SIÊU ÂM DOPPLER TRONG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG Lê Phi Long ** TÓM TẮT -Đặt vấn đề: Siêu âm Doppler chứng tỏ là một phương tiện đánh giá hữu hiệu bệnh lý mạch máu trong bàn chân tiểu đường. Một điều cần thiết là tiếp tục nghiên cứu vai trò thay thế chụp mạch máu của nó trước khi tiến hành phẫu thuật cầu nối sau này. -Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu đoàn hệ. Phân tích kết quả Doppler và các dữ kiện lâm sàng để tìm mối quan hệ giữa chúng và xét khả năng chỉ đònh phẫu thuật cầu nối. -Kết quả: Có 40 bệnh nhân được ghi nhận. Hầu hết các sang thương là xơ vữa rải rác dọc theo động mạch chi dưới. Xáo trộn huyết động chủ yếu xảy ra ở mức dưới động mạch khoeo. -Bàn luận: Khó khăn trong chỉ đònh cầu nối vì tắc nghẽn của mạch máu xa dưới tổn thương, do không bắt được tín hiệu Doppler. -Kết luận: Siêu âm Doppler giúp ích trong khảo sát và xác đònh bệnh lý mạch máu của bàn chân tiểu đường một cách hiệu quả. Vai trò thay thế hoàn toàn chụp mạch máu của nó cần phải được nghiên cứu và bàn luận tiếp tục. SUMMARY Doppler ultrasound for diabetic foot -Introduction: Doppler ultrasound proves to be a new useful tool in assessment of arteriopathy in diabetic foot. It is necessary to research its role in replacing the arteriography to prepare the subsequent bypass operations. -Methods: Prospective cohort. Analysis the Doppler results and clinical outcome to find out the relations between them and the ability to indicate bypass. -Results: 40 patients are colleted. Most of lesions are atherosclerosis scattered along the lower limb artery. Hemodynamic disfunction of flow occurs mainly below popliteal artery. -Discussion: Difficulty in bypass due to occlusions of run-off flow, which is no Doppler signal. -Conclussion: Doppler ultrasound helps to examine and confirm the arterial disease effectively in diabetic foot. Its role of replacing arteriography to be a unique test must be studied and discussed more. ĐẶT VẤN ĐỀ Dựa trên những nền tảng kiến thức mới về lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh học, can thiệp mạch máu trên BCTĐ dần dần trở thành một công cụ quan trọng khi tiếp cận điều trò BCTĐ trong những thập niên gần đây. Phẫu thuật cầu nối xa đã được * Phân môn Ngoại Lồng ngực, Bộ môn Ngoại Tổng Quát ĐH Y Dược TP HCM. chứng minh là một can thiệp quan trọng trong việc nâng cao tỷ lệ bảo tồn chi. Theo số liệu nước ngoài trong vòng từ năm 1984 đến nay, tỷ lệ đoạn chi lớn đã giảm từ 28% đến dưới 5% (5) . Tại các nước phát triển, trước khi tiến hành phẫu thuật mạch máu, tất cả các BN đều được chụp DSA. Chụp mạch máu đến nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong các can thiệp cầu nối (3,5) . Dó nhiên chi phí sẽ rất cao. Có lẽ đây cũng là một trong những nguyên nhân làm cho PT mạch máu chưa thể phát triển rộng rãi ở nước ta, khi mà BN BCTĐ của chúng còn quá nghèo, đã phải tòêu tốn quá nhiều tiền cho các cuộc điều trò nhiễm trùng bàn chân trước đó, không còn khả năng tiếp tục các can thiệp mạch máu sâu hơn. Đây cũng là điều ray rứt của chúng tôi khi làm về BCTĐ nhưng lại phải bỏ qua cơ hội làm cầu nối cho BN và thay vào đó là đoạn chi trên những BC thiếu máu, mỏm cụt không lành… . Các phương tiện khảo sát không xâm lấn càng ngày càng thể hiện vai trò của mình. Siêu âm Doppler đã chứng tỏ là một phương tiện không xâm lấn, rẻ tiền, tiện lợi (9) . Theo tác