Y Học Hạt Nhân 2005 - Nếu có làm nghiệm pháp kích thích TSH để chẩn đoán thì chỉ tiến hành điều trị sau đó một tuần để 131 I không tập trung vào tổ chức giáp bình thờng, tránh gây nhợc giáp. - Nếu phần tuyến giáp ngoài nhân trên xạ hình không hoàn toàn bị ức chế bởi nhân cờng năng, vẫn lên hình trên Scintigram thì nên cho bệnh nhân dùng thêm T 3 liều 75 microgam /ngày tránh không cho 131 I tập trung vào vùng này, đề phòng nhợc giáp về sau. * Chống chỉ định: - Phụ nữ có thai. - Phụ nữ đang cho con bú. - Nếu nhân kích thớc lớn, cờng giáp nặng thì phải đợc chuẩn bị tốt bằng nội khoa tránh các biến chứng nặng khi điều trị bằng 131 I liều cao. d) Các bớc tiến hành * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân đợc giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng 131 I điều trị bệnh. - Bệnh nhân làm giấy cam đoan đồng ý tự nguyện đợc điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ 131 I. - Bệnh nhân đợc hớng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh an toàn bức xạ khi điều trị bằng 131 I. - Bệnh nhân đợc điều trị các triệu chứng về tim mạch, thần kinh, tiêu hoá, nâng cao thể trạng trớc khi nhận liều 131 I điều trị. * Chỉ định liều 131 I: Liều sử dụng thờng cao hơn trong điều trị bớu giáp nhu mô lan toả nhiễm độc từ 20 ữ 50%. Theo Doumith với liều hấp thụ 15.000 ữ 30.000 rad sẽ đem lại hiệu quả tốt, nhân u năng mất đi một cách nhanh chóng. Liều thông thờng là 150 ữ 250 àCi/1g tổ chức bớu. Tổng liều trung bình từ 10 đến 15 mCi 131 I một lần cho một bệnh nhân. Dùng đờng tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bệnh nhân uống khi đói. Tuy nhiên cũng có tác giả đề nghị cho liều cao hơn. Sau khi nhận liều điều trị bệnh nhân nằm viện nội trú để theo dõi và xử trí các biến chứng nếu có. e) Hiệu quả điều trị bớu nhân độc tuyến giáp bằng 131 1 Kết quả lý tởng là nhân biến mất, chức năng tuyến giáp từ u năng trở về bình thờng, bệnh nhân hết tình trạng nhiễm độc giáp. Theo Z. Diensthier thì nhân độc tự trị điều trị bằng 131 I đạt kết quả tốt từ 60 ữ 100% các trờng hợp với liều trung bình từ 8 ữ 10 mCi. F. S. Greenspan với liều 20 mCi kết quả tốt trên 90% số bệnh nhân, chỉ 2% cần điều trị tiếp lần 2. Đánh giá kết quả điều trị bằng các chỉ tiêu lâm sàng: tình trạng chung của bệnh nhân, bớu - nhân tuyến giáp, các dấu hiệu lâm sàng khác. Các chỉ tiêu xét nghiệm T 3 , FT 3 , T 4 , FT 4 và TSH , xạ hình tuyến giáp với 131 I, siêu âm . Sau 3 ữ 6 tháng nếu bệnh nhân còn tình trạng cờng giáp thì cần điều trị tiếp lần 2. f) Biến chứng do điều trị nhân độc tuyến giáp bằng 131 I - Biến chứng sớm có thể gặp là viêm tổ chức tuyến giáp do bức xạ. Hay gặp ở các trờng hợp nhân lớn, cờng năng nặng, điều trị liều cao. Xử trí bằng các thuốc chống viêm giảm đau, corticoid. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 - Biến chứng muộn: Nhợc năng giáp ít gặp hơn so với điều trị Basedow bằng 131 I do thuốc chỉ tập trung tác dụng tại nhân, ít ảnh hởng tới tổ chức giáp lành. A.3. Điều trị bớu tuyến giáp đơn thuần bằng 131 I Bớu cổ đơn thuần là một u lành giáp trạng sinh ra do tổ chức tuyến quá sản, phì đại. Bớu đơn thuần (Simple Goiter) còn gọi là bớu không độc (Nontoxic Goiter) gồm có 2 loại: - Bớu lẻ tẻ (Sporadic Nontoxic Goiter) sinh ra do phản ứng của tuyến giáp trớc nhu cầu tăng hormon của cơ thể trong các giai đoạn sinh lý, hay xảy ra ở nữ khi dậy thì, thai nghén và tiền mn kinh. Bớu không phải do thiếu Iốt, tỉ lệ thấy thấp dới 10% dân số trong vùng. - Bớu cổ địa phơng (Endemic Nontoxic Goiter) tỉ lệ mắc trên 10% tổng dân số trong vùng. Bệnh phát sinh do các thay đổi bất thờng ảnh hởng tới sự sinh tổng hợp hormon tuyến giáp. a) Mục đích: Làm giảm thể tích bớu . b) Cơ chế tác dụng: Đây là bớu giáp nhu mô, lan toả, đơn thuần, háo iốt. Khi bệnh nhân đợc uống hoặc tiêm tĩnh mạch một liều 131 I, vào máu 131 I sẽ dần tập trung cao tại bớu. Dới tác dụng sinh học của bức xạ do 131 I phát ra, tế bào tổ chức bớu tuyến sẽ bị phá huỷ, giảm sinh, các mạch máu nhỏ trong tổ chức bớu bị xơ hoá làm giảm tới máu kết quả là bớu nhỏ lại đem đến hiệu quả nh mong đợi. c) Chỉ định và chống chỉ định: * Chỉ định: - Sử dụng 131 I điều trị giảm thể tích bớu giáp đơn thuần nên áp dụng cho những bệnh nhân bớu to, điều trị nội khoa không kết quả, bệnh nhân không mổ đợc hoặc bệnh nhân không muốn mổ. - Chọn những trờng hợp bớu đơn thuần, nhu mô lan toả. Những trờng hợp bớu có nhân, có nang nên điều trị bằng phẫu thuật. * Chống chỉ định: - Phụ nữ có thai. - Phụ nữ đang cho con bú. - Ngời quá già, thể trạng quá kém. d) Các bớc tiến hành: * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân đợc giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng 131 I điều trị bệnh. - Bệnh nhân làm giấy cam đoan đồng ý, tự nguyện đợc điều trị bằng thuốc phóng xạ 131 I. - Hớng dẫn ngời bệnh thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ khi điều trị. * Liều điều trị 131 I: - áp dụng công thức tính liều nh trong bệnh Basedow tức là : 100 . 24 x T mC D = Trong đó: D là liều uống tính bằng àCi; C là hoạt độ tính bằng àCi cho 1 gam trọng lợng bớu; m là trọng lợng bớu, tính bằng gam; T 24 là độ tập trung 131 I tại tuyến giáp sau 24 giờ tính theo %. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Liều cho bảo đảm liều hấp thụ tại bớu từ 10.000 đến 18.000 rad (100-180Gy). - Bệnh nhân nhận liều điều trị 131 I bằng đờng tiêm tĩnh mạch chậm hoặc uống khi đói. - Có thể cho bệnh nhân dùng các thuốc chống nôn, giảm kích thích khi sử dụng liều cao: Primperan 10 mg x 01 ống, Dimedron 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch trớc khi nhận liều 131 I. - Sau khi nhận liều 131 I ngời bệnh nằm trong buồng cách li có che chắn phóng xạ để theo dõi. Chất thải nh phân và nớc tiểu đợc xử lý theo đúng quy phạm an toàn