BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÕ ĐẠI QUYỀN NGHI£N CøU NåNG §é TROPONIN t HUYÕT THANH SAU PHÉU THUËT VAN TIM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60 72 20 NĂM - 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn VÕ ĐẠI QUYỀN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim hở ra đời đã giúp giải quyết những vấn đề quan trọng trong tim mạch và giúp cải thiện tiên lượng cũng như chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân tim mạch. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để đối với đa số các bệnh lý về van tim cũng như các bệnh tim bẩm sinh. Đối với bệnh lý mạch vành thì phẫu thuật cầu nối là chỉ định khi mà không thể can thiệp qua da hoặc tái hẹp sau đặt stent. Trên thế giới, trong khi ở các nước phát triển, tỷ lệ bệnh van tim giảm nhiều nhờ hiệu quả của việc phòng ngừa và điều trị thấp tim thì ở các nước đang phát triển, bệnh thấp tim và di chứng van tim hậu thấp vẫn còn phổ biến, trong đó có Việt Nam. Chưa có thống kê toàn bộ tỷ lệ thấp tim ở Việt Nam nhưng qua các điều tra tỷ lệ này từ 2-4/1000 trẻ em [5]. Bệnh lý van tim chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh lý tim. Nguyên nhân chủ yếu là do thấp tim, chiếm tỷ lệ hơn 90% tại các nước đang phát triển[9]. Trong điều kiện Việt Nam hiện nay, đa số bệnh nhân van tim được phẫu thuật tương đối muộn, do đó tỷ lệ các tai biến cũng như tử vong sau phẫu thuật khá cao. Để phát hiện và điều trị sớm các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật, ngoài sự theo dõi chặt chẽ các diễn biến trên lâm sàng, các yếu tố tiên lượng cũng là vấn đề mấu chốt trong quá trình điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật. Song song với các yếu tố đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân trước phẫu thuật như mức độ suy tim, suy giảm phân suất tống máu thất trái trên siêu âm tim, tăng áp lực động mạch phổi thì các yếu tố đánh giá khả năng bảo vệ cơ tim trong khi phẫu thuật cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị sau phẫu thuật. Troponin T là một chỉ điểm sinh học chuyên biệt cho chẩn đoán tổn thương tế bào cơ tim, đã được sử dụng hữu ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim, nhất là các trường hợp nghi ngờ tăng creatine kinase giả hoặc nhồi máu nhỏ mà mức tăng creatine kinase không đủ ngưỡng để chẩn đoán [15]. 2 Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương tế bào cơ tim trong quá trình phẫu thuật tim như thiếu máu do bảo vệ cơ tim không đầy đủ, tổn thương tái tưới máu, tổn thương do phẫu thuật và sốc điện chuyển nhịp trực tiếp trên tim. Sự tổn thương cơ tim này có thể dẫn đến sự xuất hiện của những hậu quả bất lợi sau phẫu thuật và tăng Troponin T sau phẫu thuật. Sự tăng của Troponin T được quan sát sau hầu hết các phẫu thuật tim hở, đã có nhiều nghiên cứu về giá trị tiên lượng của Troponin T sau phẫu thuật tim hở nói chung, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện nhằm đánh giá ý nghĩa tiên lượng của Troponin T riêng biệt trên mặt bệnh van tim. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu nồng độ Troponin T huyết thanh sau phẫu thuật van tim" nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ của Troponin T huyết thanh sau phẫu thuật van tim. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Troponin T và một số yếu tố tiên lượng sớm sau phẫu thuật van tim. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT VAN TIM 1.1.1. Sơ lƣợc lịch sử Từ thế kỷ 19, nong van đã được thực hiện khi mà phương pháp tuần hoàn ngoài cơ thể chưa được phát minh. Năm 1960, Harken lần đầu tiên thay van động mạch chủ bằng van cơ học thành công. Ngày nay với sự phát triển của kỷ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể, phẫu thuật thay van hay sửa van được thực hiện ở nhiều bệnh viện trên thế giới. Ở Việt Nam, phẫu thuật tim hở đầu tiên được thực hiện ở Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội năm 1988, sau đó Viện Tim Thành phố Hồ chí Minh cũng đã phát triển kỷ thuật phẫu thuật tim hở năm 1992. Ở bệnh viện Trung ương Huế, phẫu thuật tim hở được thực hiện năm 1999 và sau đó phát triển thành Trung Tâm Tim Mạch với số lượng phẫu thuật 600-900 ca mỗi năm trong đó có 120- 150 ca phẫu thuật van tim. 1.1.2 . Bệnh lý van tim và điều trị phẫu thuật Bệnh lý tim mạch thường được chia ra làm nhiều nhóm: bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim, thiếu máu cục bộ tim, tâm phế và một số bệnh khác. Hầu hết các bệnh này đều có thể điều trị kết hợp nội ngoại khoa, tùy theo giai đoạn bệnh hay nguyên nhân tìm được. Hai nhóm bệnh điều trị ngoại khoa có hiệu quả nhất là bệnh van tim và bệnh tim bẩm sinh. Tổn thương cơ bản trong bệnh lý van tim thường xảy ra trên van hai lá và van động mạch chủ, tổn thương van ba lá thường là thứ phát và tổn thương van động mạch phổi thường gặp trên bệnh lý tim bẩm sinh. 1.1.2.1. Bệnh lý van hai lá  Hẹp van hai lá Van 2 lá nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu di chuyển theo một hướng từ nhĩ xuống thất. Bình thường diện tích van 2 lá trung bình bằng 4-6 cm 2 . Van 2 lá được coi là hẹp khi diện tích mở van ≤ 2 cm 2 , khi diện tích mở van ≤ 1 cm 2 (≤ 0.6 cm 2 /m2 DTCT) thì được coi là hẹp khít. 4 Nguyên nhân chủ yếu là do hậu thấp, một số rất nhỏ do bẩm sinh. Độ chênh áp qua van 2 lá trong thời kỳ tâm trương từ 4-6 mmHg, khi hẹp van khít độ chênh áp có thể lên đến 20-30 mmHg. Máu ứ lại trong nhĩ trái gây dãn nhĩ trái và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, lâu ngày sẽ dẫn đến rung nhĩ và suy tim phải, hở van 3 lá. Chỉ định phẫu thuật hẹp van 2 lá khi bệnh nhân có triệu chứng và diện tích lỗ van dưới 1 cm 2 hoặc khi có biến chứng như rung nhĩ, tăng áp lực động mạch phổi, dấu suy thất phải, ho ra máu[13].  Hở van hai lá Bình thường van hai lá đóng kín trong thời kỳ tâm thu, nhờ đó máu từ thất trái không bị trào ngược vào nhĩ trái trong thời kỳ này. Hở van 2 lá xảy ra khi có dòng máu chảy từ thất về nhĩ trong thời kỳ tâm thu. Hở van hai lá được phân thành 4 độ dựa trên tỷ lệ độ rộng dòng hở trên bề mặt nhĩ trái qua siêu âm hoặc chụp buồng tim có cản quang[19].  