PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT HẠCH THẦN KINH GIAO CẢM NGỰC VỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN” THƯỜNG”, NẰM NGỬA VÀ SỬ DỤNG MỘT NGÕ VÀO Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp, Đồng Lưu Ba TÓM TẮT: Mục tiêu: Trước đây, để thực hiện được phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm cần phải gây mê nội khí quản hai nòng (Carlène) thông khí từng bên phổi. Kết hợp với tư thế nằm nghiêng, nằm sấp hay nằm ngửa. Sử dụng 3 ngõ hay 2 ngõ. Phương pháp này làm cho phẫu thuật khá phức tạp, tốn kém, đôi khi gây tổn thương đường hô hấp không cần thiết. Hiện nay, chúng tôi đã nghiên cứu cải tiến phương pháp này với gây mê ống nội khí quản “thường”, tư thế nằm ngửa và chỉ sử dụng một ngõ vào. Làm cho phẫu thuật trở nên đơn giản và đỡ tốn kém mà vẫn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Mục đích của nghiên cứu này nhằm áp dụng một số cải tiến mới trong phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực như: mê nội khí quản “thường”, tư thế nằm ngửa và chỉ sử dụng một ngõ vào. Bệnh nhân và phương pháp: trong thời gian 12 tháng từ tháng 09 năm 2004 đến tháng 09 năm 2005, tại khoa phẫu thuật lồng ngực và mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi đã thực hiện 232 phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thần kinh giao cảm ngực điều trò bệnh tăng tiết mồ hôi tay, nách và tắc động mạch mạn tính chi trên cho 116 bệnh nhân, nữ 64 trường hợp, nam 52 trường hợp. Tuổi trung bình: 25.07 ± 12.34 tuổi (từ 14-68 tuổi). Thực hiện phẫu thuật với mê nội khí quản “thường”, tư thế nằm ngửa và chỉ sử dụng 1 ngõ vào, không dẫn lưu màng phổi sau mổ. Kết quả: Thời gian mổ trung bình 14.5 ± 5.8 phút (từ 10-40 phút). Thời gian hậu phẫu trung bình: 1.2 ± 1.3 ngày (từ 1-3 ngày). Có 1 trường hợp biến chứng tràn máu màng phổi sau mổ do chảy máu từ chỗ đặt trocart, phải dẫn lưu màng phổi. Không có biến chứng khác. Bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực được ứng dụng rộng rãi trong nhiều loại bệnh lý khác nhau và là một trong những phẫu thuật tương đối đơn giản nhất trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Có thể thực hiện an toàn phẫu thuật này với gây mê nội khí quản “thường”, tư thế nằm ngửa và chỉ sử dụng một ngõ vào. SUMMARY: VIDEO-ASSISTED THORACOSOPIC SYMPATHECTOMY WITH SINGLE INTUBATION ANESTHESIA, SUPINE POSITION AND USE ONLY ONE TROCART Huynh Quang Khanh, Nguyen Cong Minh, Hoang Van Thiep, Dong Luu Ba Objective: Traditionally, we used double intubation anesthesia, used 2 or 3 trocart for video- assisted thoracoscopic sympathectomy. This method was too complex, expensive. We study application video-assisted thoracoscopic sympathectomy with single intubation anesthesia, supine position and use only one trocart 1 The aim of this study is application the single intubation anesthesia, supine position and use only one trocart for video-assisted thoracoscopic sympathectomy. Patients and Methods: during 12 months from Sep–2004 to Sep-2005, we have performed 232 video-assisted thoracoscopic sympathectomy on 116 patiens with upper limb peripheral artery ischemia or hidrosis at the thoracic and vascular surgery department Cho Ray hospital. This study included 64 female and 52 male, with a mean age of 25.07 ± 12.34 years (range, 14-68 years). We was performed with single intubation anesthesia, supine position and use only one trocart, no Results: mean operated time is 14.05 ± 5.8 minutes (range 10 –40 minutes). Mean post- operated time is 1.2 ± 1.3 days (range 1-3 days). Complications from surgery included 1 case with hemothorax after operation; 1 case with the extensive pleural adhesions . Follow up arter 1 month, clinical outcomes was excellent in all of cases Conclusions: video-assisted thoracoscopic sympathectomy with single intubation anesthesia, supine position and use only one trocart is effective in treatment patiens with upper limb peripheral artery ischemia or hidrosis. It is not only simple, cheap but also absolute safty for patient. I. ĐẶT VẤN ĐỀ: Phẫu thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực được ứng dụng rộng rãi trong nhiều loại bệnh lý khác nhau như: tăng tiết mồ hôi tay, nách, tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên, hội chứng buốt bỏng chi trên (2,3,7) Phẫu thuật này là một trong những phẫu thuật tương đối đơn giản nhất trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Trong quá khứ của y học cũng như trong nước ta, trước đây, để thực hiện ý niệm phá hủy hạch giao cảm, có tác giả đã tiến hành thủ thuật bơm huyết thanh nóng (hoặc bằng cồn) (13) . Nhưng vì là phương pháp mù, nên tai biến cũng khó lường. Còn phẫu thuật mở ngực để cắt hạch giao cảm ngực thì lại quá nặng nề. Năm 1992, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng tại nước ta. (1) Từ năm 1996, phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch giao cảm ngực được ứng dụng ở nhiều bệnh viện khác nhau mang lại kết quả tốt. Tuy nhiên, để thực hiện được phẫu thuật này cần phải gây mê nội khí quản hai nòng (Carlène) thông khí từng bên phổi. Kết hợp với tư thế nằm nghiêng, nằm sấp hay nằm ngửa (12) . Sử dụng 3 ngõ hay 2 ngõ vào. Phương pháp này làm cho phẫu thuật trở nên khá phức tạp, tốn kém, đôi khi gây tổn thương đường hô hấp không cần thiết. (6) Chúng tôi đã nghiên cứu cải tiến phương pháp này với gây mê ống nội khí quản “thường”, tư thế nằm ngửa và chỉ sử dụng một ngõ vào. Làm cho phẫu thuật trở nên đơn giản và đỡ tốn kém mà vẫn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Ngày nay, có nhiều bệnh viện trang bò phẫu thuật nội soi, có ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Tuy nhiên trong hoàn cảnh Việt Nam hiện tại một số trang thiết bò chuyên dụng còn thiếu nên việc cải tiến một số kỷ thuật trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cho phù hợp với hoàn cảnh hiện tại như: (gây mê nội khí quản “thường”, sử dụng mộ ngõ vào ) mà vẫn mang lại hiệu quả, giảm chi phí, an toàn cho bệnh nhân. II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Đề xuất áp dụng một số cải tiến mới trong phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực như: mê nội khí quản thường, nằm ngửa, sử dụng một ngõ vào 2 III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu có đối chứng bệnh nhân từ tháng 09/2004 đến tháng 09/2005. Đòa điểm: Khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh:Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên và tăng tiết mồ hôi tay, nách nhập viện tại khoa ngoại lồng ngực –tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy và được phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tắc động mạch mạn tính chi trên mà không bắt được mạch cánh tay hay mất phổ 3 pha ở động mạch cánh tay trên siêu âm Doppler. Loại trừ những bệnh nhân có chống chỉ đònh phẫu thuật nội soi lồng ngực theo lý thuyết. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: @ Bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng được đánh giá: * Triệu chứng lâm sàng: - Đau cách hồi ở tay (đau như kiểu vọp bẻ ở tay khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi). - Đau nhức ở phần xa của chi khi nghỉ ngơi (đau liên tục). - Thiếu máu không loét ở đầu ngón tay. - Loét hoại tử đầu ngón. - Mạch cánh tay còn bắt được. Mạch quay và trụ bắt được hay mất mạch. * Xác đònh giai đoạn tiến triển theo phân loại của Leriche và Fontaine: Giai đoạn 1: Không triệu chứng. Giai đoạn 2: Đau cách hồi. Giai đoạn 3: Đau nhức liên tục. Giai đoạn 4: Loét hoại tử. @ Bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay, nách có ảnh hưởng đến sinh hoạt. * Kỹ thuật mổ: sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực không cần CO 2 . - Vô cảm: Mê nội khí quản thường. Có monitor theo dõi S a O 2 . Bóp bóng “vừa phải” đảm bảo S a O 2 >90%. - Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dang ngang 90 0 , độn gối nhỏ dưới vai, nằm đầu ngang hoặc đầu cao (semi-Fowler). - Vò trí vào ngực: Rạch da 10mm, đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn III đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 que đốt 2mm đặt qua lổ đặt camera (Chỉ sử dụng 1 ngõ vào) - Nhận diện đầu xương sườn số 2,3,4 chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống. Cắt hạch thần kinh giao cảm số 2,3,4. - Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở. - Đuổi khí không cần dẫn lưu màng phổi. - Phẫu thuật tương tự với bên đối diện. * Những lưu ý trong khi thực hiện phẫu thuật: - Thời điểm đặt Trocart : gây mê bóp bóng nhẹ “vừa phải” để tránh tổn thương phổi khi đặt trocart. - Thời điểm đưa que đốt qua chỗ đặt camera: đưa sát bờ trên xương sườn, nhẹ nhàng để tránh tổn thương bó mạch liên sườn. 3 - Thời điểm đốt hạch giao cảm ngực: gây mê bóp bóng nhẹ “vừa phải”, sử dụng đầu cao để có khoảng trống vùng đỉnh khoang màng phổi để thao tác. Nhất là trong các trường hợp cắt hạch giao cảm ngực N4. - Nếu có dày dính màng phổi: có thể đặt thêm 1 ngõ vào 5mm để dễ bóc tách gỡ dính màng phổi. Sau mổ có thể bóp bóng đuổi khí hay đặt dẫn lưu màng phổi. * Hậu phẫu: chụp X-quang phổi kiểm tra đánh giá phổi nở hoàn toàn hay có tràn khí màng phổi * Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: - Kết quả sớm trong vòng 1 tháng: # Ghi nhận kết quả phẫu thuật: giảm đau, tay ấm, tay khô IV. KẾT QUẢ: 1. Tuổi, giới: Tuổi: Nhỏ nhất: 14 tuổi Lớn nhất: 68 tuổi Trung bình: 25.07 ± 12.34 tuổi Giới: Nam: 52 trường hợp Nữ: 64 trường hợp 2. Bệnh lý: - Tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên: 20 trường hợp - Tăng tiết mồ hôi tay, nách: 96 trường hợp 3. Thời gian mổ: Ngắn nhất: 10 phút Dài nhất: 40 phút (trường hợp có dày dính màng phổi) Trung bình: 14.5 ± 5,8 phút 4. Thời gian hậu phẫu: Ngắn nhất: 1 ngày Dài nhất: 3 ngày (trường hợp có dẫn lưu màng phổi) Trung bình: : 1,2± 1,3 ngày 5. Biến chứng: Có 1 trường hợp tràn máu màng phổi bên trái sau mổ, phát hiện trên phim Xquang phổi kiểm tra sau mổ. Khả năng chảy máu từ chân lổ trocart. Xử trí: dẫn lưu màng phổi trái, bệnh nhân ổn đònh, xuất viện sau 2 ngày. Không có tử vong hay biến chứng khác. 6. Khả năng thực hiện phẫu thuật: Có 1 trường hợp dày dính màng phổi bên phải, phải đặt thêm 1 ngõ vào 5mm nữa để gỡ dính và cắt đốt hạch giao cảm ngực. Dẫn lưu màng phổi bên phải sau mổ. Bệnh nhân có kết quả tốt, xuất viện sau 2 ngày. 7. Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều xuất viện với kết quả tốt. Tay ấm, khô. Lành sẹo đẹp, thẫm mỹ 4 V. BÀN LUẬN: 1. Vô cảm: * Mê nội khí quản hai nòng: Trong phẫu thuật nội soi lồng ngực không cần sử dụng CO 2 nhưng cần xẹp phổi bên phẫu thuật để có khoảng trống thao tác. Việc gây mê bằng nội khí quản hai nòng để thông khí từng bên phổi trong lúc phẫu thuật là hết sức cần thiết. Trong thời gian phẫu thuật việc theo dõi S a O 2 trên monitor rất quan trọng để đánh giá thông khí của phổi còn lại có đủ đảm bảo cho cuộc mổ. Khoảng trống tạo ra được do phổi xẹp không những giúp chúng ta có khoảng trống để thực hiện phẫu thuật mà còn giúp chúng ta có thể xử lý được các trường hợp khó như dày dính màng phổi, chảy máu * Gây mê bằng ống nội khí quản “thường”: Đối với phẫu thuật nội soi lồng ngực cần xẹp phổi bên phẫu thuật để có khoảng trống thao tác. Tuy nhiên đối với phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực là phẫu thuật tương đối đơn giản, vùng thao tác chủ yếu ở đỉnh khoang màng phổi. Nên có thể sử dụng ống nội khí quản “thường” với monitor theo dõi SaO 2 , gây mê bóng bóng thông khí ở mức độ “vừa phải” đủ để thông khí duy trì S a O 2 >90%. Khi đó phổi có khuynh hướng “xẹp” về vùng rốn, giúp cho chúng ta thao tác được ở vùng đỉnh khoang màng phổi. Trong phẫu thuật lồng ngực và nội soi lồng ngực, việc đặt ống nội khí quản hai nòng là một thách thức lớn đối với gây mê hồi sức không những về kỹ thuật đặt, lựa chọn kích cỡ ống phù hợp với bệnh nhân, sang chấn khi đặt, tắc đàm nhớt mà còn chi phí khá lớn cho ống nội khí quản hai nòng. Gây mê bằng ống nội khí quản “thường” giúp cho việc gây mê “đơn giản” hơn và đỡ tốn kém hơn. Chúng tôi đã gặp 1 trường hợp tràn khí trung thất do đặt ống nội khí quản hai nòng, 1 trường hợp xẹp phổi do tắc đàm nhớt trong mổ, 1 trường hợp tắc đàm sau mổ. * Cần lưu ý khi phổi xẹp không tốt, ta có thể cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler hay đưa thêm dụng cụ vào để vén phổi giúp cho thao tác được tốt. Trường hợp có biến chứng chảy máu thì việc khắc phục sẽ khó khăn hơn vì khoảng trống thao tác rất ít. * Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện thành công 232 phẫu thuật trên 116 bệnh nhân với gây mê nội khí quản “thường”. Không có trường hợp nào thất bại. Cải tiến này giúp cho phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực “đơn giản” hơn, phù hợp với hoàn cảnh ở Việt Nam còn thiếu trang thiết bò chuyên dùng. Nhưng cần thận trọng, và chỉ áp dụng khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. 2. Tư thế phẫu thuật: Tư thế nằm nghiêng:Trong phẫu thuật lồng ngực và nội soi lồng ngực, tư thế này thường được chọn phẫu thuật là vì có nhiều ưu điểm: - Các khoang liên sườn dãn rộng, thuận lợi cho việc đưa trocart, camera và các dụng cụ vào. - Hướng phẫu thuật trực tiếp đến hạch thần kinh giao cảm, các dụng cụ có góc cơ động lớn, dễ dàng thao tác. - Bệnh nhân nằm nghiêng hơi sấp làm cho phổi “rớt” về phía trước giúp cho việc tiếp cận hạch thần kinh giao cảm ở phía sau được dễ dàng. Tuy nhiên tư thế này vẫn có một số nhược điểm: - Phải xoay trở bệnh nhân nhất là sau khi đặt ống nội khí quản hai nòng rất dễ làm “xê dòch” ống nội khí quản làm mất độ chính xác ảnh hưởng đến việc thông khí chọn lọc từng bên phổi. 5 - Ảnh hưởng đến huyết động. - Khi mổ hai bên: Phải thay đổi tư thế, chuẩn bò lại săn vải từ đầu. Thời gian mổ kéo dài do mất nhiều thời gian