bức xạ để bảo đảm vệ sinh môi trờng. - Bệnh nhân đợc xuất viện khi tình trạng chung ổn định, liều lợng phóng xạ còn trong cơ thể < 30mCi tính theo lý thuyết hoặc < 50 àSv/h đo cách 01 mét. - Cần cho bệnh nhân dùng tiếp T 4 với liều 50-100 àg/ngày để chống tái phát và ổn định chức năng giáp. e) Kết quả điều trị Sau điều trị 4 ữ 8 tuần bớu bắt đầu nhỏ lại, bệnh nhân thấy dễ chịu hơn về các dấu hiệu cơ năng. Kết quả đạt mức tối đa sau 3 ữ 6 tháng. Sau 6 tháng nếu bớu vẫn còn lớn thì có thể điều trị tiếp lần 2. * Biến chứng - Biến chứng sớm: Viêm tuyến giáp cấp do bức xạ (ít gặp), nếu có cần xử trí bằng các thuốc chống viêm giảm đau, Corticosteroid. - Biến chứng muộn: Nhợc giáp, tỉ lệ thay đổi tuỳ theo liều điều trị, liều càng cao tỉ lệ nhợc giáp càng tăng. Nhìn chung biến chứng này xảy ra với tỉ lệ từ 3 ữ 10%. Cần theo dõi định kỳ bệnh nhân sau điều trị 3 ữ 6 tháng/lần để bổ sung hormon giáp khi bị suy giáp. a.4. Điều trị loại bỏ tuyến giáp bằng 131 I Từ năm 1933 Blumgar và các cộng sự đ đề xuất phơng án loại bỏ tuyến giáp ở những bệnh nhân suy tim mất bù, đau thắt ngực do bệnh mạch vành. Năm 1947, Blumgar là tác giả đầu tiên dùng 131 I để loại bỏ tuyến giáp ở những bệnh nhân tim mạch nh nói trên, từ đó phơng pháp đ đợc phổ biến, áp dụng. a) Nguyên lí và cơ chế tác dụng của phơng pháp Hormon tuyến giáp Triodothyronin (T 3 ) và Tetraiodothyronin (T 4 ) gây ảnh hởng đến tình trạng tim mạch do T 3 và T 4 gây nhiễm độc thần kinh tim và nhiễm độc cơ tim, kích thích thần kinh giao cảm làm tim đập nhanh, mạnh. Mặt khác T 3 và T 4 làm tăng chuyển hoá cơ bản, tăng nhu cầu oxy tổ chức đòi hỏi tăng cung lợng tim nghĩa là làm tăng gánh nặng cho tim. Hậu quả dẫn đến tình trạng suy tim, suy tuần hoàn, nếu bệnh nhân bị bệnh mạch vành thì những yếu tố trên lại là những tác nhân làm cho bệnh lý nặng nề hơn. Dùng 131 I loại bỏ tuyến giáp thì lợng T 3 , T 4 trong máu giảm nghĩa là giảm các yếu tố gây độc cơ tim, gây nhiễm độc thần kinh tim, gây tăng chuyển hoá cơ bản buộc tim phải tăng gánh chức năng, do đó tình trạng bệnh lý tim mạch sẽ đợc cải thiện. b) Chỉ định và chống chỉ định * Chỉ định: - Bệnh nhân bị hội chứng tim nhiễm độc giáp. - Bệnh nhân bị suy tim mn tính, mất bù mà các phơng pháp điều trị khác không kết quả. * Chống chỉ định: - Nhồi máu cơ tim đang ở trong 6 tuần lễ đầu. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 - Bớu giáp quá lớn gây chèn ép nặng thì phải phẫu thuật trớc. - Tình trạng nhiễm độc giáp quá nặng, có nguy cơ cơn bo giáp thì phải điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp chuẩn bị trớc khi tình trạng ổn định mới điều trị bằng 131 I. - Bệnh nhân đ bị nhợc năng giáp. - Bệnh nhân suy chức năng gan, thận. - Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú. c) Các bớc tiến hành * Chuẩn bị bệnh nhân: - Làm các xét nghiệm định lợng hormon, xạ hình, đo độ tập trung 131 I tuyến giáp đánh giá tình trạng cấu trúc, chức năng tuyến giáp, tính trọng lợng tuyến giáp. - Bệnh nhân đợc giải thích về tình trạng bệnh tật và các mặt lợi, hại của việc dùng 131 I loại bỏ tuyến giáp. - Bệnh nhân làm giấy cam đoan tự nguyện đợc điều trị bằng thuốc phóng xạ 131 I. Bệnh nhân đợc hớng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn bức xạ khi điều trị bằng 131 I. * Tính liều 131 I: Liều điều trị đợc tính theo công thức: 100 . 24 x T mC D = Trong đó: D là tổng liều điều trị tính bằng àCi; C là số àCi cho 1 gam tuyến thờng cho 400 - 500 àCi/g; m là trọng lợng tuyến giáp tính bằng gam; T 24 là độ tập trung 131 I tại tuyến giáp sau 24 giờ. Bệnh nhân đợc nhận liều 131 I qua đờng uống khi đói hoặc tiêm tĩnh mạch chậm. Để tránh biến chứng viêm tuyến giáp cấp do phóng xạ, tổng liều 131 I có thể phân thành các liều nhỏ, mỗi liều 8 ữ 10 mCi , uống cách nhau 1 ữ 2 tuần. d) Kết quả điều trị Thờng 2 ữ 4 tuần sau nhận liều điều trị 131 I, thấy bắt đầu có tác dụng. Hiệu quả điều trị đạt tối đa sau 3 ữ 6 tháng. Bệnh nhân cần đợc khám theo dõi định kỳ chặt chẽ để đánh giá. Nếu có tình trạng nhợc giáp rõ, nồng độ hormon giáp đặc biệt T 3 thấp và TSH cao thì cần cho Thyroxin liều vừa phải 50 àg/ngày để duy trì chức năng giáp. Liều T 4 phải vừa đủ, không quá cao để tránh gây tình trạng cờng giáp rất nguy hiểm trong trờng hợp này. e) Các biến chứng - Biến chứng sớm: Viêm tuyến giáp cấp do bức xạ. Tránh biến chứng này bằng cách phân liều điều trị thành từng suất liều nhỏ. Nếu xảy ra thì điều trị bằng các thuốc chống viêm giảm đau, Corticoid. - Biến chứng muộn: Nhợc giáp nặng, cần bổ sung Thyroxin nh trên. Công trình nghiên cứu của Blumgar và cộng sự thống kê kết quả điều trị từ 50 bệnh khoa trong nhiều năm cho thấy kết qủa rất tốt ở 39% số trờng hợp, tốt 36%, kết quả thờng và kém 25%. Các kết quả đạt đợc khích lệ các thầy thuốc yên tâm, mạnh dạn hơn trong thực tế khi đứng trớc một bệnh nhân có hội chứng tim nhiễm độc giáp nặng, có thể chỉ định loại bỏ tuyến g iáp để cứu sống bệnh nhân bằng một kỹ thuật đơn giản mà hiệu quả. A.5. Điều trị ung th biểu mô tuyến giáp trạng biệt hoá bằng 131 I Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Ung th tuyến giáp trạng chiếm khoảng 1% trong tổng các loại ung th nói chung, nhng chiếm tới 90% của ung th hệ nội tiết nói riêng. Tỷ lệ bệnh tăng cao ở các nớc có bệnh bớu cổ địa phơng (endemic goiter). ở Việt Nam tại Hà Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 1,9/100.000 dân, tỉ lệ nam/nữ là 1/2,6. ở thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ mắc là 2,8/100.000 dân và tỉ lệ nam/nữ là 1/3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh cha rõ ràng. Theo thể mô bệnh học có thể chia ung th giáp trạng thành các loại sau: - Ung th biểu mô biệt hoá (Differentiated Thyroid Carcinoma): là loại phổ biến nhất chiếm 80% - 85% các trờng hợp. Trong đó: + Ung