TRNG I HC Y DC NGUYN HU THNH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH SIÊU ÂM ĐàN HồI MÔ ở BệNH NHÂN U TUYếN GIáP Chuyờn ngnh: CHN ON HèNH NH Mó s: 60 70 05 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. NGUYN PHC BO QUN NM-2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn NGUYỄN HỮU THỊNH CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT 2D : 2 chiều CNB : Sinh thiết lõi GPB : Giải phẫu bệnh BN : Bệnh nhân Evs : Elastography visualization score (chỉ số hình ảnh) Ebs : Elastography brightness score Ers : Elastography regulary score Eds : Elastography defination score FNA : Phƣơng pháp chọc hút tế bào kim nhỏ NC : Nghiên cứu SA2D : Siêu âm 2 chiều T3 : Triiodothyroinine T4 : Tetraiodothyronine TB : Trung bình TD : Theo dõi TG : Tuyến giáp TSH : Thyroid stimulating hormon UE : Siêu âm đàn hồi mô UTTG : Ung thƣ thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIÁP 3 1.2.SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP 6 1.3. KHÁM LÂM SÀNG 7 1.4. GIẢI PHẪU BỆNH MỘT SỐ U TUYẾN GIÁP THƢỜNG GẶP 8 1.5. THĂM DÕ TUYẾN GIÁP 12 1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP 13 1.7. CÁC KỸ THUẬT THĂM DÕ HÌNH ẢNH 15 1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở NƢỚC NGOÀI VÀ TRONG NƢỚC 23 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 38 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở BỆNH NHÂN CÓ U TUYẾN GIÁP 40 3.3. GIÁ TRỊ KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ TRONG CHẨN ĐOÁN U TUYẾN GIÁP 51 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 56 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 56 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở BỆNH NHÂN CÓ U TUYẾN GIÁP 58 4.3. GIÁ TRỊ KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ TRONG CHẨN ĐOÁN U TUYẾN GIÁP 63 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo hiệp hội ung thư thế giới 1993, ung thư tuyến giáp chiếm 1% tất cả các loại ung thư và chiếm 90% các ung thư tuyến nội tiết, tỉ lệ này tăng cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới là 3/100000 dân/năm, còn ở nữ cao hơn từ 2 đến 3 lần.[6], [8], [9], [10] Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà nội 1996 tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp (UTTG) chuẩn theo tuổi là 1,9/100000 dân, nữ mắc nhiều hơn nam với tỉ lệ là 1:2,6; tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1997, ung thư tuyến giáp chiếm 2,1% các loại ung thư, đứng hàng thứ 10 trong các ung thư thường gặp tính chung cho cả 2 giới. [6], [8] Tổn thương khu trú tuyến giáp có bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, từ những người đi khám sức khoẻ tổng quát, hoặc cảm giác cổ bị to ra khi soi gương, hay có cảm giác nuốt vướng, đau vùng cổ, viêm họng… và cũng có bệnh nhân đi khám khi tổn thương đã có di căn hạch vùng. Ở nước ta, chẩn đoán phát hiện u tuyến giáp nói riêng và các loại ung thư khác nói chung chưa quan tâm đứng mức nên không thường xuyên thăm khám định kỳ, hơn nữa sự phối hợp các phương tiện chẩn đoán bệnh lý u tuyến giáp chưa đồng bộ, chưa thống nhất ở các tuyến khám chữa bệnh, chưa có tính hệ thống trong chương trình theo dõi và tầm soát các nốt tổn thương, điều đó dẫn đến bỏ sót một tỉ lệ không nhỏ các tổn thương ác tính.Chẩn đoán sớm ung thư tuyến giáp vẫn là một thách thức đối với thầy thuốc. [4], [5] Cùng với những tiến bộ của khoa học trong những thập niên vừa qua, càng ngày càng có nhiều công trình xác nhận vai trò của siêu âm trong việc bổ sung thông tin cho chẩn đoán. Nhưng đi cùng với khả năng này thì siêu âm 2 cũng đã mang lại cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhiều kết quả dương tính giả. Điều này làm gia tăng tỉ lệ sinh thiết âm tính, gây tốn kém và quan trọng nhất là để lại sang chấn tâm lý cho người bệnh. Để giảm thiểu tỉ lệ dương tính giả do siêu âm mang lại, gần đây một số nhà nghiên cứu đã đưa vào ứng dụng kỹ thuật mới, kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô ở nhiều nước có nền y học tiên tiến, đã cung cấp khá nhiều thông tin đặc hiệu về tổn thương u khu trú ở tuyến vú, gan, tuyến tiền liệt, cho phép phân biệt u lành và u ác tính có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 86%) và đang được đánh giá cao về hiệu quả ứng dụng trên lâm sàng. [25], [33], [35] Việc nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của siêu âm đàn hồi mô trong khảo sát tổn thương khu trú nói chung và bệnh lý u tuyến giáp nói riêng ở nước ta cho đến nay chưa nhiều. Để góp phần vào việc nghiên cứu giá trị và khẳng định thêm vai trò của kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô, tiến đến áp dụng trong thực hành khám siêu âm tuyến giáp hàng ngày tại bệnh viện. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đàn hồi mô ở bệnh nhân u tuyến giáp” nhằm các mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh của siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô ở bệnh nhân có u tuyến giáp. 2. Xác định giá trị của kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán u tuyến giáp. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIÁP 1.1.1. Đại cƣơng : Tuyến giáp là tuyến nội tiết nằm trước phần cổ khí quản. Tuyến giáp gồm hai thuỳ phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp. Hai thuỳ nối nhau bởi eo tuyến giáp bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến thứ 4. Mỗi thuỳ bên dài từ 5-8cm, rộng 2-4cm, dày 1-2,5cm. Tuyến giáp bình thường nặng 40-42gam. Địa lý và chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng tuyến giáp, tuyến giáp phụ nữ lúc hành kinh hay lúc có thai, cho con bú lớn hơn nam giới, khi tuyến giáp phì đại tạo nên bướu giáp. Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp (www. thyroidcancer. com) Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp (www. thyroidcancer. com) TM cảnh ngoài Sụn giáp ĐM giáp trên ĐM cảnh Tuyến giáp TM Tuyến giáp Khí quản TUYẾN GIÁP NHÌN PHÍA TRƢỚC 4 1.1.1.1. Liên quan Phía trước eo tuyến giáp từ nông đến sau là da, các mạc cổ và các cơ dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí quản. Mỗi thuỳ tuyến giáp tiếp xúc bên trong với sụn giáp, cơ nhẫn giáp, sụn nhẫn, phần ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản, phía trước ngoài là cơ ức giáp, cơ vai móng và cơ ức móng nằm trong lá trước khí quản mạc cổ. Phía trước dưới là phần trước trong của cơ ức đòn chủm. Phía sau ngoài là bao cảnh và các thành phần của nó. 1.1.1.2. Phương tiện cố định Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng tạo nên do sự cô đặc của các mô liên kết ngoại biên của tuyến. Bao xơ gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong. Đặc điểm này được ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp, ngoài ra tuyến giáp còn được cố định vào các sụn kế cận bằng các dây chằng. Dây chằng giữa đi từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo giáp. Dây chằng bên, đi từ mặt trong mỗi thuỳ đến khí quản và sụn nhẫn, dây chằng thứ tư nối thuỳ giáp với sụn giáp hoặc xương móng. Do các dây chằng này, tuyến giáp cùng di động với thanh, khí quản khi nuốt. Điều này giúp chẩn đoán phân biệt bướu giáp với bướu cổ khác. 1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh chi phối tuyến giáp Động mạch: Tuyến giáp nhận nhiều máu từ bốn động mạch chính gồm 2 cặp là động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài và động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn. Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp. Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc 5 tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái. Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp (www. pyroenergen.com) Bạch huyết: Các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ và tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới. Thần kinh: Tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh lang thang qua thần kinh thanh quản trên. 1.1.2. Cấu trúc vi thể tuyến giáp Tuyến giáp phân thành các tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có 20-40 nang tuyến. Tuyến giáp có khoảng 3x10 6 nang tuyến chứa chất dạng keo, kích thước không đều, Động mạch giáp trên Sụn giáp Tuyến giáp Eo Động mạch cảnh chung Khí quản Động mạch giáp dƣới 6 đường kính 30-500micromet. Nang tuyến gồm những tế bào hình khối, nối liền nhau, các tế bào này có hình trụ khi bị kích thích bởi TSH và dẹt lại khi ở trạng thái nghỉ. Các nang tuyến tổng hợp thyroglobulin đưa vào lòng tuyến và quá trình tổng hợp hormon xảy ra ở đó. Ngoài ra còn có các tế bào cận nang gồm những tế bào lớn, hơi tròn, có nguyên sinh chất sáng, xen vào giữa màng đáy và các tế bào nang quanh chất keo, bên trong chứa nhiều hạt chế tiết calcitonin liên quan đến chuyển hoá calcium Hình 1.3. Hình ảnh vi thể mô tuyến giáp( sách giải phẫu bệnh học) 1.2. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP 1.2.1. Hormon tuyến giáp Tuyến giáp tiết ra 2 loại hormon: Hormon có chứa iod gồm thyroxin, triiodthyronin và thyrocanxitonin do các tế bào C cận nang tiết ra. Các hormon tuyến giáp có chứa iod được tổng hợp từ nguồn ngoại lai và tái sử dụng iod nội [...]... dự báo âm tính =95,7% 1.8.2 Tình hình nghiên c u si u âm đàn hồi mô ở trong nƣớc Kỹ thuật si u âm đàn hồi mô được ứng dụng vào nước ta ở các trung tâm chẩn đoán hình ảnh chỉ ít năm lại đây, là kỹ thuật si u âm tương đối mới mẻ, các lĩnh vực khảo sát như tuyến vú, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, gan, tuỵ và mạch m u chưa được áp dụng thực hành rộng rãi trong các bệnh viện và chưa có nhi u nghiên c u mang... dạng ở mô tuyến giáp là 1,47 ±0,41 m/s - Nguyễn Thiện Hùng nghiên c u nghiên c u trên 67 bệnh nhân tuyến giáp có kết quả vận tốc sóng biến dạng ở u lành tính là 2,06 ± 0,58m/s và 3,00 ± 0,62m/s ở u ác tính [15] 25 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN C U Nghiên c u thực hiện trên bệnh nhân có khối u tuyến giáp đến khám và theo dõi đi u trị tại Bệnh viện Trung Ương Huế,... Ti u chuẩn chọn m u: Bệnh nhân đến khám bệnh, hoặc theo dõi và đi u trị tại Bệnh viện Trung Ương Huế có: Thăm khám lâm sàng sờ thấy khối u tuyến giáp Có kết quả giải ph u bệnh hoặc tế bào học 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.2.1 Thiết kế nghiên c u Nghiên c u mô tả cắt ngang 2.2.2 Vật li u và phƣơng tiện nghiên c u - Bệnh án m u - Máy si u âm ACUSON-Antares của hãng SIEMENS - Thăm khám thực thể tuyến giáp. .. hồi âm của chủ mô tuyến giáp bằng độ hồi âm của tuyến mang tai, m u hồi âm đồng nhất - Phía sau tuyến giáp là khí quản, thực quản và lớp cơ cổ dài có độ hồi âm tương tự lớp cơ nông 1.7.3.3 Một số