BỆNH DA BÓNG NƯỚC TỰ MIỄN ĐẠI CƯƠNG: Bệnh da bóng nước là một nhóm bao gồm nhiều loại bệnh đều có hình ảnh lâm sàng là có bóng nước trên da, nhưng khác nhau về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hình ảnh và diễn tiến lâm sàng cũng như tiên lượng và đáp ứng điều trị. Bệnh da bóng nước có thể là một bệnh lý thứ phát liên quan nhiễm siêu vi, nhiễm trùng da như herpes, chốc hay liên quan tổn thương khu trú ở da như bỏng, chàm…, nhưng cũng có thể là nguyên phát gây tổn thương tích tụ dịch, hình thành bóng nước trong thượng bì, chỗ nối bì- thượng bì hay dưới thượng bì. Nhóm này hoặc do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải liên quan quá trình tự miễn. Bệnh da bóng nước tự miễn là nhóm bệnh da bóng nước mắc phải có cơ chế bệnh sinh liên quan quá trình tự miễn. So với một số bệnh da khác, nhóm bệnh da bóng nước tự miễn ít gặp hơn nhưng quan trọng vì là bệnh nặng, thậm chí đe doạ tính mạng bệnh nhân. Bệnh khó điều trị và hay tái phát. Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới. Tỉ lệ bệnh và tần suất từng bệnh thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia. Tỉ lệ này thay đổi từ 0,5 – 4/100000 dân. Bệnh da bóng nước tự miễn gồm nhiều bệnh, trong đó thường gặp nhất là bệnh pemphigus, pemphigoid, dermatitis herpetiformis. I. PEMPHIGUS 1. ĐẠI CƯƠNG: Từ ‘pemphigus” trước đây đồng nghĩa với bóng nước. Ngày nay nó được dùng để chỉ một nhóm bệnh có đặc điểm về lâm sàng có bóng nước ở da và niêm mạc, mô học có bóng nước trong thượng bì và miễn dịch học bệnh lý thấy có sự xuất hiện tự kháng thể IgG kháng bề mặt tế bào thượng bì. Phân bố ở mọi nơi trên thế giới. Ở Việt nam, tại Viện Da Liễu Trung ương chiếm tỉ lệ 1,35% bệnh nhân nội trú. Tại bệnh viện Da liễu tp HCM tỉ lệ bệnh khoảng 6% bệnh nhân nhập viện. Ở châu Au và bắc Mỹ, hầu hết bệnh nhân mắc bệnh ở độ tuổi trung bình từ 40 – 60. Đây là bệnh mãn tính, không điều trị bệnh có thể kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, từng đợt lui bệnh xen kẽ giai đoạn bộc phát bệnh. 2. CĂN NGUYÊN BỆNH HỌC: 2.1 Yếu tố di truyền: bệnh liên quan HLA- DR4, HLA- DRw6 2.2 Yếu tố miễn dịch: - Kháng thể: vị trí lắng đọng kháng thể ở vùng da tổn thương, xung quanh tổn thương và cả vùng da lành. Tự kháng thể IgG được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân pemphigus. Các tự kháng thể này gây hiện tượng tiêu gai và mức độ tiêu gai tỉ lệ với nồng độ IgG trong môi trừơng nuôi cấy. - Kháng nguyên: Stanley (1984) đã xác định kháng nguyên đích của pemphigus thông thường là một protein có trọng lượng phân tử 130 kDa và kháng nguyên của pemphigus lá là một protein có trọng lượng phân tử 160 kDa. 2.3 Yếu tố men tiêu proteinase: men proteinase gây ra sự mất kết dính tế bào thượng bì. 2.4 Yếu tố tế bào: thượng bì và trung bì thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan, lympho T, tế bào Langerhans. 