chuẩn bò lại bệnh nhân. * Tư thế nằm sấp có ưu điểm là: - Có thể tiến hành phẫu thuật ở cả hai bên mà không cần phải chuẩn bò lại bệnh nhân. - Thời gian mổ cũng ngắn hơn vì không phải mất thời gian chuẩn bò lại bệnh nhân. Nhưng ở tư thế này có nhược điểm là: - Các khoang liên sườn vùng lưng hẹp, cơ vùng lưng dày khó đưa trocart, camera và các dụng cụ thao tác vào. - Hướng phẫu thuật không trực tiếp vào hạch thần kinh giao cảm do đó khó quan sát, khó thao tác. - Khi thay đổi bệnh nhân từ tư thế ngửa sau khi đặt nội khí quản hai nòng sang tư thế sấp rất dễ làm “xê dòch” ống nội khí quản làm mất độ chính xác ảnh hưởng đến việc thông khí chọn lọc từng bên phổi. - Ảnh hưởng đến huyết động học. * Tư thế nằm ngửa có ưu điểm là: - Không xoay trở bệnh nhân. - Ở tư thế đầu cao khi phổi xẹp sẽ “rớt” về phía rốn phổi, dễ dàng thao tác ở vùng đỉnh khoang màng phổi. - Có thể tiến hành phẫu thuật ở cả hai bên mà không cần phải chuẩn bò lại bệnh nhân. - Không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng rất ít đến huyết động học - Thời gian mổ cũng ngắn hơn vì không phải mất thời gian chuẩn bò lại bệnh nhân Nhưng ở tư thế này có nhược điểm là: có ảnh hưởng ít đến huyết động học (tụt huyết áp) nếu ở tư thế đầu cao (semi-Fowler’s). * Trong nghiên cứu của chúng tôi trước đây (7) : so sánh thời gian mổ với mỗi tư thế nhận thấy trong trường hợp mổ hai bên: - Tư thế nằm ngửa so với tư thế nằm nghiêng rút ngắn được thời gian mổ (p = 0,006 < 0.05). Khác biệt có ý nghóa thống kê. - Thời gian mổ ở tư thế nằm sấp so với nằm ngửa không có khác biệt có ý nghóa thống kê (p=0,11). - Thời gian mổ ở tư thế nằm sấp so với tư thế nằm nghiêng cũng không khác biệt có ý nghóa thống kê (p=0,17). * Trong nghiên cứu này: thời gian mổ trung bình là 14.5 ± 5,8 phút cho mỗi bên, mặc dù chúng tôi sử dụng mê nội khí quản “thường” và chỉ sử dụng một ngõ vào. So với các tác giả khác sử dụng mê nội khí quản 2 nòng và sử dụng từ 2 đến 3 ngõ vào thì kết quả này rất có ý nghóa. * Mark J Krasna, M.D và Xiaolong Jiao, MD (23) : thực hiện cắt hạch thần kinh giao cảm ngực cho 121 bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa đầu cao (semi-Fowler’s), có sử dụng thêm CO 2 để làm xẹp phổi. Ghi nhận ở tư thế này có nhiều thuận lợi trong thao tác vùng đỉnh khoang màng phổi. Nhất là hạch thần kinh giao cảm ngực cao. * Nguyễn Hoài Nam (10) nghiên cứu trên 15 trường hợp, cải tiến tư thế nằm ngửa. Tác giả ghi nhận có nhiều thuận lợi, và rút ngắn thời gian mổ. 6 Như vậy: Khi phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực ở hai bên, tư thế nằm ngửa cho phép thao tác dễ dàng vùng đỉnh phổi, rút ngắn thời gian mổ. 3- Số ngõ vào: Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực là phẫu thuật tương đối đơn giản, không cần nhiều thao tác. Do vậy chỉ cần hai hoặc ba ngõ vào là có thể thao tác được. Càng dùng ít ngõ vào thì để lại ít sẹo cho bệnh nhân, tăng tính thẫm mỹ. Trong nghiên cứu của chúng tôi trước đây (7) : sử dụng hai hay ba ngõ vào để phẫu thuật. Đa phần chúng tôi sử dụng hai ngõ vào (86.3%), một số trường hợp dày dính màng phổi, phổi xẹp không tốt chúng tôi sử dụng ba ngõ vào. So sánh giữa thời gian mổ và số ngõ vào. Cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ và số ngõ vào. (P = 0,192 > 0,05). * Sử dụng một ngõ vào: Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng một ngõ vào để cắt đốt hạch giao cảm ngực. Sử dụng Scope 5mm hay 10mm và dụng cụ đốt cùng đưa