1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI [\ ON TH BCH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, YếU Tố NGUY CƠ V NGUYÊN NHÂN của NhồI MáU NãO ở NGƯờI TRƯởNG THNH DƯớI 50 TUổI LUN VN THC S Y HC H NI 2011 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI [\ ON TH BCH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, YếU Tố NGUY CƠ V NGUYÊN NHÂN của NHồI MáU NãO ở NGƯờI TRƯởNG THNH DƯớI 50 TUổI LUN VN THC S Y HC Chuyờn ngnh: Thn kinh hc Mó s: 60.72.21 Ngi hng dn khoa hc: GS.TS: Lấ VN THNH H NI 2011 3 Lêi C¶m ¥n Để hoàn thành khóa học và luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Tổ Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai. Đảng uỷ, Ban Giám đốc và Khoa Thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá. Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn: GS.TS. Lê Văn Thính, Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Phó Trưởng Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Thần kinh học Hà Nội, Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quí báu cho em trong quá trình học tập, đồng thời trực tiếp hướng dẫn để em hoàn thành luận văn tốt nghiệp. GS.TS. Lê Đức Hinh, Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam, nguyên Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ em trong quá trình học tập, đồng thời góp nhiều ý kiến quí báu để em hoàn thành luận văn. PGS.TS. Lương Thuý Hiền, Phó Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Cô đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiện quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. TS. Nguyễn Văn Liệu, Phó Trưởng Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. PGS.TS. Nguyễn Công Hoan, Giảng viên Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng Khoa Khám bệnh Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội. 4 Thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. PGS.TS. Ngô Đăng Thục, Giảng viên Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng Khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em nhiều kiến thức, kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Chủ nhiệm cùng toàn thể các Giáo sư, Bác sĩ – giảng viên, Cán bộ Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm quí báu và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập. Em xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng và nhân viên Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập. Cuối cùng con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cha mẹ, Gia đình, Bạn bè đã dành sự quan tâm, chăm sóc, động viên con trong suốt quá trình học tập. Hà Nội, ngày 9 tháng 10 năm 2011 BS. Đoàn Thị Bích 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên. Hà Nội, tháng 09 năm 2011 Đoàn Thị Bích 6 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT CS: Cộng sự NMN: Nhồi máu não TBMN: Tai biến mạch não CLVT: Chụp cắt lớp vi tính CHT: Chụp cộng hưởng từ TCYTTG: Tổ chức Y tế Thế giới 7 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NMN Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI 15 1.1.1. Trên thế giới 15 1.1.2. Tại Việt Nam 16 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 17 1.2.1. Đặc điểm về giải phẫu hệ thống động mạch não 17 1.2.2. Đặc điểm về giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch . 19 1.2.3. Đặc điểm về sinh lý 19 1.3. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO 20 1.3.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não 20 1.3.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 21 1.4. DỊCH TỄ HỌC 23 1.4.1. Tỷ lệ mắc bệnh 23 1.4.2. Tỷ lệ tử vong. 24 1.4.3. Tần suất các thể lâm sàng. 25 1.4.4. Các yếu tố nguy cơ của TBMN. 25 1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA NHỒI MÁU NÃO 32 1.5.1. Nguyên nhân. 32 1.5.2. Sinh lý bệnh nhồi máu não 34 1.6. CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO 36 1.6.1. Lâm sàng. 36 1.6.2. Các thể lâm sàng của nhồi máu não 36 1.6.3. Cận lâm sàng 41 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 43 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 44 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. 44 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 44 8 2.3. KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 52 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 53 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 54 3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính 54 3.1.2. Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 55 3.1.3. Tần số nhồi máu não xảy ra theo tháng trong năm 56 3.1.4. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện 57 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 58 3.2.1. Tiền sử bệnh 58 3.2.2. Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não 59 3.2.3. Cách thức khởi phát bệnh 59 3.2.4. Đặc điểm về tiền triệu của nhồi máu não 60 3.2.5. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát 60 3.2.6. Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 62 3.2.7. Vị trí tổn thương bán cầu 65 3.2.8. Các thể lâm sàng 66 3.2.9. Phân loại lâm sàng 66 3.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 67 3.3.1. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới 67 3.3.2. Các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân 69 3.3.3. Nhồi máu não và tăng huyết áp 69 3.3.4. Nhồi máu não và đái tháo đường 70 3.3.5. Nhồi máu não và bệnh tim 70 3.3.6. Nhồi máu não và rối loạn lipid máu 71 3.3.7. Nhồi máu não và nghiện rượu, nghiện thuốc lá 72 3.4. NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN LOẠI CỦA TOAST 72 T 3.4.1. Nguyên nhân theo phân loại của TOAST 72 3.4.2. Nguyên nhân thường gặp theo giới: 73 3.4.3. Nguyên nhân theo phân loại của TOAST với nhóm tuổi: 74 9 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 77 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 77 4.1.1. Tuổi và giới. 77 4.1.2. Tần suất bệnh nhân mắc bệnh theo tháng trong năm 78 4.1.3. Mối tương quan giữa tỷ lệ mắc bệnh với thời gian trong ngày. 79 4.1.4. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi bệnh nhân vào viện 80 4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 81 4.2.1. Hoàn cảnh bị bệnh 81 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng 81 4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA NHỒI MÁU NÃO 84 4.3.1. Tăng huyết áp 85 4.3.2. Rối loạn chuyển hóa lipid. 86 4.3.3. Đái tháo đường 87 4.3.4. Bệnh tim mạch. 87 4.3.5. Cơn thiếu máu não thoảng qua. 88 4.3.6. Tai biến mạch não cũ. 89 4.3.7. Nghiện rượu và nghiện thuốc lá 89 4.3.8. Tình trạng tăng đông máu 90 4.3.9. Sử dụng thuốc tránh thai và tiền sử thai nghén 90 4.4. BÀN LUẬN NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN LỌAI CỦA TOAST 91 4.4.1. Bệnh lý mạch máu lớn. 92 4.4.2. Bệnh lý mạch máu nhỏ 93 4.4.3. Nguyên nhân lấp mạch não từ tim. 95 4.4.4. Các nguyên nhân xác định khác 96 4.4.5. Nguyên nhân chưa xác định 97 KẾT LUẬN 98 KIẾN NGHỊ 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 10 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân loại tuổi. 54 Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới 54 Bảng 3.3: Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 55 Bảng 3.4: Phân loại tháng mắc bệnh 56 Bảng 3.5: Thời gian từ lúc xảy ra tai biến đến khi vào viện 57 Bảng 3.6: Tiền sử bệnh của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 58 Bảng 3.7: Hoàn cảnh bị bệnh. 59 Bảng 3.8: Đặc điểm tiền triệu của bệnh nhân nhồi máu não. 60 Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát của bệnh nhân NMN 60 Bảng 3.10: Triệu chứng thần kinh tâm thần giai đoạn toàn phát 62 Bảng 3.11: Bệnh tim mạch và bệnh lý khác kèm theo 64 Bảng 3.12: Vị trí tổn thương bán cầu 65 Bảng 3.13: Các thể lâm sàng 66 Bảng 3.14: Phân loại lâm sàng nhồi máu não 66 Bảng 3.15: Các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới 67 Bảng 3.16: Các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân. 69 Bảng 3.17: Liên quan giữa nhồi máu não và tăng huyết áp 69 Bảng 3.18: Liên quan giữa nhồi máu não và đái tháo đường. 70 Bảng 3.19: Liên quan giữa NMN và bệnh tim 70 Bảng 3.20: Liên quan giữa NMN và rối loạn lipid máu. 71 Bảng 3.21: Liên quan giữa NMN và nghiện thuốc lá, nghiện rượu 72 Bảng 3.22: Nguyên nhân theo phân loại của TOAST 72 Bảng 3.22: Nguyên nhân nhồi máu não và giới tính 73 Bảng 3.24: Nguyên nhân bệnh lý mạch máu lớn với nhóm tuổi. 74 Bảng 3.25: Nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ với nhóm tuổi 75 Bảng 3.26: Nguyên nhân lấp mạch từ tim với nhóm tuổi 75 Bảng 3.27: Nguyên nhân xác định khác với nhóm tuổi 76 Bảng 3.28: Nguyên nhân chưa xác định với nhóm tuổi 76 Bảng 4.1: Bảng so sánh nguyên nhân của nhồi máu não theo phân loại của TOAST ở các nước và nghiên cứu của chúng tôi. 91 [...]