2.5 Cơ chế bệnh sinh: theo Sayag, có thể khái quát như sau: Những biến đổi về gen ở bệnh nhân pemphigus tác động lên các tế bào có thẩm quyền miễn dịch. Các tế bào này sinh ra kháng thể lưu hành và kháng thể tại chỗ. Các kháng thể sẽ liên kết với kháng nguyên dưới tác động của các yếu tố bổ thể, gây rối loạn hệ thống men, từ đó hoạt hoá chất plasminogen để giải phóng plasmin. Chất plasmin phá huỷ và hoà tan chất kết dính gian bào gây nên tổn thương da. Dsg3-mediated signaling pathways discussed to be activated during the transitional phase, under control conditions or in keratinocytes exposed to Pemphigus vulgaris antibodies. Note that increased proliferation and c-Myc accumulation is observed in epidermis and oral mucosa of all human and canine patients analyzed so far (Williamson et al., 2006, 2007a, 2007b). Yellow stars, constitutively activated proteins. Note that the association of Dsg3/EGF-R in control cells as well as the disrupted association between PG and DP of fully assembled desmosomes is based on circumstantial evidence, as is constitutive activation of GSK3 in Pemphigus vulgaris-exposed keratinocytes. Results on Dsg3-mediated activation of the PI3K/Akt axis upstream of PG are unpublished (Lietti et al., Schulze et al., unpublished observations). For abbreviations see Figure 2. DP, desmoplakin 3. PHÂN LOẠI * Bệnh chia 2 phân nhóm có đặc điểm lâm sàng và miễn dịch học khác nhau. Mỗi phân nhóm gồm 2 thể bệnh: - Pemphigus sâu: sự tạo thành bóng nước xảy ra ở sâu trên màng đáy,gồm: + Pemphigus thông thường (pemphigus vulgaris), còn gọi là pemphigus ác tính. + Pemphigus sùi ( pemphigus vegetans) - Pemphigus nông: sự tách xảy ra ở nông, dưới lớp sừng, ở lớp hạt, gồm: + Pemphigus lá (pemphigus foliaceus) + Pemphigus đỏ da (pemphigus erythematosus) hay còn gọi pemphigus tiết bã(pemphigus seborrheic) * Thể đặc biệt: - Pemphigus do thuốc (drug –induced pemphigus). - Pemphigus cận tân sinh (paraneoplastic pemphigus) - IgA pemphigus ( intercellular IgA dermatosis) - Pemphigus dạng herpes ( pemphigus herpetiformis) - Pemphigoid- pemphigus. 3. LÂM SÀNG: 3.1 PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG 3.1.1 Khởi phát: Bệnh khởi phát không tiền chứng. 50- 70% trường hợp khởi đầu ở niêm mạc miệng. Sang thương niêm mạc có khi là dấu hiệu đơn độc, kéo dài nhiều tháng trước khi xuất hiện sang thương da, có khi tới 5 tháng. Ở niêm mạc miệng, bóng nước bể nhanh cho những vết trợt giới hạn rõ, hình tròn hay đa cung, còn thấy ở nướu, vòm khẩu cái, lan tới vòm hầu, rất đau và lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khi khàn tiếng. Đôi khi niêm mạc miệng là vị trí duy nhất. Những vị trí niêm mạc khác có thể gặp là kết mạc, thực quản, môi, âm đạo, cổ tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu môn. 3.1.2 Toàn phát: - Phát ban đơn dạng bóng nước toàn thân xảy ra đột ngột vài tuần hay vài tháng sau một khởi phát khu trú. Bóng nước kích thước lớn, thường chùng, nhăn nheo, nằm rời rạc trên nền da bình thừơng không viêm. Trong bóng nước có dịch huyết tương trong. Các bóng nước liên kết nhau thành mảng, đám, nhanh chóng lan rộng toàn thân, thành những mảng bóng nước. Rất dễ bể, đề lại những mảng trợt da đỏ, rịn nước, có hình tròn hay bầu dục, bao quanh bởi một viền thượng bì bong tróc. Lành sẹo chậm. Tổn thương được phân bố khắp nơi trên cơ thể, tập trung ở điểm tì đè, nách, vùng chậu. -Niêm mạc: mắt, sinh dục, miệng, cũng có thể bị tổn thương trợt, loét, xuất huyết. -Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay ấn miết nhiều lần ở vùng da cách bóng nước 1,5 – 2 cm sẽ tạo thành vết trợt da. Tuy nhiên dấu hiệu này không đặc hiệu. Nếu không điển hình sẽ thấy vài lớp sừng bong