hình ảnh tổn thương khu trú tuyến giáp trên si u âm 2D - Nang tuyến giáp: Nang thật sự của tuyến giáp rất hiếm, phần lớn là nang thứ phát sau quá trình nang hoá các nhân tuyến, nang keo là quá trình kết tụ... bờ 23 1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN C U SI U ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.8.1 Tình hình nghiên c u si u âm đàn hồi mô ở nƣớc ngoài Lịch sử hình thành và phát triển của si u âm nói chung đã có từ những năm cuối thế kỷ 19, đ u thế kỷ 20 Lúc đó đã có rất nhi u nghiên c u về sóng si u âm, chủ y u là phục vụ trong chiến tranh thế giới thứ II và các ngành khoa học khác Năm 1940, bác sĩ Karl Dussik, một nhà... d u hi u khác để xác định tổn thương mắt trong bệnh lý tuyến giáp - Tri u chứng run do bệnh lý tuyến giáp: là một tri u chứng hay gặp trong bệnh lý tăng năng tuyến giáp, run có biên độ nhỏ, tần số cao, run đ u ngón, chân, lưỡi, môi 1.4 GIẢI PH U BỆNH MỘT SỐ U TUYẾN GIÁP THƢỜNG GẶP 1.4.1 Giải ph u bệnh của nhân tăng sản Đó là thể bư u cổ thường gặp nhất ở người trưởng thành Ở vùng bư u cổ l u hành, tuyến. .. thể tuyến giáp - Dữ li u hình ảnh thu nhận từ kỹ thuật si u âm 2D (thường quy) và kỹ thuật si u âm đàn hồi mô được l u trên máy vi tính - Ghi nhận kết quả chẩn đoán tế bào học hoặc giải ph u bệnh của từng BN 2.2.3 Thiết lập các biến số nghiên c u 2.2.3.1 Biến số nghiên c u đặc điểm lâm sàng chung - Họ, tên bệnh nhân 26 - Tuổi, sau khi tính các giá trị như độ tuổi trung bình, tuổi mắc cao nhất và thấp... tri u chứng lâm sàng đ u tiên Di căn hạch hiếm Những biến thể c u trúc: Loại biệt hoá rõ; các túi tuyến u giống tuyến của mô giáp bình thường, u giáp dạng tuyến hoặc u tuyến nên một số trường hợp được gọi là “ u tuyến di căn”, “ u tuyến ác tính”, “ u tuyến giáp di căn lành tính” Loại biệt hoá vừa; u được c u tạo bởi những tế bào có c u trúc đặc hay bè với những mức độ biệt hoá hình túi khác nhau + Ung... mạch m u, có hạch vùng và xâm lấn các c u trúc xung quanh 1.7.3.4 Si u âm Doppler tuyến giáp Ngày nay si u âm- Doppler đã đóng góp phần quan trọng trong khảo sát tình trạng tăng sinh mạch m u ở các khối u, nhất là các khối u ác tính trong đó có ung thư tuyến giáp Khảo sát si u âm Doppler trên tổn thương khu trú tuyến giáp cho nhi u thông tin có giá trị Đánh giá về huyết động như sự tưới m u, 19 m u dòng... chất lượng hình ảnh Các đ u dò thẳng (Linear) đã cho phép một trường quan sát rộng và chất lượng phân giải hình ảnh nhu mô tuyến rõ ràng kể cả c u trúc nằm ở s u hay nông 1.7.3.1 Chỉ định si u âm tuyến giáp - Khối u sờ được ở tuyến giáp, vùng cổ - Xác định bản chất các trường hợp bư u giáp nhân, phân biệt nhân đặc, lỏng - Sàng lọc các trường hợp xạ trị li u vùng đ u mặt cổ - Theo dõi sau ph u thuật bảo . si u âm đàn hồi mô ở bệnh nhân u tuyến giáp nhằm các mục ti u: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh của si u âm 2D và si u âm đàn hồi mô ở bệnh nhân có u tuyến giáp. 2. Xác. C U 25 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN C U 25 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN C U 38 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN C U 38 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỦA SI U ÂM 2D VÀ SI U ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở BỆNH NHÂN. ẢNH CỦA SI U ÂM 2D VÀ SI U ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở BỆNH NHÂN CÓ U TUYẾN GIÁP 58 4.3. GIÁ TRỊ KỸ THUẬT SI U ÂM ĐÀN HỒI MÔ TRONG CHẨN ĐOÁN U TUYẾN GIÁP 63 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 69 TÀI LI U THAM