Hở nhẹ: 1/4  Hở vừa: 2/4  Hở nặng: 3/4  Hở rất nặng: 4/4 Nguyên nhân phổ biến vẫn là do hậu thấp, ngoài ra có thể xảy ra hở van 2 lá cấp do đứt dây chằng, đứt cơ trụ hoặc rách lá van. Máu từ thất trái trào ngược vào nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu và sau đó đổ về lại thất trái, lâu ngày gây dãn thất trái, dãn nhĩ trái, tăng áp lực tĩnh mạch phổi và rung nhĩ, suy tim trái rồi suy tim toàn bộ. Chỉ định phẫu thuật đối với hở van 2 lá khi có biểu hiện triệu chứng từ vừa đến nặng (mức độ hở van từ 3/4 - 4/4), có biểu hiện khởi phát suy tim sung huyết, rung nhĩ, phân suất tống máu thất trái giảm, thất trái dãn[13].  Điều trị phẫu thuật van hai lá Phẫu thuật van hai lá được tiến hành dưới sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể. 5 - Thay van hai lá: lá van được cắt bỏ, bộ máy dưới van bao gồm dây chằng, trụ cơ nên được bảo tồn nếu có thể, van nhân tạo được đính vào vòng van của van hai lá. Có hai loại van có thể lựa chọn là van cơ học và van sinh học tùy theo tuổi bệnh nhân và bệnh lý đi kèm. - Sửa van hai lá: các lá van được bảo tồn và sửa chữa tổn thương như khâu lại lá van bị thủng, khâu lại dây chằng bị đứt, tạo hình và thu hẹp lá van bị sa. Khi vòng van bị giãn làm cho bờ tự do của các lá van không áp sát vào nhau thì có thể đặt vòng van nhân tạo để thu hẹp lại vòng van. 1.1.2.2. Bệnh lý van động mạch chủ  Hẹp van ĐMC Diện tích lỗ van ĐMC bình thường từ 3-5 cm 2 . Diện tích mở van giảm khoảng 50% không tạo độ chênh áp có ý nghĩa. Hẹp van ĐMC nặng khi diện tích mở van giảm còn khoảng 30% (khoảng 1 cm 2 ), độ chênh áp lực thất trái - ĐMC trong thời kỳ tâm thu > 50mmHg. Hẹp nhẹ khi độ chênh áp dưới 25mmHg, hẹp vừa khi từ 25 -50mmHg. Nguyên nhân thường do thấp tim, ngoài ra còn do thoái hoá vôi ở người lớn tuổi, van ĐMC 2 mảnh vôi hoá. Hậu quả của hẹp van ĐMC là dày đồng tâm thất trái, tăng áp lực tâm trương thất trái, lâu ngày gây tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp tĩnh mạch phổi. Ngất xảy ra do lượng máu ra ngoại biên giảm gây thiếu máu não. Chỉ định phẫu thuật khi hẹp van ĐMC mức độ vừa đến nặng ( diện tích lỗ van < 1cm 2 ) phối hợp với chênh áp trung bình từ 30- 40 mmHg hoặc cao hơn[13].  Hở van ĐMC Bình thường van động mạch chủ giúp máu đi theo một hướng từ thất trái tới ĐMC, hở van ĐMC xảy ra khi van đóng không kín dẫn đến máu từ ĐMC về thất trái trong thời kỳ tâm trương. Hở van ĐMC được chi thành 4 độ dựa độ lan của dòng phụt ngược qua siêu âm tim. 6  Độ I: dòng phụt nằm ngay dưới van sigma, độ rộng dòng máu phụt ở gốc < 8mm.  Độ II: dòng phụt không vượt quá giữa van 2 lá, độ rộng dòng phụt ở gốc 8-11 mm  Độ III:dòng phụt tới vùng dưới cơ trụ, độ rộng dòng phụt ở gốc 12- 16mm  Độ IV: dòng phụt tới mỏm tim, độ rộng dòng phụt ở gốc >16mm Nguyên nhân chủ yếu vẫn là thấp tim, ngoài ra có thể do bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bệnh tạo keo hoặc chấn thương. Máu từ ĐMC đổ về thất trái, phối hợp với máu từ nhĩ trái làm tăng tải thất trái, lâu ngày dẫn đến dãn thất trái, suy tim trái rồi gây suy tim toàn bộ [13],[19]. Chỉ định phẫu thuật khi hở van ĐMC nặng phối hợp với dãn thất trái tăng dần và có phân độ suy tim NYHA II hoặc có biểu hiện suy tim sung huyết. Đối với hở van ĐMC mức độ vừa, chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi có rối loạn chức năng thất trái hoặc dãn thất trái nặng [13].  