhiệt độ, độ ẩm, áp suất khơng khí.vv khơng có biến thiên song song kiểu đó) III CÁC SỐ ĐO SỰ KẾT HỢP NHÂN - QUẢ Để đo lường kết hợp nhân - quả, phải sử dụng tới khái niệm nguy cơ; có nguy sau đây: Nguy cá nhân (Risque Individuel:RI) RI xác suất xuất bệnh (hoặc tượng sức khỏe) cá nhân hay nhóm người có tính chất định người, không gian, thời gian Dựa nghiên cứu tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết để ước lượng RI Khi nhận thấy RI cao nhóm người phải tiến hành nghiên cứu phân tích để đánh giá nguy nguyên (hình 7.1) 0,50 Nguy cá nhân 0,40 : Nguy nguyên 0,30 : PT Toàn quần thể : Hút thuốc PT : XÁC SUẤT BỊ BỆNH : Không hút thuôc 0,20 0,10 45 50 55 60 TUỐI Hình 7.1: Nguy cá nhân nguy nguyên bệnh mạch vành người hút thuốc người không hút thuốc CÁC NGUY CƠ CĂN NGUYÊN (Risques Étiologiques): Nguy tương đối (Risque Relatif: RR) RR tỷ số tỷ lệ mắc bệnh nhóm đối tượng có phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu : (nhóm phơi nhiễm) tỷ lệ mắc bệnh nhóm đối tượng khơng phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu (nhóm khơng phơi nhiễm) Hay RR tỷ suất (Ratio) hai tỷ lệ mắc bệnh nhóm có phơi nhiễm nhóm khơng phơi nhiễm Nguy quy kết (Risque Attribuable: RA) RA phần RI có liên quan tới yếu tố nghiên cứu mà không liên quan tới yếu tố khác Như vậy, RA hiệu số RI nhóm có phơi nhiễm khơng phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu Tỷ lệ quy kết (Fraction Attribuable: FA) 66 FA phần nguyên nguy quy kết (Fraction Étiologique du Rique: FER): Biểu thị RA dạng % tòan nguy cá nhân nhóm có FER Để có nguy nêu trên, cần phải tiến hành nghiên cứu phân tích IV NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH BẰNG QUAN SÁT Nghiên cứu phân tích quan sát phương pháp so sánh quan sát nhằm kiểm định giả thuyết dịch tễ học, nghiên cứu tìm nguyên Khi tiến hành nghiên cứu tìm nguyên bệnh, người ta so sánh nhóm đối tượng khác nhau: có khơng có bệnh; có khơng có phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu Sự so sánh dựa biến số định tính đạt phân nhóm sau đây: - A : Số người có phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu có bệnh; - B : Số người khơng phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu có bệnh; - C : Số người có phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu không bệnh; - D : Số người không phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu không bệnh Các phân nhóm trình bày theo sơ đồ: TIẾP CẬN HỒI CỨU Bệnh Có Khơng TIẾP CẬN Yếu tố Phơi nhiễm A C TƯƠNG LAI ng cứu Không phơi nhiễm B D Để có phân phối phải tiến hành nghiên cứu Thuần tập (tương lai) nghiên cứu Bệnh chứng (hồi cứu) V NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP (Nghiên cứu tương lai - Étude Prospective): Là