17 Sơ đồ chu trình nghiên cứu dịch tễ Hình thành giả thuyết Nghiên cứu mô tả Nghiên cứu phân tích Kiểm định giả thuyết Nghiên cứu can thiệp Nghiên cứu thực nghiệm Đánh giá Xây dựng mô hình dịch tễ CHƯƠNG 2 KHÁI NIỆM VÀ THUẬT NGỮ DÙNG TRONG DỊCH TỄ HỌC I. QUÁ TRÌNH TỰ NHIÊN CỦA BỆNH • Bất kỳ một bệnh nào cũng có thời gian tiến triển nhất định trên cơ thể động vật từ trạng thái khỏe mạnh, sau đó khỏi hoặc để lại di chứng hoặc chết. • Trong cùng một loại bệnh có thể khác nhau về mức độ, nhưng nhìn chung mỗi loại bệnh đều có một quá trình diễn biến tự nhiên theo một quy luật riêng trong một thời gian nhất định. Quá trình đó được gọi là quá trình tự nhiên của bệnh, nghĩa là quá trình diễn biến của bệnh không có sự can thiệp điều trị. • Cần phải xác định quá trình tự nhiên của bệnh mới có những đề cập khác nhau trong việc phòng ngừa và kiểm soát bệnh. 18 1. Giai đoạn cảm nhiễm • Đ ị nh ngh ĩ a: là giai đoạn bệnh chưa phát triển nhưng cơ thể đã bắt đầu có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, có thể làm cho cơ thể sẽ xuất hiện bệnh tương ứng. • Các yếu tố nguy cơ là những yếu tố lý, hoá, sinh học, xã hội học… mà tác động của chúng làm tăng khả năng có thể phát triển một bệnh nhất định. • Trong giai đoạn này có những yếu tố không thay đổi: tuổi, tính biệt, loài, giống và những yếu tố có thể thay đổi: vệ sinh, khí độc, sức khỏe, thức ăn, nước uống, các bệnh khác Chính những yếu tố này có thể làm tăng hoặc giảm nguy cơ phát bệnh. • Như vậy, nếu xác định được các yếu tố nguy cơ thì sẽ có thể làm giảm hoặc không phát bệnh. Tuy nhiên không phải tất cả mọi cá thể có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ đều phát bệnh, cũng không đảm bảo rằng tất cả mọi cơ thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ đều sẽ không phát bệnh. • Do mỗi bệnh đều có những lưới nguy cơ riêng không thể phát hiện được hết trong các nghiên cứu của mình và không có dấu hiệu nào để phát hiện một cơ thể động vật đang ở giai đoạn này. • Nhưng dù sao ở giai đoạn cảm nhiễm này, việc làm giảm nhẹ, giảm hoàn toàn phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ chắc chắn sẽ làm giảm được khả năng phát triển bệnh hơn là ở các giai đoạn muộn sau đó. • Nên để hạn chế khả năng phát bệnh cần: chăm sóc tốt, làm giảm hoàn toàn phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, làm giảm các yếu tố nguy cơ. 19 2. Giai đoạn tiền lâm sàng • Cơ thể chưa có triệu chứng của bệnh nhưng bắt đầu có những thay đổi bệnh lý do tác động qua lại giữa cơ thể và các yếu tố nguy cơ tuy nhiên những thay đổi này ở dưới ngưỡng bệnh lý.  