3. Cũng có những chỉ đònh Nong MV sau TSH như vậy, nhưng không vì phải ‘cứu vãn’ mà theo kế hoạch, nhằm ‘kết hợp dược với Nong’ (pharmaco- invasive) cũng tức là Nong ‘đã được tạo thuận lợi trước’ (facilitated PCI) theo những phương thức như sau: (3a) dùng nửa liều TSH rồi chuyển Nong MV ngay (immediate angioplasty); (3b) sau dùng TSH (cả liều) 2-7 ngày mọi bệnh nhân đều điều trò bổ sung bằng Nong MV, gọi là Nong MV trì hoãn (delayed angioplasty); hoặc (3c) sau dùng TSH (cũng cả liều) 2 ngày (48 giờ) nếu ai có biểu hiện TMCB cơ tim thì chọn để Nong ‘bổ sung’, gọi là Nong MV lựa (elective angioplasty). Các tình huống như nêu trên chúng tôi tạm gom trong bảng sau đây: Biện pháp xửû trí CCĐ Sợ TSH Thời điểm TSH không kòp TSH 1/2 liều, chuyển Nong MV ngay Tốt OO Xấu phẫu NMV cứu vãn Tốt O Xấu NMV lựa Nong MV trì hoãn tiên phát KHÔNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊU SI HUYẾT Kết quả tức thì Kết quả 48 giờ Sau 48 giờ - 7 ngày XU THẾ HIỆN NAY VỀ PHỐI HP TIÊU SI HUYẾT VÀ NONG MẠCH VÀNH TRONG NMCT CẤP TSHTSH TSH Ngay khi có chẩn đoán và đã xét chỉ đònh Nong MV 64  Stent . Ngày nay Nong MV luôn kèm đặt stent (khung đỡ đặt tên theo người đầu tiên sáng chế nó) giảm hẳn được ‘tái hẹp’ MV sau 6 tháng, . Nhưng lại có thể tắc lòng stent do tăng sinh của nội mạc bò kích thích tại chỗ nong, hiện cách chống là stent tẩm sẵn sirolimus.  Chống huyết khối . Kèm với Nong MV luôn nhớ dùng: + 1 hoặc phối hợp 2, 3 thuốc chống kết vón tiểu cầu (Aspirin + Clopidogrel + Abciximab), + thuốc chống đông kể cả Heparin phân tử trọng thấp./. IV. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM Cần bám sát để kòp thời phát hiện và xử trí các biến chứng, nhất là các biến chứng sớm như Rung thất (RT), sốc do tim. A. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG LOẠN NHỊP TIM (LNT)  NGUYÊN TẮC CHUNG 1. Xử trí nhằm vào nặng nhất là Rung thất (RT), Nhòp nhanh thất (NNT), và cả LNT nào kéo dài làm biến đổi huyết động, làm tụt HA, Suy tim. Cần thanh toán nhanh chóng, kể cả bằng sốc điện đảo nhòp tim 2. Chớ quên chỉnh lại các điều kiện xúc tiến LNT như : . Rối loạn điện giải, nhất là hạ Kali máu (và cả Mg) . Hạ oxy máu . Toan máu 65 . Tác dụng phụ của một số thuốc  CÁC LN TRÊN THẤT Nói chung nếu huyết động tồi đi: xử trí bằng kháng đông đủ hiệu lực, Amiodaron hay Digoxin uống hay chích, có khi phải Sốc điện đảo nhòp tim kèm củng cố bằng uống thuốc chống loạn nhòp tiếp. . Nhòp nhanh xoang nếu dai dẳng: trò theo nguyên nhân nằm lẩn phía sau bao gồm cả hạ oxy máu, hạ thể tích lưu thông. Chưa đạt yêu cầu (và nếu không có suy tim nặng) thì dùng (-)B, nhất là khi kèm THA. . Nhòp chậm xoang chỉ điều trò nếu hạ HA, hạ cung lượng tim, hoặc NTTT liên quan với nhòp chậm. . Nhòp nhanh kòch phát trên thất: nếu kéo dài, phải trò kẻo sinh TMCB cơ tim.Ưu tiên Adenosin, hay tạo nhòp vượt tần số, hay sốc điện đảo nhòp. . Rung nhó nếu không là RN thoảng qua nữa: Dùng Digoxin, Amiodaron. . Nhòp bộ nối: loại chậm, tần số <30-60/phút chỉ khi kèm hạ HA thì mới tạo nhòp tạm thời qua tónh mạch; loại nhanh (70-130/phút) hiếm, có thể do thuốc digoxin quá liều, cần ngưng.  CÁC LN THẤT . Các Ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm: Lidocain 1mg/kg tm chậm; rồi truyền tm 1,5 - 2g/ngày. Để xác đònh kỹ là ‘NTTT nguy hiểm’ hay không, đúng ra nên dựa điện tim Holter và phân độ Lown & Wolff 91971): Độ 0 là không có NTTT; Độ1 là < 30 NTTT/giờ; Độ 2 là >30 NTTT/giờ; Độ 3 là NTTT đa dạng; Độ 4, 4 a là 2 NTTT liên tiếp và 4b là 3 NTTT liên tiếp; Độ 5 là hiện tượng R/T (NTT xảy còn sớm hơn nữa với đỉnh của nó dẫm lên sóng T). . Nhòp tự thất nhanh: thường tự hết trước 48 giờ. Có thể Atropin 0,5-1mg tm hay tạo nhòp vượt tần số tại nhó. . Nhòp nhanh thất (NNT) đa dạng hay đơn dạng, không