nghiên cứu quan sát, quan tâm tới điều xảy tương lai: Chọn nhóm đối tượng: - Nhóm 1: Nhóm phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu; - Nhóm 2: Nhóm khơng phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu Hai nhóm giống tất tính chất nghiên cứu cần thiết (con người, khơng gian, thời gian), có khác điểm là: nhóm 1: có phơi nhiễm, nhóm 2: khơng có phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu (ví dụ: nhóm 1: có hút thuốc lá; nhóm 2: khơng hút thuốc lá) Trước bắt đầu theo dõi, tất đối tượng hai nhóm kiểm tra xác nhận hồn tồn khơng bị bệnh nghiên cứu (ví dụ: ung thư phổi), bệnh liên quan Theo dõi nhóm kiểm tra định kỳ, phát bệnh nghiên cứu khoảng thời gian định (vài năm, nhiều năm.vv ) tùy vào bệnh nghiên cứu điều kiện cho phép, thu phân nhóm A, B C,D (sơ đồ 2) Ưu nhược điểm phương pháp 1.1 Ưu điểm - Nghiên cứu tiến hành cách xác theo kế hoạch định trước 67 - Giả sử, yếu tố nghiên cứu thực yếu tố nguy trường hợp bị bệnh xuất hiện, người nghiên cứu chờ họ - Kết nghiên cứu xác, sai số - Những người phơi nhiễm người không phơi nhiễm chọn trước mà chưa biết kết bị bệnh khơng bệnh nên khơng có sai số xếp lẫn - Việc tính nguy khơng có sai số có mặt thật người bệnh Thời gian Hướng nghiên cứu Mắc bệnh Phơi nhiễm Các đối tượng không mắc bệnh Quần thể Không mắc bệnh Mắc bệnh Không phơi nhiễm Không mắc bệnh Sơ đồ Cấu trúc nghiên cứu Thuần tập 1.2 Nhược điểm - Khó thực lại - Tốn nhiều tiền - Khó trì thống suốt q trình nghiên cứu dễ có biais - Tốn nhiều thời gian - Dễ có biến động đối tượng nghiên cứu: bỏ, từ chối, thêm vào - Khó theo dõi hàng loạt nhiều vấn đề đồng thời đối tượng Tính nguy Ví dụ: Trong nghiên cứu tập, người ta theo dõi quần thể gồm 1.000.000 người, 40% có phơi nhiễm 60 % không phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu (một hóa chất gây ung thư - ô nhiễm môi trường) Sau 20 năm, trường hợp ung thư gặp xuất quần thể đó, trình bày theo bảng tiếp liên 2x2 sau: Bệnh Không bệnh Tổng Phơi nhiễm 320 399.680 400.000 Không phơi nhiễm 120 599.889 600.000 Tổng 440 999 580 1.000 000 (1) Nguy cá nhân nhóm phơi nhiễm: 68 Chính tỷ lệ cơng, tỷ lệ mắc toàn (mới mắc dồn) nhóm phơi nhiễm : RIe = Te = A 320 80 = = A + C 400.000 100.000 (2) Nguy cá nhân nhóm khơng phơi nhiễm: Chính tỷ lệ công, tỷ lệ mắc tồn (mới mắc dồn) nhóm khơng phơi nhiễm : RIne = Tne = B 120 20 = = B + D 600 000 100 000 (3) Nguy tương đối: A 80 Te RR = = A + C = 100.000 = B 20 Tne B + D 100.000 RR = nói rằng: nhóm phơi nhiễm có khả mắc bệnh gấp lần so với nhóm khơng phơi nhiễm Nếu khơng có tương quan yếu tố nghiên cứu bệnh nghiên cứu (mối quan hệ Nhân - Quả) RR = 1; Khi RR > có tương quan, RR lớn tương quan có ý nghĩa Một số nghiên cứu mối tương quan số hóa chất kỹ nghệ bệnh ung thư cho thấy: RR đạt số vài trăm Có thể RR < 1, lúc đó, yếu tố nghiên cứu trở thành yếu tố bảo vệ (4) Nguy quy kết: RA = Te − Tne = 80 20 60 − = 100.000 100.000 100.000 Ta chấp nhận tịan quần thể đích có phơi nhiễm với yếu tố khác 20 ngòai yếu tố nghiên cứu, có trường hợp bị ung thư nhóm khơng 100.000 phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu Nhóm phơi nhiễm có tỷ lệ yếu tố 60 khác ngòai yếu tố nghiên cứu Chỉ có trường hợp ung thư quy kết cho yếu tố 100.000 60 nghiên cứu, hay yếu tố nghiên cứu chịu trách nhiệm tỷ lệ mắc 100.000 (5) Tỷ lệ quy kết nhóm phơi nhiễm: 80 20 − Te − Tne FER e = × 100 = 100 000 100 000 × 100 = 75 % 80 Te 100 000 Hay nói: Yếu tố nghiên cứu chịu trách nhiệm 75% yếu tố nguyên gây nên bệnh nghiên cứu (trong ví dụ bệnh ung thư) nhóm phơi nhiễm Trong thực tiễn, can thiệp loại bỏ yếu tố dự phòng cho 75% trường hợp bị bệnh (ung thư) nhóm phơi nhiễm 69 (6) Tỷ lệ quy kết cuả quần thể đích: (Đồng thời hai nhóm phơi nhiễm khơng phơi nhiễm ): FERpc = Ne (Te − Tne ) × 100 Nt × Tpc Trong đó: - Ne = A+C = Tổng số nhóm phơi nhiễm; - Nt = A+ B + C + D = Tổng số quần thể đích - Tpc = A+ B Nt Trong ví dụ nêu trên: 60 100.000 × 100 = 240 × 100 = 54,54% FERpc = 44 440 1.000.000 100.000 400.000 Điều nói rằng, 54,54% trường hợp bị bệnh (ung thư) quần thể đích quy kết cho yếu tố nghiên cứu, hay yếu tố nghiên cứu chịu trách nhiệm 54,54% trường hợp bị bệnh (ung thư) quần thể đích (cả hai nhóm phơi nhiễm khơng phơi nhiễm) Nếu loại bỏ yếu tố dự phòng cho 54,54% số trường hợp bị bệnh (ung thư) quần thể đích Ước lượng khoảng nguy Các ước lượng dựa ngẫu nhiên, tất yếu đem lại biến thiên định Ví dụ: thử nghiệm lập lại nhiều lần tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc bệnh quần thể định, cho kết khơng hồn toàn giống từ lần điều tra đến lần điều tra khác Có nhiều yếu tố gây nên điều đó: mẫu, đo lường, thăm khám, trả lời đối tượng Cho nên, thiết phải tìm giới hạn dưới, giới hạn trên, hai giới hạn chứa đựng giá trị thật ước lượng Ước lượng khỏang nguy tính theo cơng thức sau: ) RA ) - (RR, RR = RR1±1,96 / χ ) - (RA, = RA[1 ± (1,96 / χ )] ) - (FER , FER = − (1 − FER ) 1± (1, 96 / χ ) (1) Công thức (1) dùng cho ước lượng khoảng FERe FERpe Hiệu chỉnh RR Để ước lượng RR từ nghiên cứu nêu trên, ta sử dụng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ dựa chẩn đoán coi chắn Tuy nhiên, số liệu thu (A, B, C, D) dựa phương pháp phát bệnh mà độ nhạy Se, độ đặc hiệu Sp không đạt 100% Cho nên, trường hợp cần thiết, cần phải có hiệu chỉnh, Theo Rogan Gladen: Tỷ lệ thật tính từ Se, Sp tỷ lệ quan sát nghiên cứu sau: T = To + Sp − Se + Sp − 70 Trong đó: - To: Tỷ lệ quan sát nghiên cứu; - T : Tỷ lệ hiệu chỉnh; - Se: Độ nhạy test; - Sp: Độ đặc hiệu test Ví dụ: Dùng test phát cao huyết áp có Se = 93%, Sp = 91,1%; tiến hành điều tra 1.000.000 người thấy có 24,7% có cao huyết áp tâm trương (>90mmHg) Đây tỷ lệ quan sát To Tỷ lệ thật T (hiệu chỉnh) tính: T= 0,247 + 0,911 − = 0,188 hay 18,8% 0,930 + 0,911 − Tương tự, tỷ lệ nhóm phơi nhiễm nhóm khơng phơi nhiễm nghiên cứu nói trên, hiệu chỉnh Sau vài biến đổi đơn giản, RR nghiên cứu tập tính sau: A − Ne (1 − Sp ) Ne RR = B − Nne (1 − Sp Nne Ví dụ: Nghiên cứu ung thư cổ tử cung 5.000 phụ nữ có kết sau: Bệnh Không bệnh Tổng Phơi nhiễm: 406( A) 2.394(C ) 2.800( Ne) Không phơi nhiễm: 289( B ) 1.911( D ) 2.200( Nne) 5.000( Nt ) Tổng: Nếu Se, Sp test đạt 100% thì: 406 A RR = Ne = 800 = 1,1 289 B 200 Nne Trong nghiên cứu người ta dùng test Papanicolau có : Se = 0,885; Sp = 0,912; Nguy tương đối tính: A − Ne (1 − Sp ) Ne RR = B − Nne (1 − Sp Nne = 406 − 800 (1 − ,912 ) 159 ,6 800 = 800 = 1,3 289 − 200 (1 − ,912 ) 95 , 200 200 Có nhiều nghiên cứu bệnh thực phương pháp khác mà Se Sp phương pháp khơng nhau; muốn so sánh tỷ lệ đạt nghiên cứu đó, thiết phải sử dụng tới hiệu chỉnh 71 NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG Mục tiêu học tập Trình bày phương pháp nghiên cứu Bệnh chứng, ưu nhược điểm phương pháp; Nêu lên công thức tính nguy cơ; Trình bày luận xét mối quan hệ nhân có kết hợp thống kê Nghiên cứu Bệnh - Chứng (Étude Cas - Témoins) hay Nghiên cứu hồi cứu (Étude Rétrospective): nghiên cứu phân tích quan sát, dựa kiện xảy Chọn hai nhóm đối tượng: - Nhóm 1: Nhóm bệnh : có bệnh nghiên cứu - Nhóm 2: Nhóm chứng: khơng có bệnh nghiên cứu Khi có chủ định nghiên cứu vấn đề đó, sau khoảng thời gian ta có tài liệu, hồ sơ, kiện bệnh bệnh nhân (ví dụ: ung thư phổi) - Đó nhóm bệnh Nhóm chứng: chọn cách NGẪU NHIÊN người không bị bệnh nghiên cứu quần thể đích có chứa nhóm bệnh nêu (sơ đồ 8.1) Điều tra hồi cứu việc phơi nhiễm trước với yếu tố nghiên cứu hai nhóm (ví dụ: trước có khơng có hút thuốc lá), thu A, C B, D nêu mục IV nghiên cứu tập) Thời gian Hướng nghiên cứu Phơi nhiễm BỆNH (Các đối tượng mắc bệnh) Không phơi nhiễm Quần thể Phơi nhiễm CHỨNG (Các đối tượng không mắc bệnh) Không phơi nhiễm Sơ đồ 8.1: Cấu trúc nghiên cứu Hồi cứu I ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP Ưu điểm - Dễ thực - Tốn thời gian - Có thể làm lại - Rẻ tiền - Cho phép theo dõi, nghiên cứu bệnh 72 - Cho phép sử dụng kỹ thuật đắt tiền lâu dài - Cho phép phân tích nhiều yếu tố Nhược điểm - Khó xây dựng nhóm chứng hồn chỉnh - Khó đo lường hết sai số - Với bệnh không áp dụng mẫu ngẫu nhiên mà phải dùng tới tất trường hợp bị bệnh nghiên cứu nên dễ có sai số - Tài liệu, hồ sơ cần thiết khơng hồn chỉnh - Đối tượng bị qn (phơi nhiễm với yếu tố khác ) - Không thực chẩn đốn