th biểu mô tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma): 40 - 50%. + Ung th biểu mô tuyến giáp thể nang (Folliculary Thyroid Carcinoma): 25%. + Ung th biểu mô tuyến giáp hỗn hợp nhú và nang (Mix of PTC and FTC) chiếm 20%. - Ung th biểu mô tuyến giáp không biệt hoá hoặc bất thục sản (Anaplastic or Undifferentiated Carcinoma): 15%. - Ung th tuyến giáp thể tuỷ (Medullary Carcinoma): 4 - 5%. - Ung th tế bào Hurthle (Hurthle Cell Carcinoma): 2-5%. - Hiếm gặp các loại khác nh Sarcoma nguyên phát, Lymphoma tại tuyến. Điều trị ung th tuyến giáp phác đồ thay đổi tùy theo thể mô bệnh học: - Ung th tuyến giáp thể tuỷ: Bệnh có tính gia đình, u cả 2 thuỳ tuyến, di căn hạch sớm. Nên phẫu thuật cắt giáp toàn phần và vét hạch cổ. Điều trị hoá chất và Iốt phóng xạ (RAI) : ít đợc sử dụng, chiếu xạ ngoài khi không còn khả năng phẫu thuật. - Ung th thể không biệt hoá: Thờng chẩn đoán muộn, không phẫu thuật đợc. Điều trị hoá chất đơn thuần hoặc phối hợp với tia xạ thờng đợc áp dụng. - Ung th thể biệt hoá: Mô hình phối hợp đa phơng thức: Phẫu thuật + 131 I + Hormon liệu pháp hiện đợc áp dụng phổ biến và cho kết quả tốt. Trong đó phẫu thuật cắt giáp toàn phần và vét hạch là phơng thức điều trị cơ bản, 131 I và hormon là phơng thức điều trị bổ trợ. Một số tác giả cho rằng nếu bệnh ở giai đoạn I, thuộc nhóm yếu tố tiên lợng tốt, nguy cơ thấp (low risk) thì chỉ cần phẫu thuật cắt thuỳ có u là đủ, không cần bổ trợ thêm bằng 131 I. Điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng 131 I a) Nguyên lý Tế bào ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá có khả năng bắt giữ và tập trung I-131 nh tế bào tuyến giáp bình thờng, bởi vậy với một liều I-131 đủ cao, có thể tiêu diệt đợc tế bào và tổ chức ung th tại chỗ hoặc di căn. b) Mục đích điều trị - Huỷ diệt tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ. - Diệt những tổn thơng ung th nhỏ (Microcarcinoma) còn lại sau mổ. - Diệt những ổ di căn xa của ung th tuyến giáp. - Bảo đảm giá trị của xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) trong quá trình theo dõi bệnh tái phát về sau: c) Chỉ định và chống chỉ định * Chỉđịnh: - Bệnh nhân ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần và tạo vét hạch ở mọi giai đoạn. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m . quả đi u trị Sau đi u trị 4 ữ 8 tuần b u bắt đ u nhỏ lại, bệnh nhân thấy dễ ch u hơn về các d u hi u cơ năng. Kết quả đạt mức tối đa sau 3 ữ 6 tháng. Sau 6 tháng n u b u vẫn còn lớn thì có. nhỏ, mỗi li u 8 ữ 10 mCi , u ng cách nhau 1 ữ 2 tuần. d) Kết quả đi u trị Thờng 2 ữ 4 tuần sau nhận li u đi u trị 131 I, thấy bắt đ u có tác dụng. Hi u quả đi u trị đạt tối đa sau 3 ữ 6 tháng kết quả đi u trị bằng các chỉ ti u lâm sàng: tình trạng chung của bệnh nhân, b u - nhân tuyến giáp, các d u hi u lâm sàng khác. Các chỉ ti u xét nghiệm T 3 , FT 3 , T 4 , FT 4 và TSH , xạ hình