kéo dài (kiểu NTTT chuỗi): thường xảy trong 48 giờ đầu và tự hết. Nếu kéo mỗi chuỗi NTT hơn 30 giây hoặc hại cho huyết động và xảy muộn thì điều trò phải tiếp tục ít nhất 24 giờ. . NNT tiên phát: xảy ra trong 4 giờ đầu, cần lập tức sốc điện đảo nhòp, rồi tiếp bằng Lidocain tm hoặc Amiodaron. . Rung thất (RT): Nhấn ép ngoài lồng ngực trong lúc chờ Sốc điện khử rung bắt đầu ngay khi chuẩn bò xong  CÁC RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN 66 . Các blôc nhó -thất + độ I: ngưng Digoxin và thuốc làm chậm dẫn truyền nút nhó-thất + độ II-Mobitz týp I (Wenkebach): dùng Atropin nếu có triệu chứng nhòp chậm, hiếm khi phải tạo nhòp qua tónh mạch. + độ II-Mobitz týp II (khác týp I, bloc nằm ở dưới bó His và thường có trong NMCT mặt trước rộng): cần tạo nhòp xuyên tm (vì dễ tiến triển sang độ III) + độ III: theo quan điểm mới: Đặt tạo nhòp tất cả dù do NMCT mặt trước hoặc do NMCT sau-dưới (hiếm hơn) vì đều dễ tiến triển tới Vô tâm thu (chiếm tới 15% bệnh nhân NMCT). Nếu xảy Vô tâm thu (chết ngay) : tạo nhòp xuyên da ngay, rồi đặt qua tm sau. . Các blôc nhánh: Các Blôc độ cao (2 bó, 3 bó) phải tạo nhòp tạm thời xuyên da hoặc qua tm. B. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG SUY BƠM  BIỆN PHÁP CHUNG 1. Thở oxy, thở ma ùy nếu cần, dựa SaO2 và PCO2 2. Điều chỉnh nước - điện giải thật chính xác 3. Thuốc giãn tónh mạch (các N); chế độ giảm mặn. 4. Xét chỉ đònh dùng Dobutamin, Dopamin ? Để kiểm soát huyết động: không chỉ dựa Áp tónh mạch trung tâm mà cần phải dựa đo áp động mạch phổi bít bằng ống Swan Ganz nếu có điều kiện. Tối thiểu cũng phải dựa theo dõi lâm sàng để phân đònh: Tình trạng huyết động Xử trí . 67 Hội chứng tăng động Chẹn bêta Sốc giảm thể tích Bù dòch Suy tim vừa Các nitrat + Lợi tiểu Suy thất trái nặng Các giãn mạch, Lợi tiểu Sốc do tim DOBUTAMIN, DOPAMIN, tiến hành tuần hoàn hỗ trợ bằng “Bóp bóng tâm trương nội ĐMC đối xung”  SUY THẤT TRÁI (STT) Xư ûtrí STT nhẹ và vừa (Killip-Kimball độ II): 1. UCMC, dùng cả trường hợp không STT, ngay từ ngày thứ 3-4, giảm tỷ lệ tử vong, liều lượng/ngày thấp, lại chia nhỏ như đã nêu. 2. Lợi tiểu, nhưng xét thận trọng và theo dõi kỹ vì đa số bệnh nhân NMCT không bò quá tải thể tích. 3. Các Nitrat (giải ứ huyết phổi tốt). Điều chỉnh tốc độ truyền Nitroglycerin tm đừng để HA tụt < 90mmHg, vừa là tránh nhòp tim nhanh lên theo phản xạ. Sau 24-48 giờ có thể chuyển sang Nitrat uống. 4. Digoxin tm đã từng gây tử vong do kích phát LNT. Chỉ dùng nếu STT bò kèm rung nhó cấp. Chú ý: Trong theo dõi hiệu quả điều trò STT nên dựa loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái (chú ý pstm trên siêu âm tim)  SỐC DO TIM (Killip-Kimball độ IV) Khởi trò cần ngay thuốc vận mạch co mạch hệ catecholamin “giống” giao cảm co sợi cơ dương (cơ tim, cơ thành tiểu động mạch) là Dopamin, Dobutamin. So với Dopamin, thì Dobutamin tuy có đắt hơn nhưng phù hợp nhóm “Bệnh tim TMCB”này hơn vì ít gây LNT hơn, ít tăng tần số tim hơn, không gây tăng hậu tải (khiến tăng “Cầu” bất lợi cho cơ tim) là vấn đề của Dopamin ở liều cao (kích thích thụ thể alpha adrenergic gây co mạch). 68 . IV. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM Cần bám sát để kòp thời phát hiện và xử trí các biến chứng, nhất là các biến chứng sớm như Rung thất (RT), sốc do tim. A. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG LOẠN NHỊP TIM (LNT). dùng nếu STT bò kèm rung nhó cấp. Chú ý: Trong theo dõi hiệu quả điều trò STT nên dựa loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái (chú ý pstm trên siêu âm tim)  SỐC DO TIM (Killip-Kimball. cơ dương (cơ tim, cơ thành tiểu động mạch) là Dopamin, Dobutamin. So với Dopamin, thì Dobutamin tuy có đắt hơn nhưng phù hợp nhóm “Bệnh tim TMCB”này hơn vì ít gây LNT hơn, ít tăng tần số tim