ĐIỀU TRỊ THỂ BỆNH ĐTN ỔN ĐỊNH KHI XẢY CƠN (tức là ĐANG TRONG CƠN) Ngưng gắng sức thể lực và trí óc. Dùng ngay các nitrat loại tác dụng nhanh và ngắn: . phun xòt dưới lưỡi (0,4mg nitroglycerin) . hay ngậm dưới lưỡi (0,3mg hoặc 0,4mg nitroglycerin; hoặc dinitrat isosorbid [bd Risordan] 5mg). Muốn phòng xảy ra cơn khi sắp hay đang gắng sức hoặc căng thẳng thì cũng làm như thế và lặp lại mỗi 30 phút. SAU CƠN (NGOÀI CƠN, suốt cả THỜI KÌ GIỮA CÁC CƠN) Về nguyên lý + Các cơn đau chỉ là bề nổi, còn bề chìm của bệnh lớn hơn nhiều, tạo “Tổng gánh TMCB”(lại bao gồm thêm TMCB thầm lặng vốn chiếm 75%, còn những cơn ĐTN điển hình chỉ chiếm 25% tổng thời gian bệnh). Vậy chính điều trò giữa các cơn mới là cơ bản, cốt tử và bao gồm một phức hệ: các chế độ, thuốc và cả can thiệp tái phân bố mạch, nếu cần thiết. + Xử lý Tổng gánh TMCB ấy, nói chung cần phối hợp trò liệu giữa những thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau để: (1) tạo tác dụng từ nhiều phía vào đa cơ chế bệnh sinh (như đã rõ, bệnh sinh của TMCB cơ tim là ‘đa yếu tố’): từ phía tăng cung, phía giảm cầu; phía giãn động mạch, phía giảm công cơ tim; phía tần số tim và độ dài tâm trương; phía chuyển hoá tế bào cơ tim v.v…. (2) Ta tận dụng sự đồng vận về giãn MV của những cặp thuốc. (3) Ta dùng một tính năng của thuốc này (ví dụ tính giãn mạch của Nitrat để bù vào khiếm khuyết của thuốc khác (ví dụ tính co mạch nhẹ của Chẹn bêta). (4) Ta khỏi phải dùng 1 thuốc tới liều quá cao có thể gây phản ứng phu ï (và có thể đắt tiền hơn). Đó là 4 lí do khiến xu hướng ‘phối hợp trò liệu’, hiệu nghiệm hơn hẳn “đơn trò 124 liệu”, trở thành quy luật và phổ quát trong điều trò BMV. Biện pháp + Dùng các thuốc (hướng chính là giảm cầu và tăng cung ôxy cơ tim). + Xử trí các yếu tố nguy cơ. + Can thiệp ‘tái phân bố mạch’ (là cách tăng ‘cung’ triệt để nhất). A. DÙNG THUỐC 1) Các thuốc chống kết vón tiểu cầu nhằm phòng ngừa biến chứng huyết khối (nếu bò thì giảm ‘cung’ quá lớn!). Ngày nay thuốc này xếp lên trước tiên trong điều trò ĐTN, lại còn khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ĐTN: Aspirin uống 75- 160mg/ngày, ngay sau bữa ăn chính. Nếu viêm loét dạ dày hoặc hen phế quản hoặc dò ứng với aspirin, thay bằng triflusal (bd Disgren 300mg) hoặc ticlopidin (bd Ticlid 250mg) hoặc clopidogrel (bd Plavix 75mg). Chú ý Ticlid dùng lâu gây 2,4% trường hợp hạ bạch cầu, và có trường hợp ban xuất huyết do hạ tiểu cầu; Plavix hiệu quả cao hơn (và cũng đắt hơn) không hạ bạch cầu, có thể gây ban xuất huyết, nhưng hiếm. Có tác dụng hiệp đồng (tăng hiệu quả) khi kết hợp aspirin với ticlid, hoặc aspirin với plavix. 2) “Thuốc mạch vành” kinh điển gồm 3 nhóm: chẹn bêta, nitrat, đối kháng calci a) Các chẹn bêta . Cơ chế tác dụng: làm chậm nhòp tim và co sợi cơ âm tính cho nên giảm tiêu thụ oxy ở cơ tim; được chứng minh giảm tử suất. Cho nên ngày nay chẹn bêta coi như hòn đá tảng của điều trò thể bệnh ĐTN . Là điều trò ưu tiên hàng đầu cho nhóm bệnh nhân ĐTN gắng sức đơn thuần (với nhòp tim nhanh khi xảy cơn). . Không dùng nếu có các chống chỉ đònh (suy tim rõ rệt, phân suất tống máu (EF) < 35%, hạ huyết áp; bloc nhó-thất với tần số tim < 40-45/phút; hen phế quản hoặc viêm phế quản thể hen; hội chứng Raynaud; ĐTN biến thái Prinzmetal, Hội chứng X. . Liều lượng uống tăng dần cho tới lúc đạt