trước khơng hồn chỉnh, thiếu xác II CHỌN NHĨM CHỨNG Trong nghiên cứu tập: Nhóm chứng nhóm khơng phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu Trong nghiên cứu bệnh chứng: Nhóm chứng nhóm khơng bị bệnh nghiên cứu Việc lựa chọn nhóm chứng nghiên cứu phân tích quan sát quan trọng, liên quan chặt chẽ đến xác nghiên cứu Tốt dùng phương pháp “kết đôi” Mỗi đối tượng nhóm nghiên cứu (nhóm 1) phải chọn “kết đơi” đối tượng cho nhóm chứng (nhóm 2), giống hồn tồn tính chất nghiên cứu cần thiết tuổi, giới, phơi nhiễm với yếu tố khác ngòai yếu tố nghiên cứu (1) Những đối tượng nhóm chứng phải có đầy đủ tính chất người, địa điểm, thời gian đối tượng nhóm nghiên cứu, ngoại trừ: bị bệnh nghiên cứu hồi cứu; phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu nghiên cứu tập (2) Thu thập thông tin nhóm chứng vấn đề nghiên cứu (phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu, kiện cá nhân, yếu tố môi trường ) phải phương pháp thu thập thông tin nhóm nghiên cứu (cùng kiểu điều tra, cách đo lường, phương pháp xét nghiệm, thăm khám ) (3) Cần phải loại bỏ ảnh hưởng yếu tố khác ngịai yếu tố nghiên cứu lên hai nhóm Ví dụ: nghiên cứu nguy gây ung thư vú theo tần số khoảng thời gian cho bú khoảng thời gian phụ thuộc vào số lần khoảng cách mang thai, nên chọn nhóm chứng phải chọn phụ nữ có số lần khoảng cách mang thai nhóm nghiên cứu (4) Để loại bỏ sai số nghiên cứu bệnh chứng, người nghiên cứu phải xác minh trường hợp bị bệnh trường hợp chứng có thật phơi nhiễm khơng phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu Khi tiến hành xác minh vậy, tốt phải hoàn toàn khơng biết đối tượng có bệnh khơng có bệnh Điều dễ, trường hợp bệnh có biểu q rõ ràng (5) Khơng lý kinh phí mà buộc phải giảm kiểm tra đầy đủ đối tượng nhóm chứng Nhóm chứng phải tương tự nhóm bệnh, chọn trong: - Quần thể chung - Quần thể thu hẹp (một khu vực có nhiều cas bệnh) 73 - Quần thể bệnh nhân bệnh viện (không bị bệnh nghiên cứu bệnh liên quan) - Người nhà bệnh nhân (anh em, bà ) - Đồng nghiệp với đối tượng nghiên cứu (cùng nơi làm việc, nơi cư trú, trường, láng giềng ) Theo Lilienfeld: Nhóm chứng chọn sau: Nhóm bệnh Nhóm chứng + Tất cas chẩn đoán + Một mẫu ngẫu nhiên người không bị quần thể định bệnh đại điện cho quần thể + Tất cas chẩn đốn + Những người khơng bị bệnh mẫu mẫu ngẫu nhiên quần thể đích (hoặc mẫu) quần thể đích + Tất bệnh nhân bị bệnh nghiên cứu/ + Một mẫu đối tượng nằm viện (bệnh bệnh viện quần thể đích (tất nhân) khơng bị bệnh bệnh liên quan bệnh viện quần thể đích) /các bệnh viện quần thể đích (tất bệnh viện quần thể đích) + Tất cas bệnh viện chuyên + Một mẫu bị bệnh khác (không liên khoa quan) bệnh viện + Tất cas chẩn đoán / hoăc + Một mẫu giống chỗ ở: Ngay nhiều bệnh viện