1/ SỐC ĐIỆN (để khử, xoá, phá RUNG THẤT, cũng gọi là Đảo nhòp tim) QUY TẮC: Cứ hễ RUNG THẤT - RT (và cả Nhòp nhanh thất - NNT mà mạch bắt không được), phải nhận diện nhanh chóng!: lập tức sốc điện ngay để khử rung càng nhanh càng tốt . Vì có đến 70-80% ngưng tim (ở ngoài bệnh viện) là RT cho nên cho phép khử rung mù khi không có màn hình theo dõi nhòp. Nhưng ngày nay hiếm khi phải làm vậy vì các máy khử rung hiện đại có thể theo dõi nhòp ngay ở điện cực (tránh chậm trễ do mắc máy monitor). KỸ THUẬT:  200w/sec (200j), nếu bn quá nặng cân, hoặc máy tới muộn thì dùng ngay 250-300j  Đặt một điện cực dưới xương đòn phải, bên phải xương ức (tránh xương ức). và điện cực thứ 2 đặt ngoài núm vú với trung tâm ở đường nách giữa. Điện cực không được tiếp giáp nhau (kể cả keo dẫn điện, bôi da dưới 2 điện cục).  Chú ý ấn mạnh để mặt điện cực áp sát da (giảm điện trở).  Trước khi phóng điện, người bấm nút phải kiểm soát lại, không ai chạm vào giường hay vào người bn.  Nếu cần, đánh sốc điện lần 2: 400j Nếu chưa đạt: . Na bicarbonat tm 50 ml dd 8,4% (đạt 50mmol) . Lidocain tm 100-200 mg (10-20 ml dd 1%) . Đánh sốc điện lần 3: 400j Chú ý: thời gian giữa các sốc điện không bao giờ ngưng nhấn tim và hô hấp. NẾU RT SÓNG NHỎ: Phải nâng thành sóng lớn trước đã: Adrenalin (tức epinephrin) ngày nay khuyến cáo không được chọc thẳng buồng tim nữa, mà bơm mạnh vào tm trung tâm 0.5 mg (0.5 ml dd 0.1%). Nếu không sẵn đường tm trung tâm, có thể bơm mạnh qua ống nội khí quản vào các phế quản với liều lượng thuốc lớn gấp 2-2,5 lần. 324 Nhân tiện cũng nói trước rằng quy tắc đó là chung cho nhiều thuốc tim mạch: Nếu việc mở đường truyền tm bò chậm trễ thì đều có thể pha loãng các thuốc đẳng trương như atropin và lidocain trong 10ml nước muối sinh lý, rồi bơm mạnh qua ống nội khí quản vào các phế quản với liều lượng thuốc phải lớn gấp 2-2,5 lần liều thuốc dùng qua đường tm. Bò chú : Cũng nhắc trước một quy tắc khác là chú ý dành riêng 1 đường truyền cho Na bicarbonat, không truyền nó chung một dây với Adrenalin, Dopamin, hoặc một catecholamin khác, thậm chí cả với Calci clorua vì Ca ++ sẽ bò kết tủa) 2/ KÍCH THÍCH ĐIỆN (‘TẠO NHỊP TIM’ ĐỐI VỚI VÔ TÂM THU ) NHẬN DIỆN VÔ TÂM THU: Hình ảnh điện tim trên monitor là một “đường thẳng”. Cần phải loại trừ các trường hợp lỏng điện cực, mất tiếp nối giữa bn và máy, chẩn đoán phân biệt với sóng RT quá nhỏ dạng ‘đẳng điện’ giả dạng vô tâm thu. Xem nhòp tim trên hai hoặc nhiều chuyển đạo ghi song song sẽ giúp làm rõ ra nhòp cơ bản. XỬ TRÍ 1. Thử mức đáp ứng VỚI THUỐC: a) Adrenalin, cách cho như đối với RT sóng nhỏ nêu trên. b) Sau khi đã Atropin tm 1,2mg (tổng liều < 3mg, vì tăng nữa cũng vô ích), c) thử cho Calci clorua 10%, 10ml; d) Isoprenalin (Isoproterenol)(bd Isuprel) 1mg (5 ống 1ml hoặc 1 ống 5ml) tiêm tm rồi 1-5g/phút truyền tm, tăng dần tới 10g/phút (để có 10g/phút đó: lấy 5 ống Isuprel 5ml = 5mg  +500ml Dextrose 5%, vò chi đậm độ sẽ là 10mg/1 lít  1ml (tức 60 vi giọt nhi khoa) có 10g; nếu không đạt thì việc căn bản là: 2. TẠO NHỊP BẰNG ‘MÁY TẠO NHỊP’ (PACE MAKER) TẠM THỜI: a) qua da 325 b) hoặc/và xuyên tónh mạch. F. DƯC TRI LIỆU Thực ra đã có mặt trong những bước hồi sức trước. + Đường cho thuốùùc: . Đặt ngay 2 đường truyền tónh mạch (ngoại vi, trung tâm[cổ?, dưới đòn?]). . Cũng có khi đã có sẵn 1 đường tm trung tâm từ trước khi ngưng tim thì cho thuốc qua đường này. Nếu chưa có gì, thì tạm đặt canule vào tm cẳng tay trước để không làm gián đoạn hồi sức cơ bản (còn đường tm đùi không thích hợp trừ phi dùng 1 catheter dài đưa lên quá mức cơ hoành). Khi tạm dùng tm cẳng tay vừa nêu, muốn đưa thuốc nhanh hơn chút tới tuần hoàn