tần số tim 50nhòp/ph khi nghỉ và < 100nhòp/ph khi gắng sức. Nhưng lúc điều chỉnh nâng liều này, phải chú ý nếu khó thở ra do co thắt phế quản hoặc dấu hiệu suy tim thì ngưng thuốc lại 125 . Không bao giờ ngưng thuốc đột ngột (nguy cơ bò NMCT) b) Các giãn mạch Nitrat (cùng với đối kháng calci DHP, ngoại trừ Nifedipin) thường hạp với ĐTN ngẫu phát đơn thuần (có yếu tố co mạch). + Các Nitrat (phải là các dạng bào chế tác dụng chậm, dài): Trinitrin, Dinitrat hoặc mononitrat Isosorbid: . Số lần uống: 2-3 lần / ngày . Phản ứng phụ: đau đầu, hạ HA tư thế đứng. . Có hiện tượng lờn thuốc rõ. Có thể tránh được phần nào bằng cách: (1) dùng liều nhỏ tăng dần; (2) dùng ngắt quãng (ví dụ để trống 8-12 giờ/ngày, 20-24 giờ/tuần) (thời gian để trống ấy phải dùng một thuốc MV khác tạm thế chân); (3) dùng kèm UCMC, N-cystein + Các đối kháng Calci: + Diltiazem + hoặc Verapamil đều giãn tiểu động mạch. Ngoài ra đều làm chậm nhòp, co sợi cơ âm, còn giúp giảm hoạt tính giao cảm: nên giảm công cho cơ tim như các chẹn bêta, nhưng dùng dài, nhất là Verapamil, thì làm nặng suy tim. . Chống chỉ đònh nếu suy tim, blôc nhó-thất, hội chứng YNX (yếu nút xoang); . Thận trọng khi phối hợp với chẹn bêta. + Các Dihydropyridin (DHP) thế hệ thứ hai ví dụ Amlodipin Nhưng không dùng DHP thế hệ thứ nhất là Nifedipin (do tác dụng đột ngột và ngắn nên gây phản xạ nhòp nhanh bất lợi cho tim đang TMCB) trừ phi có được phối hợp cùng chẹn bêta thì an toàn và hữu ích. 3) Phương thức dùng các Thuốc mạch vành kinh điển - Đơn trò liệu (điều trò một thuốc) Dùng một trong ba nhóm thuốc nêu trên và nâng liều lượng lên tới mức tối ưu. - Phối hợp trò liệu Ở đa số bệnh nhân lại là ĐTN hỗn hợp vừa ĐTN gắng sức (với nhòp tim nhanh) xen lẫn ĐTN ngẫu phát (có yếu tố co mạch): cần phối hợp cả hai nhóm thuốc (chẹn bêta; 126 giãn mạch (nitrát hay đối kháng calci) . Số lần uống: 2-3 lần / ngày . Chú ý đừng để tụt HA (ví dụ do Nitrat), đừng để nhòp tim chậm và loạn chức năng thất (ví dụ do chẹn bêta, diltiazem, verapamil hoặc do sự phối hợp mấy thứ đó với nhau) 4) Các thuốc ngoài nhóm thuốc mạch vành kinh điển Nếu chưa đạt kết quả, và về lâu dài (kể cả những thời gian phải để trống Nitrat nhằm xoá lờn thuốc), có thể phải mở rộng Phối hợp trò liệu tới: + Các nhóm thuốc khác cũng có tác dụng giãn MV ví dụ như: . UCMC những liều nhỏ (cải thiện nhiều chức năng “hệ” nội mạc động mạch vành trong số đó có chức năng tiêu sợi huyết, chức năng tự củng cố và duy trì sự bền vững của mảng xơ vữa, nhất là chức năng “giãn mạch phụ thuộc nội mạc ”, nội mạc tạo ra ôxyd nitric); . Molsidomin (giãn vành, bd Corvasal 2mg, 4mg; . Nicorandil (giãn mạch vì mở kênh Kali phụ thuộc ATP); . Amiodaron (trò loạn nhòp tim nhưng cũng có tác dụng giãn vành, bd Cordarone 200mg); . L-Arginin (là nguyên liệu cho nội mạc tạo ra ‘oxyd nitric nội sinh’ có tác dụng giãn mạch) + Lại có thuốc tác dụng chuyển hoá ở bình diện tế bào cơ tim ví dụ Trimetazidin (bd Vastarel 20mg, Zidimet 20mg). + Phối hợp trò liệu phải mở rộng tới nhóm thuốc điều chỉnh lipid máu nếu bò RLLM vì chính RLLM trực tiếp làm xấu chức năng nội mạc tức ảnh hưởng xấu tới giãn mạch, xúc tiến biến chứng cấp của mảng xơ vữa (vỡ, mảnh vỏ mảng xơ vữa gãy bò tiểu cầu bám kín sẽ thành huyết khối, các đại thực bào trong lõi phóng ra càng tạo huyết khối). + Kể cả