153 Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 9 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước. 1.3. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng bơm rửa đường mật qua Kehr STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi - giải thích 2 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân 3 Rửa tay sát khuẩn, đi găng tay 4 Bơm atropin, novocain vào ống Kehr 5 Bơm rửa Kehr bằng dung dịch nước muối sinh lí 6 Nhận định màu sắc dịch rửa 7 Căn dặn bệnh nhân sau khi kết thúc bơm rửa. 8 Ghi hồ sơ bệnh án Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 8 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá - Đọc tài liệu sau đó tự trả lời câu hỏi rồi đối chiếu với đáp án. - Thực hành bơm rửa đường mật theo bảng kiểm dạy học, một sinh viên khác lượng giá theo bảng kiểm lượng giá. HƯỚNG DẪN SINH VIỆ N TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Thực hành hỏi, khám bệnh nhân cụ thể theo hướng dẫn của tài liệu. Chẩn đoán và ra quyết định điều trị, sau đó đối chiếu với chẩn đoán và cách điều trị của khoa đang thực tế, rút ra những điểm đặc biệt ở từng bệnh nhân. 2. Tài liệ u tham khảo 1. Bài giảng Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập II, Học viện Quân y, 1993. 2. Bách khoa thư bệnh học tập I, 1991. 3. Vận dụng thực tế. 154 + Tại tuyến cơ sở cần dự phòng sỏi mật bằng cách tuyên truyền trong cộng đồng về chế độ ăn uống hợp vệ sinh, tẩy giun định kì. + Những trường hợp trong tiền sử có đau hạ sườn phải, sất vàng da từng đợt cần được theo dõi sát để phát hiện biến chứng kịp thời. 155 CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng của xuất huyết tiêu hoá trên. 2. Thực hành được khám thức thế bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá trên. 3. Ra được chỉ định và nhận đinh kết quả cận lâm sàng. 4. Phán đoán xuất huyết đường tiêu hoá trên. 5. Ra được y lệnh điều trị. 1. Kĩ năng hỏi bệnh - Khai thác được bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng của xuất huyết tiêu hoá trên. - Bảng kiểm thực hành kĩ năng khai thác được bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng của xuất huyết tiêu hoá trên. STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, giải thích Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp tác 2 - Lí do vào viện. - Đi ngoài phân đen - Thời gian đi ngoài phân đen - Số lần, số lượng Xác định xuất huyết tiêu hoá cao Khai thác đúng lí do Khai thác đúng tính chất phân 3 Nôn ra máu - Số lần, số lượng - Tính chất máu trong chất nôn Xác định xuất huyết tiêu hoá cao, định hướng nguyên nhân XHTH Xác định chính xác thời gian, số lượng máu nôn ra. 4 Các rối loạn cơ năng khác: - Sốt vàng da, vàng mắt - Hoa mắt chóng mặt - Đau bụng - Số lượng,màu sắc nước tiểu Xác định nguyên nhân XHTH Khi thác đầy đủ, chính xác 156 STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 5 Tiền sử đau trên rốn, ợ hơi ợ chua (Tiền sử loét) Giúp xác định nguyên nhân Khai thác đúng 6 Tiền sử đau hạ sườn phải, sốt, vàng da (Tiền sử sỏi mật), giun chui ống mật. Giúp xác định nguyên nhân Khai thác chính xác 7 Tiền sử xơ gan, nghiện rượu, sốt rét Giúp xác định nguyên nhân Xác định chính xác 8 Tiền sử dùng thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm Giúp xác định nguyên nhân Xác định chính xác 9 Chẩn đoán điều trị của tuyến trước Giúp tiên lượng Khai thác được 10 Tóm tắt l81 Các triệu chứng Khẳng định lại triệu chứng Đầy đủ, chính xác 2. Kỹ năng khám bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá trên Bảng kiểm thực hành kỹ năng khám bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá trên STT Nội dung các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy thuốc Thuận tiện cho thao tác khám Đúng nguyên tắc 2 Khám toàn thân: Da, niêm mạc, mạch, huyết áp, tinh thần Đánh giá mức độ mất máu, nguyên nhân XHTH Đánh giá đúng 3 Quan sát bụng: tuần hoàn bàng hệ, cổ chường, khối nổi gồ dưới sườn phải và trái Giúp chẩn đoán Xác định đúng 4 Sờ bụng: xác định gan, lách, túi mật, đánh giá tình trạng