ra. Chú ý theo dõi thời gian 6-12- 24 giờ sau: chỗ miết bong sừng sẽ lên bóng nước ( vì khi ta làm sẽ dồn lớp tế bào gai). Dấu hiệu trên dương tính chứng tỏ bóng nước nằm trong thượng bì. - Tổng trạng sớm bị ảnh hưởng , suy kém dần do những cơn bộc phát liên tục. Bệnh nhân có thể nóng sốt, rối loạn tiêu hoá, gầy ốm dần. Khi phát ban nhiều, bệnh nhân giống như người bị bỏng nặng. Suy kiệt do 3 nguyên nhân: - Do huyết thanh, muối, nước thoát ra ngoài - Sốt liên tục - Niêm mạc miệng viêm, loét, trợt làm bệnh nhân đau, không ăn được. 3.1.3 Triệu chứng cơ năng: đau rát như muối xát vào da. Có mùi hôi khẳm đặc biệt do mài đóng hoại tử và vệ sinh không tốt. 3.2 PEMPHIGUS SEBORRHEIC: 3.2.1 Lâm sàng: là những bóng nước trên nền da lành, nông, nhăn nheo, liên kết nhau thành mảng.Vị trí tập trung ở vùng da có nhiều tổ chức tuyến bã: mặt, lưng, ngực, sinh dục. Rải rác các vùng da khác cũng có nhưng không nhiều. Bóng nước bong ra để lại vết trợt đỏ. Tổn thương niêm mạc ít hơn Pemphigus thông thường. Dấu hiệu Nikolsky không rõ. 3.2.2 Toàn thân: do tổn thương khu trú nên sốt ít gặp và bênh cảnh không rầm rộ. Suy kiệt toàn thân không rõ. 3.2.3 Triệu chứng cơ năng: đau rát tại chỗ, ít mùi hôi hơn: hôi tanh nhiều hơn hôi khẳm. 3.3 PEMPHIGUS VEGETANS 3.3.1 Lâm sàng: khởi đầu trên da là những bóng nước nông nhăn nheo, liên kết nhau thành mảng, 1 số tập hợp ở nếp gấp. Khi bóng nước vỡ ra thấy trên nền da dưới bóng nước có những gai sùi lấm chấm thành từng mảng: màu đen, thâm. Phần rìa có vết tích bóng nước. Dấu hiệu Nikolsky có thể (+) hay (-). Tiến triển : nếu không điều trị sùi to tạo thành mảng. 3.3.2.Triệu chứng toàn thân không rõ ràng. 3.3.3 Triệu chứng cơ năng: đau rát nhưng ít. [...]... đoạn: - Giai đoạn bóng nước: khởi đầu xuất hiện là bóng nước Nhiều bóng nước nhỏ nhăn nheo liên kết thành mảng trên nền da lành Vị trí: mặt, ngực, lưng Bóng nước vỡ ra tạo vảy ẩm ướt, dễ bong và dày thành mảng Khi bóng nước bong thì vết hồng ban rỉ dịch, dễ nhầm SLE Niêm mạc không tổn thương - Giai đoạn đỏ da: bóng nước dần dần lan rộng, nhanh chóng lan ra toàn thân và biến mất nhanh Bóng nước xuất hiện... nước và điện giải Thường ở giai đoạn cuối, sang thương da lành nhưng lại có biến chứng nội tạng như loét dạ dày, lao phổi cơ hội làm bệnh nhân tử vong Dự hậu dè dặt 6 CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán phân biệt: với bệnh da có bóng nước khác: - Dermatitis herpetiformis = Duhring Brocq: tiến triển chậm, bóng nước nhỏ, không cùng tuổi, bóng căng, ít suy kiệt, bóng nước dưới thượng bì - Toxidermie - Ly thượng bì bóng. .. thăng bằng nước- điện giải, dinh dưỡng - Ngừa biến chứng corticoid - Ngừa nguy cơ nhiễm trùng BẢNG PHÂN BIỆT CÁC BỆNH BÓNG NƯỚC THƯỜNG GẶP Đặc điểm Pemphigus vulgaris Bullous pemphigoid DH Tuổi Người lớn Già trên 60 Trẻ em,thanh thi Tiền chứng (-) (+) (+) ngứa, rát bỏn Phát ban Đơn dạng :bóng nước Đa dạng Đa dạng: hồn nước, bóng nước Bóng nước Chùng, trên nền da bình Căng, trên nền hồng ban hay da Căng,trên... của da bị tổn thương và xung quanh nơi tổn thương của bệnh nhân DH 2.3 Yếu tố bổ thể Bổ thể C3 cùng với IgA lắng đọng sắp xếp thành từng hạt ở nhú bì trên da bình thường ở bệnh nhân DH với tần suất cao 2.4 Liên quan với những bệnh tự miễn: DH được mô tả với một số bệnh tự miễn như: viêm cầu