Thí dụ: Trong một số bệnh truyền nhiễm, trước khi con vật có những biểu hiện lâm sàng thì người ta đã thấy có sự thay đổi về lượng hồng cầu trong máu, tuy nhiên sự thay đổi này không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường của cơ thể. 3. Giai đoạn lâm sàng • Cơ thể đã có những thay đổi về chức năng các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng của bệnh đã thể hiện ra bên ngoài. Do vậy có thể chẩn đoán bệnh qua những biểu hiện lâm sàng. • Thực ra cho đến nay, người ta vẫn chưa hiểu biết đầy đủ về quá trình tự nhiên đối với nhiều bệnh, cũng như chưa đủ về việc tại sao có những cá thể phơi nhiễm với một số yếu tố nguy cơ lại không có tiến triển lâm sàng của bệnh. 4. Giai đoạn sau lâm sàng • Sau giai đoạn lâm sàng nhiều bệnh tiến tới khỏi hoàn toàn do tự khỏi hoặc do điều trị, sau một giai đoạn phục hồi ngắn có hoặc không có những biến chứng cấp tính. • Nhưng đối với một số bệnh dưới những điều kiện nhất định, sau giai đoạn lâm sàng có thể để lại di chứng nhất thời (Newcastle, Tụ huyết trùng, Lao…) hoặc vĩnh viễn (Brucellosis, Đậu mùa ). 20 II. ĐIỀU KIỆN ĐỂ BỆNH PHÁT SINH PHÁT TRIỂN 1. Quan niệm về nguyên nhân đa yếu tố • Bệnh trạng phát sinh ra trong một hệ sinh thái nhất định, nên một đề cập sinh thái học là rất cần thiết trong dịch tễ học để giải thích sự nảy sinh một bệnh trạng. • Trong quan niệm và phương pháp dịch tễ học hiện đại người ta không nhấn mạnh về một yếu tố nào trong các điều kiện để bệnh phát triển. • “Bất kỳ một bệnh nào đó nảy sinh không chỉ liên quan đến một yếu tố đơn thuần mà liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau”. • Cho nên, trong quá trình phân tích dịch tễ học của bất kỳ bệnh nào phải tiến hành tìm hiểu nguyên nhân, đó phải bao gồm một chuỗi những yếu tố tác động phối hợp qua lại lẫn nhau. • Như vậy, sự phát sinh và phát triển của một bệnh nào đó liên quan đến nhiều yếu tố căn nguyên khác nhau và sự tác động qua lại của các yếu tố đó, gọi đó là nguyên nhân đa yếu tố. • Do đó: “Một nguyên nhân đầy đủ” có thể được xem như một tập hợp những hiện tượng, những điều kiện, những đặc tính tối thiểu không thể tránh khỏi để gây nên bệnh. 2. Những yếu tố cần thiết và cơ bản để bệnh phát sinh • Yếu tố gây bệnh hay tác nhân gây bệnh: gồm các yếu tố sinh học, lý học, hóa học  Là điều kiện cần thiết nhưng chưa đủ để gây nên bệnh vì nó còn cần phải có các điều kiện hỗ trợ của yếu tố bên trong là vật chủ và yếu tố bên ngoài là môi trường ngoại cảnh thì bệnh mới phát sinh. Nhưng là một yếu tố bắt buộc phải có, là điều kiện cần thiết để bệnh phát sinh, phát triển. 21 • Yếu tố bên trong (vật chủ): Là cơ thể động vật với những đặc trưng của chúng như loài, giống, tuổi, giới tính, đặc tính di truyền, trạng thái sinh lý, trạng thái bệnh lý  Tình trạng của vật chủ ở bất kỳ lúc nào cũg là kết quả của tác động qua lại của các yếu tố nội sinh di truyền với ngoại cảnh trong suốt cuộc đời mà ngày nay người ta mới biết rõ một số điểm, còn nhiều điểm khác chưa được biết rõ ràng đầy đủ.  Tuy nhiên, qua những hiểu biết ít ỏi đó, cũng cho phép chúng ta ít nhất là xác định ra những cá thể có xác suất lớn trong khả năng phát triển một số bệnh và hướng những cố gắng dự phòng vào đó. • Yếu tố bên ngoài (môi trường ngoại cảnh): Các yếu tố bên ngoài hay các yếu tố của môi trường có rất nhiều và đều có thể ảnh hưởng đến sự phát sinh và phát triển bệnh thông qua các yếu tố bên trong của cơ thể).  