Điều trị phẫu thuật van động mạch chủ Bệnh lý van động mạch chủ thường được điều trị bằng thay van động mạch chủ, nong van thường được thực hiện đối với trẻ em hẹp van động mạch chủ bẩm sinh. Thay van động mạch chủ được thực hiện dưới sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể, lá van được cắt bỏ và van nhân tạo được khâu đính vào vòng van. Có thể sử dụng van cơ học, van sinh học hoặc van động mạch chủ đồng loại. 1.2 . TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ BẢO VỆ CƠ TIM TRONG PHẪU THUẬT HỞ 1.2.1. Định nghĩa Tuần hoàn ngoài cơ thể là một kỹ thuật nhằm thay thế tạm thời chức năng tim và phổi bởi một hệ thống cơ học nối vào các mạch máu của bệnh nhân. Máy tim phổi nhân tạo bao gồm một oxygenator có chức năng oxy hóa và một bơm nhằm thay thế chức năng thất trái. Mục đích của THNCT nhằm cho phép phẫu thuật viên có thể sửa chữa các thương tổn trên một quả tim ngừng đập và phẫu trường khô, không có máu. 7 1.2.2. Nguyên lý Máu tĩnh mạch trở về tim từ nhĩ phải được dẫn lưu qua một hoặc hai canules tĩnh mạch bởi trọng lực về oxygenator. Tại đây, máu được trao đổi khí (hấp thụ O 2 và thải trừ CO 2 ) để đạt được các thành phần giống như ở máu sau khi qua phế nang. Máu động mạch, sau đó, được chuyển qua một bơm để được bơm trở lại hệ thống động mạch của bệnh nhân qua đường động mạch chủ hoặc động mạch đùi nhằm đảm bảo lưu lượng tuần hoàn và huyết áp hệ thống trong thời gian tim và phổi bệnh nhân ngừng hoạt động. Hình 1.1. Sơ đồ hệ thống THNCT. “Nguồn: Extracorporeal Circulation”[38]. Ngoài ra, còn có một số bộ phận cần thiết cho hệ thống tuần hoàn: + Một bộ phận trao đổi nhiệt để làm thay đổi thân nhiệt bệnh nhân và nhiệt độ của máu tùy theo mức độ chuyển hóa cơ thể. + Hệ thống hút thu hồi máu từ các buồng tim để rồi bơm máu trở lại hệ thống tuần hoàn sau khi qua oxygenator. 8 1.2.3. Tổn thƣơng cơ tim - Nguyên tắc bảo vệ cơ tim - Bảo vệ cơ tim trong quá trình THNCT là nền tảng để có được sự hồi phục tốt chức năng huyết động vào cuối cuộc phẫu thuật. - Sự bảo vệ cơ tim được thực hiện trên cơ sở hiểu biết về chuyển hóa tế bào cơ tim và những biến đổi của nó do sự thiếu tưới máu. 1.2.3.1. Chuyển hóa tế bào cơ tim - Tế bào cơ tim sử dụng năng lượng từ các hydrocacbon được cung cấp chủ yếu bởi các acid béo (60%). Trong điều kiện bình thường (được cung cấp oxy đầy đủ), các acid béo chuyển hóa thành các acetat, sau đó được giáng hóa trong chu trình Kreps tạo thành ATP để cung cấp năng lượng (1 phân tử acid palmitic cung cấp 130 phân tử ATP; 1 phân tử glucose cung cấp 38 phân tử ATP). - Trong điều kiện thiếu oxy (thiếu tưới máu), chuyển hóa sẽ theo con đường kỵ khí và cung cấp rất ít năng lượng (1 phân tử glucose chỉ tạo ra được 2 phân tử ATP). Mặt khác, các sản phẩm chuyển hóa kỵ khí (các gốc tự do) tích lũy và gây tổn thương tế bào cơ tim. - Vì vậy, nguyên lý bảo vệ cơ tim là cung cấp oxy nếu có thể được, giảm nhu cầu oxy của tế bào cơ tim (giảm chuyển hóa); ngoài ra, cần cung cấp năng lượng thiết yếu cho tế bào cơ tim một phần để làm ngừng hoạt động điện cơ và một phần rất nhỏ để duy trì cho sự sống của tế bào cơ tim. Ngừng hoạt động điện cơ làm tiêu thụ oxy của cơ tim giảm đi 90%, 10% tiêu thụ oxy còn lại sẽ giảm đi khi cơ tim được làm lạnh [30]. 1.2.3.2. Các nguyên tắc bảo vệ cơ tim do thương tổn thiếu máu Các thương tổn do thiếu máu cơ tim xảy ra theo các tình huống: * Không kẹp động mạch chủ: - Tim vẫn được tưới máu bởi các động mạch vành, chuyển hóa cơ tim vẫn bình thường, nhưng hoạt động cơ tim ngăn cản cho thao tác phẫu thuật, nguy cơ thuyên tắc khí khi mở buồng tim và phẫu trường ngập máu. - Người ta làm rung tim bằng cách cho luồng điện chạy qua khối cơ thất. Ngừng hoạt động co bóp sẽ không ngăn cản thao tác và loại bỏ nguy cơ thuyên tắc [...]... năng th t trái trong sốc nhiễm trùng, phẫu thu t tim và thuốc gây độc cho tim 1.3.3 Troponin T sau phẫu thu t tim Có 3 cơ chế gây t ng Troponin T sau phẫu thu t tim o T n thương thiếu máu- t i t ới máu o Chấn thương cơ học tim o Truyền lại máu ở khoang trung th t chứa nhiều Troponin Những yếu t liên quan đến phẫu thu t tim mà góp phần quan trọng làm t n thương cơ tim là sự phức t p của phẫu thu t, thời... trừ các trường hợp nhiễm trùng sau phẫu thu t 26 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thi t kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô t c t ngang có theo dõi ĐỐI T ỢNG NGHIÊN CỨU ( Dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ) Ghi nhận các yếu t tiên lượng trước phẫu thu t B T ĐẦU PHẪU THU T X t nghiệm Troponin T ngay trước phẫu thu t Ghi nhận các yếu t tiên lượng trong quá trình phẫu thu t K T THÚC PHẪU THU T. .. và thời gian THNCT [22] Trong phẫu thu t tim, phản ứng viêm do phẫu thu t và THNCT gây t ng t nh thấm màng t bào nhiều hơn trong t n thương t bào vỉnh viễn trong nhồi máu cơ tim cộng với sự t i t ới máu ngay sau mở cặp ĐMC gây ra m t sự gia t c thực sự của quá trình rò rĩ protein t trong t bào làm cho nồng độ Troponin T tăng cao t r t sớm sau phẫu thu t, đ t đỉnh ở khoảng t 4- 6 giờ sau phẫu thu t. .. nhóm t vong sau phẫu thu t với p . nhiễm trùng, phẫu thu t tim và thuốc gây độc cho tim. 1.3.3. Troponin T sau phẫu thu t tim Có 3 cơ chế gây t ng Troponin T sau phẫu thu t tim o T n thương thiếu máu- t i t ới máu o Chấn thương. van tim. Vì vậy chúng t i thực hiện đề t i: "Nghiên cứu nồng độ Troponin T huy t thanh sau phẫu thu t van tim& quot; nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo s t sự biến đổi nồng độ của Troponin T huy t. thương cơ tim này có thể dẫn đến sự xu t hiện của những hậu quả b t lợi sau phẫu thu t và t ng Troponin T sau phẫu thu t. Sự t ng của Troponin T được quan s t sau hầu h t các phẫu thu t tim hở,