xóm nhà, nhà kế cận + Các cas xác định phương + Vợ chồng, anh chị em, bạn bè, đồng pháp khác với phương pháp nêu nghiệp (Có thể chọn một, nhiều nhóm chứng) III TÍNH CÁC NGUY CƠ Giả sử ta chọn vấn đề (trong nghiên cứu tập) để nghiên cứu, tiến hành phương pháp hồi cứu: - Ta ghi nhận tòan trường hợp bị ung thư (440) quần thể đích Lấy trường hợp làm nhóm bệnh (nhóm 1) - Chọn ngẫu nhiên người khơng bị bệnh quần thể (ví dụ: chọn theo tỷ lệ 1/1 440 người) nhóm chứng, sau chọn ta phân phối sau: Bệnh Chứng Phơi nhiễm 320 ( A ) 176 ( C ) Không phơi nhiễm 120 ( B ) 264 ( D ) Tổng 440 ( A + B ) 440 (C + D ) Từ nghiên cứu tập trước ta tính được: 320 A RR = A + C = 320 + 399 680 = 120 B 120 + 599 880 B + D 74 320( A) 120( B) nhỏ so với tổng mẫu số trên, coi không đáng kể mẫu số đó, RR tính gần bằng: 320 A/C = 399 680 ≈ RR ≈ 120 B/D 599 880 Dùng công thức để tính RR nghiên cứu Thuần tập bệnh gặp áp dụng nghiên cứu Bệnh - Chứng Trong ví dụ trên: Đại luợng RR ≈ A/C A × D 320 × 264 = = =4 B / D B × C 120 × 176 A/C gọi tỷ suất chênh OR (Odds Ratio); B/D Lần ta đạt kết qủa tương tự lần trước (nghiên cứu tập) chọn ngẫu nhiên nhóm chứng ta chọn tỷ lệ: phơi nhiễm/không phơi nhiễm 4/6, tương tự tỷ lệ quần thể đích Điều khơng phải lúc xảy Trong nghiên cứu Bệnh - Chứng thường xuyên ghi nhận tất trường hợp bị bệnh quần thể đích nghiên cứu tập không luôn đạt ước lượng xác tỷ lệ phơi nhiễm nhóm chứng so với tỷ lệ quần thể đích Giá trị nghiên cứu Bệnh - Chứng tùy thuộc phần lớn vào hai vấn đề (xem hình 8.1) IV LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP KHI TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU (1) Một nghiên cứu Bệnh - Chứng tiến hành trước để kiểm định giả thuyết, nghiên cứu tập tiến hành sau (2) Bệnh phổ biến dễ tiến hành nghiên cứu tập (3) Khỏang thời gian từ phơi nhiễm bị bệnh ngắn thuận lợi cho nghiên cứu tập; khoảng thời gian dài nghiên cứu bệnh chứng nên chọn (4) Tài liệu hồ sơ có sẵn đầy đủ, xác nên dùng phương pháp Hồi cứu phương pháp Thuần tập Hồi cứu (Étude de cohorte rétrospective - Étude prospective dans le passé) (5) Có kết hợp mạnh mẽ yếu tố nguyên nghi ngờ bệnh thuận lợi cho nghiên cứu tập (bom nguyên tử Leucémie) (6) Nếu dự đốn có nhiều thay đổi, biến động nhóm đối tượng nghiên cứu tương lai nghiên cứu bệnh chứng nên ưu tiên Xét đầy đủ điểm trên, ta thấy rằng: Phần lớn nghiên cứu phân tích quan sát thực phương pháp Hồi cứu Chất lượng nghiên cứu Hồi cứu phụ thuộc vào tính chất mức độ phức tạp mơ hình (dự đốn) mà ta đưa phân tích, giải thích; phụ thuộc vào tính đại diện người bị bệnh, tương đồng phơi nhiễm nhóm chứng quần thể đích xảy (quần thể mà kết nghiên cứu áp dụng) V PHÂN BIỆT GIỮA PHÂN TÍCH THỐNG KÊ VÀ PHÂN TÍCH DỊCH TỄ 75 Trước phân tích