qua 1 lổ trocart. Điều này thuận lợi là ít tổn thương thành ngực bệnh nhân. Nhưng có bất lợi là khó thao tác, đặc biệt là trong trường hợp gây mê với ống nội khí quản ”thường” mà bóp bóng phổi quá căng. Trong trường hợp có dày dính màng phổi hay có biến chứng chảy máu, cần đặt thêm lổ trocart khác để đưa dụng cụ vào bóc tách gỡ dính hay cầm máu. Chúng tôi có 1 trường hợp tràn máu màng phổi ít sau mổ, khả năng do tổn thương từ lổ đặt trocart. Do vậy cần thận trọng khi đưa dụng cụ đốt qua lổ trocart để tránh tổn thương thành ngực, nhất là bó mạch liên sườn. 1 trường hợp dày dính màng phổi, phải đặt thêm 1 ngõ vào 5mm thứ hai để đưa dụng cụ bóc tách gỡ dính. Không có trường hợp nào tổn thương nhu mô phổi hay chảy máu trong mổ. * Mark J Krasna, M.D và Xiaolong Jiao, MD (23) thực hiện cắt hạch thần kinh giao cảm ngực cho 121 bệnh nhân chỉ sử dụng 2 ngõ vào, một ngõ 7-10 mm cho camera và một ngõ 3-5 mm cho dụng cụ thao tác. * Một số tác giả Đài Loan chỉ sử dụng một ngõ vào với một Scope phẫu thuật. Dụng cụ thao tác được đưa qua Scope có đặt camera. * Hiện tại, cơ sở của chúng tôi chưa trang bò dụng cụ chuyên dùng này (Scope phẫu thuật) nên việc cải tiến đưa dụng cụ đốt qua lổ camera là một cách làm ít tổn thương thành ngực bệnh nhân mà vẫn đảm bảo phẫu thuật an toàn. 4. Dẫn lưu màng phổi: Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực là phẫu thuật tương đối đơn giản, không cần nhiều thao tác, không ảnh hưởng đến phổi, ít chảy máu do vậy sau mổ có thể không cần sử dụng ống dẫn lưu màng phổi [14]. Nhưng trong lúc phẫu thuật đã làm mất áp lực âm trong khoang màng phổi, nên sau mổ phải đuổi khí để tạo lại áp lực âm trong khoang màng phổi. Chúng tôi không đặt dẫn lưu màng phổi dựa vào những lợi điểm của việc không đặt ống dẫn lưu màng phổi là: - Giảm chi phí cho bộ dẫn lưu màng phổi. - Vết mổ được khâu một lần, lành sẹo thẫm mỹ hơn. - Bệnh nhân ngồi dậy, đi lại sớm tránh được biến chứng nằm lâu. - Giảm chi phí chăm sóc hậu phẫu, chăm sóc ống dẫn lưu. - Thời gian hậu phẫu ngắn. 7 Tuy nhiên có những bất lợi của việc không đặt ống dẫn lưu màng phổi là: - Không theo dõi được chảy máu trong trường hợp mổ có nguy cơ như: gỡ dính màng phổi, tổn thương phổi, tổn thương mạch liên sườn - Dễ bò biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da nếu đuổi khí không tốt. * Trong nghiên cứu của chúng tôi trước đây (7) : Liên quan thời gian mổ với dẫn lưu màng phổi. Cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ giữa việc có dẫn lưu hay không dẫn lưu màng phổi (p = 0,34 > 0,05). Liên quan giữa dẫn lưu màng phổi và thời gian hậu phẫu. Cho thấy có sự khác biệt về thời gian hậu phẫu: không dẫn lưu thời gian hậu phẫu ngắn hơn có dẫn lưu màng phổi (p=0,028<0,05). Khác biệt có ý nghóa thống kê. Về biến chứng: ghi nhận ở nhóm không dẫn lưu màng phổi chúng tôi có một trường hợp bò tràn khí màng phổi do đuổi khí không tốt, một trường hợp tràn khí dưới da. Ở nhóm có dẫn lưu màng phổi chúng tôi nhận thấy có 1 trường hợp tràn khí màng phổi do kỹ thuật rút ống dẫn lưu. Đây là những biến chứng nhẹ liên quan đến kỹ thuật xảy ra đều cả ở hai nhóm. * Trong nghiên cứu này, tất cả các trường hợp sau mổ đều đuổi khí, không dẫn lưu màng phổi, ngoại trừ 1 trường hợp dày dính màng phổi có bóc tách nhiều, cần dẫn lưu màng phổi để theo dõi. Bệnh nhân xuất viện 1 ngày sau mổ với thời gian hậu phẫu trung bình: 1,2± 1,3 ngày. * Tiziano De Giacomo (30) đều dẫn lưu màng phổi sau