trung tâm, người ta dùng 1 catheter tm dài, và mở đầu thường bơm thẳng 20-30ml dòch truyền. Thường đường tónh mạch ngoại biên không đạt, nên trước sau vẫn phải lập đường truyền qua tm cổ trong, hay tm dưới đòn. + Có truyền dòch không? . Dòch, không nên truyền tm một cách thường quy cho mọi bn ngưng tim mà không có dấu hiệu giảm thể tích (có thể gây giảm tưới máu não và vành!). . Ngược lại nếu có các dấu hiệu mất máu cấp, giảm thể tích, hay tụt huyết áp hoặc đối với bn nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là nhồi máu thất phải thì truyền dòch lại là chỉ đònh cần thiết. + Truyền Na bicarbonat (dung dòch 8,4% 50ml=50mmol) ngay 2phút sau ngưng tim, và đều đặn mỗi 10ph (vì đã ngưng tim là có toan hóa); đó là áng chừng, chính xác thì phải đo và tính theo công thức: G- KHÍ TRONG MÁU 1/ Là chỗ dựa cho điều trò điều chỉnh toan máu , bằng bù Na bicarbonat dựa công thức: Na bicarbonat = Hụt kiềm x cân nặng : 6 Nhưng cho thấp hơn chút để an toàn vì: 326 - Nếu dư Na bicarbonat  quá tải Na = tăng áp thẩm thấu (hyperosmolarity) - Còn cần xét tốc độ tạo acid dựa so sánh con số khí máu làm nhiều lần. 2/ Khí máu còn phục vụ thở máy Oxy liệu pháp (qua một khí đạo đã được làm thông) là rất quan trọng đối với bất kỳ một nỗ lực hồi sinh tim-phổi nào (kể từ hồi sức cơ bản đến hồi sức tim cao cấp). Cho bn thở oxy 100% Và nếu kỳ hồi sức cơ bản chưa đặt được nội khí quản thì phải đặt càng sớm càng tốt (mà không phải ngừng nhấn ép tim quá 30 giây). Khi thở máy, phải đánh giá vò trí của ống nội khí quản : phải nghe được âm thở đều cả 2 phổi (tức ống nội khí quản không bò đưa quá sâu chỉ vào 1 phế quản) cũng cần nghe và gõ ở vùng dạ dày để loại trừ đặt nhầm ống nội khí quản vào thực quản. Nếu đặt nội khí quản để thở máy không được thì không nên cố đặt đi đặt lại, mà nên cho bn thở qua loại mặt nạ nhỏ đeo vừa mặt bn và hút đều đàm nhớt để thông đường thở. Thử thủ thuật Heimlich. Có khi phải mở sụn giáp, thở máy qua catheter xuyên phế quản. H- CHỈNH HA / khi tim đã đập lại với nhòp ổn. HA thấp (cùng với mạch nhỏ biểu hiện Thể tích lưu thông thấp):  Dopamin 5g/kg/phút, nâng dần = 10g/kg/phút (< 20g/kg/phút! vì?): 1 ống = 200mg/5ml (còn có loại ống = 400/5; 50/5; 50/10; 250/10)  Bù dòch. Lượng dòch truyền: . dựa CVP (ATT - áp lực tm trung tâm) giữ ở mức 5-10 cm H 2 O . còn phải dựa áp lực đm phổi bít (đo qua ống thông nhỏ Swan –Ganz giữ được ở mức 15mmHg) nhất là khi NMCT thất phải / trên nền 1 NMCT hoành: lúc này ATT có thể tăng với tm cổ nổi mà áp lực đm phổi bít  cần bù dòch! I- ĐIỀU CHỈNH ION 327 Dựa xét nghiệm máu và Điện tim. + K + máu ( > 5mmol/L): . Dùng Calci clorua 10%-10ml . Điều chỉnh toan huyết (cũng giúp K + huyết) + K + máu (< 3mmol/L): . Dùng Kali clorua 20mmol chậm (> 10ph) MỘT VẤN ĐỀ CUỐI đầy tra ùch nhiệm: Quyết đònh khi nào cần chấm dứt các nỗ lực hồi sinh: liên quan tình trạng trước ngừng tim (ví dụ di căn ung thư, nhiễm khuẩn máu, đột q, xơ gan, suy nặng thất trái…), liên quan sự không đáp ứng với nỗ lực hồi sinh, và liên quan cả nguyện vọng đã được biết của bn./. 328 . trọng đối với bất kỳ một nỗ lực hồi sinh tim-phổi nào (kể từ hồi sức cơ bản đến hồi sức tim cao cấp). Cho bn thở oxy 100% Và nếu kỳ hồi sức cơ bản chưa đặt được nội khí quản thì phải đặt càng. vào người bn.  Nếu cần, đánh sốc điện lần 2: 400j Nếu chưa đạt: . Na bicarbonat tm 50 ml dd 8,4% (đạt 50mmol) . Lidocain tm 10 0 -2 00 mg (1 0 -2 0 ml dd 1%) . Đánh sốc điện lần 3: 400j Chú. Nếu không sẵn đường tm trung tâm, có thể bơm mạnh qua ống nội khí quản vào các phế quản với liều lượng thuốc lớn gấp 2- 2 ,5 lần. 324 Nhân tiện cũng nói trước rằng quy tắc đó là chung cho