giả Davids Campell, PT cầu nối xa trên những ca không hiển thò dòng run-off, nhưng có phổ khảo sát được qua Doppler, vẫn có tỷ lệ thành công nhất đònh và bảo tồn được chi (1,5) . Do đó, trong một bài báo cáo của mình về khả năng phẫu thuật cầu nối xa, áp dụng bài học kinh nghiệm tại Boston trong vòng 50 năm vào Việt Nam, ông đã nói đến vai trò của Doppler khi không có chụp mạch máu. Đây là điều chúng tôi suy nghó rất nhiều, liệu có thể tiến hành phẫu thuật cầu nối chỉ dựa trên các kết quả khảo sát của Doppler hay không. Chính vì vậy, đề tài này nhằm đánh giá lại những dữ kiện mà Doppler ghi nhận, từ đó có hướng để tiến hành tiếp những nghiên cứu sâu hơn về phẫu thuật cầu nối sau này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát một số đặc điểm mạch máu trong BCTĐ qua siêu âm Doppler. Cụ thể : 1. Nhận xét các thương tổn hình thái của mạch máu chi dưới trên BCTĐ bằng hình ảnh siêu âm màu. 2. Nhận xét các xáo trộn huyết động bằng Doppler. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng: BN nhập viện vào khoa Ngoại A BV NDGĐ điều trò nhiễm trùng BCTĐ từ tháng 01/2003 đến 10/2003. 2. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu đoàn hệ. Các BN sẽ được làm Doppler mạch máu chi dưới tại BV NDGĐ hoặc TT Medic Hoà Hảo, khảo sát từ ĐM chậu dọc xuống ĐM mu và chày sau cổ chân. Kết quả Doppler được ghi nhận cùng với một số các dữ kiện lâm sàng để so sánh. Xử lý thống kê dữ liệu bằng phần mềm TKBN lập trình bằng C-Sharp. KẾT QUẢ Tổng số BN 40 bệnh nhân Tỷ lệ nam/nữ 11/29 Phân độ Wagner Số BN Tỷ lệ % Độ II 9 22,5% Độ III 9 22,5% Độ IV 16 40% Độ V 6 15% Hình ảnh sang thương trên siêu âm Số BN Tỷ lệ % Bình thường 6 15% Dày thành đơn thuần 9 22% Xơ vữa rải rác không gây dày thành 8 20% Xơ vữa kèm dày thành 15 40% Hẹp tắc lòng mạch 6 15% Thay đổi huyết động Số BN Tỷ lệ % Không thay đổi 23 57,5% Giảm lưu lượng 17 42,5% Thay đổi huyết động theo sang thương Số BN có xáo trộn huyết động Tỷ lệ % Bình thường 0/6 0% Dày thành đơn thuần 3/9 33% Xơ vữa rải rác không gây dày thành 1/8 12,5% Xơ vữa kèm dày thành 7/15 47% Hẹp tắc lòng mạch 6/6 100% Mức thay đổi huyết động Số BN Tỷ lệ % Có phổ ĐM bàn chân Ghi nhận Chậu – Đùi 4 24% 0/4 ca Phát hiện nơi hẹp tắc cụ thể Khoeo 8 48% 5/8 ca Xơ vữa rải rác, dày thành Bàn chân 5 28% 0/5 ca Xơ vữa rải rác, dày thành Kết quả điều trò trên những ca Doppler không có xáo trộn huyết động Số BN lành sang thương Tỷ lệ % Độ II 7/7 100% Độ III 7/7 100% Độ IV 7/7 100% Độ V 2/2 100% Kết quả điều trò trên những ca Doppler có xáo trộn huyết động Số BN lành sang thương Tỷ lệ % Ghi nhận Độ II 2/2 100% Độ III 2/2 100% Còn bắt được phổ ĐM mu Độ IV 3/9 33% Mất phổ ĐM mu trên 6 ca không lành mỏm cụt Độ V 4/4 100% Mỏm cụt dưới gối lành BÀN LUẬN Qua kết quả khảo sát siêu âm màu ở trên, có thể thấy các thương tổn thực thể ghi nhận được chủ yếu là tình trạng xơ vữa và dày thành mạch ở các mức độ khác nhau. Tỷ lệ BN tiểu đường có biến chứng phối hợp nhiễm trùng bàn chân và bệnh lý mạch máu xác đònh bằng siêu âm trên 40 BN này là 85%. Theo Eliopoulos, tỷ lệ này là khoảng 50% (6) . Có thể nhận thấy siêu âm phát hiện được dễ dàng các thay đổi thực thể của mạch máu, từ sự hiện diện của các mảng xơ vữa đến sự tăng độ dày của thành mạch. Tình trạng xơ vữa và dày thành chiếm đa số (28/40 trường hợp), rải rác dọc theo động mạch, nhất là các động mạch dưới gối. Hẹp tắc cụ thể tập trung tại một chỗ chỉ chiếm 6/40 trường hợp. Bệnh lý mạch máu tiểu đường có tính chất lan tỏa hơn. Theo y văn, điều này là phù hợp. (7,8) Khảo sát huyết động cho thấy tỷ lệ có xáo trộn, giảm lưu lượng tưới máu hạ lưu là 42,5% trong khi có đến 85% trường hợp có bệnh lý mạch máu. Phân tích cho thấy thương tổn xơ vữa rải rác kèm dày thành và thương tổn gây hẹp tắc làm thay đổi huyết động nhiều hơn, trong khi loại xơ vữa rải rác đơn thuần có vẻ ít làm thay đổi sự tưới máu phía dưới. Mức thay đổi huyết động đa phần là từ ĐM khoeo trở xuống (48%), tất cả là sang thương xơ vữa dày thánh rải rác. Điều này một lần nữa khẳng đònh ái tính của bệnh lý mạch máu lớn tiểu đường trên các ĐM dưới gối (7,8) , đồng thời cũng phù hợp với kết quả lâm sàng khi các mỏm cụt dưới gối đều lành tốt không cần phải đoạn chi ở mức cao hơn. Kết quả điều trò ở các ca không có giảm tưới máu hạ lưu đều lành tốt, kể cả khi có tồn tại xơ vữa. Điều này cho thấy vai trò tiên lượng của Doppler trong sự đánh giá tưới máu của bàn chân. Tiên lượng của bàn chân tiểu đường nhiễm trùng sẽ xấu đi rất nhiều nếu như có sự giảm lưu lượng dòng tưới máu hạ lưu. Đây cũng là ưu điểm nổi trội hơn của Doppler màu khi so sánh với các phương tiện khảo sát hình ảnh học mạch máu khác. Doppler màu nhìn thấy được những thay đổi về mặt huyết động của dòng máu trong lòng mạch, điều mà chụp mạch máu không làm được, mặc dù cho đến nay chụp mạch máu và DSA vẫn còn là “tiêu chuẩn vàng”. (3,9) Lưu ý rằng trong số 17 ca có xáo trộn huyết động, chỉ có 5 ca còn bắt được phổ của ĐM bàn chân. Điều đáng nói là trong 12 ca còn lại không có phổ mạch mu thì 6 ca ở Wagner độ V phải đoạn chi lớn, 6 ca còn lại ở Wagner độ IV đoạn chi nhỏ không lành mỏm cụt. Vậy giả thiết cần được chứng minh là liệu dấu hiệu bắt được phổ Doppler của mạch mu chân có phải là điều kiện cho sự lành sang thương ở bàn chân hay không? Nếu điều này là đúng thì bảng phân độ Wagner cũng nên được bổ sung thêm ở Wagner độ IV, với IVa còn phổ mạch mu và IVb mất phổ mạch mu trên Doppler. Vấn đề tồn tại là khả năng can thiệp phẫu thuật mạch máu trên các BN này. Đối với 6 ca khảo sát được vò trí hẹp tắc cụ thể, việc tiến hành phẫu thuật bắc cầu qua chỗ hẹp theo chúng tôi là có thể thành công, vì Doppler cho thấy vẫn còn bắt được phổ mạch máu dễ dàng ở phía dưới chỗ hẹp, nghóa là đầu xa còn thông thương. Tuy nhiên, theo LoGerfo và Pomposelli, can thiệp mạch máu chỉ nên tiến hành khi BN có chỉ đònh BẢO TỒN CHI (5) , nghóa là cố gắng làm thấp mức đoạn chi và bảo tồn tối đa khả năng đi lại của BN. Một BN còn khả năng đi lại tốt, có sang thương thiếu máu ở bàn chân không lành, mỏm cụt ngón không lành là trường hợp có chỉ đònh bảo tồn chi. Trước đây, những trường hợp như thế này thường kết thúc bằng việc đoạn chi lớn, và tỷ lệ đoạn chi lớn khi chưa có phẫu thuật mạch máu là rất cao. Ngày nay, đoạn chi lớn được thay bằng đoạn chi ngang xương bàn chân (TMA tran-metatarsal amputation) và một cầu nối mạch máu (3,4) . Trở lại với lô nghiên cứu này, những BN có chỉ đònh bảo tồn chi là 6 BN ở Wagner độ IV không lành mỏm cụt. Như đã trình bày, cả 6 ca này đều không bắt được phổ mạch ở bàn chân, và khi phân tích sang thương khảo sát qua hình ảnh siêu âm màu, tất cả đều là xơ vữa dày thành rải rác lan tỏa không có chỗ hẹp cụ thể. Theo kinh nghiệm làm cầu nối cho 96 bàn chân thiếu máu đe dọa chi của BV New England Deconness, cầu nối “mù” trên những ca không