Yếu tố tự nhiên: khí hậu, thời tiết, địa lý, địa hình, nhiệt độ, ánh sáng, không khí, độ ẩm  Các yếu tố do con người tạo ra: chuồng trại, vệ sinh, chăm sóc, dụng cụ nuôi dưỡng 3. Các dạng liên kết của các yếu tố (nhân tố) • Mục tiêu của nghiên cứu các dạng liên kết này nhằm xác định tác nhân liên quan tới sự phát sinh bệnh. Sau khi tác nhân đã được xác định ta có thể đánh giá tác nhân đó gây bệnh như thế nào? Nếu thấy có sự phối hợp nguyên nhân giữa tác nhân và bệnh đang tồn tại, thì tác nhân đó được gọi là yếu tố quyết định. • Như vậy, sự liên kết giữa các yếu tố có thể được hiểu nếu mức độ phối hợp của các tác nhân càng cao thì dịch bệnh sẽ xảy ra thường xuyên hơn trong quần thể. Ngược lại nếu chúng ta loại trừ chính xác sự phối hợp của các tác nhân gây bệnh đó thì dịch bệnh sẽ giảm hoặc không xảy ra. 22 4. Nguyên nhân tối thiểu • Dịch tễ học quan niệm bất cứ một bệnh nào cũng không phải xảy ra một cách ngẫu nhiên, vô cớ mà phải có những nguyên nhân nhất định của chúng, những nguyên nhân này có thể xác định được. • Một thuật ngữ được đề cầp đến đó là “nguyên nhân tối thiểu vừa đủ” khái niệm này đã có từ lâu, thí dụ như: LD50, ID50, CPE50, TCID50, EID50  Nguyên nhân tối thiểu vừa đủ vừa mang ý nghĩa của liều đáp ứng, vừa mang ý nghĩa của thời gian đáp ứng, nghĩa là mỗi liều đáp ứng tối thiểu đều ứng với một thời gian đáp ứng tối thiểu nhất định và ngược lại.  Hay nói cách khác sự xuất hiện của một bệnh nào đó là do lượng nguyên nhân quá ngưỡng tác động trong một thời gian nhất định, liều càng cao thì thời gian tác động càng ngắn và ngược lại. IV. CÁC MÔ HÌNH CỦA DỊCH BỆNH 1. Mô hình sinh thái học • Mô hình sinh thái học chính là sự tương tác của tất cả các yếu tố với nhau cùng tác động lên cơ thể vật chủ. • Mô hình này được thiết lập nhằm tìm ra cơ chế, hậu quả của tất cả những tác động đó đối với việc hình thành, xuất hiện bệnh như thế nào? • Tìm ra được nguyên nhân nào là chủ yếu ảnh hưởng tới tình trạng sức khỏe của quần thể đàn gia súc hay của một cá thể ở một thời điểm nhất định để điều chỉnh kịp thời và giữ thăng bằng cho cơ thể. 23 • Có những yếu tố trong hệ sinh thái thay đổi, nhưng không gây ảnh hưởng tới sức khỏe quần thể đàn gia súc, thì không cần phải điều chỉnh, vì có các yếu tố khác trong hệ sinh thái đó có khả năng tự bù đắp tự điều chỉnh lại những ảnh hưởng đó. • Ngược lại có những thay đổi dù nhỏ nhưng lại ảnh hưởng tới sức khỏe của quần thể đàn gia súc, dẫn tới bệnh tật thì phải điều chỉnh ngay. Dịch bệnh Vật chủ Môi trường Tác nhân Hình 1: Sơ đồ mô hình tam giác G 1 a b c Hình 2: Sơ đồ mô hình bánh xe • Mô hình tam giác  Gồm 3 thành phần: Tác nhân- Vật chủ - Môi trường  Mô hình này cho rằng trong bất cứ dịch bệnh nào cũng phải phân tích đầy đủ 3 thành phần trên, nếu có bất kỳ một thành phần nào thay đổi sẽ kéo theo sự gia tăng hoặc giảm thấp tần số của bệnh.  