mổ, thời gian rút ống dẫn lưu: 2,5 ± 0,4 ngày. Không có biến chứng. Thời gian hậu phẫu: 5,3 ± 0,5 ngày. * Hồ Nam (11) thực hiện cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trên 261 bệnh nhân, không dẫn lưu màng phổi ghi nhận: tràn khí dưới da: 16 trường hợp (6,13%); tràn khí màng phổi: 3 trường hợp (1,14%); tổn thương nhu mô phổi: 1 trường hợp (0,38%); xẹp thùy dưới phổi trái: 1 trường hợp (0,38%). VI. KẾT LUẬN Cắt hạch giao cảm ngực qua ngã nội soi trong điều trò tắc mạch mãn tính chi trên và tăng tiết mồ hôi tay, nách là phẫu thuật đơn giản, ít tốn kém và ít biến chứng, so với các phẫu thuật kinh điển đã từng thực hiện trong quá khứ. Những cải tiến của chúng tôi mang lại kết quả mỹ mãn. Bệnh nhân gây mê nối khí quản “thường”, tư thế bệnh nhân nằm ngửa. Nếu cần, kết hợp với tư thế đầu cao thoáng qua, trong quá trình thao tác. Sử dụng 1 ngõ vào. Đuổi khí và không cần đặt dẫn lưu màng phổi. Đây là một phẫu thuật ít xâm lấn, tương đối dễ thực hiện, an toàn cao, với nhiều lợi điểm. Kết hợp với những thành quả đạt được qua các phương pháp cải tiến hiệu quả trên các mặt huyết động và điều kiện hiện nay, có thể áp dụng rộng rãi trong cả nước. VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO: A. TIẾNG VIỆT: 1. Nguyễn Mậu Anh, Nguyễn Tấn Cường, Minoru Akiyama, Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi, Bệnh Viện Chợ Rẫy, 1999: 6-13. 2. Phạm Thọ Tuấn Anh, Hướng chẩn đoán và điều trò ngoại khoa tắc động mạch mãn tính chi dưới, Luận án chuyên khoa II, 1996. 3. Nguyễn Đoàn Hồng, Viêm tắc động mạch, Bài giảng bệnh học ngoại khoa T6, 1996: 409-416. 4. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Nguyễn Tấn Cường, Hoàng Văn Thiệp và Cs, Một số kinh nghiệm bước đầu trong phẫu thuật nội soi lồng ngực tại 8 khoa ngoại lồng ngực-tim mạch bệnh viện chợ rẫy, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản số 3-2002: 260-264. 5. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp và Cs, Ứng dụng cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi trong tắc động mạch mãn tính chi trên, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản số 3-2002: 272- 276. 6. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp và cs: “ Các biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Hội nghò nội soi và phẫu thuật nội soi. ĐHYD TP. HCM 2004: 418-425. 7. Huỳng Quang Khánh: “Ứng dụng nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm điều trò tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên”. Luận văn tốt nghiệp nội trú 2003. 8. Nguyễn Thiện Khánh, Phẫu thuật lồng ngực qua ngã nội soi, Bệnh học và điều trò học ngoại khoa lồng ngực –tim mạch, Nhà xuất bản Y học 2002: 233-250. 9. Nguyễn Công Minh, Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Tấn Cường, Hoàng Văn Thiệp và Cs, Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm điều trò tắc động mạch mãn tính chi trên, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 1- 2003: 20-25. 10. Nguyễn Hoài Nam:” Những cải tiến trong điều trò chứng tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 7: 26-29. 11. Hồ Nam, Điều trò tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi, Luận văn tốt nghiệp thạc só , 1999. 12. Văn Tần, Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trò chảy mồ hôi tay, Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân, 2000: 157-162. 