bụng, khám điểm đau ngoại khoa Giúp chẩn đoán nguyên nhân Xác định đúng 5 Đặt sonde dạ dày Kiểm tra có máu trong dạ dày không Đúng nguyên tắc 157 6 Thăm trực tràng Xác định tính chất máu trong phân Đúng nguyên tắc 7 Tóm tắt lại các triệu chứng Chẩn đoán Đầy đủ, chính xác 3. Kỹ năng ra quyết định và nhận định kết quả cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: CTM, nhóm máu, me máu, bilirubin máu, SGOT, SGPT - Nội soi dạ dày, nội soi mật tuỵ ngược dòng. - Siêu âm gan mật. 4. Kĩ năng chẩn đoán, ra quyết định điều trị - Qua kết quả hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng đưa ra chẩn đoán cụ thể: + Chẩn đoán xác định xuất huyết đường tiêu hoá trên. + Chẩn đoán mứ c độ chảy máu. + Chẩn đoán nguyên nhân chảy máu. + Chẩn đoán giai đoạn chảy máu. - Ra chỉ định điều trị khi đã có chẩn đoán: + Điều trị nội khoa. + Điều tri nội khoa, theo dõi. + Hồi sức và điều trị ngoại khoa (Tuỳ theo nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá mà có các chỉ định điều trị cụ thể). TỰ LƯỢNG GÍA 1. Công cụ 1.1. Hãy đánh dấu + vào cột Đ nếu câu đúng và cột S nếu câu sai STT Nội dung Đ S 1 Tất cả các trường hợp có nôn ra máu là xuất huyết đường tiêu hoá trên 2 Bệnh nhân bị xuất huyết đường kêu hoá trên có thể ỉa ra máu đỏ 3 Tất cả các trường hợp xuất huyết đường tiêu hoá trên đều có nôn ra máu và ỉa phân đen 4 Thăm trực tràng là nguyên tắc khám bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá trên 5 Soi dạ dày chỉ có giá trị chẩn đoán vị trí chảy máu 158 1.2. Ca bệnh Một bệnh nhân nam, 52 tuổi. Cách lúc vào viện 3 ngày bệnh nhân nôn ra máu lẫn thức ăn, đi ngoài phân đen mùi thối khẳm, bệnh nhân hoa mắt chóng mặt. Từ trước tới nay bệnh nhân chưa nôn ra máu, ỉa phân đen lần nào. Được đưa vào trạm y tế xã khám và điều trị. Chặng 1: Tại trạm y tế xã: + Bệnh nhân tỉnh táo. + Không nôn ra máu, không đi ngoài phân đen. + Mạch: 100 lần/phút. Huyết áp: 80/60mmHg. 1. Theo anh chị b ằng cách nào xác định được bênh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá: a. ………………………… b. …………………………………… c. ………………………………. 2. Bệnh nhân được xử trí truyền dịch, dùng thuốc nâng huyết áp. Sau bơn giờ theo dõi tại trạm, bệnh nhân tỉnh, không nôn ra máu và đi ngoài phân đen. Mạch 90 lần / phút. Huyết áp: l00/70mmHg. Bạn hãy chọn giải pháp nào cho là phù hợp nhất: a. Chuyển tuyến trên. b. Nằm điều trị tiếp tại trạm y tế. c. Chuyển tuyến có cán bộ y tế theo cùng. - Chặng 2. T ại bệnh tỉnh: Bệnh nhân tỉnh táo, da xanh, niêm mạc nhợt, xuất hiện nôn ra máu hai lần và đi ngoài phân đen. Xét nghiệm máu: hồng cầu 2.000.000/ml máu. Huyết sắc tố 6 g/ 1. 1. Anh chị hãy chẩn đoán xác định. 2. Bệnh nhân trên theo anh chị ở giai đoạn nào. 3. Trong đêm trực cần theo dõi: a. b. c. d. e. 4. Do bệnh nhân chảy máu tiêu hoá lần đầu, trong điều kiện tuyến tỉnh anh chị đề xuất xét nghiệm gì giúp chẩn đoán nguyên nhân. 159 5. Nguyên tắc xử trí bệnh nhân này? 1.3. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khai thác các rối loạn cơ năng của xuất huyết tiêu hoá STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi giải thích 2 - Lí do vào viện. - Đi ngoài phân đen - Thời gian đi ngoài phân đen - Số lần, số lượng 3 - Nôn ra máu - Số lần, số lượng - Tính chất máu trong chất nôn 4 Các rối loạn cơ năng khác: - Sốt vàng da, vàng mắt - Hoa mắt chóng mặt - Đau bụng - Số lượng,màu sắc nước tiểu 5 Tiền sử đau trên rốn, ợ hơi ợ chua (tiền sử loét) 6 Tiền sử đau hạ sườn phải, sốt vàng da (tiền sử sỏi mật), giun chui ống mật. 7 Tiền sử xơ gan, nghiện rượu, sốt rét 8 Tiền sử dùng thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm 9 Chẩn đoán điều trị của tuyến trước 10 Tóm tắt lại các triệu chứng Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 10 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước. 1.4. Bảng kiếm lượng giá kỹ năng khám bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá trên STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy thuốc 2 Khám toàn thân: Da, niêm mạc, mạch, huyết áp, tinh thần 160 3 Quan sát bụng: tuần hoàn bàng hệ, cổ chường, khối nổi gồ dưới sườn phải và trái 4 Sờ bụng: xác định gan, lách, túi mật, đánh giá tình trạng bụng, khám điểm đau ngoại khoa 5 Đặt sonde dạ dày 6 Thăm trực tràng 7 Tóm tắt lại các triệu chứng Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá - Tự đọc tài liệu, trả lời câu hỏi, thảo luận nhóm đẻ giải quyết tình huống, sau đó đối chiếu đáp án ở cuối sách. - Tự thực hành khám bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá và lượng giá theo bảng kiểm dạy học và b ảng kiểm lượng giá. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học - Tự đọc tài liệu học tập, tài liệu đọc thêm. - Tự thực hành hỏi, khám bệnh nhân cụ thể theo hướng dẫn của tài liệu. Chẩn đoán và ra quyết định điều trị, sau đó đối chiếu với chẩn đoán và cách điều tr ị của khoa đang thực tế, rút ra những điểm đặc biệt ở từng bệnh nhân.Ghi lại những thắc mắc vào sổ tay lâm sàng để về thảo luận tại trường sau đợt thực tế. 2. Tài liệu tham khảo - Bài giảng Ngoại khoa sau đại học, Tập II, Học viện Quân y, 1993. - Bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, 2000. 3. Vận dụng thực t ế Đứng trước một bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá, để giúp chẩn đoán nguyên nhân cần khai thác: - Tiền sử đau trên rơn, ợ hơi ợ chua, đau có tính chất chu kì. 161 - Tiền sử xơ gan, nghiện rượu, sốt rét. - Tiền sử đau hạ sườn phải sốt vàng da. - Tiền sử dùng thuốc: APC, giảm đau hạ sốt khác. - Chế độ ăn uống trước đó; uống nhiều rượu, dùng chất kích thích. - Tiền sử nôn ra máu, đi ngoài phân đen. * Tại tuyến cơ sở: Gặp những trường hợp xuất huyết tiêu hoá, khi đến khám bệnh nhân không có dấ u hiệu nôn ra máu, đi ngoài phân đen; cần thăm trực tràng để chẩn đoán. 162 THỦNG DẠ DÀY MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được những rối loạn cơ năng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng. 2. Thực hành khám được bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng. 3. Ra chỉ định và nhận định kết quả cận lâm sàng ch ẩ n đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng. 4. Phán đoán và ra chỉ định điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng. 5. Thực hành đặt được sonde dạ dày. 1. Kỹ năng khai thác được những rối loạn cơ năng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng Bảng kiểm thực hành kỹ năng khai thác những rối loạn cơ năng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng. STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Chuẩn bị tâm lí Bệnh nhân hợp tác tốt 2 Lí do vào viện, thời gian xuất hiện đau Chẩn đoán Khai thác đúng 3 Tính chất của triệu chứng đau: Vị trí, cường độ, hướng lan. Chẩn đoán Khai thác đúng, đầy đủ 4 Các rối loạn cơ năng kèm theo: Nôn, bí trung đại tiện, sốt. Chẩn đoán, tiên lượng Khai thác đúng, đầy đủ 5 Tiền sử loét dạ dày tá tràng Giúp chẩn đoán Khai thác được 6 Chẩn đoán và điều trị của tuyến trước Chẩn đoán và tiên lượng Khai thác đầy đủ 7 Tóm tắt triệu chứng Khẳng định lại triệu chứng Đầy đủ, chính xác 2. Thực hành kỹ năng khám bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng Bảng kiểm thực hành kỹ năng khám bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng. [...]... chiếu với chẩn đoán và cách điều trị của khoa đang thực tế, rút ra những điểm đặc biệt ở từng bệnh nhân Ghi lại những thắc mắc vào sổ tay lâm sàng để về thảo luận tại trường sau đợt thực tế 2 Tài liệu tham khảo - Bài giảng Ngoại khoa sau đại học, tập II, Học viện Quân y, 199 3 - Bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, 2000 3 Vận dụng thực tế Kỹ thuật đặt sonde dạ dày được áp dụng cho mọi... trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước 2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên tự thực hành khám và đánh giá theo bảng kiểm và thang điểm Sinh viên tự đọc tài liệu trả lời câu hỏi, thảo luận nhóm để giải quyết tình huống, đối chiếu với đáp án ở cuối sách HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1 Phương pháp học - Tự đọc tài liệu học tập, tài liệu đọc