phương pháp dịch tễ học bảng tiếp liên x nêu trên, thiết phải tiến hành phân tích bảng phương pháp thống kê Dùng test χ2(chicarré) để thực việc Mục đích phân tích thống kê xác định đối tượng phân phối bảng tiếp liên x (theo tính chất: có khơng có bệnh, có khơng có phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu) có liên quan hay khơng liên quan tới may rủi Một kết phân tích thống kê có ý nghĩa nói rằng: vai trị may rủi phân phối nhỏ, lúc tiến hành phân tích, đánh giá phương pháp dịch tễ học mối quan hệ nhân Nên sử dụng cơng thức tínhĠ đơn giản sau: Nt ⎞ ⎛ Nt ⎜ AD − BC − ⎟ ⎠ ⎝ χ = ( A + B )(C + D )( A + C )(B + D ) Trong đó: Nt =A + B + C + D Tra bảng χ2, Với độ tự 1: χ2 = 3,84 → p = 0,05 χ = 6,63 → p = 0,01 VI LUẬN XÉT VỀ MỐI QUAN HỆ NHÂN QUẢ KHI ĐÃ CĨ KẾT HỢP THỐNG KÊ Trong chưa có thực nghiệm, phương pháp nghiên cứu quan sát, cần phải dựa vào tiêu chuẩn sau để xác lập mối quan hệ nhân quả: Diễn biến theo thời gian Nguyên nhân có trước, hậu có sau: phơi nhiễm với yếu tố (nghi ngờ) trước, sau bị bệnh Điều khơng phải lúc xác định được, bệnh mãn tính, thời kỳ ủ bệnh dài, bắt đầu hồn tồn khơng nhận thấy Độ mạnh kết hợp Dùng RR để đo độ manh kết hợp: RR lớn kết hợp chặt chẽ Đôi cần dựa vào độ mạnh kết hợp đủ kết luận mối quan hệ nhân quả: Tất đối tượng phơi nhiễm bị bệnh tất đối tượng không phơi nhiễm không bị bệnh 3.Tính đăc hiệu kết hợp Được đo RA Một mối tương quan lý tưởng tồn mối quan hệ biến số: yếu tố liên quan tới bệnh ngược lại, bệnh có liên quan với yếu tố Tương quan thuốc ung thư phổi tương quan đặc hiệu, tỷ lệ quy kết (FER) yếu tố nguyên thuốc chiếm ưu so với yếu tố khác Tính chặt chẽ mối quan hệ liều lượng - hậu Nếu phơi nhiễm với yếu tố nguy nhiều, kéo dài nguy bị bệnh tăng Ví dụ: nguy bị mắc bệnh đường hô hấp tăng số năm hút thuốc nhiều số điếu thuốc hút ngày nhiều Tính bền vững kết hợp Các tác giả khác nhau, dùng phương pháp nghiên cứu khác (Tương lai, hồi cứu), tiến hành nghiên cứu đối tượng khác đưa kết luận Ví dụ: Nhiều tác giả tiếp cận khác đối tượng khác (ở Anh, Mỹ, Pháp.vv ) khẳng định bền vững mối quan hệ hút thuốc ung thư phổi 76 ... bệnh; nguyên y? ??u tố quy định bệnh thứ biết, nguyên y? ??u tố quy định bệnh thứ hai hồn tồn chưa biết; ngun y? ??u tố quy định bệnh thứ nguyên y? ??u tố quy định bệnh thứ hai Ví dụ: bệnh muỗi truyền: loài... tiếp liên 2x2 sau: Bệnh Không bệnh Tổng Phơi nhiễm 320 399 .680 400.000 Không phơi nhiễm 120 599 .8 89 600.000 Tổng 440 99 9 580 1.000 000 (1) Nguy cá nhân nhóm phơi nhiễm: 68 Chính tỷ lệ cơng, tỷ lệ... Độ nh? ?y test; - Sp: Độ đặc hiệu test Ví dụ: Dùng test phát cao huyết áp có Se = 93 %, Sp = 91 ,1%; tiến hành điều tra 1.000.000 người th? ?y có 24,7% có cao huyết áp tâm trương ( >90 mmHg) Đ? ?y tỷ lệ