Tuy nhiên với quan niệm về các yếu tố bên trong và bên ngoài, ứng với tính cảm thụ của cơ thể và khả năng phơi nhiễm đối với các yếu tố của môi trường bên ngoài thì thành phần “tác nhân” chỉ là một trong các yếu tố của môi trường bên ngoài. 24  Khi nghiên cứu dịch tễ học của các bệnh truyền nhiễm thì việc tách riêng các VSV gây bệnh ra khỏi các yếu tố của môi trường thành loại tác nhân là chính xác, nhằm làm sáng tỏ nguyên nhân chính gây ra bệnh.  Nhưng với quan niệm và phương pháp nghiên cứu dịch tễ học hiện nay áp dụng cho mọi loại bệnh, người ta sẽ không nhấn mạnh vào yếu tố đặc thù nào, ngay cả đối với các bệnh đã biết được “tác nhân” gây bệnh.  Mô hình sinh thái học được hình thành, không nhấn mạnh đến “tác nhân” mà quan tâm đến các tác động qua lại giữa vật chủ và môi trường, nghĩa là quan tâm đến tác động giữa yếu tố bên trong và bên ngoài. • Mô hình bánh xe  Mô hình bánh xe là mô hình được đề cập để phát hiện những mối quan hệ giữa cơ thể và môi trường, đó là các vòng tròn lớn, nhỏ khác nhau được lồng vào nhau.  Ở giữa là một vòng tròn biểu thị cho cơ thể vật (1) chủ với hệ thống thông tin di truyền của nó (G). Xung quanh là môi trường, chia thành 3 mảnh, biểu thị cho các loại môi trường: môi trường sinh học (a), môi trường lý học (b) và môi trường xã hội (c).  Độ lớn của từng thành phần của “bánh xe” phụ thuộc vào từng bệnh cụ thể: bệnh do di truyền, bệnh truyền nhiễm, bệnh không truyền nhiễm  Mô hình này xác định được nhiều yếu tố căn nguyên của bệnh mà không cần nhấn mạnh đến tác nhân.  VD: trong bệnh Dại không cần nhấn mạnh đến virus Dại, mà phải nhấn mạnh đến gia súc mắc bệnh là ổ chứa virus đó và môi trường.  Phân chia ra các yếu tố của vật chủ và các yếu tố môi trường rất có lợi trong phân tích dịch tễ học. 25 2. Mô hình Reed Frost • Mô hình phát triển của dịch bệnh có thể được sử dụng để đánh giá, để dự đoán và đề ra những chiến lược không chế, ngăn chặn sự phát triển của các dịch bệnh khác nhau. • Mô hình Reed Frost là một trong những mô hình đơn giản nhất, nhưng lại rất hữu ích trong dịch tễ học, mô hình Reed Frost nhận xét:  Sự nhiễm bệnh trực tiếp từ cá thể bị nhiễm sang cá thể mẫn cảm bằng một loạt các phơi nhiễm nhất định được gọi là “phơi nhiễm đầy đủ”.  Bất cứ cá thể nào chưa được miễn dịch hoặc chưa mẫn cảm trong nhóm, đàn, quần thể phơi nhiễm với một cá thể mắc bệnh bệnh truyền nhiễm trong một giai đoạn nhất định sẽ phát triển thành bệnh và có khả năng lây lan cho các cá thể khác trong nhóm, đàn, quần thể và trong giai đoạn tiếp theo, sau đó sẽ có khả năng hoàn toàn miễn dịch.  Mỗi một cá thể có một xác suất cố định để “phơi nhiễm đầy đủ” và hoàn toàn ngẫu nhiên với cá thể đặc biệt khác trong nhóm, đàn, quần thể trong một khoảng thời gian nhất định, xác suất này cũng tương ứng cho mỗi thành viên trong nhóm, đàn, quần thể khác.  Những cá thể đã bị nhiễm “được coi như tách khỏi” những cá thể trong nhóm, đàn, quần thể.  Khoảng cách thời gian cho giai đoạn nhiễm bệnh bằng bình quân độ dài của khoảng cách tiền phát. 26 • Mô hình Reed Frost mô tả dịch bệnh bằng phương trình sau: C (t+1) = S t (1- Q ct ) • Trong đó:  t là giai đoạn thời gian xác định bởi thời kỳ nung bệnh của tác nhân (được đo bằng đơn vị giờ, ngày, tháng).  C (t+1) là số trường hợp bệnh bị nhiễm trong thời gian t  S t là số động vật dễ phơi nhiễm trong thời gian t  Q là khả năng của một cá thể không được phơi nhiễm đầy đủ trong một giai đoạn thời gian.  Giá trị của Q được xác định bằng 1 - P, mà P là khả năng của một cá thể được phơi nhiễm đầy đủ, nên: Q = 1 - P  Khả năng phơi nhiễm đầy đủ P có thể được xác định bằng K/(N – 1)  K là số lượng phơi nhiễm có hiệu quả của một cá thể trong một giai đoạn xác định, còn N là quy mô của quần thể. • Mô hình Reed Frost có thể xác định được số động vật mới bị nhiễm trong giai đoạn về sau nếu biết được số lượng hiện tại những động vật dễ nhiễm, số lượng các ca bệnh hiện tại và khả năng phơi nhiễm có hiệu quả. • Mô hình Reed Frost nghiên cứu dịch tễ học hiện hành, chứng minh rằng dịch bệnh sẽ tàn lụi hay kết thúc khi sự phơi nhiễm đầy đủ (P) ở mức độ thấp và khi số lượng động vật dễ nhiễm (S) giảm:  Khi mà P x S > 1 thì dịch bệnh có thể xảy ra  Ngược lại khi P x S < 1 thì dịch bệnh sẽ không xảy ra hoặc kết thúc  Còn nếu như dịch bệnh không mất hết, có thể là do có sự thay đổi về độc lực của VSV gây bệnh. [...]... là nh ng y u t nguy cơ c a b nh nhưng các m c đ khác nhau t y thu c vào k t qu xác đ nh đó là y u t nguy cơ nghi ng hay y u t nguy cơ căn nguyên 27 • Nguy cơ: Là kh năng m c m t b nh nào đó Nguy cơ đư c đ nh nghĩa là xác su t xu t hi n m t bi n c không có l i đ i v i s c kh e c a m i cá th ho c c a m t qu n th Có th nh n th y khái ni m nguy cơ là m t khái ni m xác su t trìu tư ng có th x y ra và cũng... có th x y ra và cũng có th không x y ra • Y u t nguy cơ: B t kỳ m t y u t nào, dù có b n ch t nào (v t lý, hóa h c, sinh h c ) góp ph n làm cho m t cơ th đang kh e m nh mà m c b nh thì y u t đó đư c g i là y u t nguy cơ Như v y, khác h n v i nguy cơ, y u t nguy cơ là m t khái ni m v t ch t c th Nên khi nói đ n nguy cơ chúng ta bao gi cũng ph i g n li n v i y u t nguy cơ n u không s không có ý nghĩa... i l i ích cho c ng đ ng, đem l i l i ích cho cá nhân • Đ y chính là nh ng lý do t i sao chúng ta ph i tiêm các lo i vacxin phòng b nh cho đàn gia súc V M T S THU T NG THƯ NG DÙNG 1 Nguy cơ, y u t nguy cơ • Trong các b nh nhi m khu n, nguyên nhân g y b nh là do các VSV g y nên Tuy nhiên ng y nay khái ni m n y đư c m r ng nó bao g m t t c các y u t bên trong và bên ngoài có liên quan, nh hư ng đ n vi... N u không kh c ph c đư c y u t nguy cơ thì h u qu t t nhiên là d ch b nh s x y ra 2 Tương tác quan h nhân qu • M t b nh x y ra là h u qu do tác đ ng c a nhi u y u t nguyên nhân khác nhau, trong d ch t h c, ngư i ta g i các hi n tư ng đó là “lư i nguyên nhân” • B i vì m t b nh có th đư c hình thành do nhi u nguyên nhân khác nhau • Ngư c l i, m t y u t nguyên nhân cũng có th g y tác đ ng hình thành nhi... t ng y phát b nh đ n ng y có con v t m c b nh cu i cùng trong