có mạch mu cũng có thể thông suốt, nhưng cần lưu ý khả năng bảo tồn chi kém. (5) Điều này chúng ta chưa có kinh nghiệm thực tiễn trên mạch máu tiểu đường nhiều, thử nghiệm như vậy có lẽ là quá mạo hiểm. Trong luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2 của tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh, ông cũng cho rằng để tiến hành được phẫu thuật cầu nối thì điều kiện quan trọng là đầu xa phải còn thông tốt. (10) Do đó theo chúng tôi, can thiệp mạch máu trên những BN này là rất khó khăn và kết quả hạn chế. KẾT LUẬN Siêu âm Doppler chứng tỏ là một phương tiện có giá trò trong xác đònh bệnh lý xơ vữa mạch máu trên BN bàn chân tiểu dường, đặc biệt là các giá trò thay đổi về huyết động học. Kết quả cho thấy sang thương xơ vữa mạch máu ngoại biên tiểu đường có tính chất lan tỏa, thường nằm ở các ĐM nhỏ ngoại biên, đặc biệt là các ĐM dưới gối. Xáo trộn huyết động cho thấy sự ảnh hưởng nhiều lên tiên lượng của bàn chân. Vai trò thay thế của siêu âm Doppler đối với chụp mạch máu trong các phẫu thuật cầu nối nhằm bảo tồn chi còn cần được bàn bạc và nghiên cứu nhiều hơn nữa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Campbell DR, Vấn đề bàn chân đái tháo đường và điều trò tình trạng nhiễm trùng. Tài liệu Hội thảo chuyên đề chăm sóc bàn chân đái tháo đường, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Đại học Havard, Joslin Diabetic Clinic, Deconness Medical Center, 06/2002. 2. Campbell DR, Aortoiliac Reconstruction, Management of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2 nd Edition 1995, p184. 3. Esterbrook Longmaid., Kenneth RS, Arteriography, Management of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2 nd Edition 1995, p149. 4. Frank C. Wheelock., Gary Gibbons, Amputations, Management of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2 nd Edition 1995, p226. 5. Gibbon GW., Pomposelli FB., LoGerfo FW, Arterial Reconstruction, Management of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2 nd Edition 1995, p194. 6. Gibbon GW., Eliopoulos GM, Infection of Diabetic Foot, Management of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2 nd Edition 1995. 7. Khetry U, Pathology of Diabetic foot, Management of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2 nd Edition 1995, p38. 8. LoGerfo FW., Pomposelli FB, Diabetic Vascular Disease, Management of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2 nd Edition 1995, p16. 9. Pomposelli FB, Noninvasive evaluation of the arterial system in diabetic lower extremity, Management of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2 nd Edition 1995, p138. 10. Phạm Thọ Tuấân Anh, Hướng chẩn đoán và điều trò ngoại khoa tắc động mạch mạn tính chi dưới, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1996. . SIÊU ÂM DOPPLER TRONG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG Lê Phi Long ** TÓM TẮT -Đặt vấn đề: Siêu âm Doppler chứng tỏ là một phương tiện đánh giá hữu hiệu bệnh lý mạch máu trong bàn chân tiểu đường. . tồn tại xơ vữa. Điều này cho thấy vai trò tiên lượng của Doppler trong sự đánh giá tưới máu của bàn chân. Tiên lượng của bàn chân tiểu đường nhiễm trùng sẽ xấu đi rất nhiều nếu như có sự giảm. mạch khoeo. -Bàn luận: Khó khăn trong chỉ đònh cầu nối vì tắc nghẽn của mạch máu xa dưới tổn thương, do không bắt được tín hiệu Doppler. -Kết luận: Siêu âm Doppler giúp ích trong khảo sát