khi không RLLM, nhóm thuốc statin (trò tăng LDL-c và tăng cholesterol toàn phần) vẫn hữu ích: gia tăng sự bền chắc của mảng xơ vữa do tác dụng chống viêm tại chỗ (có thể đồng vận với aspirin). Giảm được tử vong do BMV. B. NGĂN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ , có 2 hướng: 1) Các biện pháp ngoài thuốc tức thay đổi nếp sống : 127 a) Coi trọng biện pháp giáo dục sức khoẻ. b) buộc thay đổi một số nếp sống + tập quán ăn (thừa calo, nhiều mỡ và cholesterol) + tập quán lười vận động [bằng thể dục, chí ít là môn đi bộ kèm thở sâu (có kiểm soát về tim mạch) bằng nếp năng vận động ở nơi làm việc và ở nhà, trong sinh hoạt cả ngày. Nhưng thường phải điều chỉnh không để vượt trên “ngưỡng” của phát sinh cơn đau rất riêng ở mỗi cá thể]. + tập quán hút thuốc lá, rất quan trọng. Cái khó không ở ý chí, mà ở xã hội chưa đánh giá phẩm giá con người liên quan hình ảnh hút thuốc. Như vậy là nhằm chống các yếu tố nguy cơ quan trọng: hút thuốc la ù, RLLM, thừa cân (mập phệ), thiểu động… 2) Các biện pháp dùng thuốc để điều trò tích cực những bệnh lý là yếu tố nguy cơ rất quan trọng, nếu có, vốn xúc tiến mạnh XVĐM, BTTMCB nói chung và thể bệnh ĐTN nói riêng: RLLM, THA, bệnh tiểu đường, bệnh thiếu máu (ít hồng cầu), các bệnh tuyến giáp, các loạn nhòp tim. C. CAN THIỆP TÁI PHÂN BỐ MẠCH Bao gồm: (1) “Ca n thiệp” mà ít xâm lấn, vẫn còn thuộc lónh vực nội khoa, gọi là “Tim mạch học can thiệp”(CI) mà ở đây là “Can thiệp MV qua da”(PCI), cụ thể là “Tái phân bố mạch qua da”, và cụ thể hơn nữa là bằng cách “Tạo hình MV theo lòng mạch qua da” (PTCA), ta nói gọn là Nong MV; (2) “Can thiệp MV bằng phẫu thuật” cụ thể là “tái phân bố mạch bằng phẫu thuật”, tên phẫu ấy là “Bắc cầu chủ-vành”.  Chỉ đònh Nong MV khi mặc dù điều trò nội đã tối ưu và tiến hành đúng cách mà triệu chứng vẫn dai dẳng (‘kháng trò’, ‘trơ’), cụ thể các trắc nghiệm đánh giá hiệu quả điều trò nội khoa đều xấu: + Làm nghiệm pháp gắng sức so sánh không tốt hơn + Cường độ gắng sức không tăng hơn vẫn gây cơn đau ngực + Tần số các cơn không giảm (không thưa đi) + pstm (EF) còn được > 40%. Tất nhiên phải có chụp MV thì mới có thể Nong MV (mấy động mạch bò, vò trí hẹp 128 trên động mạch, độ hẹp > 75% ). Nhưng không Chỉ đònh chụp MV chỉ để biết, mà chỉ chụp khi đã sẵn sàng điều kiện Nong MV (trang bò kỹ thuật, tài chính)  Chống chỉ đònh Nong MV nếu chụp MV thấy thuộc diện “nguy cơ cao”: + bò nhiều động mạch, bò ở thân chung động mạch vành trái, bò phần gần của động mạch liên thất trước, + không có những chỗ bít hẹp rõ ràng mà gần toàn bộ đoạn dài động mạch bề mặt (tức sát thượng tâm mạc) hẹp lại (thường bò ở bệnh nhân tiểu đường), Thì lại là chỉ đònh của phẫu bắc cầu chủ-vành (xem). + Cũng chống chỉ đònh nếu xác chẩn là thể bệnh ĐTN biến thái Prinzmetal, Hội chứng X. 129 . ĐIỀU TRỊ THỂ BỆNH ĐTN ỔN ĐỊNH KHI XẢY CƠN (tức là ĐANG TRONG CƠN) Ngưng gắng sức thể lực và trí óc. Dùng ngay các nitrat loại tác dụng. phòng xảy ra cơn khi sắp hay đang gắng sức hoặc căng thẳng thì cũng làm như thế và lặp lại mỗi 30 phút. SAU CƠN (NGOÀI CƠN, suốt cả THỜI KÌ GIỮA CÁC CƠN) Về nguyên lý + Các cơn đau chỉ là. bệnh lớn hơn nhiều, tạo “Tổng gánh TMCB”(lại bao gồm thêm TMCB thầm lặng vốn chiếm 75%, còn những cơn ĐTN điển hình chỉ chiếm 25% tổng thời gian bệnh) . Vậy chính điều trò giữa các cơn mới là