m t v d ch VI THU T NG DÙNG TRONG B NH TRUY N NHI M 1 Th i kỳ nung b nh (incubation period) • Là kho ng cách th i gian gi a kh năng b l y t m t tác nhân truy n nhi m và s xu t hi n nh ng tri u ch ng đ u tiên c a m t b nh nghi v n 2 Th i kỳ ti n phát (prepatent period) • Là kho ng th i gian gi a s nhi m t i khi bài xu t m m b nh truy n nhi... qu khác nhau, ngư i ta g i đó là “lư i h u qu ” 28 • Vì v y, trong các gi thuy t nhân qu không ch quan sát nh ng “di n bi n” c a b nh mà ph i n m đư c “ch t tác đ ng” lên “di n bi n” đó cũng như bi u hi n c a các “di n bi n” đó • Ngoài ra trong khái ni m lư i nguyên nhân và lư i h u qu , còn c n ph i chú ý t i nh ng tác đ ng hi p đ ng c a các y u t nguy h i đ i v i cơ th , cũng như s cân b ng gi a các... s ng ký sinh trên cơ th đ ng v t hay trong môi trư ng ngo i c nh (đ t, nư c, không khí…) mà s đó chúng có kh năng t n t i, duy trì s ng, nhân lên, chúng có th g y b nh làm l y lan b nh 7 S nhi m (infection) • Là tác nhân truy n nhi m có kh năng xâm nh p, phát tri n và nhân lên trong cơ th đ ng v t s ng 8 S ô nhi m (contamination) • Là s có m t c a các tác nhân g y nhi m trong môi trư ng v i m t s lư... nh có th s gi m nhi u Đi u n y nêu lên khái ni m v “mi n d ch đàn” “Mi n d ch đàn” đư c coi như s b o v c a qu n th kh i nhi m d ch b nh b ng mi n d ch c a các cá th trong qu n th N u như t l đ ng v t đư c mi n d ch trong qu n th gi m dư i m c quy đ nh, thì d ch b nh s tăng cao đó là đi u t t y u • Do v y tiêm vacxin phòng b nh cho đàn gia súc là phương pháp t o và duy trì nh ng đ ng v t có mi n d... m trù x y ra b nh ho c các cá th có phơi nhi m v i y u t nguy cơ c a b nh c n nghiên c u • Có th chia ra các lo i qu n th sau: Qu n th toàn b : là m t t p h p các cá th có chung nh ng đ c đi m, tính ch t nh t đ nh trong m t th i gian và không gian nh t đ nh 29 Qu n th đ nh danh: là m t t p h p nh ng cá th có chung nh ng tính ch t nh t đ nh, hình thành m t xác su t m c tương t đó trư c nh ng y u t đ... su t m c tương t đó trư c nh ng y u t đ i v i m t b nh nào nguy cơ nh t đ nh T c là các cá th đó ph i đ ng nh t v i nhau v nhi u tính ch t và đ ng nh t t i đa v nguy cơ m c b nh Trong qu n th đ nh danh có th chia ra: Qu n th d nhi m còn g i là qu n th m c tiêu Qu n th có nguy cơ Qu n th b đe d a • Chúng ta có th ch n b t kỳ qu n th nào t y theo m c đích nghiên c u, nhưng ph i xác đ nh đư c s cá th có . không thể tránh khỏi để g y nên bệnh. 2. Những y u tố cần thiết và cơ bản để bệnh phát sinh • Y u tố g y bệnh hay tác nhân g y bệnh: gồm các y u tố sinh học, lý học, hóa học  Là điều kiện cần. THƯỜNG DÙNG 1. Nguy cơ, y u tố nguy cơ • Trong các bệnh nhiễm khuẩn, nguyên nhân g y bệnh là do các VSV g y nên. Tuy nhiên ng y nay khái niệm n y được mở rộng nó bao gồm tất cả các y u tố bên trong. nhìn nhận là những y u tố nguy cơ của bệnh nhưng ở các mức độ khác nhau t y thuộc vào kết quả xác định đó là y u tố nguy cơ nghi ngờ hay y u tố nguy cơ căn nguyên. 28 • Nguy cơ: Là khả năng