thêm - Tự thực hành hỏi,... Dẫn lưu theo phương pháp Newmann 4 Thực hành kỹ thuật đặt sonde dạ dày Bảng kiểm thực hành kỹ năng đặt sonde dạ dày Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt ST Nội dung 1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân Bệnh nhân yên tâm Bệnh nhân hợp tác tốt 2 Kiểm tra lại dụng cụ: Sonde dạ Thực hiện thủ Đầy đủ, đúng quy 163 dày, dầu parafin, găng tay, băng dính, xi lanh 50ml, ống nghe thuật tốt định 3 Xác định chiếu dài đoạn... không với các khoảng thời gian khác nhau - Tình trạng hiện tại sau mổ: các triệu chứng cơ năng, toàn thân 4 Tiền sử: - Bản thân - Gia đình 5 Liên quan đến bệnh hiện tại Rõ ràng, đầy đủ Khám hiện tại: - Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định - Ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm sàng 1 Cơ năng: Các rối loạn cơ năng ở thời điểm hiện tại: đau bụng, đau vết mổ, trung tiện, đại tiện, tình trạng... phần bệnh sử 2 S Diễn biến sau mổ ở tất cả các bệnh nhân hậu phẫu phải mô tả chi tiết từng ngày 3 Đ Trong phần khám thực thể hiện tại ưu tiên khám vết mổ đầu tiên 1 69 4 Tất cả kết quả cận lâm sàng của bệnh nhận đưa vào phần cận lâm sàng của bệnh án 5 Chẩn đoán sau mổ cũng là chẩn đoán hiện tại 6 Tất cả bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hoá được ăn sau khi có trung tiện 7 Trong phẫu thuật tiêu hoá dẫn lưu... phải đặt sonde dạ dày 166 BỆNH ÁN HẬU PHẪU TIÊU HOÁ MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1 Thực hành làm đúng mẫu bệnh án hậu phẫu tiêu hoá 2 Chẩn đoán được ca bệnh 3 Ra chỉ định điều trị Bảng kiểm thực hành kĩ năng làm bệnh án hậu phẫu cắt đoạn dạ dày STT 1 Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt Hành chính: Họ và tên bệnh nhân Giới tuổi Dân tộc, Địa chỉ, địa chỉ báo tin Tính... tá tràng STT Các bước thực hiện 1 Chào hỏi 2 Lí do vào viện, thời gian xuất hiện đau 3 Tính chất của triệu chứng đau: vị trí, cường độ, hướng lan 4 Các rối loạn cơ năng kèm theo: nôn, bí trung đại tiện, sất 5 Tiền sử loét dạ dày tá tràng 6 Chẩn đoán và điều trị của tuyến trước 7 Có Không Tóm tắt triệu chứng Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước... loét dạ dày tá tràng STT Các bước thực hiện 1 2 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy thuốc Quan sát bụng: Sự di động theo nhịp thở, cơ thành bụng nổi 3 Sờ bụng phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc 4 5 Gõ bụng Thăm trực tràng 6 Khám toàn thân, toàn diện 7 Có Không Tóm tắt các triệu chứng Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước 165 1.5... cơ năng, toàn thân 4 Tiền sử: - Bản thân - Gia đình 5 Khám hiện tại: - Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định - Ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm sàng 1 Cơ năng: Các rối loạn cơ năng ở thời điểm hiện tại: đau bụng, đau vết mổ, trung tiện, đại tiện, tình trạng ăn uống 2 Toàn thân: Tinh thần, thể trạng Da, niêm mạc 3 Thực thể: * Khám cơ quan bị bệnh trước: -Khám đánh giá vết mổ - Tình... dày STT Các bước thực hiện 1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân 2 Kiểm tra lại dụng cụ Sonde dạ dày, dầu parafin, găng tay, băng dính, xi lanh 50ml, ống nghe 3 Xác định chiều dài đoạn sonde đặt vào dạ dày 4 5 Bôi dầu parafin vào sonde Đặt sonde vào dạ dày (Lưu ý thì đưa sonde qua họng) 6 7 Kiểm tra Cố định sonde 8 Có Không Hướng dẫn bệnh nhân sau đặt sonde Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ . 199 3. 2. Bách khoa thư bệnh học tập I, 199 1. 3. Vận dụng thực tế. 154 + Tại tuyến cơ sở cần dự phòng sỏi mật bằng cách tuyên truyền trong cộng đồng về chế độ ăn uống hợp vệ sinh, tẩy giun. sổ tay lâm sàng để về thảo luận tại trường sau đợt thực tế. 2. Tài liệu tham khảo - Bài giảng Ngoại khoa sau đại học, Tập II, Học viện Quân y, 199 3. - Bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội,. khoa đang thực tế, rút ra những đ iểm đặc biệt ở từng bệnh nhân. Ghi lại những thắc mắc vào sổ tay lâm sàng để về thảo luận tại trường sau đợt thực tế. 2. Tài liệu tham khảo - Bài giảng Ngoại