... và nguy n nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi còn ít tác giả đề cập tới mà đây lại là lực lượng lao động chính của xã hội Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguy n nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi , với hai mục tiêu sau: 1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của nhồi máu. .. gặp ở người cao tuổi, nhưng trong những năm gần đây ở nước ta nhồi máu não ở người trẻ dưới 50 tuổi cũng gặp với tỷ lệ cao Theo nghiên cứu của Nguy n Văn Đăng, nhận thấy nhồi máu não ở người dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 51% [9] Theo Lê Văn Thính, nhồi máu não hay gặp ở lứa tuổi trẻ từ 26 đến 45 tuổi chiếm tỷ lệ 14 51,81% [25] Hơn nữa nhồi máu não ở lứa tuổi này về lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguy n nhân. .. 24,55%; nguy n nhân bệnh lý mạch máu nhỏ là 29% (156/540), xơ vữa động mạch lớn và trung bình là 19% (102/540), bệnh huyết học là 6% (34/540) [16], [18], [26] Nguy n Xuân Huyến (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở 85 trường hợp nhồi máu não dưới 50 tuổi [16] Tiếp đó đến năm 2010, Nguy n Công Hoan đã nghiên cứu yếu tố nguy cơ và nguy n nhân gây nhồi máu não ở người dưới. .. yếu tố nguy cơ của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi 2 Bước đầu xác định một số nguy n nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi 15 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NMN Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI 1.1.1 Trên thế giới Năm 1676, Willis đã phát hiện ra vòng tuần hoàn não là đa giác Willis mở đầu cho những nghiên cứu về tai biến mạch não [19] Năm 1740 Haller, sau... dịch tễ và nguy n nhân của nhồi máu não ở người trẻ tuổi từ 18 đến 44 theo phân loại của TOAST, trong đó nguy n nhân lấp mạch từ tim chiếm tỷ lệ 28% [65] Đến năm 2000, Kwon SU, Kim J.S và CS đã nghiên cứu nguy n nhân nhồi máu não ở người trẻ tuổi ở Hàn Quốc Tiếp theo là tác giả Ghandehari K và CS (2006)…[16], [65] Năm 2010, các tác giả Tan K.S, Tan C.T, Churilov L và CS đã tiến hành nghiên cứu so sánh... [44] Loại 1: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguy n nhân xác định khác Loại 5: Nhồi máu não nguy n nhân chưa xác định • Theo “Dự án tai biến mạch máu não ở cộng đồng Oxfordshire – OCSP”, dựa vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương ứng... Đức Hinh, Nguy n Văn Đăng tỷ suất giữa chảy máu não và nhồi máu não của bệnh nhân nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai là 1/2, ở Bệnh viện Trung ương Huế là 1/2,4 Tai biến chảy máu não chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân [10], [13] 1.4.4 Các yếu tố nguy cơ của TBMN Xác định yếu tố nguy cơ của TBMN, nhận thức được vai trò quan trọng của mỗi yếu tố trong mối tương quan với các yếu tố nguy cơ khác có... khảng 750ml máu qua não, theo Kety và Schmit (1997) thì số lượng máu não trong một phút là 50 – 52ml/100g/ phút [15] - Lưu lượng máu ở chất xám cao hơn ở chất trắng và giữa các vùng cũng có sự khác nhau, cao nhất ở vùng đỉnh và thấp nhất ở vùng chẩm Lưu lượng máu não thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao lưu lượng máu não càng giảm, ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu não là 100ml/100g/ phút, ở người 60 tuổi. .. đã tiến hành nghiên cứu so sánh các yếu tố nguy cơ và nguy n nhân nhồi máu não theo phân loại của TOAST ở bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 50 ở Malaixia và Ôxtrâylia [65] 1.1.2 Tại Việt Nam Các nghiên cứu về tai biến mạch não nói chung và nhồi máu não nói riêng được tiến hành từ những năm 1960 [19] Có rất nhiều tác giả như Phạm Khuê, Nguy n Văn Đăng, Lê Đức Hinh, Nguy n Chương, Hồ Hửu Lương, Lê Văn... công trình nghiên cứu tổng kết về tai biến mạch não trong các bệnh viện [13], [21] Nguy n Văn Đăng (1993), nhận thấy NMN dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 51% [9] Nguy n Minh Hiện (1995) nghiên cứu TBMN ở người trẻ dưới 50 tuổi là 30,7% [11] Theo Lê Văn Thính, nhồi máu não ở lứa tuổi trẻ từ 26 đến 45 chiếm tỷ lệ 51,81% [18], trong đó nam 71% và nữ 29%; yếu tố nguy cơ tăng huyết áp là 28,18%, thiếu máu não thoảng . Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguy n nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi , với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của nhồi. sàng và một số yếu tố nguy cơ ở 85 trường hợp nhồi máu não dưới 50 tuổi [16]. Tiếp đó đến năm 2010, Nguy n Công Hoan đã nghiên cứu yếu tố nguy cơ và nguy n nhân gây nhồi máu não ở người dưới 50. sàng và yếu tố nguy cơ của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi. 2. Bước đầu xác định một số nguy n nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi. 15 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN