BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐÀO XUÂN CƠ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP Chuyên ngành : HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC Mã số : 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS. TS. TRẦN DUY ANH PGS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH Hà Nội - 2012 MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. NGUYÊN NHÂN CỦA VTC 3 1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC 4 1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP 5 1.4. BIẾN CHỨNG CỦA VTC 6 1.4.1. Biến chứng toàn thân 6 1.4.2. Biến chứng trong ổ bụng 6 1.5. PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA SỬA ĐỔI 2007 (APCWG) 6 1.5.1. Phân loại theo lâm sàng 7 1.5.2. Phân loại theo tổn thương hình thái 8 1.6. TIÊN LƯỢNG TRONG VTC 8 1.6.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng 8 1.6.2. Dựa vào các bảng điểm tiên lượng 9 1.6.3. Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh 14 1.6.4. Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy 16 1.7. ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ GIÁ TRỊ CỦA NÓ TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VTC 16 1.7.1. Khái niệm áp lực ổ bụng 16 1.7.2. Các phương pháp đo ALOB 17 1.7.3. Tăng ALOB 20 1.7.4. Tăng ALOB trong VTC 29 1.8. ĐIỀU TRỊ VTC 30 1.8.1. Các biện pháp điều trị hồi sức chung 30 1.8.2. Phẫu thuật ở bệnh nhân VTC không do sỏi 39 1.8.3. Điều trị nguyên nhân gây VTC 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1. Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2. Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu 43 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 44 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 45 2.3.1. Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu 45 2.3.2. Nghiên cứu mục tiêu 1 48 2.3.3. Nghiên cứu mục tiêu 2 53 2.4. Phương pháp xử lý số liệu 57 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 60 3.1.2. Nguyên nhân 61 3.1.3. Mức độ VTC theo dự báo của các thang điểm 61 3.1.4. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 63 3.2. Mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng của bệnh nhân VTC 63 3.2.1. Đặc điểm tăng ALOB trong nhóm BN nghiên cứu 63 3.2.2. Liên quan áp lực ổ bụng với các thang điểm độ nặng 65 3.2.3. Liên quan ALOB với mức độ VTC theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007 67 3.2.4. Mối tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với các thang điểm độ nặng 67 3.2.5. Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo mức độ của VTC 69 3.2.6. Liên quan giữa ALOB với diễn biến suy tạng, hoại tử và tử vong của bệnh nhân VTC 75 3.3. Sự thay đổi của áp lực ổ bụng trong điều trị VTC nặng có lọc máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng 85 3.3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân VTC nặng được điều trị kết hợp dẫn lưu ổ bụng và lọc máu liên tục 85 3.3.2. Liên quan mức độ tăng ALOB với các biện pháp hồi sức cơ bản 86 3.3.3. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với thời gian cần tiến hành lọc máu liên tục và số lượng quả lọc 91 3.3.4. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với dẫn lưu ổ bụng 92 3.3.5. Thay đổi ALOB và diễn biến tổn thương các tạng của nhóm BN VTC nặng được điều trị kết hợp dẫn lưu ổ bụng và LMLT. 93 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN VTC 97 4.1.1. Giới và tuổi 97 4.1.2. Nguyên nhân 98 4.1.3. Dự báo mức độ nặng VTC bằng các thang điểm độ nặng 99 4.1.4. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 102 4.2. ALOB VÀ ĐỘ NẶNG CỦA VTC KHI VÀO VIỆN 103 4.2.1. Tăng ALOB trong VTC 103 4.2.2. ALOB và các thang điểm độ nặng 104 4.2.3. Tăng ALOB và diễn biến suy tạng trong VTC nặng theo thang điểm SOFA 111 4.2.4. Liên quan giữa ALOB với hoại tử tụy trên phim chụp cắt lớp 117 4.2.5. Liên quan ALOB và tử vong 118 4.3. SỰ THAY ĐỔI CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VTC NẶNG CÓ LỌC MÁU LIÊN TỤC KẾT HỢP VỚI DẪN LƯU Ổ BỤNG 119 4.3.1. Mức độ tăng áp lực ổ bụng liên quan đến các biện pháp hồi sức bệnh nhân VTC nặng 119 4.3.2. Thay đổi về áp lực ổ bụng và diễn biến tổn thương tạng trong điều trị VTC nặng có kết hợp dẫn lưu ổ bụng với lọc máu liên tục 130 KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 135 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson 9 Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie 10 Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ nặng của VTC theo APACHE II 11 Bảng 1.4. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 12 Bảng 1.5. Bảng phân loại của Balthazar 13 Bảng 2.1. Phân độ tăng ALOB 50 Bảng 2.2. Bảng đánh giá suy tạng (SOFA) 52 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi và giới 60 Bảng 3.2. Nguyên nhân thuận lợi gây VTC 61 Bảng 3.3. Mức độ VTC dự báo dựa vào bảng tiên lượng Imrie 61 Bảng 3.4. Mức độ VTC dựa theo bảng tiên lượng Ranson 62 Bảng 3.5. Mức độ VTC dự báo theo bảng APACHE II 62 Bảng 3.6. Mức độ VTC phân loại theo tiêu chuẩn Balthazar 62 Bảng 3.7. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 63 Bảng 3.8. Tỷ lệ tăng ALOB lúc nhập viện theo phân chia của Hiệp hội khoang bụng thế giới 2006 63 Bảng 3.9. Một số đặc điểm giữa hai nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB 64 Bảng 3.10. Liên quan ALOB lúc nhập viện với điểm Ranson 65 Bảng 3.11. Liên quan ALOB lúc nhập viện với điểm Imrie 66 Bảng 3.12. Liên quan ALOB lúc nhập viện với thang điểm Balthazar 66 Bảng 3.13. Liên quan ALOB lúc nhập viện với điểm APACHEII 66 Bảng 3.14. Liên quan ALOB lúc nhập viện với phân loại VTC theo Atlanta sửa đổi 2007 67 Bảng 3.15. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm APACHE II . 69 Bảng 3.16. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm Ranson 70 Bảng 3.17. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm độ nặng Imrie 71 Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.18. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo phân loại của thang điểm Balthazar 72 Bảng 3.19. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo phân loại VTC nặng nhẹ của Atlanta sửa đổi 2007 73 Bảng 3.20. So sánh giá trị diện tích dưới đường cong nhận dạng của ALOB trong dự báo mức độ VTC với các thang điểm độ nặng 74 Bảng 3.21. Tỷ lệ suy tạng ở 2 nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB 75 Bảng 3.22. Giá trị ALOB lúc nhập viện trong dự báo biến chứng suy tạng . 81 Bảng 3.23. Mức độ hoại tử tụy theo mức độ tăng ALOB 83 Bảng 3.24. So sánh mức độ tăng ALOB ở nhóm tử vong và sống 84 Bảng 3.25. Giá trị ALOB lúc nhập viện trong dự báo tử vong 84 Bảng 3.26. Đặc điểm chung của các thông số độ nặng nhóm BN lúc nhập viện của nhóm BN VTC nặng được điều trị HS cơ bản kết hợp LMLT+DLOB 85 Bảng 3.27. Mức độ tăng ALOB khi nhập viện của nhóm bệnh nhân VTC nặng được điều trị kết hợp LMLT + DLOB 86 Bảng 3.28. Lượng dịch bù trong 24 giờ đầu 86 Bảng 3.29. Thuốc vận mạch, trợ tim 88 Bảng 3.30. Thông khí nhân tạo 89 Bảng 3.31. Thời gian nhịn ăn 89 Bảng 3.32. Sử dụng kháng sinh ở nhóm BN nghiên cứu 90 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với thời gian cần tiến hành lọc máu liên tục và số lượng quả lọc 91 Bảng 3.34. Đặc điểm dẫn lưu dịch ổ bụng 92 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ % bệnh nhân VTC nặng, nhẹ, theo mức độ tăng ALOB 65 Biểu đồ 3.2. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm Ranson 67 Biểu đồ 3.3. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm Imrie 68 Biểu đồ 3.4. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với APACHE II 68 Biểu đồ 3.5. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm Balthazar (CTSI) 69 Biểu đồ 3.6. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm APACHEII 70 Biểu đồ 3.7. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm Ranson 71 Biểu đồ 3.8. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm Imrie 72 Biểu đồ 3.9. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm Balthazar 73 Biểu đồ 3.10. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo các trường hợp VTC nặng theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007 74 Biểu đồ 3.11. So sánh giá trị dự báo độ nặng VTC của ALOB với các thang điểm 75 Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ suy thận theo mức độ tăng ALOB 76 Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ suy tuần hoàn theo mức độ tăng ALOB 77 Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp theo mức độ tăng ALOB 78 Biểu đồ 3.15. Liên quan giữa số tạng suy với mức độ tăng ALOB 79 Biểu đồ 3.16. Liên quan giữa tăng ALOB với mức độ suy tạng 79 Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa ALOB với điểm SOFA trong 7 ngày đầu nhập viện 81 Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.18. Diện tích dưới đường cong của ALOB trong dự báo biến chứng suy tạng 82 Biểu đồ 3.19. Liên quan giữa ALOB với tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương hoại tử tụy trên phim chụp cắt lớp 82 Biểu đồ 3.20. ALOB lúc nhập viện liên quan với tỷ lệ tử vong ở BN VTC 83 Biểu đồ 3.21. Diện tích dưới đường cong của giá trị ALOB trong tiên lượng tử vong 85 Biểu đồ 3.22. Diễn biến của ALOB trong nhóm sống và nhóm tử vong ở bệnh nhân được điều trị kết hợp với LMLT và DLOB 93 Biểu đồ 3.23. Diễn biến của huyết áp TB của BN 94 Biểu đồ 3.24. Diễn biến của tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 94 Biểu đồ 3.25. Diễn biến của Creatinin máu 95 Biểu đồ 3.26. Diễn biến của điểm SOFA của BN được kết hợp điều trị LMLT và DLOB 95 Biểu đồ 3.27. Tương quan giữa ALOB với điểm SOFA trong 7 ngày đầu nhập viện 96 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Dụng cụ đo theo kỹ thuật Cheatham 18 Hình 1.2. Dụng cụ cho kỹ thuật đo bằng hệ thống kín sửa đổi 18 Hình 1.3. Đo bằng FoleyManometer 19 Hình 1.4. Dụng cụ của kỹ thuật đo qua dạ dày 19 Hình 1.5. Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan 23 Hình 1.6. Ảnh hưởng của tăng ALOB lên tim mạch 25 Hình 1.7. Ảnh hưởng của tăng ALOB lên chức năng hô hấp 26 Hình 1.8. Ảnh hưởng của tăng ALOB lên chức năng thận 27 Hình 1.9. So sánh nồng độ IL-6 huyết thanh, tổn thương giải phẫu bệnh của phổi ở hai nhóm bệnh nhân tăng ALOB được dẫn lưu dịch ổ bụng và không được dẫn lưu ổ bụng 37 Hình 1.10. So sánh nồng độ IL-6 huyết thanh, tổn thương giải phẫu bệnh của thận ở hai nhóm bệnh nhân tăng ALOB được dẫn lưu dịch ổ bụng và không được dẫn lưu ổ bụng 37 Hình 2.1. Kỹ thuật đo ALOB theo Cheatham 50 [...]... đánh giá mức độ, theo dõi diễn biến và hiệu quả trong điều trị VTC Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về áp lực ổ bụng nói chung và áp lực ổ bụng trong VTC nói riêng còn rất ít Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp" nhằm 2 mục tiêu: 1 Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng bệnh nhân. .. dễ dàng áp dụng vào lâm sàng 1.7 ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ GIÁ TRỊ CỦA NÓ TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VTC 1.7.1 Khái niệm áp lực ổ bụng Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái cân bằng động trong khoang ổ bụng, tăng lên khi hít vào, giảm khi thở ra Bình thường ALOB dao động từ 0 - 5 mmHg (7 cm H2O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì [90] Áp lực tưới máu bụng (ALTMB) được tính bằng: huyết áp trung bình động mạch... hợp viêm tụy cấp nặng với thể nhẹ ngay từ đầu của bệnh với độ nhạy 82 – 100%, độ 15 đặc hiệu 71-91% và tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt 80-94% [8], [14], [35], [55],[66],[74],[95],[100],[102] * Interleukin – 8 Các nghiên cứu về viêm tụy cấp ở người cho thấy, cùng với các cytokine khác, nồng độ IL – 8 tăng cao trong những ngày đầu của bệnh Mức độ tăng IL-8 liên quan có ý nghĩa với mức độ của viêm tụy cấp. .. bờ tụy còn rõ nét Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy và mất đường viền của bờ tụy Độ D: Có ổ dịch quanh tụy Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy Mức độ hoại tử 0 1 2 3 4 Điểm mức độ hoại tử Không hoại tử 0 Hoại tử < 30% tụy 2 Hoại tử 30-50% tụy 4 Hoại tử > 50% tụy 6 Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử 14 Mặc dù các phương pháp trên đã được sử dụng trong lâm sàng từ... Biến chứng trong ổ bụng [18],[21],[22],[40] * Ổ hoại tử tụy * Apxe tụy * Nang giả tụy cấp tính 1.5 PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA SỬA ĐỔI 2007 (APCWG) Hội nghị Atlanta 1992 đã đưa ra thống nhất toàn cầu về phân loại viêm tụy cấp Đây là một bước tiến quan trọng trong chẩn đoán, phân loại và điều trị VTC Trước đó hầu hết đều sử dụng mô tả hình thái học trong chẩn đoán hình ảnh và trong phẫu... 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy Bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ thường ít biến chứng, chỉ cần nằm viện ngắn ngày Trong khi đó mức độ nặng thì diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao 20 - 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng [4],[10],[18] Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp được khẳng... phóng bởi nhiều loại tế bào Nó đóng vai trò chất trung gian chủ chốt của quá trình tổng hợp các protein giai đoạn cấp trong đó có CRP, fibrinogen Trong những năm gần đây, có rất nhiều nghiên cứu tập trung vào xác định vai trò của IL – 6 trong đánh giá mức độ và tiên lượng của viêm tụy cấp Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, xét nghiệm IL – 6 là một trong những phương pháp tốt nhất có thể giúp phân biệt... nhân và các đại thực bào IL-10 có khả năng ức chế sự giải phóng và chức năng của các cytokine viêm chủ chốt như IL-1, TNF- α, IL-6 và IL-8 Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, cùng với các cytokine viêm khác, nồng độ IL-10 tăng có ý nghĩa ngay trong những ngày đầu tiên của bệnh sau đó giảm nhanh ở các bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳng trong những ngày sau trong nhóm viêm tụy cấp. .. gặp trong chảy máu trong ổ bụng, chấn thương bụng, vỡ phình động mạch chủ bụng - Bán cấp: xuất hiện trong vài ngày trong hầu hết các nguyên nhân nội khoa (hồi sức dịch và tăng tính thấm thành mạch) - Mạn: xuất hiện trong sau nhiều tháng, năm gặp trong béo phì, khối u trong ổ bụng, xơ gan, thai nghén, lọc màng bụng mạn tính - Tăng ALOB tiên phát: bao gồm những nguyên nhân hoặc bệnh nằm trong ổ bụng. .. tích lũy bên trong khoang bụng qua cơ chế này Dịch tích lũy ở bụng và mạc treo làm ổ bụng căng dần lên, giảm sự co dãn, là nguyên nhân gây ra tăng áp lực trong ổ bụng ALOB tăng cao ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tưới máu của tất cả các cơ quan [5], [41], [79], [99] Ruột là cơ quan dễ bị tổn thương do thiếu máu tổ chức, thoát mạch và phù Thể tích trong ổ bụng được giới hạn bởi thành bụng Trong khi ruột . cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp& quot; nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng bệnh nhân VTC. 2. Đánh giá. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐÀO XUÂN CƠ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM. 119 4.3.1. Mức độ tăng áp lực ổ bụng liên quan đến các biện pháp hồi sức bệnh nhân VTC nặng 119 4.3.2. Thay đổi về áp lực ổ bụng và diễn biến tổn thương tạng trong điều trị VTC nặng có kết