thận, thiếu máu Bermeer, viêm tuyến giáp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa sụn mạn tính teo Những kháng thể tự miễn. .. xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc Tự kháng thể trong BP nhận diện 2 loại kháng nguyên: • BP Ag1 là một glycoprotein trọng lượng phân tử 230 kDa • BP Ag2 là một polypeptid xuyên màng trọng lượng phân tử 180 kDa Tần suất: ở châu Au đây là bệnh bóng nước tự miễn dưới thượng bì hay gặp nhất Tuổi thường gặp 60 –80 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh nam nữ bằng nhau Trẻ em hiếm gặp 1 Bệnh sinh Do phản ứng giữa tự kháng... tiên) Một số trường hợp bóng nước khu trú ở một vùng cơ thể, thường ở chi dưới Tổn thương đặc trưng nhất của pemphigoid bóng nước là các bóng nước lớn căng mọc trên nền hồng ban hay da bình thường Bóng nước hình tròn, hình oval, sắp xếp hình cung, hình vòng, hoặc hình vằn vèo, hoặc rải rác từng cái, khó vỡ, ít đau, phân bố tràn lan hoặc khu trú một vùng hoặc ngẫu nhiên Vì là bóng nước dưới thượng bì nên... mề đay, sau dần dần trở thành bóng nước, sắp xếp lẻ tẻ hay cụm lại như trong bệnh herpes Các bóng nước to bằng hạt đậu căng, trong chứa dịch màu vàng chanh, hiếm có bóng nước xuất huyết Bóng nước tồn tại 5 –7 ngày, sau đó làm mủ và vỡ ra để lại vết trợt, đóng vảy mài, vảy mủ Dấu hiệu Nikolsky thường âm tính Các tổn thương nhiều lứa tuổi, có chỗ là hồng ban, có chỗ là bóng nước, có chỗ loét, thâm chí... vài bệnh nhân ngứa kéo dài hoặc có chứng ngứa đi trước tổn thương da một thời gian Triệu chứng toàn thân chỉ có khi tổn thương da lan rộng, bệnh nặng 3 Cận lâm sàng - Mô học: bóng nước dưới thượng bì - Trên kính hiển vi điện tử, chỗ đường nối phân tách biểu bì và chân bì có khe nứt xuất hiện ở phiến sáng (lamina lucida) của màng đáy - Sinh thiết da tốt nhất là lấy ở bờ bóng nước mới xuất hiện - Miễn. .. giảm liều dần - Thuốc giảm miễn dịch: có thể dùng phối hợp với corticosteroid để giảm liều corticoid hay trong trường hợp có chống chỉ định corticoid Cyclospoine A Methotrexate Cyclophosphamidde Mycophenolate mofetil - Phối hợp truyền huyết thanh: G 5%, NaCl 9%0, Lactate Ringer - Phòng ngừa bội nhiễm II BÓNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS (BULLOUS PEMPHIGOID = BP) Là bệnh da bóng nước tự miễn dưới thượng bì lành... phiến sáng (lamina lucida) của màng đáy Một số yếu tố gây khởi phát bệnh như: tia xạ, X quang, tiếp xúc một số thuốc như furosemid, ibuprofen, kháng viêm không steroid, captopril, D-penicillamin, kháng sinh 2 Lâm sàng Bệnh khởi đầu cấp hay bán cấp bằng ban, sẩn mề đay hoặc sẩn, ít hơn là viêm da eczema đi trước bóng nước nhiều tuần hoặc nhiều tháng, sau đó mới lan tràn bóng nước nhiều nơi Các tổn thương . miễn là nhóm bệnh da bóng nước mắc phải có cơ chế bệnh sinh liên quan quá trình tự miễn. So với một số bệnh da khác, nhóm bệnh da bóng nước tự miễn ít gặp hơn nhưng quan trọng vì là bệnh nặng,. BỆNH DA BÓNG NƯỚC TỰ MIỄN ĐẠI CƯƠNG: Bệnh da bóng nước là một nhóm bao gồm nhiều loại bệnh đều có hình ảnh lâm sàng là có bóng nước trên da, nhưng khác nhau về nguyên nhân, cơ chế bệnh. thành bóng nước trong thượng bì, chỗ nối bì- thượng bì hay dưới thượng bì. Nhóm này hoặc do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải liên quan quá trình tự miễn. Bệnh da bóng nước tự miễn là