13. Nguyễn Thường Xuân, Tiêm huyết thanh nóng vào hạch giao cảm ngực trên trong điều trò bệnh chảy nhiều mồ hôi, Hội thảo chuyên đề ngoại thần kinh. 1998. B. TIẾNG ANH: 14. Adrian White, Measuring Pain, Acupuncture in Medicine, November 1998, Vol, No. 2: 1-11. 15. Claes G, Drott C, Gothberg G, Thoracoscopic sympathectomy for arterial insufficiency, Eur J Surg Suppl 1994; (572): 63-4. 16. Dominique Gossot, Early complications of thoracic endoscopic sympathectomy: a prospective study of 940 procedures, Ann thorac surg, 2001: 1116-1119. 17. H. Brownell Wheeler MD, Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease, Text Book of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Fifteenth edition: 1738-1740. 18. Henry Haimovici, Cervicothoracic and upper thoracic sympathectomy, Vascular surgery, 1988. 911-924. 19. Ishibashi H, Hayakawa N, Yamamoto H, et al, Thoracoscopic sympathectomy for Buerger’s disease: areport on the successful treatment of four patients, Surg Today 1995; 25 (2):180-3. 9 20. John P. Harris, Upper Extremity Sympathectomy, Vascular Surgery. Fifth Edition, 2000, Vol 4: 1122-1131. 21. Kent SJ, Thomas ML, Browse NL, The value of arteriography of the hand in raynaud’s syndrome, J Cardiovasc Surg (Torino) 1976 Jan-Feb; 17(1): 72-80. 22. Koman LA, Smith BP, Pollock FE Jr, et al, The microcirculatory effects of peripheral sympathectomy, J Hand Surg [Am] 1995 Sep; 20(5): 709-17. 23. Mark J. Krasna MD and Xiaolong Jiao MD, Thoracoscopic Sympathectomy, CTSNET Experts’s Techniques, General Thoracic Experts’ Techniques. Section editor: Mark K. Ferguson, MD. 24. Mohammadzadeh, MD, Clinical Features of Buerger’s Disease and Therapeutic Results of Sympathectomy in Iranians, The Internet Journal of internal Medicine. 2001, Volume 2, Number 1: 1-10. 25. Pollock DC, Li Z, Rosencrance E et al, Acute effects of periarterial sympathectomy on the cutaneous microcirculation, J Orthop Res 1997 May;15(3): 408-13. 26. Shigehico H, Shigematsu K, Factors affecting the long-term outcom of Buerger’s disease (thromboangiitis obliterans), Int Angiol 1999 Mar; 18(1): 58-64 Related Articles. 27. Shigehico Shionoya, MD, Buerger’s disease, Vascular surgery, 1996: 235-244. 28. Shigehico Shionoya, MD, Diagnostic criteria of Buerger’s disease,Int J Cardiol 1998 Oct 1;66 Suppl 1: S243-5; Discussion S247. 29. Thomas M. Bergamini, Surgical Management of Chronic Upper Extremity Ischemia, Vascular Diseases Surgical and Interventional Therapy. 1994, Vol 1: 525-538. 30. Tiziano De Giacomo, Thoracoscopic sympathectomy for symtomatic arterial obstruction of upper extremities, the annals of thoracic surgery, 2002.1-7 31. Uz Stammberger, Carmen Steinacher et al, Early and long-term complaints following video-assistied thoracoscopic surgery: Evaluation in 173 patients, Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 7-11. 10 . * Gây mê bằng ống nội khí quản “thường”: Đối với phẫu thuật nội soi lồng ngực cần xẹp phổi bên phẫu thuật để có khoảng trống thao tác. Tuy nhiên đối với phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm. sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực . Hội nghò nội soi và phẫu thuật nội soi. ĐHYD TP. HCM 2004: 418-425. 7. Huỳng Quang Khánh: “Ứng dụng nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm điều. 232 phẫu thuật trên 116 bệnh nhân với gây mê nội khí quản “thường”. Không có trường hợp nào thất bại. Cải tiến này giúp cho phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực “đơn giản” hơn, phù hợp với